Свиридов С. В. Основы базовой инфузионной терапии Грозный, 24 мая 2016 г 1
Кристофер Рен vв 1656 г. проводил эксперименты по внутривенным введениям настойки опия, пива, вина, эля, молока и т. д. ; v в качестве иньекционной иглы применял птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных;
В 1832 г осуществил внутривенное введение солевых растворов для возмещения потерь солей и воды у больных холерой T. Latta , Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet 2 (1831), pp. 274277.
Alexander Wood • Изобретение шприца – 1853 год
Сидней Рингер • В 1882 г был предложен раствор следующего состава: • • • 140 ммоль/л Na натрия хлорид – 0, 86% калия хлорид - 300 мг /л кальция хлорид дигидрат - 330 мг/л 4 ммоль/л 150 ммоль/л 6 ммоль/л 300 мосм/л р. Н = 6, 0 Са К Сl
Инфузионная терапия является одним из основных инструментов анестезиолога-реаниматолога --- врач должен четко понимать цель применения того или иного препарата для ИТ и иметь представление о механизме его действия
Осуществление ИТ требует основательной теоретической и практической подготовки ---- знания физиологических основ регуляции движения жидкости в организме человека и функции сопряженных систем: клеток, гемодинамики, диуреза, транспорта кислорода; ИТ представляет собой активное внедрение во внутреннюю среду организма человека
Гемодинамические кровезаменители: • р-ры желатины • р-ры ГЭК • р-ры сбалансированные Инфузионные антигипоксанты р-ры декстрана р-ры полиэтиленгликоля Инфузионные среды Переносчики кислорода Препараты для ППП Дезинтоксикационные кровезаменители Кровезаменители комплексного действия Регуляторы ВЭБ и КОС Растворы для малообъемной реанимации «Кровезаменители. Компоненты крови» Барышев Б. А. , 2010
Основные задачи ИТ • Восстановление и поддержание объема и состава всех водных секторов организма ( сосудистого, интерстициального, клеточного); • оптимизация параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции ; Цель инфузионной терапии у больных критическом состоянии – в • коррекция параметров гомеостаза: --- поддержание ионного и кислотно-основного равновесия; --- осмолярности и онкотического давления; восстановление тканевой перфузии • обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям; • профилактика реперфузионных повреждений;
Содержание воды в органах и тканях Тип ткани Вода, % Кровь 80 кожа 72 Сердечная мышца 78 мышцы 75, 6 Серое вещество мозга 86 легкие 79 почки 80 селезенка 75, 8 Печень 70 кишечник 74, 5 кости 20 жировая ткань 10 Содержание воды пропорционально интенсивности метаболизма
15
Инфузионная терапия у больных с сепсисом – отдельное направление исследований ( свыше 5000 ссылок по данным pub. Med) 16
17
Вода в организме человека 60% Вну. КЖ=28 л 3/17/2018 Интерст. =9 л Эр+л Плазма 18
Общая вода Внеклеточная жидкость ( 1/3 от ОВ) Внутриклеточная жидкость (2/3 от ОВ) Интерстициальная жидкость ( 2/3 от ВНе. Кж) 70 kг (мужчина): • ОВ = 70 кг х 0, 6 = 42 л • Внутриклеточный объем =0, 66 x 42 = 28 л • Внеклеточный объем =0, 34 x 42 = 14 л • Интерстициальный объем = 0, 66 x 14 = 9 л • Внутрисосудистый объем =0, 34 x 14 = 5 л Внутрисосудистая жидкость ( 1/3 от ВНе. КЖ)
Возможные способы движения жидкости и электролитов между водными секторами • Диффузия • Осмос • Активный транспорт • Фильтрация
Закон изоосмолярности • Осмолярность плазмы - 280 -295 мосм/л • ВНу. КЖ = осмолярность Ин. Ж= осмолярность ПЖ Снижение или повышение ОСМОЛЯРНОСТИ в одном водном секторе сопровождается перемещением жидкости и выравниваем осмолярности во всех водных секторах
Эрнест Генри Старлинг предложил формулу, описывающую принципы движения жидкостей в теле человека.
Уравнение Старлинга – Лэндиса Q = K [ ( Pc – Ppc) – σ ( Пс – Прс)] Эрнест Генри Старлинг Q – суммарный поток жидкости; (17. 04. 1866– 02. 05. 1927 Р – гидростатическое давление; П – осмотическое давление; К – коэффициент проницаемости мембраны для воды ( гидравлическая проводимость); σ – коэффициент отражения, показывающий степень проницаемости мембраны для растворенного вещества; С – относится к гидростатическому и осмотическому давлению, которое оказывает текущая по капиллярам кровь; Рс – относится к гидростатическому и осмотическому давлению, которое оказывает околокапиллярное интерстициальное пространство; уравнение фильтрации - реабсорбции равновесия в капиллярах
Р – гидростатическое давление; П – осмотическое давление; К – коэффициент проницаемости мембраны для воды ( гидравлическая проводимость); σ – коэффициент отражения, показывающий степень проницаемости мембраны для растворенного вещества; С – относится к гидростатическому и осмотическому давлению, которое оказывает текущая по капиллярам кровь; Рс – относится к гидростатическому и осмотическому давлению, которое оказывает околокапиллярное интерстициальное пространство; артериола капилляр венула
Переход жидкости через стенку капилляра между внутри-и внесосудистым пространством определяется соотношением между гидростатическим и онкотическим давлением.
