Свердловская областная клиническая больница 1 Свердловский Региональный

Свердловская областная клиническая больница № 1 Свердловский Региональный сосудистый центр Тромболизис 2015 к. м. н. Алашеев Андрей Марисович

© Алашеев А. М. , 2015 Определение • Тромболизис – это распад кровяного сгустка

© Алашеев А. М. , 2015 Классификация методов реперфузии Внутривенный тромболизис Химическая Внутриартериальный тромболизис Реперфузионная терапия Тромбэкстракция Механическая Ультразвуковое дробление 3

© Алашеев А. М. , 2015 Доля ТЛТ от всех ИИ Без ТЛТ 1.

© Алашеев А. М. , 2015 История РТ 1961: Шефер Д. Г. Неврологические бригады. В 70 -е: РТ на дому 1974: Первый компьютерный томограф 1976: Чазов Е. И. : год рождения РТ при ИМ 50 -60 е: Первый опыт РТ у человека при ИМ и ИИ 1938: Открытие стрептокиназы 1933: Tillet W. S. Обнаруживает фибринолитическую активность стрептококка 1992: Доказательство необходимости КТ до РП 1983: Открытие rt-PA 80 е: Накопление опыта РТ при ИМ 1996: FDA одобрила РТ при ИИ после результатов NINDS 2002: РТ одобрена в Европе после ECASS 2003: Создан регистр SITS 2009: Расширение окна для РТ до 4, 5 ч после ECASS III 2005: РТ при ИИ разрешено в России 2004: FDA одобрила MERCI Sussman BJ, Fitch TS. Thrombolysis with fibrinolysin in cerebral arterial occlusion. Journal of the American Medical Association. 1958; 167(14): 1705 -9. Диагностика и лечение ишемического инсульта в условиях специализированной скорой помощи [Текст] : дис. . канд. мед. наук / Л. С. Шмушкевич. - Свердловск, 1967. - 408 с Wardlaw JM, Warlow CP. Thrombolysis in acute ischemic stroke: does it work? Stroke; a journal of cerebral circulation. 1992; 23(12): 1826 -39. Troke STS, Roup STG. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. The New England journal of medicine. 1995; 333(24): 1581 -7. 5

© Алашеев А. М. , 2015 Свердловский опыт ТЛТ (1971) • • • Тромболизис на дому неврологической бригадой СМП. Диагностика по клинике и люмбальной пункции. Прикроватно определялись ПТВ, ВСК. Фибринолизин (20 000 ЕД) вводился вместе с гепарином (10 000 ЕД) медленно струйно в течение 60 -80 минут. До 3 часов от начала: 32% больных Свыше 24 часов 11% больных Наиболее эффективно до 3 часов. Летальность 14% Побочные действия у 16%, осложнения 5, 6%. Диагностическая ошибка у 2 больных из 141 6

© Алашеев А. М. , 2015 Первый мета-анализ Wardlaw JM, Warlow CP. Thrombolysis in

© Алашеев А. М. , 2015 Мета-анализ 2014 года • Тромболитическая терапия в течение 6 часов снижает процент умерших или зависимых больных после инсульта, но наибольшая польза возникает у пациентов, получавших терапию в течение первых 3 часов и снижается с более поздними сроками начала лечения. Большинство данных получено для rt. PA. Преимущества лечения применимы для пожилых и молодых пациентов, независимо от типа визуализации, оценки или степени ранних признаков ишемии. Польза очевидна, несмотря на увеличение симптоматических внутричерепных кровоизлияний и ранних смертей. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke, Update August 2014. Stroke. 2014 Oct 9; (August). 8

© Алашеев А. М. , 2015 Регистр SITS https: //sitsinternational. org/ 9

© Алашеев А. М. , 2015 Рост числа ТЛТ США Германия В Великобритании в

© Алашеев А. М. , 2015 Тромболизис в России 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 4432 3030 1852 453 2009 951 2010 2011 2012 2013 Шамалов Н. А. Реперфузионная терапия в Российской Федерации: проблемы и перспективы. III 11 Российский Международный Конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»

© Алашеев А. М. , 2015 Тромболизис в РФ по данным госпитального регистра (январь 2009 – декабрь 2013) Показатель Значение Кол-во процедур в/в тромболизиса 10718 Частота в/в ТЛТ для поступивших в терапевтичеcкое окно, % 7, 1 Время от «двери до КТ» , мин 15 (8; 25) Время от «двери до иглы» , мин (<60 мин) 53 (40; 70) 12

© Алашеев А. М. , 2015 Количество внутривенных тромболизисов ТЛТ % ТЛТ 300 250 217 240 200 150 100 50 0 20 44 77 111 2009 2010 2011 2012 2013 2014 3. 5% 2. 91% 2. 61% 3. 0% 2. 40% 2. 5% 2. 13% 2. 0% 1. 21% 1. 5% 1. 0% 0. 67% 0. 5% 0. 0% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Всего с 1 января 2009 по 31 декабря 2014 в СО проведено 709 ТЛТ Средний % по России: 2. 4% Целевой показатель: 2. 5% 13

