СЗГМУ им И И Мечникова 2013 Вирусные

СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2013

Вирусные гепатитыn группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой, в основе которых лежат острые некрозы и воспаление печени.

Хронический гепатит – диффузное воспалительно – дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994) n n n n По этиологии и патогенезу: 1. Хронический вирусный гепатит В 2. Хронический вирусный гепатит С 3. Хронический вирусный гепатит D (дельта) 4. Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В) 5. Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный) в) тип 3 (анти SLА позитивный) 6. Лекарственно - индуцированный 7. Криптогенный (неустановленной этиологии) 8. Недостаточность 1 антитрипсина 9. Болезнь Коновалова-Вильсона 10. Первичный склерозирующий холангит 11. Первичный билиарный цирроз

Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос. Анджелес, 1994). Продолжение n n n По клинико - биохимическим и гистологическим критериям: 1)По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени) а) минимальная б) слабо выраженная в) умерено выраженная г) выраженная 2)Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП) 0 - фиброз отсутствует; 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами; 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами; 4 – цирроз печени

Классификация ХГ (А. Г. Рахманова, 1997)

Масштаб трагедии n n n 70% ХЗП- ХВГ Более 400 млн человек в мире инфицированы HВV Более 170 млн. инфицированы HCV В течение 10 -30 лет у 20% больных ХГС формируется цирроз печени и у 1 -5% НCC От ХГ (включая цирроз и HCC) ежегодно погибает более 700 тысяч человек.

Распространённость HBV n n n Юго-Восточная Азия, Африка- 8 – 15 % Западная Европа, Северная Америка, Австралия – 2 % Россия: n n n Европейская часть – 2 % Сибирь – 4 -5 % Северный Кавказ, Якутия, Тува – 8 -10%

БОЛЕЗНЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СЗФО ВГ Всего ХВГ ХГВ ХГС ХГ невериифицированный Носители HBs. Ag Носит. HCV Санкт-Петербург 39163 11599 19847 3434 15482 23091 Новгородская область 16707 592 1439 90 5923 8611 Мурманская область 14129 3860 3706 499 3297 2752 Калининградская область 10532 2946 6916 132 426 112 Вологодская область 8933 2948 5885 271 2531 4918 Лен. область 8296 1588 6708 Нет данных- 16500 49240 Республика Коми 5097 2150 2938 9 2590 3106 Архангельская область 2801 1003 1073 Нет данных-- 8561 4342 Псковская область 1190 92 204 50 404 440 Ненецкий АО 361 122 128 Нет данных-- 114 2 Республика Карелия 248 98 142 8 127 240 107457 26998 48986 4493 55955 96854 Итого

Заболеваемость HCV на 100 тыс. 2003 2004 2005 2006 Санкт-Петербург 87, 0 90, 1 89, 5 94, 8 Мурманская область 232, 0 254, 6 252, 6 245, 4 Калининградская область 98, 8 81, 7 78, 1 65, 4 Новгородская область 147, 9 125, 6 128, 01 147, 7 Псковская область 5, 5 35, 4 34, 9 25, 7 Ненецкий АО 102, 3 133, 3 119, 0 304, 7 Республика Карелия 70, 9 73, 0 56, 5 54, 8 Республика Коми 6, 5 5, 2 6, 5 Архангельская область 25, 4 25, 9 26, 2 27, 8 Вологодская область 55, 7 64, 0 45, 3 59, 4 Ленинградская обл. 23, 8 20, 7 28, 57 29, 72

Вирус гепатита В (НВV) n n n – австралийский антиген идентифицирован в 1965 г. B. S. Blumberg. В 1970 выделен сам HBV. Сферический: поверхностная оболочка + нуклеокапсид. В ДНК 4 гена: S, С , Р, Х.

Структура вируса гепатита В

Cтроение вируса гепатита В HBV нуклеокапсид Поверхностная оболочка+ Рецептор альбумина ДНК полимера за Протен киназа Геном- ДНК HBV ДНК Pre. S 2 HBe. Ag ДНК- 4 гена Ген S Pre S 1 HBcor. Ag Ген С HBs. Ag HBcor. Ag, HBe. Ag Ген Р Ген Х ДНК-полимераза

Состав нуклеокапсида n HBcore. Ag (HBc. Ag)- синтезируется в ядре, играет важную роль в индукции иммунного ответана вирус. n Hbe. Ag- синтезируется и попадает в кровь при активной репликации (её маркер). n ДНК полимераза- играет важную роль в процесе вирусной репликации (выполняет роль обратной транскриптазы). n Hbx. Ag- связан с репликациеё, предположительно имеет значение в развитии ГЦК.

