Свёртывающая система крови Функция самосохранения крови

Свёртывающая система крови • Функция самосохранения крови ― поддержание крови в жидком состоянии и предотвращение кровотечения при повреждении сосудов реализуется взаимодействием систем: Ø свёртывающей; Ø противосвёртывающей; Ø фибринолитической.

Параметры системы гемостаза Параметры Биохимическая коагулограмма Норма Тромбоцитарное звено Количество тромбоцитов Агрегация тромбоцитов (степень АДФ-индуцированной агрегации) 180‒ 320 тыс. /мкл 20 -40% Коагуляционное звено Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Протромбиновое время (ПТВ) Тромбиновое время Фибриноген Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) 25‒ 40 сек 12‒ 15 сек 12‒ 19 сек 2‒ 4 г/л <15 нг/мл D-димеры <0, 5 мг/мл Антикоагулянтное звено Антитромбин III Фибринолитическое звено Продукты деградации фибрина/фибриногена Электрокоагулограмма Плотность образующегося сгустка (А 0) Фибринолитический потенциал (ФП) Гемостатический потенциал (ГП) 80‒ 120% <5 мг/мл 0, 2‒ 0, 4 у. е. 0, 7‒ 1, 1 у. е. 2, 3‒ 3, 3 у. е.

Свёртывание крови – спонтанный гемостаз • Сосудисто-тромбоцитарный компонент: спазм повреждённого сосуда; агрегация и адгезия тромбоцитов. • Плазменный (ферментативный) компонент: I фаза ― образование тромбопластина; II фаза ― переход протромбина в тромбин; III фаза ― переход фибриногена в фибрин; IV фаза ― ретракция кровяного сгустка.

Виды нарушения свёртывания крови • Снижение свёртываемости — множественная кровоточивость ― склонность к кровотечениям. • Повышение свёртываемости — тромбофилия ― склонность к тромбообразованию.

Тромбофилия ― склонность к тромбообразованию • Врождённая — наследственная, генетически определённая склонность к тромбообразованию. • Приобретённая.

Причины смерти Атеротромбоз Инфекции Респираторные заболевания Онкология Травма СПИД 0 2 4 6 8 Количество смертей (× 106) 10 12 14

Врождённая тромбофилия • • Наблюдается у лиц моложе 45 лет. Имеет семейную историю тромбозов. Нетипичные места тромбообразований. Тромбозы возникают спонтанно.

Приобретённая тромбофилия • Отсутствие семейной истории. • Возникает при наличии предрасполагающих состояний. • При наличии антифосфолипидных антител. • При ряде заболеваний ― злокачественные новообразования, нефротический синдром.

Состояния, предрасполагающие к тромбофилии: • травма; • иммобилизация — обездвиживание (постельный режим, гипсовые повязки; длительные авиаперелёты и др. ) • послеоперационный период; • беременность; • приём эстрогенов (оральных контрацептивов); • возраст старше 45 лет.

Факторы, которые способствуют тромбообразованию: • повреждения эндотелия кровеносных сосудов; • нарушение тока крови и скорости кровотока; • повышение вязкости крови; • активация факторов свёртывания и ингибиция (блокада) фибринолиза.

Строение тромбов • Белый (агглютинационный) тромб состоят из тромбоцитов и фибрина, образуются медленно в условиях быстрого тока крови в артериях, на створках клапанов сердца, чаще всего он пристеночный. • Красный (коагуляционный) тромб состоят из фибрина и большого количества эритроцитов, образуется в условиях замедленного тока крови в венах, чаще всего обтурирует просвет сосуда. • Смешанный тромб состоит из элементов белого и красного тромба.

В строении смешанного тромба выделяют: • головку (белый тромб); • шейку (белый + красный тромб); • хвост (красный тромб). Хвост направлен по току крови, слабо связан с шейкой, возможен его отрыв и развитие тромбоэмболия.

Венозный тромбоз Причинами тромбообразования в венах являются: • замедление кровотока (флеботромбоз), • воспаление венозной стенки (тромбофлебит).

Острый глубокий флеботромбоз • Глубокий флеботромбоз — образование тромба в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей. • Осложнение послеоперационного периода, иммобилизации больных во время лечения тяжёлой соматической патологией и повреждений.

Глубокий флеботромбоз правой нижней конечности

Клинические признаки • Боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности. • Быстро нарастающий отек. • Увеличение объёма пораженной конечности. • Кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен. • Движения конечности сохранены, болезненны. • Пульсация периферических артерий сохранена. • Пальпация в области сосудисто-нервного пучка болезненна.

Острый глубокий флеботромбоз • Лабораторная диагностика основана на выявлении в крови D-димера – продукта деградации фибрина. • N. B. Тяжелым осложнением острого глубокого флеботромбоза нижних конечностей является ТЭЛА, которая часто заканчивается смертельным исходом.

Первая помощь • Вызвать «скорую помощь» . • Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности. • Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин, витамин С. • Дождаться приезда «скорой помощи» . • Транспортировку осуществляют на носилках. • Экстренная госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара.

Принцип лечения • • Консервативная терапия: строгий постельный режим (21 день); возвышенное положение конечности на шине Бёлера (нижняя конечность) или на валиках (верхняя конечность); антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем свертывающей системы крови и анализа мочи; антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин); сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота; гирудотерапия; симптоматическая терапия.