© Алашеев А. М. , 2015 Исходы ТЛТ Показатель Летальность, % Симптомная геморрагическая трансформация, % Хорошее функциональное восстановление(m. RS 0 -2), % Свердловская область* РФ SITS 10, 4 (5, 7; 16, 2) 13, 9 11, 3 4, 9 (2, 0; 9, 8) 6, 5 6, 8 46 (37; 54) 49 54, 8 * По данным анализа выборки 143 историй болезней. В скобках указан 95%-ый доверительный интервал для доли 14

© Алашеев А. М. , 2015 Концепция ишемической полутени Необратимое поражение мозга, % Время, мин Heiss W-D. The Ischemic Penumbra: Correlates in Imaging and Implications for Treatment of Ischemic Stroke. The Johann Jacob Wepfer Award 2011. Cerebrovascular diseases. 2011 Sep 15; 32(4): 307 -320. 15

© Алашеев А. М. , 2015 Концепция ишемической полутени 1. Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. Editors: R. Gilberto González et al, 2011 2. Heiss W-D. The Ischemic Penumbra: Correlates in Imaging and Implications for Treatment of Ischemic Stroke. 16 The Johann Jacob Wepfer Award 2011. Cerebrovascular diseases. 2011 Sep 15; 32(4): 307 -320.

© Алашеев А. М. , 2015 Этапы реперфузионной терапии Выявление и доставка больного в ближайший стационар, где проводится РТ Определение показаний, противопоказаний и способа РТ Реперфузионная терапия Последующее наблюдение больного, профилактика и лечение осложнений РТ 17

© Алашеев А. М. , 2015 Почему не сделан тромболизис? Причина Позднее обращение Малый дефицит Тяжесть состояния Возраст старше 80 лет Указание на кровоизлияние /кровотечение Артериальная гипертензия Сахарный диабет + инсульт в анамнезе Другие церебральные противопоказания Другие соматические противопоказания Лабораторные противопоказания Кт-признаки обширного поражения Предшествующие манипуляции или операции Беременность или две недели после родов Техническая или организационная причина 2011 2012 2013 41. 8% 53. 6% 54. 5% 36. 5% 24. 3% 26. 3% 1. 9% 2. 0% 2. 5% 1. 1% 0. 3% 10. 6% 14. 3% 11. 9% 0. 4% 0. 3% 0. 0% 0. 1% 2. 0% 0. 8% 0. 7% 2. 0% 0. 9% 0. 6% 0. 5% 0. 3% 0. 6% 0. 3% 0. 0% 1. 3% 1. 4% 2. 5% 0. 1% 0. 0% 1. 4% 0. 0% До 40% больных поступают позже 6 часов 18

© Алашеев А. М. , 2015 От заболевания до поступления 175 0% 20% 52.

© Алашеев А. М. , 2015 Причины позднего обращения • • • Обращение в

© Алашеев А. М. , 2015 Догоспитальный этап • Внедрение алгоритмов распознавание ОНМК • Оповещение ПСО о больном с ОНМК • Скорейшая доставка в ПСО минуя ближайшие ЛПУ • Отказ от вмешательств, противопоказанных у кандидатов на ТЛТ 21

© Алашеев А. М. , 2015 ПСО Поступление в ПСО Невролог Анализы Лаборатория КТ

© Алашеев А. М. , 2015 От двери до иглы • Применение методов КТ(МР)-ангиографии и/или КТ(МРТ)перфузионных исследований целесообразно при наличии технической возможности их выполнения без отсрочки начала в/в ТЛТ (т. е. старт инфузии тромболитика в кабинете КТ), и может быть востребовано на исходе или за пределами 4, 5 часов, если в условиях данного центра доступны методы эндоваскулярного лечения ишемического инсульта (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия). • Задачи лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта: определить параметры клинического анализа крови, в т. ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО приёме варфарина до развития настоящего заболевания) • Тромболизис проводится только в условиях БИТР (мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, t, sp. O 2) 23

© Алашеев А. М. , 2015 Гемостаз Протромбин (очень кратко) Фибриноген Xa Тромбин Плазминоген

© Алашеев А. М. , 2015 Тканевой активатор плазминогена 70 к. Д гликозилированная сериновая

© Алашеев А. М. , 2015 Актилизе® (алтеплаза) • Тканевой активатор плазминогена • Клиренс преимущественно осуществляется печенью, плазменный клиренс 550 -680 мл/мин • Период полувыведения из плазмы 4 -5 минут, через 20 минут в плазме останется менее 10% дозы • Период полувыведения оставшейся (тканевая) дозы составляет 40 минут 26

© Алашеев А. М. , 2015 Медицинская технология 27

© Алашеев А. М. , 2015 Нужно ли брать дополнительно информированное согласие? • Нет,

© Алашеев А. М. , 2015 Российские рекомендации Координаторы проекта: Академик РАМН, профессор Е. И. Гусев Член-корреспондент РАМН, профессор В. И. Скворцова Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций: А. М. Алашеев, к. м. н. (Екатеринбург) А. А. Белкин, д. м. н. профессор (Екатеринбург) И. А. Вознюк, д. м. н. профессор (Санкт-Петербург) Л. В. Губский, д. м. н профессор (Москва) Т. В. Демин (Казань) А. Г. Кочетов, д. м. н. , профессор (Москва) В. Г. Лелюк, д. м. н. профессор (Москва) Л. В. Стаховская, д. м. н. профессор (Москва) Д. Р. Хасанова, д. м. н. профессор (Казань) Н. А. Шамалов, к. м. н, доцент (Москва) Обновление в 2014 году (Казань) Расширение показаний для центров с опытом более 25 ТЛТ 30