Структура внешней оболочки n Основной белок –HBs. Ag- Состоит из нескольних детерминант а- общая для всех HBs. Ag, другие – d, y, w, r. n n Большой белок Средний белок

Главные гены ДНК n n n n S – синтез основного белка оболочки pre S 1, pre S 2 и S – синтез большого белка pre S 2 и S – синтез среднего белка P - ДНК полимераза X – HBx. Ag C – HBc. Ag Pre C - HBe. Ag

Клиническое значение маркеров HBV n n n HBs. Ag – наличие более 6 мес. - хр. гепатит HBе. Ag+ДНК HBV – репликация, высокий риск инфицирования Анти- HBе – прекращение репликации Анти- HBs – формирование иммунитета Анти- HBс Ig. M- острая инфекция или репликация при хр. гепатите В Анти- HBс Ig. G – n n Низкий титр + анти HBs – перенесённый гепатит Высокий титр – текущая инфекция

Динамика маркеров при остром гепатите В.

Динамика маркеров при хроническом гепатите В

Строение вируса гепатита С Вирус гепатита С (НСV) - идентифицирован в 1989 г группой американских исследователей. n Сферический: поверхностная оболочка (липидная)+геном (РНК): 2 некодирующих региона и кодирующий: 1)структурные 2)неструктурные белки вириона. n

Структура генома вируса гепатита С

Структурные гены С n E 1 n E 2/NS 1 Кодируют образование белка никлекапсида (core) HCV и оболочку вируса n

Нестректурные гены NS 2 n NS 3 n NS 4 n NS 5 Синтез не структурных белков, ферментов: геликазы, протеазы, РНКзависимой РНК-полимеразы (кот. участвуют в репликации) n

Мутации в HVR регионе Образование большого кол-ва Квази -разновидностей Ускользание от иммунного ответа Увеличение числа хр. форм Снижение чувствительности к интерферону

Генотипы НСV При анализе неструктурного региона NS 5 идентифицировано 7 генотипов и более 160 подтипов НСV. n Генотипы1, 2, 3(подтипы1 а, 1 b, 2 b, 3 а)-широко распространены в Америке, Западной Европе, Дальнем Востоке n Генотип 4–Центральная и Северная Африка, Средний Восток n Генотип 5 – юг Африки n Генотип 6 – Юго –Восточная Азия 1 b – преобладает в России, 2 и 3 Связь между генотипом и путем инфицирования: Генотип 1 b–гемотрансфузии, мед. манипуляции, профессиональные заражения; Генотип 3 а – наркопотребители Генотип 2 а – при коинфекции с НВV n

Диагностика гепатита С n Определение анти-HCV n n n Иммуноферментный анализ (ELISA) Рекомбинантный иммуноблот (RIBA) Определение вирусной РНК n Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Серологические и вирусологические маркеры гепатита С на различных стадиях инфекционного процесса возможные диагнозы Т Е С Т Ы анти. HCV Ig. M анти. HCV Ig. G анти-NS 4 РНК HCV Острый ГС +/- - + ОГС – реконвалесце нция - + - - ХГС – фаза репликации +/- + + + - ХГС – отсутствие репликации

Значимые факторы патогенеза ХГВ n n n - репликация HBV как в ткани печени, так и вне ее - иммуногенетический статус макроорганизма - гетерогенность генотипов HBV и мутации генома - индуцированные HBV иммунные нарушения (синтез аутоантител, ЦИК) - отсутствие цитопатического эффекта самого вируса

Фазы течения хронической HBV инфекции n n n 1. Иммунной толерантности (ареактивности) Активная репликация вируса и продукция вирусных антигенов (HBcor. Ag, HBe. Ag, HBs. Ag). Морфологическая картина печени без существенных признаков повреждения 2. Иммунной элиминации/сероконверсии Лизис HBcor. Ag-содержащих гепатоцитов, нарастание АЛАТ и нарушение функций печени: некроз, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, элиминация HBe. Ag, появление HBe. Aв. 3. Интеграции Значительное уменьшение уровня виремии, включение ДНК HBV в геном гепатоцита, продукция HBs. Ag. Основной фактор патогенеза определяющий исход – Тклетки.