Принцип лечения Хирургическое лечение • Экстренная операция: тромбэктомия. • При флеботромбозе нижних конечностей ― установка кава-фильтра, который предотвращает попадание эмболов в нижнюю полую вену и служит профилактикой ТЭЛА. • В послеоперационном периоде важна ранняя активизация больных.

Острый поверхностный тромбофлебит • Острый поверхностный тромбофлебит — образование тромба в поверхностной (подкожной) вене конечностей при воспалении её стенки.

Клинические признаки • Внезапная острая боль по ходу подкожной вены. • Повышение температуры тела до 38°С. • Покраснение кожи и инфильтрат по ходу тромбированной вены, который пальпируется в виде плотного, болезненного тяжа.

Принцип лечения • Строгий постельный режим. • Возвышенное положение конечности. • Консервативная терапия: антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики. • антибактериальная терапия. • Экстренная операция Троянова – Тренделенбурга ― перевязка большой подкожной вены в области её устья (места впадения в бедренную вену), при восходящем тромбозе с опасностью перехода в бедренную вену. • Операция венэктомии при сопутствующем варикозном расширении вен.

Оперативное лечение поверхностного тромбофлебита нижней конечности — венэктомия Состояние после Удалённая вена венэктомии

Профилактика флеботромбозов и тромбофлебита: Ø бинтование конечностей эластичным бинтом или использование компрессионных чулок или колготок, которые приводит к компрессии поверхностных вен, следовательно, ускоряет кровоток по глубоким венам; Ø лечебная физкультура, которая вызывает сокращение икроножных мышц, тем самым ускоряет кровоток по глубоким венам; Ø предотвращение повреждения эндотелия; Ø применение антиагрегантов и ангиопротекторов.

Артериальный тромбоз • Атеротромбоз ― тромбоз артерии в области атеросклеротической бляшки. • Тромбартериит — воспаление артерии, возникшее вследствие тромбоза или сопровождающееся тромбозом. • Тромбангиит ― воспалительное заболевание артерий конечностей, чаще всего стоп, голени и подколенной (облитерирующий эндартериит).

Артериотромбоз Тромб в бедренной артерии

Причины артериального тромбоза • Повреждение эндотелия сосудов – васкулиты. • Атеросклероз. • Повышение вязкости крови. • Гиперлипидемия.

Атеротромбоз: • a —дефект атеросклеротической бляшки; • б —агрегация и адгезия тромбоцитов в области дефекта; • в — смешанный тромб в области бляшки.

Принцип лечения Лекарственная терапия включает применение: • спазмолитиков для снятия спазма сосудов: никошпан, теоникол, • никотиновой кислоты; • антиагрегантов, препятствующих склеиванию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, трентал; • антикоагулянтов: гепарин, фенилин (для нормализации микроциркуляции); • реополиглюкина, для улучшения реологических свойств крови; • повышающих устойчивость тканей к гипоксии (солкосерил); • ангиопротекторов (трентал, детралекс); • при инфаркте миокарда и мозга применяют инфузию нитроглицерина.

Тромбэктомия

Артериальный тромбоз Принцип лечения Хирургическое лечение: • тромбэктомия, • протезирование сосудов: аортокоронарное шунтирование, аортобедренное шунтирование, протезирование сонной артерии и т. д. ; • симпатэктомия – удаление симпатических ганглиев, которые вызывают спазм сосудов конечностей; • гипербарическая оксигенация; • современные методы эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии — стентирование сосудов; • микрохирургические операции; • мезентериальный тромбоз (тромбоз сосудов кишки) требует экстренной операции – лапаротомию, резекцию кишки.

Снижение свёртываемости крови

Кровоточивость и кровотечения • Кровотечением называется истечение крови из кровеносных сосудов при их повреждении, нарушении проницаемости их стенки или нарушении свертывания крови ― гемостаза. • Множественная кровоточивость ― кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся одновременно, может быть связана с нарушениями в системе гемостаза ― функции тромбоцитов, поражением микрососудов (авитаминоз С, системные васкулиты, телеангиэктазии) либо множественной травмой (ушибы, переломы и т. д. ).

Этой женщине проводят забор крови для определения причины нарушения свёртываемости крови. На основании результатов анализа и истории болезни будет поставлен диагноз.

Причины снижения свёртывания крови • Нарушение образования тромбоцитарного тромба (уменьшение количества и качества тромбоцитов). • Нарушение образования коагуляционного тромба (количественная и качественная недостаточность факторов свёртывания, повышение активности противосвёртывающих факторов). • Нарушение процесса формирования фибрина (повышение антикоагулянтной активности крови). • Лизис тромба (поступление в кровоток большого количества активаторов плазминогена). • Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (коагулопатия потребления).

Множественная кровоточивость: • врождённых заболеваний (гемофилия А, В, тромбоцитопатии и др. ); • геморрагического васкулита (болезнь Шёнлейна – Геноха); • иммунных тромбоцитопений; • онкологических заболеваний, в том числе крови, • ДВС-синдрома — осложнения инфекционных заболеваний и сепсиса, тяжёлой травмы: обширных ожогов, политравмы, массивной кровопотери; • приёма лекарственных препаратов (аспирина и др. ), уксуса, алкоголя; • авитаминозов С (цинга), Р и др. ; • нарушения синтеза факторов протромбинового комплекса ― авитаминоз К, заболевания печени, механическая желтуха; • передозировки антикоагулянтов непрямого действия.

