Скачать презентацию СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Доц Скачать презентацию СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Доц

b2cc80cb667a6d97aa7c877a74624860.ppt

  • Количество слайдов: 53

СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Доц. Емил Ковачев, дм. Катедра Акушерство и СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Доц. Емил Ковачев, дм. Катедра Акушерство и Гинекология Медицински Университет - Варна

ВЪВЕДЕНИЕ Според медицинския стандарт по акушерство и гинекология, приет у нас през 2009 година, ВЪВЕДЕНИЕ Според медицинския стандарт по акушерство и гинекология, приет у нас през 2009 година, предтерминно (недоносено, преждевременно) раждане (ПР) е раждане на потенциално жизнеспособен плод с телесна маса при раждането до 2499 грама вкл. и/или гестационна възраст помалко от 37 навършени г. с.

 Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: n телесна Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: n телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или гестационна възраст 22 и повече г. с. – независимо дали плодът е жив или мъртъв; n телесна маса при раждането под 600 грама и/или гестационна възраст под 22 г. с. – при условие, че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

За 2012 г. в България са станали 69678 раждания. От тях 69121 са живородени, За 2012 г. в България са станали 69678 раждания. От тях 69121 са живородени, а 6124 са преждевременно родените, т. е. приблизително 10%. ПР е не само медицински, но и социален проблем. Въпреки усилията на научното и практично акушерство и съвременната токолитична терапия, честотата на преждевременните раждания през последното десетилетие не намалява. Според СЗО, за 2012 г. са се родили 15, 2 млн. недоносени деца, като повече от 1 000 умират до 1 година. В САЩ за 2012 г. са родени 600 000 недоносени деца. Те заемат 6 -то място в световен мащаб. На 1 -во място е Индонезия, на 2 -ро място е Пакистан, на 3 -то място е Нигерия, на 4 -то място е Китай, на 5 -то място е Индия.

ПР е причина за около 60 -70% от неонаталната заболеваемост и смъртност, като в ПР е причина за около 60 -70% от неонаталната заболеваемост и смъртност, като в две трети от случаите става въпрос за нормални, генетично неувредени плодове (С. Иванов. Предтерминно раждане и недоносен плод – предизвикателства пред акушеро-гинекологичната практика. Health. Bg, бр. 5, 2013). Значителна роля в отсъствието на тенденция на спад в броя на преждевременните раждания принадлежи и на прилагането на IVF с мултинумеричен ЕТ с последващо увеличаване процента на многоплодните бременности.

Както терапевтичните, така и профилактичните средства не са достатъчно ефикасни. Това се дължи и Както терапевтичните, така и профилактичните средства не са достатъчно ефикасни. Това се дължи и на неизяснената етиология на преждевременното раждане, а прилаганите профилактичнo-лечебни мероприятия са повече емпирични. Възможностите за превенция на преждевременните раждания трябва да се насочат към откриване и лечение на цервиковагиналната инфекция и не само към клинично манифестираната инфекция, но и към всички “завоалирани” по-леки инфекциозни заболявания, с особено внимание към TORCH инфекциите (Николов, А. ; „Превенция на ДЦП през бременността и по време на раждането“; Health Bg; 2012; 6; 44 -45).

Клиничните проучвания в последните години са насочени към създаване на комплексен терапевтичен алгоритъм за Клиничните проучвания в последните години са насочени към създаване на комплексен терапевтичен алгоритъм за поведение при преждевременните раждания с цел намаляване на честотата им, особено за родените с тегло под 1000 g. Важна насока е профилактиката и намаляване на асцендентната инфекция, която към 2012 г. е причина за 30% от случаите на ППОМ и преждевременните раждания.

ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД n Първата информация за лечение на акушерски заболявания и ПР е открита ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД n Първата информация за лечение на акушерски заболявания и ПР е открита в древните китайски йероглифи от Кавина, 9 век пр. н. е. n Две столетия преди Христа – Клеофакт, в древна Гърция, пише първите акушерски ръкописи, където се споменава и за ПР. n През 1729 г. в Страсбург е открита първата акушерска клиника в Европа, където се е наблюдавала бременността и родовия процес.

n През 1643 г. в Лондон в 32 г. с. се е родил преждевременно n През 1643 г. в Лондон в 32 г. с. се е родил преждевременно Исак Нютон. Според майка му е бил толкова малък, че се е побирал в еднолитрова халба за бира. n Според литературните данни, Уинстън Чърчил е роден в 1874 г. в 28 – 29 г. с. n През 1922 г. в Париж е открито първото интензивно отделение за деца, родени преди 37 г. с. В 1961 г. във Вандербилт, Холандия е първото неонатално интензивно отделение за деца, родени под 30 г. с с тегло под 1500 g.

В съвременното клинично акушерство за диагностициране на ПР се прилагат най-често: n n биохимични В съвременното клинично акушерство за диагностициране на ПР се прилагат най-често: n n биохимични маркери трансвагинална ехография

БИОХИМИЧНА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Съвременното разглеждане на проблема на предтерминното раждане поставя като БИОХИМИЧНА ДИАГНОСТИКА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОТО РАЖДАНЕ Съвременното разглеждане на проблема на предтерминното раждане поставя като основен въпрос биохимичната диагностика, като най-информативни биохимични показатели за настъпване на ПР се сочат: n фибронектин (f. FN) в цервико-вагинален флуор n инсулиноподобен растежен фактор IGFBР-1 n алкална фосфатаза (ALP) n естриол в слюнката n гранулоцитно-макрофаген растежен фактор (GM-CSF) – Ню Йорк растежен фактор n феритин n Матриксни металопротеази и интерлевкини

Изследването на фибронектин в цервико-вагинален секрет и слюнчения естриол са официално одобрени от FDA Изследването на фибронектин в цервико-вагинален секрет и слюнчения естриол са официално одобрени от FDA (Агенция по храните и лекарствата САЩ). Методът Full-Term test за определяне на фетален фибронектин (ф. ФН) се провежда между 24 г. с. и 34 г. с. С помощта на памучен тампон се взема проба от вагинален и цервикален секрет, като наличието на фетален фибронектин във влагалището на бременната жена до 22 г. с. е нормално. При една нормално протичаща бременност между 22 г. с. и 34 г. с. не би трябвало да се открива ф. ФН в цервиковагиналния флуор. Присъствието му е високо информативен биохимичен маркер за риск от преждевременно раждане (ПР). При теста се използва моноклонално антитяло FDC-6, което специфично разпознава III-CS участъка от феталната изоформа на фибронектина.

Изследването на ф. ФН се препоръчва в следните случаи: n n n n риск Изследването на ф. ФН се препоръчва в следните случаи: n n n n риск от ПР многоплодна бременност предишно ПР (преди 37 г. с. ) проблеми с маточната шийка (травма, конизация) скъсяване на маточната шийка предстоящо пътуване клинични симптоми на ПР

Full-Term test открива на фетален фибронектин ≥ 0, 05 μg/ml. Резултатът е готов след Full-Term test открива на фетален фибронектин ≥ 0, 05 μg/ml. Резултатът е готов след 20 минути. Негативен (отрицателен) резултат показва липса на фетален фибронектин във влагалището и при жени без симптоми дава 99% сигурност, че в следващите 10 -14 дни няма да започне преждевременно раждане. Само 1% от жените с негативен резултат между 22 г. с. и 24 г. с. ще родят преди 28 г. с. Негативният резултат спомага за намаляване на ненужния болничен престой и излишен прием на медикаменти.

Позитивният резултат показва: n при бременни с признаци на заплашващо ПР раждане до 40% Позитивният резултат показва: n при бременни с признаци на заплашващо ПР раждане до 40% риск да родят преждевременно; n при жени без признаци за ПР и положителен тест между 22 г. с. и 24 г. с. – 60 пъти по-голяма вероятност да родят в следващите 4 седмици; n Позитивният резултат дава възможност на АГ специалиста да вземе мерки за отлагане на раждането, приложение на ГЛКС за белодробна матурация и да подобри изхода от ПР. Нивото на фетален фибронектин 60 μg/ml или повисоко е с най-висока диагностична стойност за предсказване на риск от ПР.

