Схема кроветворения в костном мозге Этапы жизни

Схема кроветворения в костном мозге.

Этапы жизни клеток красной крови 1 – костномозговой период развития; 2 – периферическая кровь; 3 – гибель в РЭС.

Эритропоэз 1 - проэритробласт; 2 -базофильный эритробласт; 3 -4 -полихроматофильные эритробласты; 5 -полихроматофильный нормобласт; 6 -7 -оксифильные нормобласты; 8 -эритроцит.

1. Проэритробласт клетка размером 15 -20 мкм, округлой формы, с большим ядром. Цитоплазма насыщенно синего цвета с фиолетовым оттенком и с более светлой перинуклеарной зоной, не содержит зернистости и гемоглобина. Ядро характеризуется нежным и равномерным сплетением хроматиновых нитей, имеет одно или несколько нуклеол. Клетка способна к пролиферации и дифференцировке. Высокая потребность в витамине В 12 и фолиевой кислоте. .

2. Эритробласт клетка размером 10 -15 мкм, округлой или полигональной формы с большим ядром. В зависимости от степени гемоглобинизации цитоплазмы различают базофильные (1), полихроматофильные (2) и оксифильные (3) эритробласты. В ядре отсутствуют нуклеолы, хроматин становится более грубым и располагается глыбками преимущественно радиально. С увеличением содержания гемоглобина способность эритробласта к пролиферации уменьшается. Высокая потребность в железе.

3. Нормобласт клетка округлой формы размером 7 -12 мкм. Цитоплазма полихроматофильная (1) или оксифильная (2, 3). Ядро пикнотичное (плотное, без просветов), чаше расположено эксцентрично. Клетка не способна к пролиферации. Нормобласт, теряя ядро, превращается в ретикулоцит, а ретикулоцит в эритроцит (нормоцит); иногда нормобласт превращается в эритроцит, минуя стадию ретикулоцита. .

4. Ретикулоцит безъядерная клетка размером 7 -8 мкм. Обнаружить можно только при суправитальной окраске (без предварительной фиксации) специальным красителем бриллианткрезилблау. При этом все клетки окрашиваются в светло-зеленый или синеватозеленый цвет, в ретикулоцитах же выявляется базофильная сетчатонитчатая субстанция, которая может располагаться в виде венчика, клубка, сеточки, точек и т. д. (рис. 2).

5. Эритроцит круглая безъядерная клетка размером 7 -8 мкм, имеющая форму двояковогнутого диска, оксифильной окраски с центральной более светлой зоной. Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода и углекислого газа в организме. Кроме того, эритроциты способны переносить гормоны, медиаторы, белки, иммуноглобулины и другие вещества, участвуют в регуляции кислотно-щелочного равновесия, гемостазе и т. д. .

Специфические Стимуляторы факторы Неспецифические Регуляция факторы эритропоэза Специфические факторы Ингибиторы Неспецифические факторы

Эритроциты 3, 7 - 4, 5. 1012/л жен 4, 0 - 5, 0. 1012/л муж Гемоглобин 120 - 145 г/л (Нb) жен 132 - 167 г/л муж Цветовой показатель (ЦП) (отражает относительное содержание гемоглобина в одном эритроците)0, 82 - 1, 05 Ретикулоциты (служат критерием функциональной (регенераторной) активности костного мозга) 2 - 10 %о Гематокрит – отношение объема плазмы крови и форменных элементов крови 0, 36 - 0, 48 л/л Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2 - 15 мм/ч жен 1 - 10 мм/ч муж

крови элементов крови плазмы и форменных оседания Гематокрит – отношение объема эритроцитов (СОЭ) Скорость 0, 36 - 0, 48 л/л 2 - 15 мм/ч жен 1 - 10 мм/ч муж

Обозначение показателей при исследовании крови в автоматическом анализаторе: RBC- общее количество эритроцитов HGB- гемоглобин НСТ- гематокрит MCV- средний объем эритроцита МСН- среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС- средняя концентрация гемоглобина в эритроците WBC- лейкоциты PLT- тромбоциты

В периферической крови эритроциты Старые Молодые Зрелые

Основные механизмы гибели эритроцитов Обнажение Снижение антиоксидантной защиты антигенов Томпсона – выработка антиэритроцитарны х антител

Гемоглобин Непрямой билирубин Прямой билирубин

Эритрон – вся совокупность клеток красной крови включая созревающие в костном созревающие в крови включая мозге и гибнущие в ретикулоэндотелиальной системе костном мозге и гибнущие в ретикулоэндотелиальной системе

Электронная микроскопия нормальных эритроцитов

Патологии красной крови. Патология красной крови проявляется количественными и качественными изменениями эритроцитов. Виды дегенеративных форм эритроцитов • пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов • анизохромия эритроцитов – изменение окраски (полихроматофилия) • анизоцитоз - изменение размеров (микро-, макро- и мегалоциты) эритроцитов

Анизоцитоз

Анизоцитоз

Патологические формы эритроцитов. 1 - пойкилоцит; 2 - макроцит; 3 - микроцит; 4 - тельца Жолли; 5 - кольца Кабо; 6 - нормобласт; 7 - полихроматофил.