Типы кровоточивости: • • • гематомный; петехиально-синячковый; смешанный синячково-гематомный; васкулитно-пурпурный; микроангиопатический.

Гематомы внутричерепные 1. Эпидуральная. 2. Субдуральная. 3. Внутримозговая.

Гематомный тип кровоточивости • Для него характерны: Øобразование обширных напряжённых гематом в подкожной клетчатке, мышцах, под надкостницей; гемартрозов с деформацией суставов и нарушением их функции; Øпрофузные носовые, гастродуоденальные кровотечения; Øмассивные кровотечения даже из небольших ран. • Такой тип кровоточивости возникает при гемофилии А и В.

Пациент с дефицитом фактора VIII: кровоизлияние в ткани руки привело к образованию обширной гематомы. Причиной послужила травма.

Эпидуральная гематома КТ головного мозга

Петехиально-синячковый тип кровоточивости Для него характерны: • Точечные кровоизлияния, петехии (диаметр < 3 мм) и экхимозы (диаметр >3 мм) в коже и под слизистыми оболочками. • Они безболезненны, поверхностны, не напряжены и образуются в местах давления и трения одежды, под манжеткой тонометра при измерении АД, в местах инъекций, при незначительных ушибах и надавливании. • Спонтанные носовые и маточные кровотечения. • Положительные пробы на ломкость сосудов (щипка, жгута, баночная). • Удлинено время капиллярного кровотечения (проба Дюка и др. ), время свёртывания не удлинено. • Такой тип кровоточивости возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, гиповитаминозе С, лейкозах, апластической анемии, уремии.

Петехиальная сыпь

Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости Для него характерно образование: • экхимоза (ранний симптом); • гематом, чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с развитием пареза кишечника. • Этот тип кровоточивости наблюдается при дефиците факторов протромбинового комплекса, передозировке антикоагулянтов и фибринолитиков, ДВС-синдроме, болезни Виллебранда.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости Для него характерны: • появление симметричных геморрагий (диаметром до 0, 5 – 1 см) на воспалительной основе, которые локализуются на коже нижних конечностей, реже верхних конечностей и на ягодицах; • крапивница; • артралгия; • боль в животе с кишечным кровотечением (мелена); • признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок и цилиндры в моче). • Этот тип кровоточивости наблюдается при геморрагическом васкулите (болезнь Шёнлейна– Геноха), васкулитах иммунного и вирусного генеза.

Микроангиопатический тип кровоточивости Ø Для него характерны: • начало кровотечений в возрасте старше 6– 10 лет, • наследственный характер; • повторяющиеся, упорные носовые кровотечения, часто из одной и той же ноздри; • кровотечения из внутренних органов (лёгких, ЖКТ и др. ); • наличие на коже ангиом. • Этот тип кровоточивости наблюдается при болезни Ослера и других типов телеангиэктазии ― узловые и паукообразные расширения мелких сосудов кожи и слизистых оболочек.

Болезнь Ослера – носовое кровотечение Геморрагический синдром

Алгоритм начальной диагностики нарушений гемостаза Ø Клинические признаки: • Скрининговые тесты (лабораторная диагностика). • Индивидуальный и семейный анамнез и провоцирующие факторы. • Полученная информация даёт возможность врачу принять решение о лечении больного или решение о необходимости дополнительного обследования. Ø Скрининговые тесты: • • • протромбиновый тест (ПТ, ПВ, МОН); АЧТВ-активированное частичное тромбопластиновое время Фибриноген; D-димер ― продукт деградации фибрина; фактор фон Виллебранда; время свёртывания и тромбоэластограмма — устарели.

Геморрагические диатезы Группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость ― склонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Виды геморрагических диатезов • Врожденные или семейно-наследственные заболевания, характерный признак которых – дефицит одного из факторов свёртывания крови. Исключение – болезнь Виллебранда, при которой нарушаются три фактора свёртывания: адгезивность тромбоцитов, фактор VIII и сосудистый факторы. Наследственные геморрагические диатезы выявляют у детей в раннем возрасте и сопровождают человека на протяжении всей жизни.

Виды геморрагических диатезов • Приобретенный (симптоматический) геморрагический диатез характеризуется недостаточностью нескольких факторов свёртывания у детей и взрослых. Это один из симптомов заболеваний, связанных со свертываемостью крови и состоянием сосудистой стенки. К ним относятся геморрагическая пурпура, геморрагический васкулит, поражение сосудов при болезнях печени, отравлениях лекарствами, инфекциях.

Механизм развития геморрагических диатезов: • патология плазменных и тромбоцитарных компонентов свёртывающей системы крови; • усиление фибринолиза; • увеличением циркулирующих в крови антикоагулянтов; • ДВС-синдром; • повышение проницаемости сосудов; • патология сосудистой стенки.

Геморрагические диатезы • поражение стенки капилляров (вазопатия) ― геморрагический васкулит (болезнь Шёнлейна –Геноха); • нарушение тромбопоэза (тромбоцитопатии) ― иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа); • нарушение свёртывающей системы крови (коагулопатии) ― гемофилии А и В; • симптоматический геморрагический диатез ― ДВС-синдром (коагулопатия потребления).