Инсулиноподобен растежен фактор IGFBP-1 е свързващ протеин (IBP-1), също известен като плацентарен протеин (PP Инсулиноподобен растежен фактор IGFBP-1 е свързващ протеин (IBP-1), също известен като плацентарен протеин (PP 12) и е кодиран в генома при хората от IGFBP-1 ген. Този ген кодира протеин с домейна на IGFBP-1 и домейн тиреоглобулин. IGFBP-1 е особено важен хормон в женската репродуктивна физиология, където заедно с други фактори влиза в сложна система, която регулира менструалния цикъл, овулацията, имплантацията на зародиша и растежа на плода. Това има значение за клиничното акушерство, особено когато има доказателства за патофизиологичната роля на IGFBP 1 в прееклампсията и интраутеринната ретардация на плода.

В последните години са открити в децидуални клетки високофосфорилиран вариант на IGFBP-1 (IGFBP-1 p. В последните години са открити в децидуални клетки високофосфорилиран вариант на IGFBP-1 (IGFBP-1 p. M) – маркер за заплаха от ПР. Винаги по време на бременност нивата му се повишават. Aktim test partus е бърз качествен тест, използващ високочувствителни имунохроматографски тестленти за определяне нивото на фосфорилирания инсулиноподобен растежен фактор (PSIFR-1) във вагинален секрет. Значение имат стойности на f PSIFR-1 във влагалищен секрет 10 μg/l и нагоре.

При отрицателен резултат на теста – 90% от ражданията стават на термин и само При отрицателен резултат на теста – 90% от ражданията стават на термин и само 9, 9% са преждевременно. При положителен резултат и въпреки агресивна токолитична терапия, в 53, 3% родовият процес започва преждевременно в следващите 7 дни, като средната г. с. е 34 г. с. Ако пробата съдържа над 30 μg/l f PSIFR-1, появяват се 2 сини линии в прозореца - резултатът е безспорно положителен. При 1 синя линия в прозореца – резултатът е отрицателен. Ако след 5 минути има отсъствие на контролна линия – резултатът е недействителен. Задължително трябва ОМ да е интактен. Важно предимство на теста е, че присъствието на урина или семенна течност не компрометира резултата. Контаминацията с кръв може да провали изследването, защото f PSIFR-1 се съдържа в човешката плазма.

Естриолът е стероиден хормон, който се произвежда от яйчниците, плацентата и надбъбреците (в малки Естриолът е стероиден хормон, който се произвежда от яйчниците, плацентата и надбъбреците (в малки количества). Нивото на естриола по време на бременността прогресивно се увеличава с по 10% на седмица, за да достигне найвисока стойност в 36 г. с. . Значителното увеличение на нивото на естриол в слюнката се наблюдава четири седмици преди раждането.

Неконюгираният естриол в слюнка навлиза главно чрез дифузия през клетки на слюнчените жлези, така, Неконюгираният естриол в слюнка навлиза главно чрез дифузия през клетки на слюнчените жлези, така, че концентрацията на хормона не зависи от функционалната активност на жлезите и е много близо до концентрацията на свободния хормон в кръвната плазма. Във вечерните часове - 19 – 20 часа, се повишава нивото на естриола и тогава се препоръчва да се проведе изследването. Желателно е пациента да се въздържа от прием на храна и вода 1 час преди изследването. Като положителни се разглеждат стойности по-големи или равни на 2, 1 ng/ml, а като отрицателни стойности на естриола – под 2, 1 ng/ml. Основното ограничение за провеждане на теста се явява приема на кортикостероиди.

Алкалната фосфатаза (ALP) е хидролизен ензим, отговорен за премахване на фосфатните групи от много Алкалната фосфатаза (ALP) е хидролизен ензим, отговорен за премахване на фосфатните групи от много видове молекули, вкл. нуклеотиди, протеини и алкалоиди. Процесът на премахване на фосфатните групи се нарича дефосфорилация. Както подсказва името, алкалната фосфатаза е най-ефективна в алкална среда. Това е ензим, който присъства във всички тъкани. Въпреки, че точната метаболитна функция на ензима не е напълно изяснена, установено е, че той е свързан с липидния пренос в червата и с калцифициращите процеси в костите.