© Алашеев А. М. , 2015 Применение не по инструкции • Данный раздел предназначен для использования специалистами центров, имеющих достаточный опыт в проведении в/в ТЛТ: не менее 25 проверенных процедур, желательна возможность использования эндоваскулярных вмешательств. • Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни. Обновление рекомендаций 2014 года (Казань) 31

© Алашеев А. М. , 2015 Показания • Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учётом предполагаемого риска) • ОНМК по ишемическому типу • Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4, 5 часов Обновление в 2014 году 32

© Алашеев А. М. , 2015 А если оказался не инсульт? • Невредно, но напрасная трата (50 000 рублей) • У 10 -21% больных без очага ишемии – Эпилепсия – Осложненная мигрень – Истерия Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Chang J, Sharma VK, Hoover SL, Lao AY, et al. Safety and outcomes of intravenous thrombolysis in stroke mimics: a 6 -year, single-care center study and a pooled analysis of reported series. Stroke. 2011 Jun; 42(6): 1771 -4. Chernyshev OY, Martin-Schild S, Albright KC, et al. Safety of t. PA in stroke mimics and neuroimagingnegative cerebral ischemia. Neurology. 2010; 74(17): 1340 -5. 33

© Алашеев А. М. , 2015 Показная: возраст • А если младше 18 лет? – Не изучен вопрос – По инструкции: не показан – В/в ТЛТ может быть применена в отдельных случаях у пациентов младше 18 лет (2014) • Если старше 80 лет? – Количество геморрагических трансформаций не отличается между пациентами до и после 80 лет. [1] – Исходы у больных старше 80 лет хуже. [2] – По инструкции: с осторожностью – Вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учётом предполагаемого риска (2014) 1. Ford GA, Ahmed N, Azevedo E, et al. Intravenous alteplase for stroke in those older than 80 years old. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010; 41(11): 2568 -74. 2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with 34 alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014 Aug 5; 384: 4– 10.

© Алашеев А. М. , 2015 Когда случился инсульт? 1. Пациент ориентирован во времени и сам указывает на начало заболевания Желательно наличие свидетелей начало заболевания 2. Пациент дезориентирован, найден или проснулся с инсультом Время начала – время последнего контакта с пациентом до инсульта 35

© Алашеев А. М. , 2015 Клинический случай Через 2 часа 30 минут от заболевания Пациент Б, 66 лет. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Со слов родственников заболел утром в 08: 00. 5 -е сутки инсульта 36

© Алашеев А. М. , 2015 Почему до 4. 5 часов? Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014 Aug 5; 384: 4– 10. 37

© Алашеев А. М. , 2015 Тромболизис > 4. 5 часов Donnan G a, Davis SM, Parsons MW, Ma H, Dewey HM, Howells DW. How to make better use of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Nature reviews. Neurology. 2011 Jan; 7(7): 400 -9. 38

© Алашеев А. М. , 2015 Результаты IST-3 11 лет, 12 стран, 156 клиник, 3035 пациентов (rt-PA: 1515, контроль: 1520) The IST collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial 39 [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 May 23; 6736(12): 1– 12.

© Алашеев А. М. , 2015 Time is brain Время – мозг • Чем позже от начала инсульта начат тромболизис, тем он менее эффективен и тем больше риск геморрагической трансформации • Каждый 4 -й тромболизис даёт отличный результат (m. RS 0 -1), если проведён в первые 90 минут инсульта, и каждый 14 -й ТЛТ, если в интервале 180 -270 минут! ECASS III 40

© Алашеев А. М. , 2015 Image is brain Скан – мозг • Соотношение между объёмами обратимого (пенумбра) и необратимого (некроз, ядро) поражениями ткани мозга должно быть более 1. 2 Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. Editors: R. Gilberto González et al, 2011 41

© Алашеев А. М. , 2015 Image is brain Скан – мозг Возможность начать отсчет от момента КТ/МРТ изображения, а не начала инсульта!!! Отношение шансов для благоприятного исхода Mishra NK, Albers GW, Davis SM, Donnan G a, Furlan AJ, Hacke W, et al. Mismatch-based delayed thrombolysis: a meta-analysis. Stroke. 2010 Jan; 41(1): e 25 -33. 42

© Алашеев А. М. , 2015 ТЛТ за пределами 4, 5 часов (2014) • В/в ТЛТ при окклюзии ОА является допустимой альтернативой даже за пределами «терапевтического окна» , если прогноз при отказе от лечения однозначно неблагоприятен, и вероятная польза превышает риск проведения в/в ТЛТ. • Использование мультимодальной нейровизуализации в отдельных случаях может быть использовано для принятия решения в отношении пациентов, у которых точное время начала инсульта неизвестно, однако не рекомендуется в качестве рутинной клинической практики. 43

© Алашеев А. М. , 2015 Противопоказания • Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга • Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе • Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) • Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА) • Судороги в начале инсульта • Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев 44