Геморраги ческий васкули т • Синонимы: пурпура Шёнлейна–Ге ноха, болезнь Шёнлейна–Ге ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз ― распространённое заболевание из группы системных васкулитов.

Геморраги ческий васкули т • В 1837 г. известный немецкий врач И. Л. Шёнлейн (нем. J. L. Schönlein) описал «анафилактическую пурпуру» . В 1874 г. его соотечественник E. N. Henoch опубликовал ценную работу о том же заболевании. • Геморрагический васкулит — гиперергическая сосудистая реакция на различные факторы, чаще инфекционные (стрептококк и другие бактерии, вирусы, микоплазма).

Геморраги ческий васкули т Факторы риска: • инфекционные заболевания; • лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин); • пищевая аллергия; • укусы насекомых; • переохлаждение.

Формы геморраги ческого васкули та • Кожная и кожно-суставная: - простая; - некротическая; - с холодовой крапивницей и отеками. • Абдоминальная и кожно-абдоминальная. • Почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом). • Смешанная.

Степени активности геморраги ческого васкули та • I степень — состояние при этом удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличена до 20 мм/час.

Степени активности геморраги ческого васкули та • II степень — состояние средней тяжести, лихорадка (температура тела выше 38°С), выражены: • кожный синдром; • интоксикационный синдром (головная боль, слабость, миалгии); • суставной синдром. • Умеренно выраженные абдоминальный и мочевой синдромы. • В крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ 20― 40 мм/час, снижается содержание альбуминов, диспротеинемия.

Степени активности геморраги ческого васкули та • III степень активности — состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации (высокая температура тела, головная боль, слабость, миалгии). • Выражены кожный, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови) и почечный синдромы. Возможно поражение ЦНС и периферической нервной системы. В крови: анемия, снижение тромбоцитов, повышение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ выше 40 мм/час.

Кожный синдром • Самый частый, относится к числу диагностических критериев заболевания. • Геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. • В начале заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер. • Всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. • Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает.

Петехиальная сыпь

Суставной синдром геморраги ческого васкули та • Часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59– 100% случаев. • Локализация — крупные суставы нижних конечностей — коленный и голеностопный, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы. • Мигрирующие боли в суставах, которые возникают одновременно с появлением высыпаний на коже. • Миалгии и отёк нижних конечностей. • Длительность редко превышает одну неделю.

Абдоминальный синдром геморраги ческого васкули та • Встречается примерно у 2/3 числа всех больных, проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой • Желудочно-кишечное кровотечение, чаще умеренно выражено. • Возможны тяжёлые осложнения: перфорация, инвагинация кишки, перитонит. • При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).

Почечный синдром. геморраги ческого васкули та • Возникает через 1– 3 недели после начала заболевания. • Изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетаемая с умеренной протеинурией. • Могут развиться гломерулонефрит, нефротический синдром.

Тромбоз артериол почечных клубочков, сладж-эритроцитов в венах

Другие проявления геморраги ческого васкули та • Лёгочные кровотечения и геморрагии в слизистые оболочки. • Неврологические изменения: Øсильная головная боль, судороги; Øэнцефалопатия с небольшими изменениями в психическом статусе; Øполинейропатии.

Диагностические критерии геморраги ческого васкули та • В 1990 г. международным сообществом ревматологов разработаны классификационные критерии геморрагического васкулита, которые успешно используются в диагностике. Их четыре, каждому даётся чёткое определение. • Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией. • Возраст менее 20 лет. • Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение). • Обнаружение гранулоцитов при биопсии в стенке артериол и венул.

Принцип лечения геморраги ческого васкули та • Госпитализация, постельный режим на период кожных высыпаний. • Диета (исключаются аллергенные продукты). • Строгий постельный режим. • Медикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия геморраги ческого васкули та • Дезагреганты — курантил по 2– 4 мг/кг в сутки, трентал внутривенно капельно, индометацин по 2– 4 мг/кг. • Гепарин в дозировке по 200– 700 ед. на 1 кг массы тела в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы. • Активаторы фибринолиза – никотиновая кислота. • При тяжелом течении – плазмаферез или гормонотерапия. • В исключительных случаях применяют цитостатики: азатиоприн или циклофосфан.

Профилактика геморрагического васкулита • Первичная профилактика заболевания не разработана. Профилактика обострений и рецидивов: • • • санация очагов инфекций, отказ от приёма антибиотиков, устранение контакта с аллергенами, предупреждение переохлаждения, исключение физических нагрузок и стрессовых ситуаций. Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Им противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры, вакцинация и пребывание на солнце.

ИТП – болезнь Верльгофа • ИТП — иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура. • В 1735 г. немецкий врач П. Г. Верльгоф впервые описал это заболевание и случаи спонтанного и полного выздоровления. Почти через 150 лет было доказано, что причина геморрагий при ИТП ― уменьшение количества тромбоцитов в циркулирующей крови.

ИТП — болезнь Верльгофа • ИТП ― болезнь Верльгофа ― первичный геморрагический диатез, который обусловлен количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге.

ИТП ― болезнь Верльгофа Хроническое волнообразно протекающее заболевание, которое характеризуется: • тромбоцитопенией; • наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке; • мегакариоцитозом в костном мозге; • присутствием антитромбоцитарных аутоантител ( важный диагностический критерий).