Нарастването на алкалната фосфатаза 2 -3 пъти над нормите може да се наблюдава при Нарастването на алкалната фосфатаза 2 -3 пъти над нормите може да се наблюдава при жени в трето тримесечие на бременността, достигайки максимума си в 36 г. с. Метод за определяне на ALP е DGKG-DEA кинетичен метод за количествено определяне на ALP в серум и плазма. Значение в диагнозата на ПР има и термостабилната фракция на серумната алкална фосфатаза (ТСАФ) с гранични стойности 6, 9 -18, 4 КАЕ. ТСАФ е продукт на трофобластните клетки и затова може да се използва като тест за функционалното състояние на плацентата. Увеличаването на ТСАФ определя степента на плацентарна недостатъчност и се използва за диагноза на застрашен плод. ALP е специфичен показател за ПР и неговата роля тепърва ще се изучава.

Гранулоцитно-макрофаген растежен фактор - Ню Йорк растежен фактор (GM-CSF) стимулира стволовите клетки за производство Гранулоцитно-макрофаген растежен фактор - Ню Йорк растежен фактор (GM-CSF) стимулира стволовите клетки за производство на гранулоцити (неутрофили, еозинофили, базофили и моноцити). Моноцитите мигрират в тъканите, при което узряват в макрофаги и дендритни клетки. Активната форма на протеина GM-CSF се намира екстрацелуларно като хомодимер. То е известен като Leukine (sargramostin) и се използва като лекарство за стимулиране производството на бели кръвни клетки след химиотерапия. 2008 г. в САЩ са проведени изпитвания за адювантна ваксина при HIV пациенти на база на GMCSF.

GM-CSF е повишен в амниотичната течност в 24 г. с. и се предполага, че GM-CSF е повишен в амниотичната течност в 24 г. с. и се предполага, че е показателен за определяне на риска от ПР в 24 -28 г. с. Физиологичната му роля е в ускоряване растежа на плода, белите дробове и подобрява плацентарната морфогенеза. ALP и GM-CSF могат да служат за оценка на риска от ПР само в съчетание с други показатели. Прогностична стойност за ПР в периода 24 -28 г. с. е стойността на GM-CSF 80 pg/ml, такава стойност на този фактор е открита в 48, 9% от всички жени, преждевременно родили в 28 г. с.

Феритин е протеин, който се свързва с желязото. Редукцията на тривалентното желязо в двувалентно Феритин е протеин, който се свързва с желязото. Редукцията на тривалентното желязо в двувалентно става в дуоденума, където желязото се свързва с белтъка апоферитин и се образува феритин. 70% от желязото в организма е включено в хемоглобин, а 29% са белтъчносвързано желязо в железни депа под формата на феритин и хемосидерин. При бременност концентрацията на серумен феритин е максимална в 12 г. с. – 16 г. с. , след това спада с напредване на бременността, за да достигне найниска стойност в третия триместър. Нормален серумен феритин за бременни се приема 16 -20 нg/ml. Последни проучвания показват, че риска от ПР се увеличава при жени с висока серумна концентрация на феритин през втория триместър на бременността и отразява клинична и субклинична инфекция на гениталния тракт.

Прегнандиолурията - косвен маркер за ПР Излъчването в урината на прегнандиол, който е основен Прегнандиолурията - косвен маркер за ПР Излъчването в урината на прегнандиол, който е основен метаболит на прогестерона, е общоприет адекватен тест за продукция на прогестерон от плацентата. Съвременния метод за определяне на прегнандиол в урината е хроматографският метод. Доказано е, че при плацентарна недостатъчност има понижено ниво на прегнандиол.

Матриксните металопротеази (ММП) са група от 23 протеази с обща структура. Те разграждат фибриларния Матриксните металопротеази (ММП) са група от 23 протеази с обща структура. Те разграждат фибриларния колаген тип I и III, протеогликаните, колагените и еластина. Експериментални модели при бременни мишки показват, че разграждат екстрацелуларния матрикс. Ролята на ММП е доказана в патогенезата на остри коронарни синдроми, но е във фаза на проучване по отношение на матриксните тъкани на шийката.