© Алашеев А. М. , 2015 Противопоказания • Сахарный диабет и любой инсульт в анамнезе (пункт исключён из противопоказаний с 2014 года) • Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние • Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе • Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен • Опухоли с высоким риском кровотечения • Гиперчувствительность к любому компоненту препарата • Геморрагический диатез • Артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр • Бактериальный эндокардит, перикардит 45

© Алашеев А. М. , 2015 Противопоказания • • Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев. Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия) Острый панкреатит Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней Недавний инфаркт миокарда Беременность Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра 46

© Алашеев А. М. , 2015 Противопоказания • • • Приём антагонистов витаминов К (варфарин) антикоагулянтов и МНО > 1. 3 Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ При предшествующем приёме новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний приём препарата из группы НОАК должен быть >2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек) Тромбоцитопения менее 100000/мм 3 Гликемия менее 2, 8 и более 22, 5 ммоль/л ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЕРИОДА 3 – 4, 5 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ • Применение антагонистов витаминов К, вне зависимости от значений МНО • Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового 47

© Алашеев А. М. , 2015 Известная гиперчувствительность • К альтеплазе • К гентамицину (остаточные следы при производстве альтеплазы!) • К любому компоненту препарата: – L-аргинин – Фосфорная кислота – Полисорбат – Латекс 48

© Алашеев А. М. , 2015 Шкала NIHSS 1. Уровень сознания 2. Наилучшая функция взора 3. Поля зрения 4. Паралич мимических мышц 5. Двигательная функция руки 6. Двигательная функция ноги 7. Атаксия конечностей 8. Чувствительность 9. Речь 10. Дизартрия 11. Угнетение восприятия и невнимательность Минимум 0 баллов, максимум 42 балла 49

© Алашеев А. М. , 2015 Шкала NIHSS http: //www. nihstrokescale. org/ 50

© Алашеев А. М. , 2015 Сертификация по NIHSS • Врачебному персоналу РСЦ и ПСО настоятельно рекомендуется пройти процедуру сертификации по NIHSS Российские рекомендации по ТЛТ 2014 (Казань) обновление 51

© Алашеев А. М. , 2015 Что такое быстрый регресс симптомов? • Монотонно и драматически регрессировали симптомы за время «от двери – до иглы» • Нужно ли делать ТЛТ при ундулирующей симптоматике? – Да Mohr J. P. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 5 th Edition, 2011 52

© Алашеев А. М. , 2015 Что такое слабая выраженность симптомов? • Несколько определений «малого» инсульта: – NIHSS <4 – NIHSS <1 – По любому разделу шкалы NIHSS не более 1 – Инсульт без инвалидизации • Клинический пример: изолированная корковая слепота всего 3 балла по NIHSS 53

© Алашеев А. М. , 2015 Шкала NIHSS и исход при малом инсульте • Около трети больных, которым был показан ТЛ, но не проведен из-за «малого дефицита» ухудшились в последующем в ряде случаев с летальным исходом Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I, Rosenthal E, Koroshetz WJ, Schwamm LH. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke. 2005 Nov; 36(11): 2497 -9. • У больных с NIHSS ≤ 6 баллов нет зависимости между тяжестью и исходом Leira EC, Ludwig BR, Gurol ME, Torner J, Adams HP. The Types of Neurological Deficits Might Not Justify Withholding Treatment in Patients With Low Total National Institutes of Health Stroke Scale Scores. Stroke. 2012 Feb 2; 54

© Алашеев А. М. , 2015 Рекомендации (2014) • Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжёлая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 55

© Алашеев А. М. , 2015 Что такое тяжелый инсульт? • Сопор, кома •

© Алашеев А. М. , 2015 Судороги в начале инсульта • Внутривенное введение rt. PA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (2014). 57

© Алашеев А. М. , 2015 Инсульт или ЧМТ за последние 3 месяца • Какой тяжести был прошлый инсульт/травма? • Полное или частичное восстановление? • Как давно было? • Каков риск внутримозгового кровоизлияния от прошлого инсульта/травмы сегодня? 58

© Алашеев А. М. , 2015 Сахарный диабет и инсульт в анамнезе • Свыше 3 часов от начал заболевания • До 3 часов от заболевания: – Около 1100 наблюдений – Нет оснований исключать таких пациентов, так как исходы у них лучше, чем в группе контроля В настоящее время этот пункт исключён из списка противопоказаний. У пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения. В настоящее время нет достаточных оснований исключать данных пациентов из группы кандидатов на проведение в/в ТЛТ. Mishra NK, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Neurology. 2011; 77(21): 1866 -1872. 59

© Алашеев А. М. , 2015 Церебральные и соматические • Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен • Опухоли с высоким риском кровотечения: – злокачественные; – частично удаленные; – с кровотечением в анамнезе; – любые опухоли крови. 60

© Алашеев А. М. , 2015 Артериальная гипертензия • Перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст. , а диастолическое – 110 мм рт. ст. • При повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 110 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ. • При выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня. 61

© Алашеев А. М. , 2015 Недавний инфаркт миокарда • Нет в инструкции, есть в международных рекомендациях • Риск разрыва сердца с тампонадой • Давность ОИМ: несколько недель • Риск разрыва оценивается индивидуально (давность, обширность) 62

