Схема и методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей • 1 этап: субъективное исследование (расспрос больного): жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae • 2 этап: объективное исследование: общий осмотр, система пищеварения.
Жалобы • • Печеночная диспепсия (желчная диспепсия) Симптомокомплекс “печеночной лени” Желтуха Кожный зуд Желчная колика Лихорадка Печеночный запах Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Печеночная диспепсия (желчная диспепсия) • Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, 12 -перстной кишки, желудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тяжести, нередко тупой боли в правом подреберье усиливающиеся после еды, тошноту, горечь во рту, частые головные боли. • Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом.
Симптомокомплекс “печеночной лени” обусловлен печеночной недостаточностью (гепатодепрессией) Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощяемостью, повышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой головной болью, потливостью, легким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту.
Желтуха Желтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз, обусловленное увеличением содержания билирубика в крови (более 34, 2 мкмоль/л)
Кожный зуд Сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.
Желчная колика Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается как правило внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1 -4 ч. , стихая постепенно или довольно быстро. После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит)
Печеночный запах сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина метилмеркаптана.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии). Кровотечение возникает обычно без какихлибо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы — от легкой постуральной тахикардии до глубокого шока — зависят от выраженности кровопотери и степени гиповолемии.
Анамнез • Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Кроме того, употребление сырой рыбы карповых пород характерно для описторхозной инвазии печени. • Важные указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе, что ведет к белково-витаминному дефициту. • Употребление алкоголя — поражение печени возникает при длительном злоупотреблении алкоголем (вероятность развития цирроза печени высока при ежедневном приеме более 60 гр. алкоголя у мужчин и более 20 гр. у женщин).
Анамнез • Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности. • Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственное заболевание печени — доброкачественные гипербилирубинемии и др. • Эпидемиологический анамнез — важно установить был ли контакт с больными вирусным гепатитом, а так же переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и др. Нужно учитывать принадлежность больного к группам “повышенного риска” в отношении сывороточного гепатита — персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, наркоманы и проститутки
Общий осмотр • Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени. • Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка это иктеричность склер и уздечки языка. • Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчатосерой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.
Общий осмотр • Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1 -2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание. • Сосудистые звездочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, цирроз-рак. • Механизм возникновения сосудистых звездочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.
Общий осмотр Печеночные ладони (пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артерио венозных анастомозов). Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.
Общий осмотр • Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени. • Малиновый язык — ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов. • Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зудом. • Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии — проявления геморрагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией. • Расширенные вены на передней стенке живота (голова Медузы) — анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии.
Перкуссия печени (перкуторное определение границ печени по Курлову) • 1. расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии (в норме 9 -11 см. ) • 2. расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 8 -9 см. ) • 3. расстояние от нижней границы печени по левой реберной дуге (эту границу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребер) до верхней границы печени по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 7 -8 см. ) Ошибки в определении размеров печени с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты стояния диафрагмы (например, при асците, метеоризме) или верхней границы печени (например, при эмфиземе легких).
Перкуссия селезенки Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки перкусию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупого. Длинник селезенки равен 6 -8 см. , поперечник 4 -6 см.
Пальпация • В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печень обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1 -4 см. (низкое • расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения границ печени). поверхность печени гладкая (бугристая - при опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе), нижний край слегка заостренный (округлый – при венозном застое и амилоидозе; острый – при циррозе печени), ровный, безболезненный (болезненный - при венозном ее полнокровии, гепатите, при гнойных процессах) • консистенция печени в норме мягкая (более плотная, эластичная - при остром гепатите и венозном застое; плотная, неэластичная - при циррозе печени; каменистая - при амилоидозе и опухолевой инфильтрации).
Пальпация печени по Образцову-Стражеско Положение больного: больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища. Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско Первый момент пальпации Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1 -2 см. ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско Второй момент пальпации Оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе. Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско Третий момент пальпации Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения.
Пальпация желчного пузыря • Желчный пузырь в норме не пальпируется. • Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. • Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Желчный пузырь • Симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный напряжённый желчный пузырь на фоне желтухи) • Симптом Ортерна (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) • Симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря на вдохе) • Симптом Мерфи (больной внезапно прерывает вдох прикосновении пальцев к желчному пузырю) • Болезненность в точке Мак-Кензи (пересечение правой рёберной дуги и наружного края прямой мышцы живота) • Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключичнососцевидной мышцы справа) • Симптом Боаса (гиперэстезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков Th. XI - LI справа)
Пальпация селезенки Положение больного: на правом боку, ноги согнуты в коленях. Левая рука согнута в локтевом суставе и лежит на грудной клетке. Положение врача: Врач сидит справа у постели больного лицом к нему.