Значимые факторы патогенеза ХГС n n n - репликация HСV как в ткани печени, так и вне ее (феномен «избегания» вирусом адекватного иммунного ответа, что определяется репликацией в «иммунонеприкосновенных зонах (immune-free zones)» - мононуклеарные клетки крови, клетки костного мозга. - иммуногенетический статус макроорганизма - гетерогенность генотипов HСV и мутации генома - индуцированные HСV иммунные нарушения (депо в лимфоидной ткани, индукция В-кл. пролиферации, синтез аутоантител, ЦИК - прямой цитопатического эффекта самого вируса

Морфогенез ХГ Степени активности: n I. Минимальная степень. Перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. (Ал. Т, Ас. Т увеличены в 1, 5 -2 раза) n II. Умеренная Ступенчатые некрозы ограничены перипортальными зонами, повреждены почти все портальные тракты. (Ал. Т, Ас. Т увеличены в 2 -9 раз) n III. Выраженная Некрозы проникают глубоко в дольки, имеются перисептальные и сливающиеся мостовидные некрозы. (Ал. Т, Ас. Т увеличены более чем в 10 раз)

Клиника ХВГ n n n n n Астеновегетативный с-м (ведущий) Диспепсический с-м Желтуха (гипербилирубинэмия) Гепатомегалия Спленомегалия (у 30%) Геморрагический с-м Кожные симптомы (зуд, пальм. эритема, сосудистые звездочки, пигментации) Гормональные нарушения (гинекомастия, жен. тип оволосения, аменорея, акне, стрии) Лихорадка (у 35%)

Основные лабораторные синдромы при ХВГ Цитолитический синдром Мезенхимальновоспалительный син-дром Синдром печеночно-клеточной недос-таточности Синдром холестаза

Основные синдромы (2) Цитолитический см Ас. АТ (N=0, 1 -0, 68 мкмоль/л) Ал. АТ(N=0, 1 -0, 45 мкмоль/л) ЛДГ(0, 8 -4 мкмоль/л) ГЛДГ (глутаматдегидрогеназа) ГГТФ (гаммаглутамилтрансфераза) Воспалительный см гаммаглобулинов Ig G, Ig. A, Ig. M тимоловая проба сулемовая проба СОЭ СРБ

Основные Синдромы (3) печеночно-клеточная недостаточность Альбумина протромбина Холестерина холестеразы проконвертина гипербилирубинемия (непрямой) синдром холестаза ЩФ гипербилирубинем ия (прямой) гаммаглутамилтрансферазы

Принципы лечения ХГ 1) Лечебный режим 2) Лечебное питание 3) Этиотропная терапия (противовирусная) 4) Иммунодепрессантная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) 5) Иммуномодулирующая терапия (тимоген, Д -пенициламин, тималин) 6) Метаболическая и коферментная терапия (рибоксин, гептрал, вит. Е, эссенциале) 7) Немедикаментозные методы (экстракорпоральные методы) 8) Дезинтоксикационная терапия

Принципы терапии хронических гепатитов ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Интерфероны 1 типа: ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНОВ: ИФН-α (лейкоцитарный) Циклоферон, Полудан, ИНФ-ß (фибробластный) Амиксин, Когацин, Неовир Ненуклеозидные аналоги: Рибавирин Интерфероны 2 типа: ИНФ-γ (Тлимфоциты) Нуклеозидные аналоги Ламивудин, Адефовир, Энтекавир, Эмтрицитабин, Клевудин

Классификация наиболее широко используемых препаратов ИНФ Типы ИНФ Препараты Природные ИФН (1 -е поколение) Альфа-фероны Человеческие лейкоцитарные ИФН, эгиферон, виллферон, лейкиферон Бета-фероны Человеческие фибробластные ИФН, ферон Гамма-фероны Человеческие иммунные ИФН (γ-ИНФ) Рекомбинантные интерфероны (2 -поколение) Альфа-2 А Реаферон, роферон А, виферон, реальдирон Альфа-2 В Интрон А, интрек Альфа-2 С Берофор Альфа-2 А-пегилированный Пегасис ß-ИНФ Рекомбинантные ß-ИНФ γ-ИНФ Рекомбинантные γ-ИНФ

