СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО. ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Методические указания А. П. Ремезов Кафедра инфекционных болезней СЗГМУ им. И. И. Мечникова Санкт-Петербург 2013 г
Обложка истории болезни Кафедра инфекционых болезней СЗГМУ им. И. И. Мечникова Зав. кафедрой: Акад. РАН Ю. В. Лобзин Преподаватель: доц. А. П. Ремезов История болезни Фамилия, Имя, Отчество больного: _______________ Диагноз осн. (с указанием клинической формы, формы тяжести)_____ Осл. : ____________________________ Соп. : ____________________________ Куратор: студент (Фамилия, Имя, Отчество) ____________ Факультета _________ курса ________ группы _____ Начало курации __________ (дата) Окончание курации _________ (дата)
1. Паспортные данные Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Место жительства. Место работы, должность. Дата поступления. Диагноз, с которым больной направлен в стационар. • Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания). • • •
2. Жалобы больного • Выясняются на момент курации. • Особое внимание необходимо обратить на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение нарушение аппетита и сна). • Нельзя ограничиваться одними только сообщениями больного, следует обязательно проводить дополнительный опрос, активно выясняя данные об изменении самочувствия пациента.
3. Анамнез болезни (1) Дата заболевания, часы. Характер начала заболевания (острое, постепенное). Начальные симптомы заболевания. При подозрении на вирусный гепатит: наличие продромального и преджелтушного периода с его характеристикой. Определить вариант преджелтушного периода (диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический, смешанный или субъективно—бессимптомный). • Лихорадка, её высота, характер нарастания и течения, а также продолжительность лихорадочного периода. • Подробная характеристика общетоксических проявлений (головной, мышечной боли, нарушений сна, аппетита, слабости, недомогания). • •
4. Анамнез болезни (2) • • Сыпи (сроки, характер, локализация). Детальное описание желудочно-кишечных расстройств (рвота: характер и частота; число дефекаций и наличие в испражнениях патологических примесей, тенезмы, ложные позывы). У больных с желтухой обязательно отразить даты (дни) появления тёмной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер, кожи. Подробно описать выраженность явлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), диспепсических расстройств (нарушение аппетита, тошнота, рвота). При наличии болей в животе указать локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность, выяснить возможную связь с приёмом пищи. В дальнейшем последовательно излагать характер развития заболевания с указанием даты появления каждого нового симптома на догоспитальном этапе и первичное обращение к врачу. Предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приёма лекарств и их переносимость). Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальнейшее течение болезни. Результаты лабораторных исследований, сделанных в поликлинике. Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).
5. Эпидемиологический анамнез • Наличие случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе (контакт с инфекционным больным). Образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагоприятной местности или эпидемическом очаге какой-либо инфекции; наличие грызунов в квартире и на работе); • Контакты с животными; • Поездки за пределы страны, города, их сроки, бытовые условия: • Сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены; • Сведения о питании и пищевых продуктах, водоснабжении: • Трансфузии крови, оперативные вмешательства за последние 6 мес. (где и когда); • Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно: дата. последние введения. Стаж наркомании. Имелись ли случаи заболевания среди лиц, вводивших наркотики с больным одним шприцем; • Иммунологический анамнез: перенесенные раньше инфекционные заболевания (какие, когда), профилактические прививки (какие, когда).
