Съвременна характеристика на бактериалните невроинфекции в Пловдивска област за периода 2013 -2015 година П. Аргирова 2, И. Боев 1, 2, И. Балтаджиев 1, 2, Ч. Венчев 1, М. Стойчева 1, 2, М. Мурджева 3 1. Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина, МФ, МУ Пловдив; 2. Клиника по инфекзиозни болести, паразитология, УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив 3. Катедра микробиология и клинична имунология, ФФ, МУ Пловдив
Бактериалните менингити и менингоенцефалити протичат тежко, с чести усложнения, остатъчни прояви и висока смъртност. Острите бактериални менингити, придобити в обществото, в 50% от случаите се причиняват от S. pneumoniae, 25% от N. meningitidis, 13% от група B streptococci, 8% от L. monocytoneges, 7% от H. influenzae. Смъртността от бактериални менингити при възрастни е почти 20%, но може да се повиши до 40% във възрастовия интервал над 60 години. У 10 -20% от преживелите, остават последици, като епилепсия, ментална ретардация, глухота и др. Abdel. Rahman Zueter, 2015
Според проучване на S. Tedeschi, M. Bartoletti, 2016 г. , включващо 70 пациенти, етиологията е определена при 51 (72, 8%): 34 S. pneumoniae, 11 N. meningitidis, 3 H. influentiae, 2 L. monocytogenes, 1 S. salivarius). Леталитетът е 4, 3% ( 3 пациенти), а неврологични остатъчни прояви при 15, 7% (11 пациенти).
Цел на работата e да се проучи етиологичната структура, възрастова характеристика на пациентите, както и клиничната характеристика, терапията и изхода на съвременните бактериални невроинфекции, с оглед максимално ранна диагноза и адекватна терапия.
Материали и методи Проучването включва 66 болни с бактериална невроинфекция (менингити -31, менингоенцефалити – 35) лекувани в Клиниката по инфекциозни болести, УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив, от 01. 2013 до 31. 12. 2015 година. Използвани са методите на клиничен анализ, хематологични, клинико-химични, микробиологични, молекулни и образни изследвания.
Резултати и обсъждане Разпределение на болните по години е следното: 2013 г. -26 болни /39%/ 2014 г. -24 болни /36%/ 2015 г. -17 болни /25%/
Етиологична структура Етиологична диагноза е поставена при 55% от пациентите. 45% от изследваните невроинфекции остават с неуточнен причинител. Изолираните етиологични агенти са: - Streptococcus pneumoniae – 14 (21%), - Listeria monocytogenes – 7 (11%), - Staphilococcus aureus – 6 (9%), - Neisseria meningitidis – 4 (6%), - Mycobacterium tuberculosis – 3 (5%), - Други Streptococcus spp – 2 (3%) , съответно това са един Streptococcus β-haemolyticus gr. B и един αхемолитичен стрептокок – Streptococcus parasanguinis.
Етиологична структура през трите години на наблюдение
Сезонна характеристика Най-много заболели от бактериален менингит /менингоенцефалит/ има през зимния сезон. През 2015 г. 50 % от случаите са в месеците януари – март.
Възрастова характеристика Заболяемостта е най-висока при деца до 1 год. , следвана от възрастовата група 4 до 7 год. и над 60 г. възраст.
Възрастова характеристика
Клинична картина Ø Ø Най-честите клинични симптоми са: фебрилитет в 82%, повръщане – 72%, главоболие – 69%, хиперестезия при 25%. Нарушения в съзнанието (количествени и качествени) са наблюдавани при 57% от пациентите, а гърчове при 19%. Симптоми на менинго-радикулерно дразнене – вратна ригидност, с-м на Керниг, Брудзински, Лесаж, спинален и др. са представени при 90% от пациентите. В 15% от случаите, протичането е атипично с непълен синдром на менинго-радикулерно дразнене.
Коморбидитет Наличието на придружаващи заболявания оказва влияние върху клиничното протичане на невроинфекцията и нейния изход. По-голямата част от пациентите имат поне едно придружаващо заболяване, като броят им се увеличава с възрастта. При възрастните, особено над 60 г. , се наблюдава тежък коморбидитет – основно дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, декомпенсиран диабет. Наблюдаваните от нас кърмачета и деца нямаха придружаващи заболявания.
Структура на придружаващи заболявания Сърдечно-съдови заболявания – 31% (основно представени от артериална хипертония и ритъмно-проводни нарушения); Захарен диабет – 16%; Хепатопатии – 12%, включващи чернодробна цироза и алкохолен хепатит; Пулмопатии (ХОББ) – 10%; Хемопатии – 6%, включващи левкемии, ходжкинов и неходжкинов лимфом; Само при един пациент имаше солиден тумор – астроцитом. Единични случаи на хипотиреоидизъм, епилепсия, аденом на простата, гноен спондилит и др. При около 50% от възрастните пациенти, бактериалният менингит/менингоенцефалит се развива на фона на друго заболяване.