Биологический эффект ИФН n n n Подавление размножения внутриклеточных инфекционных агентов Антипролиферативный Антитуморогенный Антитоксический Подавление или стимуляция продукции антител Стимуляция макрофагов, усиление фагоцитоза Усиление цитотоксического действия сенсибилизированных лимфоцитов на клетки-мишени Иммуномедиаторные свойства Усиление цитотоксического действия двухнитевых РНК Стимуляция выработки факторов и молекул адгезии Индукция процессов дифференцировки и пролиферации лимфоцитов и макрофагов

Задачи ИФН- терапии. Показания к ИФН- терапии Задачи: n 1. подавление активной репликации вируса n 2. нормализация активности трансаминаз n 3. уменьшение активности хронического воспалительного процесса в печени n 4. предупреждение прогрессирования процесса и формирования цирроза Показания: n 1. наличие ДНК/ РНК вируса в крови n 2. увеличение активности АЛАТ в 1, 5 -2 и более раза выше нормальных показателей n 3. наличие некро-воспалительных изменений и фиброза в ткани печени

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии при ХГВ n n n n n - «дикий» (HBe. Ag позитивный) штамм вируса - «горизонтальный» путь инфицирования - женский пол - молодой возраст - небольшая продолжительность заболевания (от 6 мес. до 2 лет) - высокая активность трансаминаз (более, чем в 2 -5 раз вышенормы) - низкая концентрация HBV в крови - выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза - отсутствие иммунодефицитного состояния (ВИЧ) - отсутствие дельта - суперинфекции

Для лечения ХВГВ используются 3 группы препаратов: а) интерферон-альфа 2 а и 2 b, Пег. Интрон; n б) аналоги нуклеозидов - ламивудин, адфовир, фамцикловир, энтекавир; n в) иммуностимуляторы — тимозин al, вакцина HBV, интерлейкин-12. n

Схемы лечения ХГВ n n n Альфа-ИФН по 5 млн МЕ 3 раза в неделю в/м – 6 мес. Ламивудин 100 мг однократно ежедневно per os 6 мес Комбинация двух препаратов Рибавирин 1000 -1200 мг в день в два приема 3 -4 мес Тимазин по 600 -800 мг/сут

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии при ХГС n n n n n - не 1 й генотип HCV - женский пол - небольшая продолжительность HCV-инфекции (до 3 -х лет) - повышение уровня трансаминаз (более, чем в 23 раза) - низкая исходная вирусная нагрузка (менее 1 млн. копий РНК HCV в 1 мл) - отсутствие иммуносупрессии -отсутствие ожирения - отсутствие повышения железа в ткани печени - отсутствие стеатоза, стеатогепатита

Схемы противовирусной терапии ХГС n Альфа-ИФН по 3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю в/м – 6 мес. В комбинации с рибавирином 800 - 1200 мг

Хронический гепатит С Правила проведения противовирусной терапии Стратегия лечения хронического гепатита С Определение генотипа HCV Генотипы 2, 3 Генотип 1, 4, 5, 6 Альфа ИФН 3 млн. МЕ/сут. + рибавирин 800 мг/сут (24 нед. ) Пег- Альфа ИФН 3 млн МЕ/сут. + рибавирин 1000 -1200 мг/сут (48 нед. ) Конференция по ведению больных с гепатитом С. Париж. Февраль 2002 года.