Патология красной крови по количественному содержанию эритроцитов в периферической крови подразделяется на: • увеличение содержания 1. Полицитемии эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови • уменьшение содержания 2. Анемии эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови

Полицитемии Эритремия А. Истинные (абсолютные) Эритроцитозы Б. Ложные (относительные, гемконцентрационные)

Эритроцитозы (симптоматические полицитемии )- при прекращении действия этиологического фактора нормализация содержании эритроцитов и гемоглобина А. Истинные (абсолютные) – Б. Ложные (относительные, реактивное увеличение количества гемконцентрационные) – увеличение эритроцитов в единице объема крови и количества эритроцитов в единице увеличение массы эритрона. объема крови без увеличения массы Компенсаторная стимуляция эритрона (сгущение крови при эритропоэза при гипоксии организма. дегидратации). Стимуляции Содержание ретикулоцитов в крови кроветворения нет. Содержание повышается ретикулоцитов в крови не изменяется

1. Анемии вследствие нарушенного • 1. 1. нарушение на ранних стадиях кроветворения: гипо - и апластические анемии; • 1. 2. нарушение на средних стадиях кроветворения: В 12 - и фолиеводефицитные кровообразования (гемопоэза): анемии; • 1. 3. нарушение на поздних стадиях кроветворения: а) железодефицитные; б)сидеробластные анемии. 2. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): 3. • 2. 1. острая; • 2. 2. хроническая. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические): • 3. 1. приобретенные; • 3. 2. врожденные (наследственные).

1. Анемии вследствие нарушенного кровообразования (гемопоэза): 1. 1. Гипо - и апластические анемии. Виды: Наследственные. Генетически детерминированное нарушение деления и созревания эритроидных клеток. Приобретенные. Прямое повреждающее воздействие на костный мозг (в первую очередь на стволовые клетки) цитототоксических химических соединений (бензол, тринитротолуол, красители, пары ртути, мышьяк, инсектициды и др. ) и лекарственных препаратов (анальгетики (анальгин), антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, противосудорожные и др. ), токсинов (уремия, сепсис), ионизирующего излучения, ингибиторов клеточного деления при метастазировании злокачественной опухоли в костный мозг, аутоантител.

Дозозависимая гибель стволовых Механизм развития: клеток в костном мозге. Уменьшение массы кроветворной ткани при сохранении нормального Развитие гипоксического, созревания. Возможно замещение инфекционно-токсического кроветворной ткани жировой (нарушение клеточного тканью. иммунитета, наклонность к генерализации инфекции, сепсису) и геморрагического (повышение проницаемости стенки сосудов с развитием геморрагий, замедление свертываемости крови, наклонность к кровотечениям)

Костный мозг при гипоплазии

Костный мозг при аплазии замещение мозговой ткани жировой тканью - панмиелофтиз

Механизм усвоения витамина В 12

1. 2. В 12 - и фолиеводефицитные анемии. - Причиной заболевания могут являться: недостаточное поступление витамина В 12 (внешний фактор Кастла) и фолиевой кислоты - строгих вегетарианцев – (внутренний у дефицит гастромукопротеидаалиментарная фактор форма Кастла) (наследственно обусловленная патология, атрофия слизистой желудка при аутоиммунном поражении, рак желудка, резекция желудка) – гастрогенная форма, при - нарушение всасывания витамина В 12 анемия Аддисона-Бирмера кишечника (энтериты, хронических поражениях полипы и опухоли тонкого кишечника) – - потребление витамина В 12 паразитами желудочно энтерогенная форма - недостаточный -кишечного трактасинтез в печени при ее тяжелых поражениях транспортного образования транскобаламина - повышением потребности белка – организма дефицит в

Механизм развития: Дефицит витамина В 12 (цианкобаламин) Нарушение превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму – тетрагидрофолиевую кислоту. Уменьшение синтеза тимидинфосфата Уменьшение синтеза ДНК при сохранении синтеза РНК и белков Нарушение процессов деления и созревания во всех активно регенерирующих клетках организма, наиболее резко проявляющееся в клетках эритроидиого ряда Переход кроветворения с нормобластического на мегалобластический тип. Сохранение процесса гемоглобинизации. Укорочение продолжительности жизни эритроцита. Нарушение пролиферации эпителиальных клеток ЖКТ. Нарушение процессов миелинизации аксонов (нарушение чувствительности, нейротрофические расстройства, боли). Атрофические процессы в слизистых оболочках (глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит).