© Алашеев А. М. , 2015 Беременность • В научных публикациях описано около 30 случаев применения ТЛТ у беременных. • Частота осложнений была сопоставима с таковой у небеременных, неблагоприятного влияния на плод не отмечено. Keyser J De, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke: beyond the guidelines and in particular clinical situations. Stroke. 2007; 38(9): 2612 -8. 63

© Алашеев А. М. , 2015 Лабораторные противопоказания • Прием непрямых антикоагулянтов и МНО > 1. 3 – Но! Свыше 3 часов от заболевания ТЛТ противопоказано при любом значение МНО • Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ – Но! При любом АЧТВ на фоне НМГ • Тромбоцитопения менее 100 миллиардов в литре • Гликемия менее 3 и более 20 ммоль/л 64

© Алашеев А. М. , 2015 Гликемия • Гипогликемия напоминает ОНМК в 1. 7% случаев – Если после введения глюкозы симптомы не регрессировали, то ТЛТ возможна • Гипергликемия ухудшает прогноз ТЛТ – Формально после коррекции инсулином ТЛТ проводить можно 65

© Алашеев А. М. , 2015 Прием дезагрегантов до ТЛТ ! ся яет нием явл каза Не по о тив про Diedler J, Ahmed N, Sykora M, Uyttenboogaart M, Overgaard K, Luijckx G-J, et al. Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving antiplatelet therapy at stroke onset. Stroke. 2010 66 Feb; 41(2): 288 -94.

© Алашеев А. М. , 2015 От двери до иглы • Как можно скорее в БИТ/РАО • Мониторинг АД • Приготовление препарата Койка, инфузоматор , монитор подготовлены заранее Заранее проверяется наличие Актилизе в сейфе ОРИТ, где она хранится 67

© Алашеев А. М. , 2015 Приготовление препарата Флакон Актилизы содержит 50 мг Альтеплазы При разведении препарата в 50 мл раствора для инфузии получаем 1 мг Альтеплазы в 1 мл раствора Общая доза 0, 9 мг/кг (но не более 90 мг!) вводится в два приема: 10% вводится болюсом, далее оставшиеся 90% вводятся внутривенно дозатором в течение часа. 68

© Алашеев А. М. , 2015 Таблица расчета дозы 69

© Алашеев А. М. , 2015 Достаточно ли 90 мг пациентам тяжелее 100 кг? Еще как достаточно! Diedler J, Ahmed N, Sykora M, Uyttenboogaart M, Overgaard K, Luijckx G-J, et al. Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving antiplatelet therapy at stroke onset. Stroke. 2010 Feb; 41(2): 288 -94. 70

© Алашеев А. М. , 2015 Есть альтернатива? • Проанализировано результаты 20 исследований (2527 пациентов) • Нет доказательств, что меньшие дозы или внутриартериальный путь введения лучше • Нет доказательств, что какойлибо тромболитик предпочтителен другому • ТАП зарегистрирован во многих странах и является лучшей практикой на сегодня Wardlaw JM, Koumellis P, Liu M. Thrombolysis (different doses, routes of administration and agents) for acute ischaemic stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2013 Jan; 5(5): CD 000514. 71

© Алашеев А. М. , 2015 Наблюдение • Неврологический статус, NIHSS: – ТЛТ: каждые 15 минут – Первые 24 часа: каждый час • Контроль АД – ТЛТ и 2 часа после: каждые 15 минут – 6 часов от ТЛТ: каждые 30 минут – До суток: каждые 60 минут • АД удерживать до 185/105 72

© Алашеев А. М. , 2015 Карта больного 73

© Алашеев А. М. , 2015 Ведение после ТЛТ Никаких назогастральных зондов, уретральных катетеров, внутриартериальных или внутривенных катетеров без крайне необходимости Ограничить перекладывания и транспортировку Запрещены антикоагулянты и дезагреганты в течение 24 часов При отсутствии геморрагических осложнений – пациент ведется как больной без ТЛТ При наличии осложнений решение о назначении антикоагулянтов и дезагрегантов принимается по клинической ситуации и под контролем коагулограммы 74

© Алашеев А. М. , 2015 КТ-контроль • Плановое: – Через 24 часа от

© Алашеев А. М. , 2015 Есть ли особенности вторичной профилактики? • Нет, через

© Алашеев А. М. , 2015 Повторный тромболизис • Возможно ли делать ТЛТ повторно,

© Алашеев А. М. , 2015 Можно ли делать ДТЧ после ТЛТ? • Есть серия наблюдений из 15 случаев, в которой не было выявлено каких-либо особенностей ДТЧ после в/а ТЛТ Fischer U, Taussky P, Gralla J, Arnold M, Brekenfeld C, Reinert M, et al. Decompressive craniectomy after intra-arterial thrombolysis: safety and outcome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2011 Aug; 82(8): 885 -7. 78

© Алашеев А. М. , 2015 Критерии эффективности • При ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение» . • Реканализация после проведения внутривенной ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МР-АГ или КТ-АГ • Ретроспективный анализ установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне внутривенной ТЛТ ассоциировано с реканализацией. Mikulik R, Dusek L, Hill MD, et al. Pattern of response of National Institutes of Health Stroke Scale components to early recanalization in the CLOTBUST trial. Stroke. 2010; 41(3): 466– 70. 79