Правила проведения противовирусной терапии Хронический гепатит С Стратегия лечения хронического гепатита С Определение генотипа HCV Генотипы 2, 3 Генотип 1 (4, 5, 6) Пег-ИФН-a 2 а 180 мкг/нед + рибавирин 800 мг/сут или Пег-ИФН- a 2 b 1, 5 мкг/кг/нед + рибавирин 10, 6 мг/кг/сут Пег-ИФН-a 2 а 180 мкг /нед + рибавирин 1000 -1200 мг/сут или Пег-ИФН- a 2 b 1, 5 мкг/кг/нед + рибавирин 10, 6 мг/кг/сут Manns M. P. et al. Lancet, 2001; 358: 958 -965 Fried M. W. et al. N. Engl. J. Med. , 2002; 347: 975 -982 Hadziyannis S. J. et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346 -355 Zeuzem S. et al. J. Hepatol. 2004; 40: 993 -999 Jacobson IM, et al. AASLD 2005. Abstract LB 03

Прогноз в зависимости от генотипа HCV Тип Лечение Прогноз 1 Комбинированное лечение Не благоприятный прогноз не 1 взможна монотерапия благоприятный прогноз

Противопоказания к назначению ИФН-терапии n n n n n Абсолютные противопоказания: - психозы или эписиндром - низкая репликативная активность - выраженная нейтро (менее 1500 кл/мкл и тромбоцитопения (менее 50000 кл/мкл) - аутоиммунные заболевания (гепатит, тиреоидит) - заболевания сердца в стадии декомпенсации - декомпенсированный цирроз печени Относительные противопоказания: - декомпенсированный СД

Побочные эффекты применения IFN-a n Ранние n Поздние

Ранние: Гриппоподобный синдром n Транзиторная миалгия n Головная боль n Тошнота n

Поздние: n n n n Слабость Раздражительность, тревога, депрессия Потеря веса Диарея Алопеция Бактериальные инфекции Нейропатия глазного нерва Появление красного плоского лишая

Критерии эффективности противовирусной терапии n n n n n Первичная ремиссия (оценивается после завершения терапии) Полная ремиссия - снижение уровня ДНК/РНК до уровня, не определяемого неамплификационными тестами - нормализация АЛАТ - снижение гистологической активности на 2 балла и более Частичная ремиссия - снижение уровня репликации - нормализация или существенное снижение АЛАТ - улучшение гистологической картины Стабильная ремиссия - сохранение полной ремиссии черезх 6 -12 мес. После окончания лечения Отсутствие ремиссии (оценивается через 3 -6 мес от начала лечения - сохранение вирусной репликации на прежнем уровне - сохранение повышенных значений АЛАТ (более чем в 2 раза) - отсутствие положительной динамики гистологической картины Рецидив - ранний - выход больного из состояния ремиссии в ходе лечения - поздний - выход больного из состояния ремиссии после отмены терапии.

Патогенетическая терапия Гепатопротекторы, желчегонные средства и фитопрепараты Силимарины Гепабене, Карсил, Легалон, Гепатофальк-планта, Силибор Цинарины Цинарин, Хофитол, Ангирол Эссенциальные фосфолипиды Эссенциале форте Н, Эссливер форте, Тыквеол, Тыквейнол, Лимолецитин Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота ЭСПА-липон, Тиоктацид Желчные кислоты Сирепар, Гепатосан, Урсофальк, Урсосан Глицирризины Фосфоглив, Виусид Многокомпонентные фитопрепараты Галстена, ЛИВ. 52, экстрахолм, расторопша

Структура вируса гепатита D

Диагностика гепатита D n n n Анти -HDV кл. Ig. M – наличие гепатита D (маркер HDV-инфекции) анти-HDV кл. Ig. G в низком титре – перенесенный гепатит HDV РНК, HDAg, анти-HDV кл. Ig. G в высоком титре – активный процесс (репликация)

Варианты заражения HDV Конфекция – одновременно с гепатитом В n Суперинфекция – на фоне носительства HBs. Ag n

Конфекция n n Клиника мало отличается от острого гепатита В Два пика гиперферментемий n n n Репликация HBV (появление маркёров HBV) Репликация HBV, через 15 -32 дня (появление маркёров HBV) Хронификация у 2% больных

Суперинфекция n n Резко ухудшается течение гепатита (благоприятные условия т. к. постоянно вырабатывается HBs. Ag ) Развитие массивных очагов некроза Угроза развития фульминантного гепатита Хронификация 70 -80% больных

Лечение хронического гепатита D. Рекомендуемая схема n 6 -9 млн. МЕ – 3 р/нед. – 12 месяцев Стойкая ремиссия – 25 -36% n Исчезновение РНК HDV – 1015% n

Вирусные гепатиты Особенности в условиях ЗПТ. (бонус для нефрологов)