6. Анамнез жизни • Физическое и умственное развитие больного с рождения. Когда начал учиться. Образование. • Начало трудовой деятельности. • Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. • У женщин - гинекологический анамнез (начало и характер менструального • цикла, беременности: сколько, когда и как закончились). г • Материально-бытовые условия. Жилище (квартира: отдельная, коммунальная; общежитие: санитарно-гигиеническая характеристика). • Питание (регулярность и полноценность его, причины и продолжительность нарушения режима питания). • Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации. • Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Частота, количество и характер употребления алкогольных напитков, их переносимость. • Перенесенные соматические заболевания и операции. Контузии и ранения. • Патологическая наследственность (причины смерти родственников перенесенные ими психические, онкологические, венерические заболевания). • Туберкулёз, гепатиты (желтухи), иные инфекционные заболевания. • Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты и др. , их характер. Аллергические заболевания: у родителей, братьев, сестёр, детей. Связь аллергических состояний с профессиональными вредностями.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (1) • • День болезни. День пребывания в стационаре. j Температура тела. ? Следует подчеркнуть. , что физикадьяое обследование больного начинается еш; до непосредственного осмотра его. Уже с момента первой встречи с больны; . : необходимо наблюдать за его поведением и реакцией на окружающее, отмечая Bv малейшие изменения внешнего вида обследуемого (вялость, апатия, неподвижны взгляд, эйфория, возбуждение, словоохотливость, судороги различных мышечьы групп на определенные раздражители и т. д. ). Одновременно исследуется пульс • тем, чтобы в случае необходимости оказать немедленную помощь больному. Настоящее состояние больного следует в строгой последовательное ж п органам и системам, что гарантирует от пропуска важных данных. Наиболее подробно излагаются результаты клинического исследования гак называемого locuj morbi (органы дыхания при остром респираторном заболевании, печень - пр вирусном гепатите, толстый кишечник - при дизентерии и т. д. ). | Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное! Оно в значительной степени определяется выраженностью интоксикацш состоянием сознания, декомпенсацией деятельности органов и систем. Выражени лица, одутловатость, гиперемия, бледность, цианоз; инъекция сосудов склер кровоизлияния. = Кожа; цвет нормальный, бледный, землистый, красный, желтушны (интенсивность): влажная или сухая. Тургор кожи. Зуд. расчесы. Телеангиожгази', . Наличие сыпи (характер, количество, локализация, шелушение). Герпес. Подкожная клетчатка степень ее развития, отеки.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (2) Система органов кровообращения • Сердцебиение, боли в области сердца. • Пульс: частота, ритм (дикротия, аритмия), наполнение и напряжение, соответствие температуре. • Осмотр и пальпация области сердца, верхушечный толчок. • Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя), поперечник сердца во втором межреберье. • Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов. • Артериальное давление.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (3) Система органов дыхания • Боли в груди, их характер, интенсивность. • Кашель: сухой, влажный, лающий. • Мокрота: количество, характер. • Одышка, число дыханий в минуту. Дыхание через нос или рот. • Движение крыльев носа. Характер выделений из носа, носовые кровотечения. • Зев: состояние слизистой, миндалин, их цвет, наличие и характер налёта, его распространённость. Энантема. • Гортань: фонация, явления стеноза. • Грудная клетка, её конфигурация. • Перкуссия сравнительная и топографическая (верхние и нижние - границы лёгких). • Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (4) Система органов пищеварения. • Аппетит, жажда, глотание, сухость во рту. • Состояние слизистой полости рта: афты, изъязвления, налёты. • Состояние зубов, дёсен. Язык: влажный, сухой, малиновый, лаковый, обложенный. Характер налета: белый, грязно-серый, коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывается. • Глотание свободное, затруднённое. • Осмотр живота, его форма: нормальный, вздутый, втянутый, напряжённый, участие в акте дыхания. • Данные перкуссии, пальпации живота. Напряжение брюшной стенки, симптом Блюмберга-Щёткина, асцит. • Кишечник - болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмированные отделы толстой кишки (спазмированная сигма и т. д. ). • Стул: частота, характер, окраска, наличие патологических примесей. • Данные осмотра стула, рвотных масс. • Печень: размеры по Курлову в сантиметрах (по среднеключичной, срединной линиям и левой реберной дуге). Пальпация: положение печени ниже реберной дуги в сантиметрах, плотность, характер поверхности, болезненность. • Пальпация желчного пузыря. • Симптом Курвуазье.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (5) • Определение величины дыхательной подвижности нижнего края печени (ДПП): перкуторно по среднеключичной линии при нормальном дыхании больного определяется нижний край печени, который отмечается точкой на коже. Затем отмечается положение нижнего края печени на высоте вдоха. Расстояние между двумя отметками и является величиной дыхательной подвижности нижнего края печени. У здоровых людей показатель ДПП не превышает 3 см. При поражении печени (остром и хроническом гепатите) подвижность нижнего края печени значительно увеличивается, достигая 7 см и более. • Селезёнка: перкуторные границы, симптом Рагозы. Данные пальпации (увеличение в сантиметрах, плотность, болезненность). Мочеполовая система • Боли в поясничной области. • Диурез, дизурические явления. • Симптом Гольдфлама, пальпация области почек. • Состояние гениталий (врождённые аномалии, воспалительные заболевания, травмы). • Время появления менструаций, сроки последней. Беременности, роды, аборты. • Осмотр мочи.
7. Данные физикального обследования (на день курации) (6) Нервная система • Сознание: ясное, сопор, кома, возбуждение, бред. • Характер и глубина сна. • Головные боли (характеристика: локализация, характер – спастические, постоянные, острая, давящая; выраженность), головокружение. • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского и др. • Парезы, параличи. • Птоз век, анизокория, нистагм. • Состояние функций черепномозговых нервов.