Интерлевкините са нискомолекулярни клетъчни хормони, които имат свойството да регулират междуклетъчните взаимодействия. Те са Интерлевкините са нискомолекулярни клетъчни хормони, които имат свойството да регулират междуклетъчните взаимодействия. Те са основни компоненти във възникването и осъществяването на възпалителните реакции. Интерлевкините са 12 на брой и осъществяват комуникацията между Ly, макрофаги и гранулоцити. При пациентки със заплашващо ПР концентрацията на IL-6 е 11, 3 ng/ml, има чувствителност 100% и специфичност 82, 6% за диагноза на вътреутробна инфекция. Като гранични стойности се приемат 7, 9 ng/ml, чувствителност 80% и специфичност 75%. При повишени стойности на IL-6 има риск от развитие на инфекция на плода, както и необратим ход за ПР.

Биохимични промени и трансвагинална ехография при предтерминно раждане (проекто-дисертационен труд) д-р Николай Колев; МУ Биохимични промени и трансвагинална ехография при предтерминно раждане (проекто-дисертационен труд) д-р Николай Колев; МУ – Варна, 2013 г. Научни ръководители: проф. С. Иванов, дмн. Доц. Е. Ковачев, дм. Предварителни резултати: Проведени са тестове за f. FN и IGFBP-1 при 58 пациентки в 26 – 28 г. с. От тях 25 са със симптоми на заплашващо раждане (I гр. ) и 28 са бременни с липсващи симптоми и анамнеза за ПР (II гр. ).

n n n Положителни за f. FN и IGFBP са 3 пациентки от I n n n Положителни за f. FN и IGFBP са 3 пациентки от I гр и 2 бременни от II гр. , като три пациентки са родили преждевременно от 5 -я до 14 -я ден след провеждането на тестовете, въпреки агресивната токолотична терапия. Една пациентка е положителна за f. FN и отрицателна за IGFBP, като тя е родила преждевременно в 27 г. с. При три от пациентките с ПР, дължината на шийката в 22 г. с. е над 28 мм, оценена чрез трансвагинална УЗД.

Биометрия на маточната шийка при ПР Прилагат се трансабдоминална, трансперинеална и трансвагинална ехография. Най-прецизна Биометрия на маточната шийка при ПР Прилагат се трансабдоминална, трансперинеална и трансвагинална ехография. Най-прецизна е трансвагиналната УЗД, като се използват влагалищни трансдюсери с честота 5, 5 -7, 5 MHz. M. Maлинова. Клинично поведение при къса шийка. Акушерство и Гинекология, vol. 52, 1; 2013. Измерването на дължината на шийката се препоръчва в 18 -22 г. с. и за къса се приема под 25 мм. Възможно е да се диагностицират и други изменения, като V – очертан долен утеринен сегмент и динамични промени с фундално или супрапубично налягане (Метод на Валсалва или на Васил Даскалов). В последно време се прилага успешно и 3 Д-ехографията за оценка на дължината и обема на шийката, като прогностичен фактор за риска от ПР. В повечето случаи, при физиологично протичане на бременността, дължината на шийката остава постоянна в периода до 30 г. с. както при раждали, така и при нераждали жени.

Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at weeks Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12 (5): 312 -7. Авторите са провели в Kings College Hospital (London) изследване на 2702 бременни в 23 г. с. с трансвагинална ехография за измерване на дължината на шийката, и е установена по-къса цервикална дължина при бременните с анамнеза за ПР, при бременните с афрокарибски произход и у млади жени под 20 години, а също и при астенични жени (с нисък индекс на телесната маса).

Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1: CD 007235. Авторите провеждат трансвагинална сонография за измерване дължината на маточната шийка преди 14 г. с. , за да прогнозират риска от ПР при високорискови бременности. Целта на изследването е да се определи дали бременните, с дължина на шийката 25 mm и помалко, в 13 -14 г. с. са подложени на по-висок риск от ПР преди 35 г. с. В групата от наблюдавани 183 бременни само 10% са имали дължина на шийката под 25 mm преди 14 г. с. , докато средната дължина е била 33, 5 mm ± 5, 9 mm. Авторите са установили, че дължина на маточната шийка оценена трансвагинално < 25 mm има само в 5% от бременните и промените в цервикалната дължина, необходими за предсказване на ПР се развиват след 14 г. с.