Ликворен синдром WBCs (cells/μл) Седиментограма До 1000 – 71% До 10 000 – 24% Над 10 000 – 5% Ликвор/Белтък Neu > 50% - при 82% Lym > 50% - при 18% Ликвор/Глюкоза До 1 g/l – 23% До 1 mmol/l – 33% До 3 g/l – 47% До 2 mmol/l – 9% Над 3 g/l – 30% Норма - 58%
Ликворен синдром-интерпретация Броят на левкоцитите в ликвора има относителна диагностична стойност. Тяхната стойност трябва да се интерпретира заедно с останалите ликворни показатели – белтък, глюкоза, съотношението глюкоза в ликвор / глюкоза в кръвта, седимент – Neu% , Ly%. Интерпретацията на ликворната глюкоза трябва да се прави задължително във връзка със съотношението й с кръвната глюкоза. Това съотношение е по-точен показател за интензивността на възпалителния процес в менингите. Поради повишени нива на кръвна захар при голяма част от пациентите, стойносттите на ликворната захар са нормални, въпреки че горното съотношение е понижено под 0, 4 в резултат на бактериалната невроинфекция.
Микробиологично изследване и антибиограма Микробиологичното изследване на ликвор е златен стандарт при поставяне на етиологична диагноза. Неудобство е продължителността на изследването – над 36 часа. За съжаление предшестващото антибиотично лечение намалява шансовете за изолиране на причинител от ликвора с 30 % (1). При нашите пациенти 45 % са получавали антибиотик преди хоспитализацията. В нашето проучване етиологична диагноза е поставена при 55% от случаите. Според антибиограмите на ликворните изолати, чувствителността е най-висока към цефалоспорините – ceftriaxon и cefotaxim, гликопептидите – vancomycin и teicoplanin, следвана от amikacin.
Антибиотично лечение При нашите пациенти най-често прилаганата начална антибиотична комбинация е: vancomycin / teicoplanin/, ceftriaxon / cefotaxim/. При съмнение за Гр/-/ или листериозна етиология, стартовата емпиричната терапия включва и amikacin или ampicillin. След получаване на резултат от антибиограмата терапията се коригира спрямо чувствителността на съответния причинител. Задължителен в терапията на бактериалните менингити / менингоенцефалити е цефалоспорин от ΙΙΙ-то поколение. В нашето проучване това са ceftriaxon и cefotaxim. Ефективността на ceftriaxon е доказана в много клинични проучвания. Той много добре преминава през кръвно-мозъчната бариера и в преобладаващата част от пациентите (88%) бързо, за часове след инфузията, достига терапевтични нива в ликвора (l. Baietto, A. Calcagno, 2016 ). Напоследък поради нарастващата резистентност на Streptococcus pneumoniae към ceftriaxon, се увеличи значително употребата на cefotaxim.
Продължителност на терапията Според продължителността на лечението, пациентите са разпределени в 3 групи: - до 10 дни – 24%; - 10 – 20 дни – 47%; - над 20 дни - 29%.
Изход от заболяването Оздравелите пациенти са 62, 1%; При 19, 7% настъпи летален изход; При 18, 2% се наблюдават тежки остатъчни явления – моторни и когнитивни; Прави впечатление особено високия леталитет при L. monocytogenes менингитите – 71%. Висока е смъртността и при неуточнените бактериални менингити – 17% , поради невъзможността за провеждане на таргетна антибиотична терапия. Най-добри резултати са постигнати при менингококовите менингити. При тях оздравяването е в 100% и без остатъчни явления.
Изводи Броят етиологично неуточнени бактериални невроинфекции остава неприемливо висок, което налага организационно оптимизиране на диагностичния процес. Необходимо е, преди започването на антибиотичната терапия , максимално бързото вземане на материалите за етиoлогична диагностика и осигуряване на коректното им изследване. Наблюдаваната висока честота, тежест и леталитет при Listeria monocytogenes менингити, налага оптимизиране на терапевтичния алгоритъм. При пациенти над 55 г. възраст в емпиричната терапия е уместно да се включи антибиотик, насочен срещу Listeria monocytogenes - ampicillin или unazyn.
Литература 1. Abdel. Rahman M. Zueter, M. L. Sc. , Ph. D. , and Amani Zaiter, M. Sc. Infectious Meningitis: Review, 2015 2. S. Tedeschi, M. Bartoletti. Meningitis bundle for the emergency room: does it work? , 2016 3. Joost Costerus, Matthijs Brouwer. Infections of the brain and meningitis, 2016 4. l. Baietto, A. Calcagno. Pharmacokinetics in various patient groups. Ceftriaxone cerebrospinal fluid levels in adult patients with meningoenchephalitis, 2016 5. Christian Stergaard. ECCMID guideline for diagnosis and treatment of community-acquired bacterial meningitis. Microbiological diagnosis.
Скачать презентацию Съвременна характеристика на бактериалните невроинфекции в Пловдивска област
f4c7f575d789b72bffce5987a1ea2897.ppt