Факторы риска: Ø острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ); Ø детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха); Ø вакцинация; Ø прием лекарственных средств (сульфаниламиды, бутадион и др. ); Ø избыточная инсоляция.

Острая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура

Клинические признаки • Кровоизлияния в кожу – «пятнистая болезнь» и кровотечения из слизистых оболочек. • Вторичная анемия. • Изолированная тромболитическая тромбоцитопения при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. • Нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге (расширение мегакариоцитарного ростка). • Отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, лейкоз, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами).

Клинические признаки Начинается внезапно, среди полного здоровья или вскоре после острых респираторных или кишечных заболеваний. У больных отмечают: • повышенную утомляемость, слабость, • головную боль; • снижение аппетита, тошноту, в некоторых случаях может быть рвота; • боли в животе и грудной клетке; • неправильного типа лихорадку; • нарушение зрения.

Клинические признаки • Вскоре эти явления сменяются развернутой картиной болезни: Ø лихорадкой, Ø геморрагическим синдромом, Ø неврологической симптоматикой.

Геморрагический синдром: • кровоизлияния в кожу и экхимозы (синяки); • носовые и желудочно-кишечные кровотечения; • кровоизлияния в сетчатку; • кровоточивость десен; • кровохарканье (редко).

Неврологическая симптоматика: • дезориентация; • атаксия (больной не может сохранять вертикальное положение); • заторможенная речь; • односторонний паралич; • тремор (дрожание); • нечеткость и затуманенность зрения; • судороги; • заторможенность или глубокий патологический сон; • психические нарушения; • коматозное состояние в тяжелых случаях.

Кожные симптомы: • кровоизлияния располагаются чаще на передней поверхности туловища и конечностей; • имеют различную величину ― от мелких до крупных пятен и кровоподтеков (петехии, пурпура, экхимозы); • кровоподтёки сливаются, в отличие от кожных кровоизлияний сосудистого происхождения.

Абдоминальный синдром Для него характерны: • боль в животе; • картина «острого живота» ; • клиническая картина кровотечения из ЖКТ.

Лабораторная диагностика • • • Исследования выявляют: Тромбоцитопению; раздражение эритроидного и мегакариоцитарного ростков в миелограмме; анемию и ретикулоцитоз; Гипербилирубинемию; снижение скорости ретракции кровяного сгустка; повышение уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови при тяжелом поражении почек.

Острая форма • Бурные кровотечения: – в глазное дно; – из слизистых оболочек желудочнокишечного тракта; – почечные; – маточные; – в центральную нервную систему; – в кожу. • Выраженная интоксикация с подъемом температуры тела до 40– 41°С.

Подострое течение болезни Характеризуется продолжением кровотечения на протяжении 2– 3 недель, а иногда и 3– 4 месяцев подряд. Причём часто появляется один вид кровотечения и к нему постепенно присоединяется несколько других.

Хроническая форма • Чаще наблюдается в возрасте 20– 50 лет, редко у детей, подразделяется на варианты: Ø с редкими рецидивами; Ø с частыми рецидивами; Ø непрерывно рецидивирующее течение.

Принцип лечения • • Госпитализация. Строгий постельный режим. Полноценное питание. Трансфузия тромбоцитной массы редко бывает эффективной из-за наличия в крови антитромбоцитарных антител. • Трансфузия эритроцитной массы и СЗП при тяжёлой кровопотере.

Принцип лечения • Витаминотерапия. • Гормонотерапия — глюкокортикоиды (редко). • Негормональные иммунодепрессанты — винкристин, циклофосфан, азотиоприн (редко). • Симтоматическая терапия. • Спленэктомия в тяжелых случаях — это приводит к повышению содержания тромбоцитов и уменьшение кровоточивости. • Нецелесообразно применение викасола и хлорида кальция.

Профилактика • Предупреждать вирусные и бактериальные заболевания. • Следует избегать избыточной инсоляции. • Исключить использование веществ и лекарственных препаратов, нарушающих агрегантные свойства тромбоцитов (алкоголь, аспирин и др. ). • Предупреждать возможные травмы, особенно в остром периоде заболевания.

Гемофилия • Гемофилия — это генетическое заболевание, наследственно сцепленное с полом. Болеют преимущественно мужчины. Связано с нарушением первой фазы свёртывания крови, которое обусловлено дефицитом фактора VIII или IХ, и проявляется частыми и длительными кровотечениями. • В настоящее время во всём мире задокументировано 60 случаев гемофилии у женщин.

Гемофилия • Заболевание, связанное с дефицитом VIII фактора свёртывания крови (антигемофильного глобулина), называют гемофилией А — классическая гемофилия. • Заболевание, связанное с дефицитом IХ фактора свёртывания крови (плазменного компонента тромбопластина) называют гемофилией В или болезнью Кристмаса.

Гемофилия Клинические признаки • Главное клиническое проявление гемофилии ‒ кровоточивость гематомного типа в крупные суставы, подкожную и забрюшинную клетчатку, межмышечные пространства, которая характерна только для данного заболевания. • Часто образуются осумкованные и оссифицированные гематомы большого объёма, образуя псевдоопухоли или геморрагические кисты (весом до 10 кг).