Особено ценна в практиката за определяне размера на шийка при нормална бременност се счита Особено ценна в практиката за определяне размера на шийка при нормална бременност се счита номограмата от университетска клиника по АГ от Mansoura, Египет. (Mohamed El-Said, Mohamed A Eman, et al. ; Номограмма Маnsoura для определения размеров шейки матки при нормальной беременности. “; Руский медицински журнал; 1999; 4; 34 -38. В хода на проспективно проучване на 304 бременни жени, от които 204 с нормално протичаща бременност и 100 жени с висок риск от ПР. ТВУЗИ е провеждано на всеки 4 седмици, от 10 г. с. до 40 г. с. на бременността, с влагалищен трансдюсер с честота 6, 5 MHz.

При всяко ултразвуково изследване се оценяват 5 показателя: 1. Дължина на маточната шийка – При всяко ултразвуково изследване се оценяват 5 показателя: 1. Дължина на маточната шийка – измерва се по линията, преминаваща през средата на цервикалния канал (хипоехогенно пространство) 2. Диаметър на вътрешния орифициум на цервикалния канал 3. Дебелина на маточната шийка на ниво вътрешен орифициум на цервикалния канал 4. Дебелина на предната стена на долния утеринен сегмент 5. Заден ъгъл на маточната шийка

Средните размери по номограмата на Mansoura са следните при рискова бременност за ПР: n Средните размери по номограмата на Mansoura са следните при рискова бременност за ПР: n n n Дължина на маточната шийка - средна стойност 28, 7 mm Диаметър на вътрешния орифициум на цервикалния канал – 5, 8 mm - 6 mm Дебелина на маточната шийка – 31 mm - 32 mm Заден ъгъл на маточната шийка – 90º - 92º Дебелина на предната стена на долен утеринен сегмент – 45 mm

В резултат на проведените изследвания авторите на номограмата на Mansoura са определили следните ултразвукови В резултат на проведените изследвания авторите на номограмата на Mansoura са определили следните ултразвукови критерии за диагноза на несъстоятелност на вътрешния орифициум на цервикалния канал и риск от ПР, а именно комплекс от 3 параметъра: n дължина на маточната шийка < 25 mm n тъп заден ъгъл на маточната шийка > 90º n диаметър на вътрешния отвор на цервикалния канал > 6 mm

Dist – 3, 43 cm Фиг. 1 Dist – 3, 43 cm Фиг. 1

Dist – 1, 80 cm Фиг. 2 Dist – 1, 80 cm Фиг. 2

Фиг. 3 Фиг. 3

J Biol Chem. 2013 Jan 18; 288(3): 1953 -66. Fetal fibronectin signaling induces matrix J Biol Chem. 2013 Jan 18; 288(3): 1953 -66. Fetal fibronectin signaling induces matrix metalloproteases and cyclooxygenase-2 (COX-2) in amnion cells and preterm birth in mice. Mogami H, Kishore AH, Shi H, Keller PW, Akgul Y, Word RA. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas 75390, USA. Abstract Fetal fibronectin (f. FN) in cervical and vaginal secretions has been used as a predictor of preterm delivery. Here, we clarified the pathological function of f. FN on cell typespecific matrix metalloproteinases (MMPs) and prostaglandin synthesis in fetal membranes. Treatment of amnion mesenchymal cells with f. FN resulted in dramatic increases in MMP-1 and MMP-9 m. RNA and enzymatic activity as well as COX-2 m. RNA and prostaglandin E(2) synthesis, activating both NFκB and ERK 1/2 signaling. Fetal FN-induced increases in MMPs and COX-2 were mediated through its extra domain A and Toll-like receptor 4 expressed in mesenchymal cells. Lipopolysaccharide and TNF-α increased the release of free FN in medium of amnion epithelial cells in culture. Finally, injection of f. FN in pregnant mice resulted in preterm birth. Collectively, these results indicate that f. FN is not only a marker of preterm delivery but also plays a significant role in the pathogenesis of preterm labor and premature rupture of fetal membranes.