Регуляция динамического равновесия между внутрисосудистой и интерстициальной жидкостью Фильтрация внутрисосудистой жидкости Среднее капиллярное гидростатическое давление, мм. рт. ст. Отрицательное давление интерстициальной жидкости, мм. рт. ст. Коллоидное осмотическое давление интерстициальной жидкости, мм. рт. ст. ВСЕГО, мм. рт. ст. 17, 3 3, 0 Реабсорбция интерстициальной жидкости Коллоидное осмотическое давление плазмы, мм. рт. ст. 28, 0 28, 3 ВСЕГО, мм. рт. ст. 28, 0
Физиологическая потребность в жидкости ( 1, 5 мл/кг/ч) Объем поступления жидкости мл Выпитая жидкость + с пищей 1200 +1000 Через кожу 500 300 Через легкие Пот Кал Моча 400 100 200 1300 ВСЕГО 2500 Жидкость, образующаяся, при метаболизме ВСЕГО 2500 Выведение жидкости из организма мл 27
Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр… 5% 6 л 14, 4 л 6 л 30 л 16 л 6 л 36 л 9, 4 л 5% глюкозы 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК 28 Адаптировано по R. Zander, 2007
Изменение объемов внеклеточного и внутриклеточного пространств при нарушениях водного и натриевого равновесия ОБЪЕМЫ Внекл. Ж. НОРМА Изотоническая гипергидратация (избыток воды и натрия) Изотоническая дегидратация (дефицит воды и натрия) Гипотоническая гипергидратация (избыток воды) Гипертоническая дегидратация (дефицит воды) Гипертоническая гипергидратация ( избыток натрия) Гипотоническая дегидратация (дефицит натрия) Внутркл. Ж.
Повышение ЧСС Сухость слизистой Снижение АД Вне. КЖ Мягкие/ впалые глаза Снижение диуреза Снижение уровня сознания Снижение тургора кожи Снижение внеклеточного компартмента
Критерии гиповолемии • АДсист. меньше 90 мм. рт. ст. • ЧСС более 100 уд. в 1 мин. ; • Время капиллярного наполнения более 2 секунд; • Холодные руки и ноги; • ЧДД более 20 в 1 минуту; • Пассивный тест на подъем ноги положительный; • Насыщение венозной крови менее 70%; • Лактат свыше 3 ммоль/л; • Олигурия ( диурез < 0, 5 мл/кг/ч);
Желудочная тонометрия Подавляющее большинство критических состояний, сочетающихся с гиповолемией и гипоксией, сопровождается редукцией мезентериалыюго кровотока, в результате чего кишечник становится наиболее ранней мишенью для действия повреждающих факторов. В результате снижения нерфузии кишечника развиваются ишемия слизистой и тканевой ацидоз, нарушается барьерная функция слизистой, что приводит к транслокации бактерий и эндотоксинов из просвета кишечника в систему циркуляции
--- несоответствующее использование ИР при проведении ИТ отмечается у 20 % пациентов; --- ошибки в выборе скорости в/в введения ИР отмечены в 29, 8% наблюдений; --- ошибки в расчете объема ИТ и неправильный выбор типа ИР выявлены у 26, 5% и 24, 6% пациентов ; --- в совокупности – это большая клиническая проблема в выборе оптимальной, в том числе и персонализированной схемы ИТ. Maryam Mousavi. Errors in fluid therapy in medical wards. International Journal of Clinical Pharmacy April 2012, Volume 34, Issue 2, pp 374 -381. 34
Критическая оценка инфузионной терапии: от физиологических основ до клинических доказательств Коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов: индивидуализация инфузионной терапии Инфузионная терапия у больных в ОРИТ: куда мы идем ? 35
Инфузионная терапия в неотложной медицине: какова текущая ситуация? Различные выброса возможности при мониторинга проведении сердечного целенаправленной инфузионной терапии 36
Инфузионная терапия при септическом шоке: какие растворы целесообразно применять? 37
« Одинна многочисленные подход для всех Несмотря клинические исследования нет четкого непроведении оптимальной …. » подходит понимания в инфузионной шоком, что терапии у больных с на протяжении двух столетий представляет краеугольный камень в устранении гипоперфузии 38
Эволюция инфузионной терапии 39
Se Br J Anaesth. 2014 Nov; 113(5): 740 -7. doi: 10. 1093/bja/aeu 300. Epub 2014 Sep 9. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Hoste EA 1, Maitland K 2, Brudney CS 3, Mehta R 4, Vincent JL 5, Yates D 6, Kellum JA 7, Mythen MG 8, Shaw AD 9; ADQI XII Investigators Group. 1 Department of Intensive Care Medicine, 2 K 12 -C, Ghent University Hospital, Ghent University, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium Research Foundation Flanders (FWO), Brussels, Belgium. 2 KEMRI-Wellcome Trust Research Programme, PO Box 230, Kilifi, Kenya Wellcome Trust Centre for Clinical Tropical Medicine, Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Imperial College, London, UK. 3 Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center/Durham VAMC, Durham, NC, USA. 4 Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, University of California, San Diego, CA, USA. 5 Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium. 6 Department of Anaesthesia, York Teaching Hospital NHS Foundation Trust, York, UK. 7 Center for Critical Care Nephrology, CRISMA Center, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA. 8 Department of Anaesthesia, University College London, UK. 9 Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA. 40
Характеристика этапов инфузионной терапии (адаптировано по Hoste E. A. и соавт. , 2014) Принцип Цель Время Введение ИР Фаза «спасение» Фаза «оптимизация» Фаза «стабилизация» Фаза «де-эскалация» реанимация устранение шока восстановление перфузии органов оптимизация и поддержание перфузии тканей поддержание функции органов достижение нулевого или отрицательного водного баланса полное восстановление функции органов; 0 – 24 ч 24 – 72 ч 72 – 96 ч мобилизация, аккумулированной жидкости; Свыше 96 ч в/в по возможности прием быстрое ведение в ИР с минимальное ИР в виде болюса заданными свойствами введение ИР при жидкости только per os; недостаточном методом титрования; пероральном приеме жидкости; 41
42
В течение суток в просвет ЖКТ секретируется до 10 000 мл жидкости, а реабсорбируется пища вода 9800, 0 мл
Кoмпоненты секреции в ЖКТ Источник объем (мл/24 ч) Na+* K+ Cl- HCO 3 - слюна 1500 (500~2000) 10 (2~10) 26 (20~30) 10 (8~18) 30 желудок 1500 (100~4000) 60 (9~116) 10 (0~32) 130 (8~154) 0 12 -ти п. к. 100~2000 140 5 80 0 3000 140 (80~150) 5 (2~8) 104 (43~137) 30 Толстая кка 100 -9000 60 30 40 0 Панкреат. 100 -800 140 (113~185) 5 (3~7) 75 (54~95) 115 50 -800 145 (131~164) 5 (3~12) 100 (89~180) 35 Тонкая к-ка желчь * Средняя концентрация: ммоль/л 44
45
Около 30% больных в ОРИТ имеет избыточный вес или ожирение У людей с избыточной массой тела может содержаться менее 42 % воды 46
Рекомендации по расчету ИТ при возмещении суточной потребности --- приблизительно 30 мл/кг/24 ч ; Рroduced by the Fluid Prescription Working Group, 2012. --- приблизительно 25 -30 мл/кг/24 ч; National Clinical Guideline Centre, 2013 47
Рекомендации по расчету ИТ при возмещении суточной потребности --- у пациентов с ожирением (если ИМТ более 40 кг/м 2) расчет ИТ должен строится исходя из идеальной массы тела ; --- приблизительно 20 -25 мл/кг/сут 48
ИТ в объеме 20 - 25 мл/кг/сут показана: --- пожилым пациентам; --- больных с истощением ( ИМТ < 18 кг/м 2); --- пациентам с сердечной недостаточностью; --- пациентам с заболеваниями почек; 49
диагностика гиповолемии • лечение в острой фазе гиповолемии • различия между коллоидными и кристаллоидными растворами • различия между коллоидными растворами • различия между кристаллоидными растворами • инфузионная терапия в периоперационнном периоде • инфузионная терапия у пациентов в ОРИТ • 50
Здоровый гликокаликс (N Engl J Med 2013; 369: 1243 -51). Альбумин не проходит через здоровый гликокаликс
Миграция альбуминов при гиперволемии через поврежденный гликокаликс (N Engl J Med 2013; 369: 1243 -51).
Ревизированный закон Старлинга • Принимая во внимание эндотелиальный гликокаликс , уравнение Старлинга должно быть преобразовано в: • Jv = Kf ([Pc – Pi] – σ[πesl – πb]) • где Jv индекс фильтрации; Kf - коэффициент фильтрации; Pc - Капиллярное гидростатическое давление; Pi интерстициальное гидростатическое давление; σкоэффициент проходимости; πesl- КОД эндотелиального поверхностного слоя; πb - КОД ниже эндотелиального поверхностного слоя
Kamp-Jensen M, et al. Br J Anaesth 1990; 64: 606– 10; • Поддержание внутрисосудистой нормоволемии может быть ключевым фактором в руках анестезиолога для защиты эндотелиального ликокаликса от воспалительных медиаторов во время операции! Это может минимизировать патологические изменения в транскапиллярном обмене жидкости и белков путем сохранения эндотелиального гликокаликса. Rehm M, et al. Anesthesiology 2001; 95: 849– 56.
• уровень синдекана -1 коррелирует в уровнем в сываоротке крови провоспалительных цитокинов; • эндокан – его уровень в плазме повышается под действием IL-1 и TNF – альфа; • уровень эндокана коррелирует с тяжестью сепсиса;
• уровень микроальбуминурии повышается у пациентов с острым почечным повреждением; • рассматривается такой показатель, как microalbuminuria – urinary creatinine ratio; МАСR –
• ангиопоэтины играют существенную воспалительном процессе ; роль в • уровень Ang-2 повышается в плазме крови у больных с септическим шоком;
Т Е Р А П И Я • низкие дозы гидрокортизона улучшают MACR пациентов с тяжелым сепсисом; у • показана роль окислительного стресса в повреждении гликокаликса, что диктует применение антиоксидантов, в частности, N- ацетилцистеина; • гипергликемия повреждает гликокаликс;
• концепция гемодинамически-управляемой, ограниченной стратегии ИТ на этапе реанимации у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком; • необходимо оценивать реагирование ССС на агрессивную ИТ; • Норадреналин увеличивает преднагрузку, системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс и его применение у больных с персистирующей гипотензии рекомендуется на ранних этапах лечения больных с септическим шоком; • эхокардиографическая оценка сердечной функции проведении ИТ; 59
60
• В течение 50 лет в педиатрии активно применялись гипотонические растворы; • Исследования последних 20 лет показали, что гипотонические жидкости могут способствовать развитию гипонатриемии. • Текущие рекомендации должны принимать во внимание и пропагандировать использование изотонических солевых растворов в качестве поддерживающей внутривенной терапии. 61
Alexix F. Hartmann (1898 – 1968) Р-р Рингера лактат Обладает низкой осмолярностью – 276 мосм/л; Распределение 1000 мл р-ра Рингера лактата в водных секторах Вну. Кж Вне. Кж 100 мл 900 мл Последствия внутриклеточного перемещения воды: отек головного мозга , отек и структурные изменения миокарда. 1932 г 62
Тактика инфузионной терапии при сепсисе SSC-2008 • Волемическая терапия кристаллоидами и/или коллоидами (1 С) • 1000 мл кристаллоидов или 300 -500 мл коллоидов за 30 минут до достижения целевых параметров ЦВД (1 С) • Темп инфузии снижается при резком повышении ЦВД и отсутствии признаков улучшения тканевой перфузии (1 D) С разрешения профессора 63 В. А. Руднова
Инфузионно - трансфузионная терапия 2012 - При восполнении ОЦК в качестве стартового раствора рекомендуется использовать кристаллоиды 30 млкг; - Какие кристаллоиды рекомендуется применять ? Растворы ГЭК у пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком использовать не рекомендуется; - При пролонгированной ИТТ следует прибегать к добавлению в схему инфузии альбумина; С разрешения профессора 64 В. А. Руднова
Сбалансированность состава растворов электролитов 65
66
Проблема гиперинфузии 67
Накопления жидкости в процессе ИТ • • У 40% пациенов в ОРИТ вес тела на 10% больше, чем до операции ; • Объем внеклеточной жидкости може т увеличиваться на 10 л через 2 дня массивной инфузионной терапии у септических больных; • Для ее экскреции понадобится не менее 3 недель; • У здоровых добровольцев на это потребуется 2 дня после инфузии 0, 9% Na. Cl 22 мл/кг; Cheng AT, Plank LD, Hill GL: Prolonged overexpansion of extracellular water in elderly 3/17/2018 68 68 patients with sepsis. Arch Surg 1998; 133: 745– 51
Потенциальные осложнения избыточного введения жидкости проведении ИТ 69
Концепция свободного и ограничительного режимов инфузионной терапии в абдоминальной хирургии 70
• Пациенты после операции по поводу рака толстой кишки ; • Инфузионная терапия в ПО периоде: 1 -я группа – 3000, 0 мл кристаллоидов и 154 ммоль Na / день; 2 -я группа – 2000, 0 мл и 77 ммоль Na/день; Методом двойной изотопной сцинтиграфии оценивали эвакуаторную функцию желудка и кишечника на 4 сутки после операции на фоне приема твердой и жидкой пищи 71
• Время опорожнения желудка и кишечника у пациентов 1 ой группы было достоверно больше ( р = 0, 017); • Отхождение газов наступило на сутки позже ( р=0, 001); • Восстановление стула на 3 дня позже ( р=0, 001); • Достоверно больше было время лечения в больнице (р=0, 001); 72
• Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол ( 12 мл/кг/ч); - рестриктивный протокол ( 4 мл/кг/ч); Применялся р-р Рингера-лактата; В группе с либеральной ИТ позже восстановилась моторика ЖКТ, позже отметилось отхождение газов, чаще отмечалось вздутие живота, больше была прибавка веса, а также ниже показатели альбумина и г е м а т о к р и т а 73
Влияние режима инфузии на ткань анастомоза А-либеральный режим; В–рестриктивный режим 74
2007 2012 2011 75
76
Critical Care 2013 Apr 01; 1(1): 4. Ограничительный режим в одной клинике может быть либеральным в другой !!! • Выраженное повышение ЦВД у больных с сепсисом на фоне ИТ – предикт развития ОПН; • при ЦВД > 15 мм. рт. ст. риск развития ОПН возрастает до 80%; 77
--- при проведении ранней целенаправленной ИТ у 405 больных с септическим шоком в 1 -е сутки лечения перегрузка жидкостью отмечена у 67% пациентов, которая сохранялась у 48% больных до трех дней, что существенно. Shock. 2015 Jan; 43(1): 68 -73. doi: 10. 1097/SHK. 0000000268. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goaldirected therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Kelm DJ 1, Perrin JT, Cartin-Ceba R, Gajic O, Schenck L, Kennedy CC. 78
• проанализировали 81 публикацию, в которых предлагались различные подходы к проведению целенаправленной ИТ и оценивались методы ее контроля; ---13052 наблюдений, 31 программа целенаправленной терапии и 22 метода контроля за ИТ, объединенных в 118 различных подходов по принципу - «цель/метод» . Wilms H. , Mittal A. , Matthew D. Haydock, Marc van den Heever, Marcello Devaud. A systematic review of goal directed fluid therapy: Rating of evidence for goals and monitoring methods. // Critical Care, Volume 29, Issue 2, April 2014, Pages 204– 209. 79
Высокий уровень рекомендаций для индивидуального контроля при ИТ был характерен для: --- измерения уровня лактата в венозной крови и оценки индекса систолического объема кровотока; Умеренный уровень доказательства соответствовал для: -- оценки сублингвальной микроциркуляции, сердечного индекса и сердечного выброса, насыщения венозной крови кислородом и индекса спадения верхней полой вены. Wilms H. , Mittal A. , Matthew D. Haydock, Marc van den Heever, Marcello Devaud. A systematic review of goal directed fluid therapy: Rating of evidence for goals and monitoring methods. // Critical Care, Volume 29, Issue 2, April 2014, Pages 204– 209. 80
Объем внеклеточной жидкости может увеличиваться на 10 л через 2 дня массивной ИТ у септических больных, а для ее экскреции понадобится не менее 3 недель 81
Необходимо избежать как гипо- так и гиперинфузию
83
В 1963 году Thompson и Walton предложили гидроксиэтилкрахмал для инфузионной терапии Thompson WL, , Walton RF. Blood changes, renal function and tissue storage following massive infusion of hydroxyethil starches (Fed Proc 1963; 22: 640 ) 53 года тому назад 84
Идеальный коллоидный раствор Ø Должен обладать надежным волемическим эффектом. Ø Отсутствие аккумуляции в плазме. Ø Отсутствие накопления в тканях Ø Отсутствие влияния на гемостаз Ø Отсутствие влияния на иммунную систему Ø Не токсичен, отсутствие тератогенных и мутагенных проявлений. Ø Не вызывает аллергических реакций. Ø Хорошо сочетается с другими лекарственными средствами. Ø Хорошо переносится. Ø Полностью выводится из организма. (National Research Council – USA , 1963 ) 85
Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр… 5% 6 л 14, 4 л 6 л 30 л 16 л 6 л 36 л 9, 4 л 5% глюкозы 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК 86 Адаптировано по R. Zander, 2007
Annals of Surgery, November 1966, p. 891 -899 87
Показания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» Ø Острое возмещение кровопотере. объема крови при массивной Ø Шоки различной этиологии Ø Ожоговая болезнь. Ø Восполнение и поддержание обширных операциях. объема крови Ø Создание нормоволемической гемодилюции операциях, плазмаферезе и гемосорбции. при Ø Венозный тромбоз. 88
Противопоказания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» • Тяжелая застойная сердечная недостаточность. • Особая осторожность при отеке легких или тяжелых хронических заболеваниях печени. • Почечная недостаточность ( сывороточный креатинин более 2 мг/дл или более 177 мкмоль/л). • Тяжелые нарушения свертываемости крови. Склонность к кровоточивости вследствие гипофибриногенемии или тромбоцитопении. • Гематокрит менее 25%, кардиологическими или расстройствами менее 30%. а у пациентов с пульмонологическими 89
Противопоказания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» • Гипергидратация (тяжелые отеки) или тяжелая дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). • Травма черепа, сопровждаемая внутричерепного давления. повышением • Внутричерепное кровотечение. • Аллергия к крахмалу. 90
Выведение ГЭК из организма через почки перераспределение Элиминация через ЖКТ 91
Почечная экскреция ГЭК из организма Фаза 1 непосредственно после введения ГЭК Молекулы с весом менее 59 килодальтон быстро фильтруются почками Фаза 2 после амилазного гидролиза ГЭК 92 Выделяться могут молекулы, начиная с 72 килодальтон
36 лет борьбы Lancet. 1979 Jun 30; 1(8131): 1385 -6. plasma replacement. Crystalloids versus colloids for Ann Clin Res. 1981; 13 Suppl 33: 5 -17. Colloids versus crystalloids as volume substitutes: clinical relevance of the serum oncotic pressure. Lundsgaard-Hansen P, Pappova E. 93
11 октября 2013 г. PRAC подтверждает, что растворы ГЭК не следует более назначать пациентам с сепсисом, или ожогами, или «критически больным» пациентам. Применение препаратов ГЭК будет разрешено у определенной популяции пациентов … PRAC согласен, что ГЭК могут продолжать применяться у пациентов с гиповолемией, развившейся на фоне острой кровопотери, когда применение только альтернативных инфузионных растворов, известных как «кристаллоиды» не является достаточным … Решение CMDh 94 94
HЕS Нокаут в двенадцатом раунде ? 95
![JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects](https://present5.com/presentation/f1b10c7baa143200063e29de381d9a77/image-96.jpg "JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects")
JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. Source Raymond Poincaré Hospital, Garches, France. Abstract IMPORTANCE Evidence supporting the choice of intravenous colloid vs crystalloid solutions for management of hypovolemic shock remains unclear. OBJECTIVE To test whether use of colloids compared with crystalloids for fluid resuscitation alters mortality in patients admitted to the intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A multicenter, randomized clinical trial stratified by case mix (sepsis, trauma, or hypovolemic shock without sepsis or trauma). Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial was open label but outcome assessment was blinded to treatment assignment. Recruitment began in February 2003 and ended in August 2012 of 2857 sequential ICU patients treated at 57 ICUs in France, Belgium, North Africa, and Canada; follow-up ended in November 2012. INTERVENTIONS Colloids (n = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was death within 28 days. Secondary outcomes included 90 -day mortality; and days alive and not receiving renal replacement therapy, mechanical ventilation, or vasopressor therapy. RESULTS Within 28 days, there were 359 deaths (25. 4%) in colloids group vs 390 deaths (27. 0%) in crystalloids group (relative risk [RR], 0. 96 [95% CI, 0. 88 to 1. 04]; P = . 26). Within 90 days, there were 434 deaths (30. 7%) in colloids group vs 493 deaths (34. 2%) in crystalloids group (RR, 0. 92 [95% CI, 0. 86 to 0. 99]; P = . 03). Renal replacement therapy was used in 156 (11. 0%) in colloids group vs 181 (12. 5%) in crystalloids group (RR, 0. 93 [95% CI, 0. 83 to 1. 03]; P = . 19). There were more days alive without mechanical ventilation in the colloids group vs the crystalloids group by 7 days (mean: 2. 1 vs 1. 8 days, respectively; mean difference, 0. 30 [95% CI, 0. 09 to 0. 48] days; P = . 01) and by 28 days (mean: 14. 6 vs 13. 5 days; mean Среди пациентов ОРИТ с гиповолемией, использование коллоидов vs difference, 1. 10 [95% CI, 0. 14 to 2. 06] days; P = . 01) and alive without vasopressor therapy by 7 days (mean: 5. 0 vs 4. 7 days; mean difference, 0. 30 [95% CI, -0. 03 to 0. 50] days; P = . 04) and by 28 days (mean: 16. 2 vs 15. 2 days; mean difference, 1. 04 кристаллоидов не выявил существенных различий в 28 -дневной [95% CI, -0. 04 to 2. 10] days; P = . 03). CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among ICU patients with hypovolemia, the use of смертности. Хотя 90 -дневная смертность была ниже в группе colloids vs crystalloids did not result in a significant difference in 28 -day mortality. Although 90 -day mortality was lower among patients receiving colloids, this finding should be considered exploratory and requires further study before reaching conclusions пациентов, получавших коллоиды. Требуется дальнейшее изучение. about efficacy. TRIAL REGISTRATION clinicaltrials. gov Identifier: CRISTAL (многоцентровое, рандомизированное исследование, стратифицированные по заболеванию (сепсис, травма, гиповолемический шок без сепсиса или травмы). Всего - 2857 реанимационных больных, пролеченных в 57 отделениях интенсивной терапии во Франции, Бельгии, Северной Африки и Канады 96
Экспериментальные и клинические исследования Интерес к HES применения HES не утрачен (публикацции 2014 - 2015 гг) 97
98
99
Финляндия США Испания 100
Китай Австрия Бельгия 101
Волемический эффект гидроксиэтилированного крахмала и стабилизация гемодинамики 102
• 18 собак с геморрагическим шоком и гемоперитонеумом ; • 1 -я группа - в/в изотонический кристаллоид – 90 мл/кг; • 2 -я группа - в/в 7, 2% Na. Cl – 8, 0 мл/кг + 6% HES – 10 мл/кг; • У собак во 2 -ой группе стабилизация гемодинамики наступила через 20 минут ( диапазон, 10 -25 минут) ; • У собак в 1 -ой группе стабилизация гемодинамики наступила через 35 минут (15 -50 минут; P = 0 . 027). 103
В эксперименте на 8 взрослых лошадях оценивали влияние на гемостаз , показатели центрального венозного давления, среднего артериального давления и коллоидноонкотического давления (КОД) двух видов крахмалов - 6% HES (600/0. 75) (hetastarch) , 6% HES (130/0. 4) tetrastarch в сравнении с 0. 9% Na. Cl. Растворы вводились в виде болюса из рассчета 10 мл/кг • Крахмалы оказывали выраженное повышение систолического артериального давления , ЦВД и КОД по сравнению с 0, 9% Na. Cl ; • HES (130/0. 4) оказывал меньшее влияние на функцию тромбоцитов, чем - 6% HES (600/0. 75; и среднего 104
Япония • одноцентровое, проспективное, рандомизированное исследование • 11 пациентов получили болюс в виде 500, 0 мл 6% HES • 11 пациентов получили болюс в виде 500, 0 мл 0, 9 Na Cl Что оценивали ? --- вариабельность ударного объема/ВУО (Stroke Volume Variation) - динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку. --- конечный диастолический объем левого желудочка; 105
Япония 106
Япония • В литературе указывается, что использование HES связано с повышенным риском смертности и развитием почечной недостаточности. • В нашем исследовании все пациенты были стабильны, и не было никаких осложнений, связанных с инфузией коллоида; • коллоид имеет больший волемический эффект, как свидетельствуется изменением в LVEDV, но отношение польза/риск осложнений инфузии коллоида нужно всегда тщательно оценивать; 107
Всегда ли развивается ОПН у пациентов без исходной почечной недостаточности после инфузии HES ? 108
• рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование; 40 пациентов ; Операции: радикальная простатэктомия 1 109
• пациенты получали либо 6% ГЭК 130 / 0, 4 или физиологический раствор 0, 9%; ---- 7. 5 мл / кг в течение первого часа операции и 5 мл / кг в следующие часы; ОЦЕНИВАЛИ (- до, во время и после операции): --- U-NGAL, альбумин в моче, С (CREA); --- артериальное давление --- концентрацию в плазме: креатинина, ренина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина 2 110
РЕЗУЛЬТАТЫ • Авторы не нашли никаких доказательств нефротоксичности после инфузии 6% ГЭК 130 / 0, 4 у пациентов, перенесших простатэктомию с нормальной предоперационной функцией почек. 3 111
США • Анализ 13 РКИ (плановые операции) ; --- исследования включали от n=20 до n=220; --- не было разницы в развитии AKI и RRT (risk ratio 1. 11; 95% CI 0. 26 to 4. 69; I = 34% ); --- у пациентов с ГЭК был более короткий период пребывания в стационаре (в среднем разница -1. 52 дней; 95% CI -2. 87 -0. 18 112
Германия Пациенты получили в среднем 1101 ± 524 мл HES и 3353 ± 1396 мл р-р Рингера. Наибольшее повышение уровня креатинина на 3 й день после ИТ составил (0. 88± 0. 25 мг/100 мл ) с последующим понижением. Не было выявлено случаев развития ОПН и потребности в проведении заместительной почечной терапии. Результаты показывают, что введение ГЭК 6% 130 / 0, 4 является безопасной у больных САК без исходной почечной недостаточности 113
But is it safe? Hydroxyethyl starch in perioperative care. 114
Греция • выделены 2 группы пациентов, которым за 25 мин до проведения спинальной анестезии в/в вводили: --- 1 -я группа (n=16) – 1000, 0 мл Рингер-лактат; --- 2 -я группа (n=16) – 500, 0 мл 6% HES -130/0, 42 1 115
Греция • гипотензия была у 73, 3% в группе R / L и 46, 7% в группе с HES; --- значительно меньше использования эфедрин и фенилэфрин (р = 0, 015 и р = 0, 029); 2 116
The study was initiated as planned in May 2012. The study is expected to be completed in February 2016. 117
А не это ли проблема ? The study was initiated as planned in May 2012. The study is expected to be completed in February 2016. 118
Выводы • Исследования 2015 г в разных странах мира показывают, что HES не исчез из клинической практики; • Все чаще появляются публикации о том, что HES безопасен в терапевтических дозах у больных без нарушений функции почек; • Декларируются исследования о противопоставлении волемического эффекта HES 6% - 130/0, 4 – 0, 42 vs р-р 5% альбумина; 119
Выводы • К сожалению, жесткое противопоставление между собой различных инфузионных растворов Сбалансированные кристаллоиды будет продолжено и далее; vs не сбалансированные кристаллоиды 120
Цель исследования : в экспериментах на взрослых крысах изучить влияние различных растворов электролитов на функцию почек в условиях сепсиса 121
Дизайн исследования : • экспериментальная сепсиса; модель развития абдоминального • Животные разделены на две группы: --- 1 -я группа – ИТ проводилась 0, 9% Na. Cl --- 2 -я группа - ИТ проводилась р-ром Plasma-Lyte Инфузионная терапия в объеме 10 мл/кг в течение первого часа перитонита и 5 мл/кг в течение последующих 3 ч. 122