© Алашеев А. М. , 2015 Степень реканализации и реперфузии AOL Реканализация 0 Нет I II III Неполная без дистального кровотока Неполная с дистальным кровотоком Полная с любым дистальным кровотоком m. TIMI 0 1 Реперфузия Нет Проходимость первичной окклюзии, несколько ветвей c антеградным неполным или медленным заполнением дистального русла 2 a Антеградно заполняется менее половины бассейна артерии 2 b Антеградно заполняется более половины бассейна артерии 3 Полное антеградное заполнение дистального русла, отсутствуют окклюзии во всех дистальных ветвях артерии РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ≠ РЕПЕРФУЗИЯ Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P, Tomsick T a, von Kummer R, Saver JL, et al. Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke: A Consensus Statement. Stroke 2013 Aug 6; 80

© Алашеев А. М. , 2015 Побочные действия • Кровотечения, приводящие к снижению гематокрита

© Алашеев А. М. , 2015 Анафилактоидные реакции • Анафилактоидные/аллергические реакции развиваются у 0, 02– 1, 3% пациентов с ИИ, которым проводился тромболизис • Наиболее часто наблюдается развитие ангионевротического отёка Квинке: через 30– 90 минут после начала инфузии алтеплазы возникает отёк языка, губ, гортани, лица. • Реже наблюдаются сыпь, бронхоспазм, шок. • Развитие анафилактоидных реакций на фоне ТЛТ в большинстве случаев связано с одновременным применением ингибиторов АПФ или предшествующим приемом препаратов этой группы. 82

© Алашеев А. М. , 2015 Действия при аллергической реакции • При возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика. • Для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н 1 -антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды. • Применение адреналина не рекомендуется (из-за увеличения риска внутримозговых кровоизлияний на фоне подъема АД, обусловленного введением адреналина) 83

© Алашеев А. М. , 2015 Экстракраниальные кровотечения • Наружные (поверхностные): подкожные и внутримышечные • Места инъекций, ушибов • Кровотечения со слизистой ротовой полости: губы, десны ( «улыбка вампира» ) • Внутренние • ЖКК • В забрюшинное пространство • Мочеполовые кровотечения • Бронхолёгочные • Из паренхиматозных органов 84

© Алашеев А. М. , 2015 Действия при экстрацеребральном кровотечении • Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. • При развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено. • Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы • Когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250, 0). Целевой уровень фибриногена: >1 г/л. 85

© Алашеев А. М. , 2015 Внутримозговое кровоизлияние • Геморрагическая трансформация при ТЛТ может быть: • как результат изменения гемостаза • как следствие реперфузионного повреждения • как эффект действия самого тромболитика 86

© Алашеев А. М. , 2015 Шкала риска Риск Балл Сочетание аспирина с клопидогрелем 3 Только аспирин 2 NIHSS ≥ 13 2 Риск Баллы NIHSS 7 - 12 1 Низкий 0 – 2 Гликемия ≥ 10 ммоль/л 2 Средний 3 – 5 Возраст ≥ 72 лет 1 Выше среднего 6 – 8 Систолическое давление ≥ 146 мм Hg 1 Высокий ≥ 9 Вес ≥ 95 кг 1 Время от начала инсульта ≥ 180 мин 1 Артериальная гипертензия в анамнезе 1 Mazya M, Egido J a, Ford G a, Lees KR, Mikulik R, Toni D, et al. Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke 2012 Mar 22; 87

Действия при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение © Алашеев А. М. , 2015 • Прекращение введения фибринолитика. • Быть готовым к ИВЛ. • Немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ). • Срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита; коагулограммы. • Уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др. ). • При необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом. 88

© Алашеев А. М. , 2015 Типы внутримозговых кровоизлияний после ТЛТ Тип HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 HIR PHR Описание Небольшие петехии в области ишемии Сливающее петехиальное кровоизлияние в области ишемии Гематома менее 30% объема очага поражения с незначительным масс-эффектом Гематома более 30% объема очага поражения с выраженным масс-эффектом HI 1 или HI 2 на удалении от очага ишемии PH 1 или PH 2 на удалении от очага ишемии Fiorelli M, Bastianello S, Kummer R von, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3 -month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke. 1999; 30(11): 2280 -4. 89

© Алашеев А. М. , 2015 Что такое симптомное ВМК? • Является основной причиной ухудшения неврологического статуса или смерти – По NINDS: любое кровоизлияние и NIHSS ≥ +1 балл в течение 7 дней после ТЛТ. – По ECASS: любое кровоизлияние и NIHSS ≥ +4 от наименьшего уровня в первые 7 дней – По SITS-MOST: кровоизлияние 2 типа и NIHSS ≥ +4 балла в течение 24 часов после ТЛТ. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2008; 359(13): 1317 -29. 90

© Алашеев А. М. , 2015 Частота ВМК и летальных исходов Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007 Jan 27; 369(9558): 275 -82. 91