Обширные гематомы у пациента с гемофилией

Клинические признаки • Геморрагические кисты в трубчатых костях, приводят к их деструкции (разрушению) и становятся причиной патологических переломов. • При локализации в брюшной полости – симулируют кишечную непроходимость. • Забрюшинная локализация приводит к сдавлению мочеточников и вызывает почечную колику. • Геморрагии в брыжейку, сальник, стенку кишки имитируют острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Эффективность заместительной терапии служит диагностическим критерием в подобных случаях.

Клинические признаки • Локализация по ходу магистральных сосудов и нервных стволов вызывает их сдавление, что ведёт к развитию параличей, ишемии органов, гангрене конечности. • При кровоизлиянии в коленный сустав кровь скапливается в верхнем завороте, вызывает резкую боль и вторичную рефлекторную атрофию четырёхглавой мышцы. При отсутствии лечения развивается стойкая контрактура. • Локализация в мягких тканях подчелюстной области, шеи, зева и глотки вызывают стеноз верхних дыхательных путей и асфиксию. • Инфицирование гематом становится причиной тяжелого сепсиса.

Клинические признаки • Наружные кровотечения возникают при пересечении пуповины, прорезывании и смене молочных зубов, экстракции зубов, при ранениях и во время хирургических операций. • Гастродуоденальные и кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными или обусловлены язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозиями, которые возникают приёме лекарственных средств, вызывающих повреждение слизистых оболочек кишки или обладающих антиагрегантными свойствами.

Клиническое течение Различают три формы клинического течения: тяжёлую, среднюю и лёгкую, скрытую. Форма клинического течения не зависит от формы гемофилии А или В, а определяется уровнем дефицитного фактора: • тяжёлая форма ― до 3% от нормы, • средняя и лёгкая форма ― до 6% от нормы, • скрытая форма ― до 6– 10% и выявляют её случайно. Болезнь проявляется в раннем детском возрасте и чем раньше, тем тяжелее её течение. Наиболее тяжело гемофилия протекает при появлении кровотечений в возрасте 8– 9 месяцев. Дети, у которых первые проявления возникли в возрасте 20– 22 месяца, обычно страдают лёгкой или среднетяжёлой формой.

Ранние симптомы • Подкожные кровоизлияния. • Кровотечения при прорезывании молочных зубов. • Кровотечения при случайной травме (прикусах языка, порезах). • Кровотечения при хирургических операциях: удаление зубов, тонзилэктомия, полостных и др. • Носовые и гастродуоденальные кровотечения.

Гемофилию бывает трудно контролировать у маленьких детей, так как при подвижных играх часто возникают мелкие травмы, что приводит к кровотечениям.

Патогенез гемофилических артропатий Ведущее значение имеют следующие факторы: • постгеморрагическое воспаление; • аутосенсибилизация; • острая и хроническая гипоксия тканей; • нарушение биомеханики движений; • нарушение статики – удержание тела в вертикальном положении.

Клинические признаки гемофилического гемартроза • Сильная боль. • Припухлость и напряженная кожа над суставом, возможна флюктуация. • Защитная мышечная контрактура, • Местное и общее повышение температуры тела. • При рецидиве формируются хронические геморрагические деструктивные остеоартрозы, если не проводить своевременное лечение.

Кровоизлияния в области суставов часто наблюдаются при гемофилии и могут быть очень болезненными. Они возникают самопроизвольно или вследствие незначительной травмы.

Патогенетическая терапия гемофилии • Заключается в заместительной терапии препаратами крови, содержащими факторы свёртывания VIII или IХ в достаточных дозах. Антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно, инфузии повторяют через 8– 12 ч (период полужизни фактора VIII). При контроле за трансфузионной терапией ориентируются на количественное определение уровня факторов VIII и IХ в плазме крови.

Препараты и компоненты крови для лечения гемофилии • Стандартизованные сухие концентраты факторов VIII и IХ являются препаратами выбора для лечения гемофилии, они не переносят гемотрансмиссивные инфекции, могут храниться при комнатной температуре, удобны для применения и транспортировки.

Препараты и компоненты крови для лечения гемофилии: • стандартизованные сухие концентраты факторов VIII и IХ; • криопреципитат; • антигемофильная плазма; • фибриноген; • СЗП; • фенотипированные отмытые эритроциты.

Ингибиторная гемофилия Дефицит факторов свёртывания и наличие в крови их ингибиторов (ингибиторы факторов VIII и IХ). Ингибиторы делают неэффективным применение концентратов факторов VIII и IХ. Для её лечения применяют препараты эптаког-альфа ( «Новосэвен) и Фейба.

Вспомогательные средства гемостаза • E-аминокапроновая кислота; • транексамовая кислота; • этамзилат; Для местной остановки кровотечения применяют: • чистый антигемофильный гамма-глобулин, • фибринную плёнку; • тромбопластин; • тромбин; • Е-аминокапроновую кислоту,

Лечение больные гемофилией получают: • на дому; • амбулаторно (рецидивирующие гемартрозы, удаление не более трех зубов); • в стационаре.

Показания для лечения на дому: • • уровень факторов VIII и IХ не ниже 1%; отсутствие ингибиторов факторов VIII и IХ; возраст больного свыше 18 лет; особенно тяжёлое течение болезни; требующее ежедневного введения концентратов факторов свёртывания.