Пальпация селезенки Первый момент Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на область левого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы находились примерно у места прикрепления десятого ребра к реберной дуге. Левую руку кладут на левую половину грудной клетки больного, оказывая на нее давление.
Пальпация селезенки Второй момент Поверхностными движениями пальцев правой руки отводится кожа вниз на 3 -4 см. , после чего во время выдоха больного руку погружают в левое подреберье, образовав при этом как бы карман из брюшной стенки.
Пальпация селезенки Третий момент Оставляя пальцы правой руки на месте, просят больного произвести глубокий вдох. Край селезенки, опускаясь во время вдоха вниз, обходит пальпирующие пальцы. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение. Если селезенка пальпируется, то отмечают ее консистенцию, форму и болезненность.
Желтуха (icterus) Желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом билирубином. Истинная желтуха - желтуха, связанная с гипербилирубинемией. Ложная желтуха - прокрашивание кожи и слизистых пигментами: лекарствами (акрихин и др. ), прокрашивание кожи и слизистых естественными пищевыми красителями (морковь, тыква — каротиновые желтухи). При ложной желтухе склеры обычного цвета, моча светло — желтая, билирубин сыворотки крови не повышен.
Варианты истинных желтух • 1. Надпеченочная желтуха (гемолитическая) • 2. Печеночные желтухи 2. 1 гепатоцеллюлярная 2. 2 постгепатоцеллюлярная(внутрипеченочный холестаз) • 3. Подпеченочная желтуха (внепеченочный холестаз)
Синдром печеночной недостаточности Симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. острая печеночная недостаточность хроническая печеночная недостаточность. начальная стадия (компенсированная), выраженная (декомпенсированная), терминальная (дистрофическая), печеночная кома.
Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием протокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем - в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации. Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др. ).
начальная стадия (компенсированная) Клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты нагрузочных печеночных проб (с галактозой, бензоатом натрия, билирубином, особенно вофавердином).
выраженная (декомпенсированная) стадия Немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, появление и прогрессирование желтухи, геморрагический диатез, асцит, иногда гипопротеинемические отеки. Снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содеражание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, часто отмечается анемия, увеличение СОЭ. Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии.
терминальная (дистрофическая) стадия Наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы.
печеночная кома • прекома, • угрожающая кома, • собственно кома.
печеночная кома • печеночно - клеточная (эндогенная) кома, возникающая вследствие массивного некроза паренхимы, • Портокавальная (обходная, шунтовая, экзогенная), обусловленная существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, • смешанная кома, встречающуяся главным образом при циррозах печени.
прекома Отмечается прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение содержания желчных кислот в крови.
угрожающая кома Нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. На ЭЭГ регистрируется медленные дельта- и тетаволны. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Развивается азотемия. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.
собственно кома В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Развиваются менингеальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейн-Стокса); пульс — малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно - расширенных вен пищевода и т. д. ). Повышается СОЭ, уровень остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, имебт место гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз. В терминальной фазе кривая ЭЭГ уплощается.
Портальная гипертензия • Надпеченочная (препятствие локализуется на уровне печеночных вен (синдром Бадда-Киари)) • Печеночная (нарушением портального кровотока на уровне синусоидов печени, наблюдаемая при циррозе); • Подпеченочная (препятсвие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (тромбоз воротной вены). Отсутствие клапанов и высокое давление в портальной венозной системе облегчает ретроградный ток крови в систему полых вен с более низким давлением. Наибольшее число мест коллатерального кровотока находится в области прямой кишки, нижней трети пищевода, кардинального отдела желудка, передней брюшной стенки, ретроперитонеальном пространстве. Основные клинические проявления портальной гипертензии включают кровотечения из варикозно расширенных вен, спленомегалию с гиперспленизмом, асцит, печеночную энцефалопатию).
Скачать презентацию Схема и методы исследования при заболеваниях печени и
Презентация Microsoft Office PowerPoint (2).ppt