© Алашеев А. М. , 2015 Результаты ТЛТ в России Показатель РФ NINDS ECASS III SITS 13, 9 17 7, 7 11, 3 Симптомная геморрагическая 6, 5 трансформация, % Хорошее функциональное 49 восстановление(m. RS 0 -2), % 6, 4 2, 4 6, 8 - 52, 4 54, 8 13, 4 14 10, 7 12 Летальность, % Балл по NIH при поступлении Из доклада Шамалова Н. А. на X Конгрессе неврологов (Н. Новгород 2012) 92

© Алашеев А. М. , 2015 Выполнение ТЛТ при телемедицинской поддержке (телетромболизис) включено в

© Алашеев А. М. , 2015 Почему не сделан тромболизис? • Не знаю как его делать • Не умею оценивать по шкале NIHSS • Сомневаюсь в показаниях и противопоказаниях • Страшно брать ответственность на себя • Не с кем посоветоваться на случай осложнений • Я - терапевт, невролог по дежурству не доступен 94

© Алашеев А. М. , 2015 • • Ключевые моменты успеха внедрения ТЛТ Информированность

© Алашеев А. М. , 2015 Эффект телетромболизиса • Быстрая передача опыта • Снятие психологического барьера перед новой технологией • Выполнение стандарта • Контроль за качеством оказания помощи УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЛИЗИСОВ 96

© Алашеев А. М. , 2015 Эффективность телетромболизиса • Эффективность тромболизиса не уступает обычному тромболизу [1] • Повышается доля пациентов с тромболизисом (с 2, 6% до 15, 5%) [2] 1. Zaidi SF, Jumma M a, Urra XN, Hammer M, Massaro L, Reddy V, et al. Telestroke-Guided Intravenous Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment Achieves a Similar Clinical Outcome as Thrombolysis at a Comprehensive Stroke Center. Stroke. 2011 Sep 1; 2. Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S, Bogdahn U, Wiedmann S, Heuschmann PU, et al. Tele. Stroke Units Serving as a Model of 97 Care in Rural Areas: 10 -Year Experience of the Tele. Medical Project for Integrative Stroke Care. Stroke. 2014 Sep; 45(9): 2739– 44.

© Алашеев А. М. , 2015 Телетромболизис рекомендован • Рекомендуется, чтобы специалист по инсульту с помощью высококачественной видеоконфернцсвязи выставлял показания или противопоказания для тромболизиса, когда такой специалист на месте не доступен (I-B) Schwamm LH, Holloway RG, Amarenco P, Audebert HJ, Bakas T, Chumbler NR, et al. A review of the evidence for the use of telemedicine within stroke systems of care: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke 98 Association. Stroke. 2009 Jul; 40(7): 2616– 34.

Инфраструктура © Алашеев А. М. , 2015 99

© Алашеев А. М. , 2015 Этапы телетромболизиса • • Диагностика Телеконсультация Тромболизис Оформление

© Алашеев А. М. , 2015 ПСО Диагностический Врач Анализы Лаборатория КТ РАО/ПИТ Согласно

© Алашеев А. М. , 2015 Показания для теле. ТЛТ 1. Больной с подозрением на ОНМК по ишемическому типу (по данным первичного осмотра и КТ головного мозга). 2. Сроки от заболевания до возможного телетромболизиса менее 4, 5 часов. Если время начала заболевания неизвестны, включая начало во время сна, то с момента, когда пациент последний раз помнит себя здоровым (или пациента видели здоровым). 3. Техническая готовность для проведения телетромболизиса (телесвязь, наличие препарата для тромболизиса и т. п. ). 102

© Алашеев А. М. , 2015 Перед телеконсультацией • Пациент госпитализирован на профильную койку. • Начато мониторирование витальных функций (частота дыхания, сатурация, артериальное давление, ЭКГ). • Выполнен общий терапевтический осмотр больного. • Готово заключение рентгенолога по КТ головного мозга. • Снимки КТ переданы на сервер консультирующей стороны. • Известны результаты анализов (тромбоциты, глюкоза, АЧТВ, МНО). • Заполнен опросный лист кандидата на тромболизис. • Установлена телесвязь с консультантом 103

© Алашеев А. М. , 2015 Вопрос Опросный лист Возраст младше 18 лет Известная гиперчувствительность к алтеплазе или гентамицину Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние 6 месяцев Геморрагический диатез Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов в течение последних 10 дней Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия) Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен Опухоли с высоким риском кровотечения Бактериальный эндокардит, перикардит Острый панкреатит Подтверждённая язвенная болезнь желудка в течение последних 3 месяцев Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин) Недавний инфаркт миокарда Быстрое улучшение состояния (монотонное и драматическое) Судороги в начале инсульта Сведенья о перенесенном инсульте или серьезной ЧМТ за последние 3 месяца Сахарный диабет и любой инсульт в анамнезе Применение гепарина в течение 48 часов 104

© Алашеев А. М. , 2015 Телеконсультация Все врачи-неврологи-консультанты: • сертифицированы по шкале NIHSS • имеют собственный успешный опыт ТЛТ • придерживаются Российских клинических рекомендаций ТЛТ (Н. Новгород 2012; Казань 2014) До необходимости дистанционной оценки по шкале NIHSS возможно 105 проведение телеконсультации по телефону