8. Предварительный диагноз и его обоснование • Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования больного. Искусство постановки диагноза зависит от умения наблюдать симптомы, группировать их в синдромы, соблюдая принцип: or симптома к синдрому, от синдрома к нозологическому диагнозу. • Среди выявленных при опросе и осмотре симптомов различают решающие, опорные и наводящие. • К решающим симптомам относятся специфические, патогномонические проявления болезни (например, risus sardonicus, опистотонус и тризм жевательных мыши при столбняке; стул со слизью и кровью у больных дизентерией). • Опорные симптомы характерны для данного заболевания, но встречаются и при некоторых других болезнях. • Наводящие симптомы наблюдаются при многих заболеваниях (головная боль, бессонница, отсутствие аппетита и др. ). • Для того, чтобы обоснование диагноза звучало убедительно, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных. • В ряде случаев бывает довольно трудно обосновать предварительный диагноз одного заболевания в связи со сходностью клинической симптоматики. Куратору следует по совокупности клинических симптомов, эпидемиологических данных, динамики развития поставить на первое место наиболее вероятное заболевание у данного больного и указать другие сходные заболевания, для исключения которых необходимы дополнительные исследования.
9. Лабораторные данные • В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных и рентгеновских исследований в динамике. • Указываются отклонения биохимических показателей от нормы и объясняются причины этих изменений.
10. Дифференциальный диагноз • Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного. • Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. • С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: сначала указывается сходство - следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного, и могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация. Так обосновывается необходимость включения этого заболевания в число дифференцируемых. • 3 атем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лабораторного исследования. • Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развёрнуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.
11. Окончательный диагноз и его обоснование • Окончательный диагноз должен быть сформулирован и обоснован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтверждён методами общего и специального лабораторного обследования или комплексом других тестов. • Указывается форма (острая или хроническая), тяжесть течения заболевания (лёгкая, средней тяжести или тяжёлая), а также осложнения и сопутствующие заболевания. • Обосновывается оценка тяжести течения заболевания с учётом клинических и лабораторных данных.
12. Прогноз и его обоснование • На основании динамики заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, условий жизни, профессии заболевшего необходимо дать конкретное обоснование прогноза для жизни и труда.
13. Эпикриз • Представляет собой выписку из истории болезни и должен в возможно краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая по прочтении полное впечатление о ходе обследования больного, диагностике, клиническом течении болезни и её особенностях, о терапии и исходе. • В эпикризе должны быть отражены оценка формы болезни, характеристика типа температурной кривой, учет атипичных симптомов, анализ тех или иных клинических данных, оценка применявшихся методов терапии и т. д. Содержание эпикриза включает следующие моменты: • Поступление больного (день болезни, диагноз направления, откуда и в каком состоянии поступил больной). • Окончательный диагноз и порядок диагностики. • Описание клиники заболевания у данного больного (основная часть эпикриза), форма болезни, наличие или отсутствие основных симптомов, клиническое обоснование и их анализ. • Осложнения. • Вторичные инфекции. • Терапия • Исход, состояние больного и результаты лабораторного обследования перед выпиской. • Рекомендации переболевшему.
14. Примечания - Лечение курируемому больному назначается в дневнике с учетом периода заболевания, клиники и т. п. - Температурный лист с отметкой пульса, АД, основных лабораторных показателей подклеивается к дневнику наблюдений. - При написании истории болезни необходимо оставить поля не менее 3 см шириной для замечаний преподавателя. - В конце истории болезни указывается список использованной литературы. - Оформление истории болезни могут взаимно рецензировать студенты своей же группы и оценивать качество выполненной работы.
15. Критерии оценки клинических истории болезни, представленных на конкурс Полнота сбора информации, полученной из жалоб и анамнеза больного. Оценка - 3 балла. Полнота сбора информация, полученной при физикальном исследовании больного. Оценка-3 балла. Логичность и обоснованность постановки предварительного диагноза. Оценка - 5 баллов. Логичность и обоснованность составления плана лабор. и доп. обследования больного. Оценка – 2 балла Логичность, полнота проведения дифференциального диагноза не менее чем с двумя заболеваниями, умение использовать свои теоретические знания для анализа патологического процесса у конкретного больного. Оценка - 10 баллов. Логичность обоснования окончательного диагноза с клиническим толкованием лабораторных, инструментальных и других методов исследования. Оценка - 5 баллов. Умение сделать прогноз в отношении курируемого больного. Оценка - 3 балла. Умение написать эпикриз. Оценка - 3 балла. Указание использованной литературы. Оценка – 1 балл.
Скачать презентацию СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО.ppt