Показания для стационарного лечения: • внутрисуставные переломы, отрывы мыщелков, • обширные напряженные межмышечные гематомы с флюктуацией и сдавлением суставов и нервов, • плановые реконструктивные операции. Экстренная госпитализация показана больным: • с желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями; • гематомами головы, шеи; • забрюшинными гематомами, обширными гемартрозами; • ранениями, которые требуют наложения швов.

Принцип лечения гемартрозов • Пункция сустава с эвакуацией крови и введением в него гидрокортизона, кеналога для профилактики артропатии и иммобилизация сустава гипсовой лонгетой. На область сустава накладывают пузыри со льдом. • Перед проведением пункции внутривенно вводят концентрат соответствующего фактора свёртывания и повторяют его введения каждые 12 часов до остановки кровотечения. • Электрофорез или фонофорез с гидрокортизоном, аминокапроновой кислотой или димексидом, в течение 5– 6 дней. В дальнейшем ЛФК. Если лечение проведено своевременно, гемартрозы не рецидивируют и больные длительное время не нуждаются во введении антигемофильных препаратов.

Хронический синовиит • Хирургическая синовэктомия — удаление синовиальной оболочки. • Химическая синовэктомия — введение в полость сустава веществ, которые вызывают ожог синовиальной оболочки, с последующим её замещением соединительной тканью (введение рифампицина 1 раз в неделю, № 5). • Во время и после инъекции вводят концентрат соответствующего фактора свёртывания.

Острый гемартроз коленного сустава у больного гемофилией

Комплексное лечение поражений опорно-двигательного аппарата: • рентгенотерапия; • физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения; • оперативное лечение: – синовэктомия; – химическая синовэктомия – коррегирующая остеотомия; – эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов; • применение ортопедических аппаратов; • санаторно-курортное лечение в санатории для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата после снятия острых явлений.

Принцип лечения носового кровотечения • Внутривенное введение концентрата соответствующего фактора. • Орошение носовой полости раствором этамзилата, 5% раствора аминокапроновой кислоты, тромбина. • Передняя тампонада носа с турундой того же гемостатика. N. В. Перед удалением из носовых ходов турунду необходимо пропитать облепиховым маслом. Заднюю тампонаду носа при гемофилии проводить нельзя.

Носовое кровотечение при гемофилии

Принцип лечения гастродуоденального кровотечения • На фоне лечения концентратами соответствующих факторов свёртывания внутривенно вводят 5% раствор аминокапроновой кислоты и назначают приём внутрь порошка аминокапроновой кислоты 1– 2 г 4 раза в день. При нарушении гемодинамики —инфузионная терапия, по показаниям — гемотрансфузия.

Принцип лечения гематурии • Лечение проводят концентратами соответствующих факторов свёртывания. • Если гематурия сопровождается почечной коликой, применяют наркотические анальгетики спазмолитики. НПВС применять нельзя, так как они обладают антиагрегантным свойством. Кроме того, при почечном кровотечении на фоне гемофилии нельзя применять аминокапроновую кислоту, она приводит к свёртыванию крови в мочеточниках и, следовательно, провоцирует приступ почечной колики.

Принцип удаления зубов при гемофилии • За 3– 4 дня до удаления зубов назначают внутрь аминокапроновую кислоту 4– 6 г /сут на 4 приёма. Непосредственно перед удалением и до заживления (эпителизации) лунки внутривенно вводят соответствующий концентрат фактора свёртывания в течение 3– 5 дней. Одномоментно можно удалить не более 3 зубов (кроме маляров). При удалении большего количества зубов необходима госпитализация.

Диспансерное наблюдение Диспансерный учет у гематолога по месту жительства и в региональном гемофилическом центре, где проводят: • развернутое исследование системы гемостаза; • уточняется диагноз; • заполняется диспансерная книжка (содержит информацию о методах оказания пациенту первой помощи, о тактике его ведения при травмах, оперативных вмешательствах и возможных осложнениях); • даются рекомендации как самому больному, так и медицинским работникам по месту жительства; • осуществляется генетическое консультирование; • проводится при необходимости хирургическое, ортопедическое и стоматологическое лечение больных.

Ежегодное лабораторное обследование: • клинический анализ крови и общий анализ мочи; • уровень дефицита факторов свёртывания; • коагулограмма с агрегацией тромбоцитов; • анализы крови на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты. Кроме того, проводят осмотр стоматологом и ортопедом и профилактическое лечение.

ДВС-синдром • Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — критическое расстройство системной коагуляции, которое возникает в результате генерализованной активации системы свёртывания и фибринолиза с их последующим истощением, образованием в сосудистом русле циркулирующих растворимых и нерастворимых фибринмономерных комплексов (микротромбов), приводящих к нарушению микроциркуляции. • ДВС-синдром — вторичный процесс, осложнение или исход многих заболеваний, главным образом сепсиса (50% всех случаев).

Основные причины ДВС-синдрома: • инфекции: бактериальный и грибковый сепсис, тяжёлая вирусная инфекция (ВИЧ, герпес, мегаловирус), малярия; • онкологические заболевания: аденокарцинома поджелудочной и предстательной желёз, острый миелолейкоз; • акушерские осложнения: эмболия околоплодными водами, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, массивное маточное кровотечение; • травма: политравма, ожоги, профузные кровотечения.