J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Nov; 25(11): 2308 -11. Combined fetal fibronectin and J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Nov; 25(11): 2308 -11. Combined fetal fibronectin and cervical length and spontaneous preterm birth in asymptomatic triplet pregnancies. Fox NS, Rebarber A, Roman AS, Klauser CK, Peress D, Saltzman D. Maternal Fetal Medicine Associates, PLLC, New York, NY 10128, USA. [email protected] com OBJECTIVE: To estimate the association between fetal fibronectin (f. FN), cervical length (CL), and spontaneous preterm birth (SPTB) in asymptomatic women with triplet pregnancies. STUDY DESIGN: A cohort of 39 consecutive women with triplet pregnancies managed in one Maternal-Fetal medicine practice from 2005 -2011 was analyzed. Combined f. FN and CL testing was performed every 2 weeks from 22 -32 weeks. A short CL was defined as ≤ 20 mm.

RESULTS: A positive f. FN was significantly associated with SPTB <28 weeks, <30 weeks, RESULTS: A positive f. FN was significantly associated with SPTB <28 weeks, <30 weeks, <32 weeks, and <34 weeks. A short CL was significantly associated with SPTB <32 weeks. On combined testing, having both tests positive was associated with the highest likelihood of SPTB at all gestational ages. As a screening test for SPTB <32 weeks, having both a positive f. FN and a short CL had a sensitivity of 62. 5%, specificity of 90%, positive predictive value of 62. 5%, negative predictive value of 90%, positive likelihood ration of 2. 98 and negative likelihood ratio of 0. 88. Combined f. FN and CL outperformed f. FN alone, CL alone, or either test being positive alone. CONCLUSIONS: In asymptomatic women with triplet pregnancies, f. FN and CL are each significantly associated with SPTB. For the prediction of SPTB, combined f. FN and CL testing outperforms either test alone.

Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar; 208(3): 233. e 1 -6. Improving the screening Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar; 208(3): 233. e 1 -6. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. De. Franco EA, Lewis DF, Odibo AO Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine, University of Cincinnati, OH, USA. OBJECTIVE: Our objective was to systematically review the current medical literature to assess the accuracy of the combination of fetal fibronectin (f. FN) plus ultrasound assessment of cervical length (CL) as screening tools for preterm labor and prediction of preterm birth (PTB), and to compare this to the traditional clinical method of digital cervical examination. STUDY DESIGN: We searched Pub. Med and Cochrane databases without date restriction using the key words "fibronectin" and "cervical length, " limited to human studies published in English. In all, 85 studies were identified and supplemented by 1 additional study found through bibliographic search.

RESULTS: Nine studies reported the association between f. FN positivity plus CL measurement with RESULTS: Nine studies reported the association between f. FN positivity plus CL measurement with PTB in women presenting with symptomatic uterine contractions. We conducted an analytic review of the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of f. FN plus CL for PTB. Further metaanalysis was not performed due to study heterogeneity, especially with respect to the range of gestational ages and variations in cutoff values for the diagnosis of short cervix. Although the clinical diagnostic methodology of preterm labor diagnosis by documenting uterine contractions plus cervical change is currently standard practice, a newer approach combining f. FN and CL screening results in a higher sensitivity and positive predictive value for PTB risk while maintaining high negative predictive value. CONCLUSION: We conclude that this combined screening approach yields useful information regarding short-term risks that can be used to guide acute management, and effectively identifies a population at low risk in whom expensive and potentially dangerous interventions could be avoided.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. ACOG Practice Bulletin, number 31, October 2001 (reaffirmed 2008). Концентрацията на фетален фибронектин, от 60 нг/мл в комбинация с патологични стойности на дължината на шийката са най-надеждните предилекторни фактори за преждевременно раждане.

Ascarelli MH, Morrison JC. Use of fetal fibronectin аnd cervical length in clinical practice. Ascarelli MH, Morrison JC. Use of fetal fibronectin аnd cervical length in clinical practice. Obstet Gynecol Surv 1997, 52: 1 -12. В свое проучване отделят голямо внимание на трансвагиналната ехография при бременни с нисък риск за преждевременно раждане и установяват, че скъсяване на дължината на шийката на 25 мм или повече, при едноплодна бременност, и под 24 мм при многоплодна бременност и е свързан с риск за преждевременно раждане над 50%. Освен това, те определят нивото/концентрацията на фетален фибронектин >50 ng/ml от 21 -37 г. с. като патологична. Напоследък се доказа, че вагиналната ехография не индуцира освобождаване на фибронектин, т. е. ултразвуковото изследване спокойно може да се използва преди провеждане на теста за f. FN и няма да се компрометират резултатите.