Картина периферической крови при В 12 фолиеводефицитной анемии 1 – мегалобласты; 2 – мегалоциты; 3 - тельца Жолли; 4 - кольца Кебота.

1. 3. а. Железодефицитные анемии. Усвоение пищевого железа

Железодефицитная анемия развивается при: дефиците железа в пище - алиментарная форма гипоцидном гастрите -гастрогенная форма снижении всасывания железа в тонком кишечнике - энтерогенная форма нарушении синтеза транспортного белка для железа при патологии печени потере железа при хронических кровопотерях повышенной потребности в железе

Уменьшение содержания железа в организме приводит: к снижению гемоглобинизации эритроцитов угнетению активности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиоксидантных дистрофически-дегенеративным изменениям в тканях сухость и зуд кожи, выпадение волос, ломкость ногтей и изменение их формы (койлонихии — ложкообразные ногти), снижение иммунитета

Периферическая кровь при железодефицитной анемии. Выраженная гипохромия эритроцитов, микроцитоз, пойкилоцитоз.

1. 3. б. Сидеробластные анемии • Нарушение синтеза гемоглобина при Наследственные наследственном дефиците ферментов в системе синтеза гема • Нарушение активности ферментов в Приобретенные системе синтеза гема при интоксикациях (свинцовые, состояния) СО, уремические

Железо не встраивается в молекулу гемоглобина нарушается гемоглобинизация эритроцитов. Тканевой Неэффективность железа в организм. введения гемосидероз. препаратов

Гематологическая картина Гипохромия эритроцитов (ЦП низкий). В мазке много анулоцитов, анизохромия, пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитов. Количество ретикулоцитов снижено. В костном мозге повышено содержание сидеробластов с большим количеством глыбок железа. Гемосидероз. В крови высокий уровень сывороточного железа (гиперсидеремия).

Костный мозг. Гемосидероз.

2. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): 2. 1. Острая 2. 2. Хроническая

2. 1. Острая постгеморрагическая анемия (ОПА) Однократное массивное (не менее 10% от общего объема циркулирующей крови) внешнее или внутреннее кровотечение (разнообразные травмы, дорожно-транспортные происшествия, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гинекологическая патология и др. )

В патогенезе ОПА выделяют три периода компенсации: 1. Рефлекторно-сосудистый период – развивается сразу после кровопотери. Выраженная гиповолемия, значительное уменьшение кислородной емкости крови, гипоксия. Возбуждение волюм- и хеморецепторов, активация симпато-адреналовой системы, увеличение освобождения катехоламинов и глюкокортикоидов, усиление их утилизации в тканях; активация внешнего дыхания. Повышение тонуса емкостных, а затем и резистивных сосудов, редепонирование крови, увеличение венозного возврата, тахикардия, повышение минутного объема крови. Спазм гладкой мускулатуры артерио-венозных анастомозов, уменьшение шунтового кровотока, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду, уменьшение степени гипоксии.

2. Гидремический период – 1 -3 сутки. Жажда. Повышение потребления воды. Усиление поступления тканевой жидкости в кровеносное русло. При недостаточности кровотока в почках активация системы ренин-аигиотензин-альдостерон, блокада выведения натрия, гиперосмия, рефлекторное освобождение вазопрессина, ограничение выделения из организма воды, постепенное восстановление объема циркулирующей плазмы.

3. Регенераторный (костномозговой) период – проявляется на 5— 7 сутки. Гипоксия тканей, выделение эритропоэтина. Стимуляция функциональной активности эритроидного ростка костного мозга, нормализация кислородной емкости крови и тканевого дыхания.

Гематологическая картина Рефлекторно-сосудистый период - ОЦК и масса эритрона уменьшаются, при этом количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема остаются в пределах нормы, ЦП и число ретикулоцитов также близко к норме. Гидремический период - Количество эритроцитов в единице объема уменьшается, ЦП и количество ретикулоцитов. Регенераторный (костномозговой) период - ретикулоцитоз, возможно появление более ранних костномозговых видов эритроидных клеток (нормобластов). ЦП меньше 1. Возможен лейкоцитоз. Полное восстановление основных показателей красной крови после острой кровопотери наблюдается на 30— 35 сутки.

