Схема истории болезни хирургического больного (краткая)
1. Анкетные данные Фамилия, имя, отчество. Пол. Возраст. Семейное положение. Место постоянного жительства. Профессия, место работы. Дата поступления. Дата выписки. Диагноз предварительный. Диагноз окончательный. Сопутствующие заболевания. Осложнения. Название операции (дата, час, обезболивание). Фамилия хирурга. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть). Сверху на лицевой стороне истории болезни отмечают группу крови и резус-принадлежность.
Жалобы больного при поступлении. а) основные, связанные с основным заболеванием; б) второстепенные, не связанные с данным заболеванием.
III. Анамнез болезни. Начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать, сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т. д. ). Отметить первое обращение к врачу. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное, лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.
IV. Анамнез жизни. Рождение и развитие. 1. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия я пр. , д) травмы (условия, характер травм, оказанная помощь, лечение п последствие), ж) нервно-психические болезни и потрясения. 3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных. особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни. 4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др. ). 5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестер, детей. 6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха. 7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.
V. Данные объективного обследования. Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес. Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки). Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки. Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность). Мышечная система: развитие. тонус, сила, атрофия. Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).
Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки, перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация. Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тоны, шумы). Функциональные пробы.
Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перку торного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т. д. ), поверхностная пальпация (напряжение мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска, симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины), исследование женщин per vaginum.
Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вил мочи, суточное количество мочи, примеси).
Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию п клинике, к своей болезни и предстоящей операции. Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.
VI. Данные исследования больных органов и участков (локальный статус). Дать подробное описание локализации заболевания и провести исследование по схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, специальные приемы исследования.
VII. Предварительный диагноз. VIII. Дополнительные данные: лабораторные, рентгенологические, инструментальные, пункция, биопсия. IX. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции.
Форма дневника. Дата пульс число дыханий температура Течение болезни Назначения
XI. Эпикриз. Краткое изложение истории болезни с отражением особенностей течения, диагностики и лечения заболевания у больного. Прогноз. Рекомендации.
Скачать презентацию Схема истории болезни хирургического больного краткая 1
История болезни.ppt