Вагинален прогестерон намалява ли риска от ПР? ACOG news release October 31, 2003: Progesterone Вагинален прогестерон намалява ли риска от ПР? ACOG news release October 31, 2003: Progesterone recommended in certain high risk pregnancies to help prevent preterm birth. Жените с ултразвуково установена къса шийка на матката могат да намалят риска от ПР наполовина, използвайки вагинален прогестерон. Като “къса” е дефинирана шийката с дължина под 25 мм в средата на третия триместър. Тази стойност е най-често използваната в проучвания, изследващи прогностичната стойност на цервикалната дължина за риска от ПР. Вагиналният прогестерон е свързан с намаляване на честотата на ПР преди 35 г. с. с 31% , преди 33 г. с. с 42% и преди 28 г. с. с 50%. През 2003 г. ACOG препоръча прогестерон да се прилага само при жени с анамнеза за ПР (преди 37 г. с. ).

Заключение Проблемите на ПР в акушерската практика и съвременните методи за диагностика поставят въпроса Заключение Проблемите на ПР в акушерската практика и съвременните методи за диагностика поставят въпроса за хипердиагностиката, целесъобразността на хоспитализацията, използването на токолитична терапия и стероидна терапия. Съществуват множество схеми за оценка на риска от ПР, Papiernik, Франция – 1969 г. , американска модификация на Creasy, Thalhammer, Пенев -Василева, Кубли (Бишоп скор, брой на контракциите, болезненост, анамнеза – прееклампсия, стерилитет, ендокринни заболявания), Гудуин – малки и големи рискови фактори. Диагностицирането на ПР трябва да разчита на обективни показатели и сбор от няколко метода. Такъв е примерният диагностичен алгоритъм на Шалин и Плеханов от 2007 г.

Чувствителност Специфичност Положителни диагностични резултати 1. Клинични симптоми (кървене, цервикална дилатация) 86, 4 % Чувствителност Специфичност Положителни диагностични резултати 1. Клинични симптоми (кървене, цервикална дилатация) 86, 4 % 50 % 63, 5 % 21, 4 % 2. Скъсяване дължината на маточ. шийка, измерена с УЗД 88, 0 % 40 % 89 % 42, 6 % 3. Определяне на f. PSIFR (тест Aktim) 72, 7 % 83 % 47 % 93, 6 % 4. Фетален фибронектин 18, 0 % 95 % 42, 9 % 85, 6 % Метод за диагностициране Отрицателни диагностични резултати табл. 1. Примерен диагностичен алгоритъм на Шалин и Плеханов, 2007

Основната цел на профилактиката е да се предотвратят усложненията на бременността, водещи до преждевременно Основната цел на профилактиката е да се предотвратят усложненията на бременността, водещи до преждевременно раждане, като се разработват профилактични програми, включващи обучение на бременните за ранните белези на преждевременните раждания, стриктно наблюдение на жените с висок риск, мониториране на маточната активност, ежеседмична оценка на цервикалния статус, УЗД на дължината на маточната шийка, санация на цервиковагиналната инфекция, профилактика на анемията с железни препарати, лечение на магнезиевата недостатъчност, облекчаване на трудовия режим, и др.

В ранна гестационна възраст неблагоприятния изход се дължи главно на недоносеност на плода, хиалинно-мембранната В ранна гестационна възраст неблагоприятния изход се дължи главно на недоносеност на плода, хиалинно-мембранната болест, интравентрикуларни кръвоизливи, некротичен ентероколит и сепсис. В по-късна гестационна възраст приносът на инфекцията е по-голям. Тежката умствена изостаналост, загубата на слух и зрение, церебралната парализа, освен сериозните медицински грижи, имат и тежки социални последици, затова ранната диагноза на ПР с целият арсенал от съвременни методи е от изключително значение.

БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО! БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО!