Сверхдлительные ЭКМО Скопец А А г Краснодар

Сверхдлительные ЭКМО Скопец А. А. г. Краснодар

Организация Экстракорпоральной поддержки жизни (ELSO) Общие рекомендации для всех случаев ECLS

• ЭКМО – использование механических устройств, которые временно поддерживают функции сердца или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, что ведет к восстановлению функции органа или его замещению.

• D. Прекращение поддержки из-за бесперспективности • ЭКМО должно быть прекращено немедленно, если нет надежды на выживание здорового пациента (тяжелое повреждение головного мозга, или нет восстановления сердца или легких, и никакой надежды на замену органа с помощью VAD или трансплантации). Возможность остановки в связи с бесперспективностью должна быть разъяснена семье до начала ЭКМО. Определение необратимости повреждений сердца или легких зависит от состояния пациента и ресурсов организации.

• В каждом случае на ранней стадии должен быть установлен разумный конечный срок восстановления органа или трансплантации. Для сердечной недостаточности, например, три дня отсутствия функции сердца у пациента, который не является кандидатом для VAD или трансплантации, считается бесперспективным в большинстве центров.

• Для легочной недостаточности, например, две недели отсутствия функции легких у пациента, который не является кандидатом на трансплантацию, считается бесполезным во многих центрах, хотя бывают случаи восстановления легких после 50 дней ЭКМО. Некупируемая легочная гипертензия у больных с дыхательной недостаточностью, после нескольких недель ВВ ЭКМО может быть также признаком тщетности усилий, или по крайней мере, указанием на необходимость конвертировать в ВА ЭКМО.

В ЦГХ г. Краснодара • • Общее кол-во ЭКМО 17 2012 год 3 (2 взрослых+1 ребенок) 2013 год 6 (5 взрослых+1 ребенок) Длительность ЭКМО в 2012 -13 все более 7 суток

2012 год 2013 год Взрослых+детей 2+1 5+1 Пол (муж) 3 4 Ср возраст, лет 26 29 Посткардиотомная ЭКМО 2 2 Тип ЭКМО ВА 100% ВВ 2 чел, ВА 4 чел Способ канюляции Периферический -2, центральный – 1 Периферический 5, центральный 1 Перфузия нижней конечности 2 1 Конверсия ЭКМО 0 2 (ВВ→ВАВ; ВА→ПП-Ао) Сопутствующая мех поддержка кровообращ. 1 (ВАБК+ЛЖО) 0 Отлучено от ЭКМО 3 3 Длительность ЭКМО, ср знач 22 сут (11 -30 сут) 21 сут (8 -35 сут)

Результаты терапии 2012 2013 Трансплантация сердца 1 1 Эфферентная терапия 100% 60% Длительность ИВЛ, сут 21, 4 13 Длительность лечения в АРО, сут 40 31, 2 Осложнения Кровотечения 2, ПОН 3, инфекция 2, инфекция 2 внутримозговая гематома 1

Клинический случай № 1

Пациент В. • • • Пол мужской Возраст 22 года Рост 175 см Вес 85 кг Анамнез: 2008 год пластика ДМПП заплатой из аутоперикарда без особенностей. – В течение месяца после перенесенного в середине марта этого года ОРВИ пациент испытывал жажду, снижение толерантности к физической нагрузке

В районной больнице • 17 апреля, находясь на работе, он почувствовал резкую слабость, потерял сознание и был доставлен в ближайшую больницу, а оттуда - переведен в центральную районную больницу • В ЦРБ: Диагноз ТЭЛА? – на ЭКГ трепетание предсердий, снижение Sat. O 2 до 85% – Через 7 часов от момента поступления развилась остановка кровообращения – Сердечно-легочная реанимация в течение 4 минут. • После СЛР: тяжелая миокардиальная слабость, отек легких, ПОН, анурия

Подготовка пациента к транспортировке – Катетеризация лучевой артерии – Анализ газового, электролитного состава крови, лактата, глюкозы, мочевина, креатинин – Подбор инотропной терапии (адреналин 0, 3 мкг/кг/мин, допмин 15 мкг/кг/мин) – Коррекция ИВЛ

Транспортировка • За 80 минут пациент на ИВЛ доставлен в ККБ (80 км) • Мониторинг: р. Н 7, 22 – Инвазивное АД, ЦВД – ЭКГ – Пульсоксиметрия – Анализ КЩС и газов крови – A-a O 2 = 409 мм. Hg Лактат, р. С 02 р. О 2 Fi. O 2 BE s. O 2 Na+ K+ 42, 6 108 80 -10 97 140 6, 5 ммоль/л 5, 0

Поступление в ККБ • КТ грудной клетки с контрастированием – исключена ТЭЛА • КТ головного мозга – без патологии • КТ органов брюшной полости – без патологии • Транспищеводное УЗИ сердца: – ФВ 20% – КДР ЛЖ 65 мм – МЖП 13 мм – МПП - интактна • Гастроскопия – эрозии тела желудка

Анализы на момент поступления в ККБ Лейкоциты Лимфоциты, % Нейтрофилы, % Гемоглобин Гематокрит 18, 8 5, 9 82, 2 172, 0 51, 9 Общ белок Общ креатини Прямой Альбумин мочевина билируби н билирубин н 23, 9 307, 5 71, 8 34, 7 КФК МВ АСТ АЛТ Тропо нин I 1107, 5 191, 6 22029, 0 13671, 0 1, 8 66, 1 36, 7 р. Н р. С 02 р. О 2 Fi. O 2 BE(ecf) s. O 2 Na+ K+ Лактат, ммоль/л 7, 308 24, 9 191 100 -12, 9 98, 7 136 5, 7

• Показаниями к ЭКМО у данного пациента являлись: – ФВ 20% – Высокая инотропная поддержка (адреналин 0, 3 мкг/кг/мин, допмин 15 мкг/кг/мин) – АД 100/50 мм рт ст – Полиорганная недостаточность: • Кардиогенный шок • ОПН (анурия, мочевина 23 ммоль/л, креатинин 307 мкмоль/л, гиперкалиемия 6 -7 ммоль/л) • Отек легких (увеличение A-a. O 2 c 409 до 491 мм. Hg) • Цитолиз (АСТ 22029 Ед/л, АЛТ 13671 Ед/л)

ЭКМО • ЭКМО Maquet • Бедренная артерия справа: – Medtronic 15 Fr (проксимально) – Medtronic 6 Fr (дистально) • • Бедренная вена слева: Medtronic 21 Fr Производительность 4 -4. 5 л/мин Продолжительность ЭКМО 24 дня Мониторинг: инвазивный мониторинг АД, ЦВД, пульсоксиметрия, центральная и периферическая t°С, NIR-оксиметрия центральная и периферическая, газы крови, лактат, электролиты

12 12 5/ 20 /0 12 12 12 5/ 20 /0 10 5/ 20 /0 20 12 Начало ЭКМО 08 5/ /0 06 12 5/ 20 /0 04 12 5/ 20 /0 02 12 12 4/ 20 /0 30 4/ 20 /0 28 12 4/ 20 /0 26 12 4/ 20 /0 24 4/ 20 /0 12 140 22 12 4/ 20 /0 20 4/ 20 /0 18 Динамика среднего АД Окончание ЭКМО 120 100 80 60 40 20 0

Интенсивная терапия • Антибиотикотерапия (вначале эмпирически, а затем по результатам посевов сред) • Инотропная терапия – В течение первых 8 часов ЭКМО инфузия адреналина прекращена – В течение 48 часов ЭКМО продолжалась инфузия допмина в дозе 3 -5 мкг/кг/мин – Левосимендан 12, 5 мг дважды • Нутритивная терапия – По причине дисфункции ЖКТ вследствие перенесенной системной гипоперфузии (парез желудка, рвота, тошнота) проводилось парентеральное питание 22 дня

Управление коагуляцией • Целевые значения АСТ 130 -140 сек • Антикоагуляция – Гепарин 5 -20 Ед/кг/час – Антитромбин III в дозе 1000 Ед/сут • Лабораторный контроль коагуляционного статуса – АСТ каждый час (Hemochron) – Концентрация антитромбина III каждые 6 часов – Развернутая коагулограмма (ПТВ, фибриноген) 1 раз в сутки

Управление вентиляцией • Общая длительность ИВЛ 6 суток ( включая 1 сутки до ЭКМО) • Экстубация на 5 сутки ЭКМО • Неинвазивная ИВЛ в до полной активизации

Почечно-заместительная терапия • Первые 9 суток ЭКМО сопровождались анурией. Общая длительность анурии 10 суток. • Продленная вено-венозная гемодиафильтрация – Подключение в контур ЭКМО – Сеансы по 8 -10 часов в течение первых 10 суток

Трансфузия • За время нахождения на ЭКМО пациент получил – Эритроцитарной массы 8750 мл – Свежезамороженной плазмы 6400 мл – Тромбоконцентрата 33 дозы

Трансфузионная терапия Эр. Масса 1600 СЗП 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 y Ma 12 ay M 11 ay M 10 ay 9 M ay 8 M ay 7 M ay 6 M ay 5 M ay 4 M ay 3 M ay 2 M ay 1 M r Ap 30 r Ap 29 r Ap 28 r Ap 27 r Ap 26 r Ap 25 r Ap 24 r Ap 23 r Ap 22 r Ap 21 r Ap 20 r Ap 19

Отлучение от ЭКМО на 24 сутки • Стабильная гемодинамика без инотропной поддержки • Восстановление функции почек • Восстановление функции ЖКТ • Нормальная функция спонтанного внешнего дыхания • Инфекционные осложнения мягких тканей в местах канюляции

• Деканюляция сосудов в операционной • Лигирование общей бедренной артерии справа. Экстраанатомическое наружноподвздошное-поверхностнобедренное шунтрирование бедренной артерии протезом “Dynflo”

Вакуумная повязка после шунтирования

• В течение последующих 9 суток проводилось хирургическое и медикаментозное лечение нагноившихся ран. • Возбудитель Acinetobacter baumanii • Антибактериальная терапия: Сульперазон+Тайгециклин • Наложены вторичный швы • Остаточные явления: Нейропатия малоберцового нерва справа. Выраженный парез пальцев правой стопы

Закрытие раны

Реабилитация

• Переведен в кардиологическое отделение на 52 сутки • Зондирование сердца (49 сутки) Дата Время CO (4 -6 л/мин) сердечный выброс HR (60 -80/мин) ЧСС MAP (70 -100 mm. Hg) среднее АД CVP (2 -8 mm. Hg) ЦВД PAM (9 -16 mm. Hg) Среднее давл в ЛА PAW (5 -15 mm. Hg) ДЗЛК PAD (5 -12 mm. Hg) диастолическое давл. в ЛА ТПГ (mm. Hg) транспульм. градиент CI (2, 5 -3, 0 л/мин/м 2 ) Серд индекс SV (50 -100 мл) ударный объем ЛЖ ISV индекс ударного объема ЛЖ SVR (900 -1200) ОПСС SVRI(1700 -2400) индекс ОПСС PVR (50 -150) легочно-сосудистое сопротивление 06. Июня 2012 12: 35 6, 9 108 72 7 12 1 7 11 3, 6 63 32, 14 753 1459 127

Трансплантация сердца • Ко дню трансплантации сердца пациент находился в клинике 72 суток • Пациент оставался астенизированным и небольшая физическая нагрузка вызывала большие проблемы • Прошел весь спектр исследований, входящих в протокол подготовки реципиента • УЗИ сердца: – ФВ 20% – КДР ЛЖ 68 мм – ЛП 45 мм

Интра. Операционный этап • Дополнительными трудностями являлись: – Повторная операция – Отсутствие перикарда – Отсутствие возможности периферического подключения ИК • • Длительность операции 4 часа Длительность ИК 2 часа Время аноксии донорского сердца 80 мин Длительность анестезии 4, 5 часа

Терапия посттрансплантационного периода • Инотропная терапия: – Адреналин – Добутамин – Левосимендан • Иммуносупрессия: симулект+програф+селлсепт+метилпредн изалон • Длительность лечения в АРО 10 суток • Выписан из клиники через месяц после ОТС • Всего провел в клинике 114 дней.

Клинический случай № 2

• Пациент Ш. , 26 лет • 5 марта поступил в АРО в состоянии отека легких, острой сердечной недостаточности • АД ниже 50 мм рт ст, одышка, хрипы • Интубация трахеи

• Через 5 -7 минут после интубации у пациента остановка кровообращения • Непрямой массаж сердца • На фоне непрямого массажа сердца выполняется чрескожная канюляция левой бедренной артерии и правой бедренной вены • Проводится вено-артериальное ЭКМО

• В течение двух первых часов ЭКМО отмечалось вариабельность потока крови, чего не должно было быть. • Проблему попытались решить репозиционированием артериальной каннюли. • По прошествии 12 -14 часов в левой паховой области стала нарастать гематома

• Артериальная канюля из левой бедренной артерии удалена, ЭКМО остановлено • Каннюляция правой бедренной артерии на фоне непрямого массажа сердца • Продолжение ЭКМО

• Выполнена ревизия левой паховой области с ушиванием глубокой артерии бедра

• В последующие 2 дня состояние пациента стаблизировалось на фоне ЭКМО и пациент был экстубирован • К 5 суткам состояние ухудшилось в виду развития отек легких вследствие плохого дренажа ЛЖ. • Пациенту выполнена трансплантация сердца

• Через 4 дня после трансплантации сердца пациент отлучен от ИВЛ и ЭКМО. • Проводилась почечно-печеночная заместительная терапия: ГДФ и MARSтерапия, плазмафильтрация. • К 10 суткам после трансплантации сердца – нагноение послеоперационной раны левого бедра (Acinetobacter baumannii/Pseudomonas aeruginosa).

• В последующие 2 месяца пациенту проводилось лечение ран в отделении гнойной хирургии • Выписан домой

Клинический случай № 3

• Пациентка М. , 41 год, поступила в клинику в состоянии кардиогенного шока, ОПН и двусторонней полисегментарной пневмонии • Из анамнеза: 3 недели назад в течение нескольких дней температура тела 39 о. С, одышка при физической нагрузке • Причина ОСН: фульминантный миокардит на фоне критического митрального стеноза • По данным Эхо. КС: ФВ 16%, тромб ЛП, критический стеноз МК • Проводилась ИВЛ, комбинированная инотропная терапия (адреналин+допмин)

Показания к ЭКМО • ФВ 16% • Нестабильная гемодинамика • Адреналин 0, 5 мкг/кг/мин+Допмин 15 мкг/кг/мин • ОПН (анурия) • Признаки ишемического гепатита: АСТ 1700 Ед/л, АЛТ 846 Ед/л, гипокоагуляция • Лактат 20 ммоль/л • Декомпенсированный метаболический ацидоз (арт кровь: р. Н 7. 0, ВЕ -17 ммоль/л)

• В течение 2 часов канюлированы сосуды и начато ЭКМО по схеме ПБВ-ЛБА+шунт к левой нижней конечности • Объемная скорость перфузии 3, 5 -4, 0 л/мин, перфузионный индекс более 2, 5 л/мин/м 2

ug -A 19 ug -A 17 ug -A 15 ug -A 13 g ug -A 11 Au 9 - g Au Начало ЭКМО 7 - 35 g Au 5 - g Au 3 - g Au 1 - l -Ju 30 20 l l 25 -Ju 28 30 -Ju 26 l -Ju 24 ФВ 50 45 40 Окончание ЭКМО ПМК/тромбэктомия 15 10 5 0

• • Длительность ЭКМО 12 суток Длительность лечения в АРО 27 суток Выписана из больницы на 49 сутки Осложнения: – Кровотечение из мест каннюляции венозного (преимущественно) и артериального бедренных сосудов – Двусторонняя полисегментарная пневмония

• Проблемы: – В виду малого диаметра ОБА (3, 8 -3, 9 мм) затруднена ее каннюляция – Венозная канюля проведена была в вену сквозь поверхностную БА, о чем стало известно в момент деканюляции – Кровотечение из мест канюляции – Печеночная недостаточность: гипербиллирубинемия, высокие значения АСТ и АЛТ. 1 процедура MARS

Клинический случай № 4

• Пациент К. , 55 лет • Диагноз: ИБС, трижды перенесенный ИМ, ЧТКА (трижды) • Операция маммарокоронарное шунтирование

• В первый час после операции ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность, остановка кровообращения. СЛР, ВАБК • Коронарошунтография - тромбоз шунта • Повторная операция. Аорто-венозное шунтирование • Левожелудочковый обход • Отек легких • ЭКМО (центральное) ПП-ЛП-Ао в течение 5 суток

• Переход с центрального на периферическое ЭКМО по схеме правая БВ-левая ОБА. Каннюляция методом хирургической секции • В следствие некорректного позиционирования венозной каннюли стали – Гемолиз (свободный гемоглобин 36 г/л) – ОПН • Проводились плазмаферез, гемодиафильтрация

• Замена оксигенатора на 13 сутки ЭКМО • Добавлена каннюля в правую внутреннюю яремную вену – ЭКМО по схеме Прав. БВ-Прав. ВЯВ-Лев. ОБА • Кишечное кровотечение 3 эпизода. Гемостаз достигнут: – Снижением АСТ до 130 -140 сек на период 8 -10 часов – Инфузией прокоагулянтов (СЗП, крио, тромбоциты)

• • • Длительность лечения в АРО 48 сут Длительность ИВЛ 40 сут Длительность ЛЖО 1 сутки Длительность ЭКМО 30 дней Длительность ВАБК 31 сут Осложнения: – Гемолиз+ПОН – Кишечное кровотечение – Нагноение п/о ран обеих паховых областей • Продолжительность госпитализации 4 месяца • Выписан домой

Клинический случай № 5

• Пациентка Л. , 22 лет • Диагноз: ЧАДЛВ, ДМПП • Выполнена пластика ДМПП/радикальная коррекция ЧАДЛВ • В первые часы после операции пациентка экстубирована, а через 4 часа после экстубации развился отек легких • В последующие дни пациентке проводилась диуретическая терапия, неинвазивная ИВЛ • Отек легких сохранялся

• Из послеоперационного обследования обращало на себя внимание следующее – Высокое диастолические давление в ЛА более 20 мм рт ст, систолическое давление в ЛА 35 -42 мм рт ст – ДЗЛК 4 -7 мм рт ст – СИ 2, 4 л/мин/м кв • ФВ более 50%

1 сутки На 10 сутки после операции выполнена ревизия полостей сердца, устьев легочных вен. Патологии не выявлено Установлено ВВ-ЭКМО секционно 10 сутки

• 11 сутки п/о. Кардиогенный шок, ПОН. Конверсия ВВ-ЭКМО в ВАВ-ЭКМО

• • • Длительность лечения в АРО 46 суток Длительность ИВЛ 44 сут Длительность ЭКМО 31 сут Результат лечения – летальный исход Проблемы: – Фиброз легких, крайне плохая респираторная механика; – Сепсис – Преждевременное снятие с ЭКМО

Проблемы пролонгированных ЭКМО – Кровотечение из мест каннюляции (9 пациентов, 100%) (снижение АСТ, хирургическая ревизия, предпочтение пункционной методике, прокоагулянты) – Гемолиз (2 пациента, 22%) (профилактика - правильное позиционирование каннюль, своевременный контроль их положения, поддержание внутрисосудистого объема) – Раневая инфекция/сепсис (3 пациента, 30%) (профилактика – предпочтение пункционному методу) – Технические трудности при каннюляции сосудов (пункция под УЗИ контролем, наличие полноразмерного ряда каннюль)

Выводы • Применение ЭКМО было жизнеспасающим методом у большинства представленных больных. • Рекомендованных сроков ЭКМО (3 дня при сердечной и 2 недели при легочной патологиях) часто недостаточно для восстановления органной функции • Считаем оправданным использование более длительных периодов (до 4 -5 недель) ЭКМО поддержки при корригированной сердечной патологии и наличии динамики в восстановлении функции легких

Спасибо за внимание