Дизайн исследования : • В течение суток на фиксированных этапах осуществляли забор крови и мочи для исследования: --- КОС --- электролитов в плазме --- креатинина --- IL -6 --- цистатина – С --- NGAL (липокалин-2) • Через 24 ч животных умертвляли для морфологического исследования почек; • В качестве контроля использовали 12 здоровых особей 123
Результаты: • Введение 0, 9% Na. Cl приводило к значительно большему повышению в крови концентрации хлора (p <0. 05) , снижению p. H и «ВЕ» ; 124
Результаты: • Развитие острой почечной недостаточности оценивали по критериям RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) ; • Введение 0, 9% Na. Cl у животных с абдоминальным сепсисом сопровождалось более выраженными морфологическими изменениями со стороны почек и биомаркеров ОПН; • После инфузии Плазмалита выжило 76, 6% животных против 53, 3% в группе с 0, 9% Na. Cl; • В контрольной группе изменений не получено; 125
Проблематика развития гиперхлоремического ацидоза 126
127
Быстрое введение солевых растворов способствует развитию гиперхлоремического ацидоза Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 • Методы: • две группы, n=12 в каждой; • Большие абдоминальные и гинекологические операции; • 30 мл/кг/ч: § р-р Рингера лактат § р-р 0, 9% Na. Cl 128
Р-р RL 0, 9% Na. Cl Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 129
0, 9% Na. Cl Р-р RL Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 130
0, 9% Na. Cl Р-р RL Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 131
Гиперхлоремия Если применяются растворы электролитов, в § которых уровень Cl 120 ммоль/л, то уровень Ацидоз § Вазоконстрикция почечных артерий §Cl в плазме крови оценивается ежедневно !!!! Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза § Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Увеличение концентрации хлора на 12 ммоль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: 726 -735 132 Wilcox CS Peart WS: Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia. Am J Physiol 1987; 253: F 734 -F 741
133
Ключевое значение при проведении ИТ у больных в критических состояниях является повышение ударного объема Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000 Jul; 162(1): 134 -8. При шоковых состояниях эффективность агрессивной ИТ по восстановлению гемодинамики снижается примерно на 50% Инфузионную терапию по поддержанию макроциркуляции считали Эфффект Франка-Старлинга эффективной, если после в/в введения болюса в объеме 500, 0 мл величина УО повышается свыше 15%. 134
Мониторинг СВ при проведении целенаправленной ИТ • pulmonary artery catheter • esophageal Doppler • arterial waveform analysis • photoplethysmography • venous oxygen saturation • bioimpedance • bioreactance. 135
Применение сжимаемых контейнеров для быстрого нагнетания жидкости в сосудистое русло с целью восполнения дефицита ОЦК и стабилизации АД 136
137
Минимальный состав мониторинга ИТ 138
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Инфузионная терапия и ERAS – протокол в хирургии 139
• Цель предоперационной ИТ для пациента – обеспечить эуволемическое состояние до поступления в операционную; • Чтобы добиться этого, длительное голодание не рекомендуется, и следует избегать проведение рутинной механической подготовки кишечника; • Пациентам рекомендуется випить 100 -200 мл углеводной воды за 2 -3 ч до операции; • Цель интраоперационной ИТ – не допустить гипергидратации и и избыточного введения соли; 140
• Следует избегать избыточного введения кристаллоидов; • Для пациентов с низким уровнем ОАР достаточно поддерживать "нулевой баланс « ИТ; • Для большинства пациентов, перенесших большие и травматичные операции необходимо применять индивидуальную тактику ИТ на основе GDFT; • В послеоперационном периоде, как можно скорее отказаться от проведения ИТ; 141
Современная инфузионная терапия — это самостоятельная область медицинских знаний. на стыках наук • • • биохимия ; биофизика ; молекулярная биология; физиология; химия полимеров ; и др.
Дополнительные факторы, влияющие на выбор ИТ • традиции и самостоятельный опыт многопрофильных клиник; • мнения руководства и клинических лидеров; • географическое месторасположение больниц и их удаленность от центров; • финансовое состояние клиник, маркетинг; • мнение экспертов и клинических рекомендаций ; • грамотность медицинского персонала и др. . 143
А. П. Зильбер ЭТЮДЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ Москва «МЕДпресс-информ, 2008 …. . люди сделаны не по ГОСТу, и определять требуемый объём инфузионной терапии надо не по инструкции. . . 144
Благодарю за внимание ! 145
Скачать презентацию Свиридов С В Основы базовой инфузионной терапии Грозный
f1b10c7baa143200063e29de381d9a77.ppt