Основные причины ДВС-синдрома: • трансфузии: гемотрансфузионный шок, массивные трансфузии донорской крови, реинфузия частично гемолизированной и инфицированной крови, гемолитические анемии, укусы змей; • болезни печени: острая печёночная недостаточность, жировой некроз (вирусный гепатит); • лечение лекарственными препаратами, которые вызывают агрегацию тромбоцитов, повышают свёртываемость крови и снижают её противосвёртывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинации (альфаадреномиметики, синтетические прогестины, аминокапроновая кислота и другие ингибиторы фибринолиза).

Патогенез ДВС-синдрома Пусковым механизмом ДВС-синдрома являются: • обширные разрушения тканей (тяжёлый ожог, огромная раневая поверхность матки в результате преждевременной отслойки плаценты и др. ) с повреждением сосудистой стенки; • гемолиз (укус змеи) — разрушение эритроцитов; • в кровоток попадает тромбопластин – активатор тромбоцитов и всей свёртывающей системы; • происходит неконтролируемое образование фибрин -тромбоцитарных тромбов в разных органах;

Патогенез ДВС-синдрома • нарушается микроциркуляция в органах и тканях с развитием полиорганной недостаточности; • возникают дефицит факторов свёртывания, тромбоцитопения; • активируется фибринолиз; • образуются продукты деградации фибрина. Всё перечисленное приводит, с одной стороны, к инфарктам, а с другой — к генерализованной кровоточивости.

Формы ДВС-синдрома • Острый ― I типа ― геморрагический ДВСсиндром (тяжёлые кровотечения и тромбозы). • Подострый и хронический ДВС-синдром ― протекает без симптомов и диагностируется только по данным лабораторных исследований. • Обе формы протекают злокачественно, мало поддаются лечению и представляют угрозу для жизни.

Две фазы (стадии) • Гиперкоагуляция. Она кратковременная и в клинической практике мало заметна. • Гипокоагуляция. Она связана с истощением факторов свёртывания и активацией фибринолиза и является ярким проявлением синдрома.

Основные признаки ДВС-синдрома • Клинические: – распространённые кровотечения и тромбозы; – полиорганнная недостаточность. • Лабораторные: – активация прокоагулянтов и фибринолиза; – потребление антикоагулянтов.

Клинические признаки: • Кровотечение — результат потребления факторов свёртывания и фибринолиза (70– 90% случаев); • Тромбозы ― результат активации факторов свёртывания ― гемостаза (30– 10% случаев). • ДВС-синдром ― клинический диагноз. Лабораторные исследования только подтверждают его и помогают контролировать проводимое лечение.

Сердечно-сосудистая система Признаки гиповолемии: • снижение АД, тахикардия; • спазм сосудов периферии. • признаки органной недостаточности (олигурия, нарушения сознания). В тяжёлых случаях – клиническая картина геморрагического шока (см. тему № 6); • тромбоз глубоких вен и магистральных артерий нижних конечностей, • образование тромбов на клапанах сердца; • возможно развитие инсульта.

Пищеварительная система • На слизистой оболочке ЖКТ на всём его протяжении образуются острые эрозии и язвы. • Они являются источником массивного кровотечения, угрожающего жизни. • Кровь, скопившаяся в просвете кишки, приводит к паретической кишечной непроходимости и интоксикации.

Дыхательная система • Часто развивается «шоковое лёгкое» . Возникают повторные тромбозы мелких ветвей лёгочной артерии с развитием инфарктной пневмонии. Во время проведения бронхоскопии и санации бронхов возникает кровоточивость слизистых оболочек.

Урогенитальная система • Чаще всего возникают маточные кровотечения, тяжёлые формы нефропатии и азотемии.

Кожные покровы • Изменения кожи разнообразны: от проявлений петехий диаметром до 3 мм, подкожных гематом, до проявлений молниеносной пурпуры, когда в течение нескольких часов на обширных участках кожи образуются экхимозы диаметром более 3 мм. Возможны участки некроза кожи и развитие гангрены конечностей. • Схожая клиническая картина возникает при заболеваниях печени, дефиците витамина К, ИТП и при хирургических причинах кровотечения.

Петехиальная сыпь Пациентка с септицемией

Лабораторная диагностика: • снижение количества тромбоцитов и уровня фибриногена; • ПДФ (продукты деградации фибриногена) – сильно положительны; • D-димер – положительный ― основной диагностический тест. Его определяют с помощью моноклональных антител.

Принцип лечения • Эффективно лечить причину, которая вызвала коагулопатию. • Трансфузия CЗП, которая содержит сбалансированные факторы свёртывающей, антисвёртывающей и фибринолитической систем.

Принцип лечения • В фазу гиперкоагуляции проводят терапию, включающую CЗП + антикоагулянты: Ø нефракционированный гепарин внутривенно, капельно, круглосуточно; Ø гепарин низкомолекулярный; Ø антитромбин; Ø рекомбинированный герудин.

Принцип лечения • В фазу гипокоагуляции проводят терапию, направленную на восполнение плазменных факторов свёртывания: Ø CЗП + тромбоконцентрат; Ø криопреципитат; Ø факторы VII, VIII, IX.

Критерии эффективности лечения: • прекращение кровотечения; • стабилизация гемодинамики; • рост количества тромбоцитов и уровня фибриногена; • нормализация времени свёртывания крови.