Распространённость HBV в условиях заместительной терапии ГД. n Европа – 6, 1 % n n Германия – 3 % Великобритания – 0, 4 % Азия, Африка, Центральная Америка – 20 -30 %. Москва, С-Пб. – 6 -13 %

Распространенность в центрах ГД n n n n Великобритания – 2% Германия – 4% Италия – 23% Польша – 29% Румыния – 34% Япония – 51, 5% Тайвань – 61% Москва, СПб – 15%

Доля больных инфицированных HBV и HCV от общего числа лечившихся на ГД в 1998 -2005 гг (по данным регистра РДО)

Пути заражения в ГД центрах n n Гемотрансфузии Нозокомиальный (основной) ? Проникновение через мембрану диализатора Трансплантация n n Инфицированный донор Во время операции

Общие особенности в условиях заместительной терапии ХПН n n n Снижена частота желтушных форм Снижена активность трансаминаз (не более 810 нормальных значений) Значительно выше частота хр. активного гепатита (51%- ГД, 38 -80%- ТП). В условиях ГД- не обнаружено разницы в выживаемости В условиях ТП- HBV-инфекция ухудшает результаты (иммуносупресивная терапия)

Факторы предрасполагающие к развитию ЦП у реципиентов почечного трансплантата n n n Женский пол Старший возраст Активный гепатит n (рекомендована пункционная биопсия печени для исключения активного ХГ при решении о ТП HBs. Ag- позитивным пациентам)

Прогностическое значение репликации HBV, выявленной до ТП (Farley и соавт. )

Современные представления о возможности трансплантации почки при хроническом гепатите В Цирроз Портальная гипертензия Печеночная недостаточность Обнаружены Отсутствуют Высокий риск Низкий риск Сильная мотивация ТП не показана ТП допустима

Особенности течения HCB на ГД (снижен иммунный ответ) n n n n легких и скрытых форм безжелтушных форм хроническое течение осложнений микст-инфекция Антитела выявляются не постоянно и не у всех (лучше ПЦР) Уровень Ас. Т, Ал. Т ниже (N – 18, 16 ме/л)

В условиях ТП у анти-HCV позитивных реципиентов риск смерти n n От печеночной недостаточности возрастает в 3 раза От сепсиса в 10 раз

Современные представления о возможности ТП при хроническом гепатите С Цирроз Портальная гипертензия Печеночная недостаточность Обнаружен ТП Не показана Отсутствует Трансплантация Печени и почки ТП допустима

Трансплантация органов от анти. HCV позитивного донора здоровому рецепиенту n n n РНК HCV определялся у – 74% Анти-HCV определялись у – 50% ХЗП обнаружено у – 35% Разрешено ТП от анти-HCV позитивного донора анти-HCV и РНК HCV позитивному реципиенту.

Причины меньшей эффективности терапии IFN-a на ГД и ТП Иммунодефицит n Выраженная репликация n Часто встречается генотип 1 a и 1 b n

Метод выбора у больных на ГД IFN-a 3 млн. МЕ подкожно – 3 раза в неделю после диализа Комбинированная терапия (IFN-a+ рибавирин) менее приемлема, т. к. провоцирует гемолитическую анемию n

Профилактика гепатитов у больных на ГД (Организационные мероприятия) n n n Тщательное обследование доноров крови Ограничение переливаний крови Одноразовый материал и инструмент Строгое соблюдение технологий повторной обработки диализаторов Современная аппаратура (тепловая и хим. дезинфекция) Разделение залов и аппаратуры

Профилактика гепатитов у больных на ГД (Организационные мероприятия) 2 n n Ежедневная уборка залов Тщательная дезинфекция поверхностей при попадании крови Раздельные туалет и душевые для больных и персонала Санитарно-просветительная работа

Вакцинопрофилактика в условиях ТХПН (усиленный вариант) Вакцина Engerix-B – 40 мкг схема 0 -1 -2 -6 месяцев n Вакцина H-B-Vax II- 20 мкг схема 0 -1 -6 месяцев n

Профилактика гепатита у персонала n n n Использование спец. перчаток и одежды Маркировка всех проб крови больных Сбор игл, катетеров, магистралей в емкости с дезраствором Мытье рук мылом и дезраствором Разъяснительная работа