2. 2. Хроническая постгеморрагическая анемия. Причиной заболевания могут являться: небольшие, но длительные повторные кровопотери при различных заболеваниях (язвенная болезнь, патология почек, органов дыхания, гинекологическая патология); патология сосудов; нарушения тромбоцитарнососудистого и коагуляционного гемостаза. постепенное истощение депо железа с развитием железодефицитной анемии

Гематологическая картина Выраженная гипохромия, ЦП ниже 1, «тени» эритроцитов, микроцитоз. Постоянные и длительные кровопотери в конечном итоге приводят к снижению регенераторной способности костного мозга и уменьшению содержания ретикулоцитов в периферической крови.

3. Гемолитические анемии. Классификация: 3. 1. Врожденные • Гемоглобинопатии (наследственные • Ферментопатии или первичные) • Мембранопатии 3. 2. Приобретенные (вторичные) • Иммунные • Неиммунные

Приобретенные гемолитические Врожденные гемолитические анемии Внутрисосудистый гемолиз, Внесосудистый гемолиз гемоглобинемия, гемоглобинурия, (гепато- и спленомегалия) повреждение мембран клубочков почек продуктами распада эритроцитов, развитие уремии Повышение в крови общего билирубина за счет непрямого (свободного, неконъюгированного) билирубина, гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Гиперсидеремия. Усиление выработки пирогенов, лихорадка.

Семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского. Шоффара) - резкое снижение содержания белка спектрина или анкирина и нарушение их связывания с другими белками мембран. Повышение проницаемости мембраны эритроцитов к ионам натрия, кальция и, следовательно к повышенному поступлению жидкости, набухание эритроцитов, потеря дискоидной формы.

Картина периферической крови при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемия (мембранопатии). Обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов.

Дефицит ферментов, участвующих в биохимическом обмене эритроцитов. Например дефицит фермента глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы - нарушение восстановления глютатиона и нарушение антиоксидантной защиты.

Серповидно-клеточная анемия. Замещение в бета-цепях глобина аминокислота глютамин на валин (гемоглобин S). Кристаллизация и выпадение в осадок окисленной формы аномального гемоглобина с приобретением эритроцитов формы серпа. Талассемия. Нарушение синтеза альфа- или бета-цепей глобина. Синтез патологических форм гемоглобина (Нb. F Hb. A 2 и Hb. Н). Нестабильность и выпадение в осадок гемоглобина, с появлением в крови эритроцитов мишеневидной формы.

Структура гемоглобиновой молекулы, показывающая четыре субъединицы

Картина периферической крови при серповидноклеточной анемии. А – картина крови при гетерозиготной форме; Б – при гомозиготной форме.

Картина периферической крови при талассемии (гемоглобинопатия). Мишеневидные эритроциты.

Проявления в полости рта Повышенная кровоточивость десен при их травмировании, спонтанная кровоточивость, светло-серая окраска слизистой оболочки полости рта. Гингивит без значительных изменений со стороны костной ткани. Незаживающие язвы с некротическим налетом на слизистой оболочке в местах механических травм протезами, зубами.

Гематологическая картина При мембранопатии - микросфероциты При талассемии - мишеневидные эритроциты При серповидно-клеточной анемии - эритроциты в виде серпа. При врожденных и приобретенных формах: ЦП чаще в норме, значительное повышение содержания ретикулоцитов. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. Нейтрофильный лейкоцитоз гиперрегенераторным сдвигом влево. Биохимический анализ крови: Повышение общего билирубина за счет непрямого билирубина с

Факторы, вызывающие развитие вторичных приобретенных гемолитических анемий: Неиммунные факторы Иммунные факторы физические - высокая температура (ожоговая болезнь), длительная физическая нагрузка изоиммунные -гемолитическая (маршевая гемоглобинурия), искусственные болезнь новорожденных (Rh- клапаны сердца и др. конфликт) гетероиммунные - химические - «гемолитические яды» (соединения гемотрансфузия свинца, фосфора, фенилгидразин, нитробензол), лекарства (сульфаниламиды, фенацетин, ПАСК и аутоиммунные - лекарственные др. ) препараты. биологические - гемолитические яды (грибной, змеиный, пчелиный), микробные токсины (гемолитический стрептококк, анаэробные микробы и многие другие).

Гематологическая картина При мембранопатии – микросфероциты. При талассемии - мишеневидные эритроциты. При серповидно-клеточной анемии - эритроциты в виде серпа. При врожденных и приобретенных формах: ЦП чаще в ретикулоцитов. норме, значительное Анизоцитоз, повышение пойкилоцитоз. лейкоцитоз с гиперрегенераторным сдвигом влево. содержания Нейтрофильный