© Алашеев А. М. , 2015 Схема доклада • Фамилия, имя, отчество, возраст больного • Время начала заболевания (если время неизвестно, то время когда больной был здоров или его видели здоровым) • Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК. • Известные перенесённые и сопутствующие заболевания влияющие на решение о ТЛТ (по опросному листу) • Лабораторные данные (тромбоциты, глюкоза, АЧТВ, МНО) • Заключение рентгенолога по КТ головного мозга • Показатели витальных функций (частота дыхания, сатурация, артериальное давление и пульс) 106

© Алашеев А. М. , 2015 Доля расхождений • 6 неврологов • 90 больных в первые 48 часов ОНМК • В 86% случаях (ДИ 77% - 92%) оценки по шкалам расходились не более чем на 3 балла • Квадратично взвешенная Каппа составила 0. 91 (95% ДИ 0. 87 – 0. 94) • В среднем дистанционно оценка проводилась дольше всего на 1 минуту (95% ДИ для медианы от 1 до 2 минут) 107

© Алашеев А. М. , 2015 Повторный телеосмотр • Через 1 час после введения

© Алашеев А. М. , 2015 Оформление документации • В течение 24 часов после

© Алашеев А. М. , 2015 ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС 110

© Алашеев А. М. , 2015 Рекомендации 2014 • Эндоваскулярное вмешательство (в/а ТЛТ либо тромбэкстракция) в качестве дополнительного метода в сочетании с в/в ТЛТ или, в редких случаях, в качестве альтернативы в/в ТЛТ, может быть рассмотрено в следующих ситуациях: – выявленная окклюзия проксимального отдела СМА – окклюзия ОА 111

© Алашеев А. М. , 2015 Этап 1. Визуализация места окклюзии Больная Г. ,

© Алашеев А. М. , 2015 Этап 2. Проведение микрокатетра Проведен микрокатетер 113

© Алашеев А. М. , 2015 Этап 3. Тромболизис После введения Актилизе 114

© Алашеев А. М. , 2015 До и после ТЛТ До и после 115

© Алашеев А. М. , 2015 Показания • Время до 6 часов (ВББ до 12 часов) • Два из трех следующих: – NIHSS >10 – Окклюзия ВСА или проксимального сегмента крупной церебральной артерии – Объем инфаркта менее 100 мл Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. Editors: R. Gilberto González et al, 2011 116

© Алашеев А. М. , 2015 Чем делать? • Проурокиназа • Альтеплаза В РФ официально нет разрешения ни на один препарат для внутриартериальнго введения для ТЛТ, что требует первоначально одобрение локального этического комитета ЛПУ 117

© Алашеев А. М. , 2015 7 мифов в/а ТЛ 1. 2. 3. 4. Чаще реканализация Лучше после 3 часов от начала инсульта Лучше при инсульте в ВББ Нужно обнаружит окклюзию крупной артерии по УЗДС, КТ/МРТ-АГ 5. Нужно делать КТ/МРТ-перфузию 6. «Спасение» после в/в ТЛ 7. Зависит от тромболитика или катетера Ciccone A, Valvassori L, Gasparotti R, Scomazzoni F, Ballabio E, Sterzi R. Debunking 7 myths that hamper the realization of randomized controlled trials on intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2007 Jul; 38(7): 2191 -5. 118

© Алашеев А. М. , 2015 Что лучше в/в или в/а ТЛ? • Сравнительных исследований нет, но пока в/в предпочтительней из-за менее трудоемкого исполнения. Но! Кроме окклюзии центральной артерии сетчатки • В/а более безопасен в отношение кровотечений и даже есть наблюдения его использования после операции на открытом сердце Katzan I. L. , Masaryk T. J. , Furlan A. J. , et al: Intra-arterial thrombolysis for perioperative stroke after open heart surgery. Neurology 1999; 52: 1081 -1084 119

© Алашеев А. М. , 2015 в/в + в/а ТЛ БРИДЖ 120

© Алашеев А. М. , 2015 Определение и обоснование • Бридж (мост) – переход с неселективного на селективный тромболизис у одного пациента в пределах терапевтического окна • Исход инсульта у пациентов с реканализацией лучше вне зависимости от наличия улучшения неврологического статуса через 2 часа после тромболизиса Kharitonova T V, Melo TP, Andersen G, Egido J a, Castillo J, Wahlgren N. Importance of Cerebral Artery Recanalization in Patients With Stroke With and Without Neurological Improvement After Intravenous 121 Thrombolysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013 Jul 23;

© Алашеев А. М. , 2015 Технология • Внутривенно вводится 0. 6 мг/кг (максимально 60 мг) алтеплазы за 30 минут • За это время развертывается рентгеноперационная • Селективно внутриартериально вводится ещё 20 мг • “Drip and Ship” (дословно «накапай и отчаль» ) – начало с в/в ТЛ с последующей доставкой в центр, где есть в/а. • В/а ТЛ возможен и после в/в ТЛ полной дозой Nogueira RG, Yoo a J, Buonanno FS, Hirsch J a. Endovascular approaches to acute stroke, part 2: a comprehensive review of studies and trials. AJNR. . 2009 May; 30(5): 859 -75. 122

© Алашеев А. М. , 2015 Эффективность • Частота реканализации при изолированном в/а ТЛ около 48%, при бридж около 64%. • По исходам различий нет Wolfe T, Suarez JI, Tarr RW, Welter E, Landis D, Sunshine JL, et al. Comparison of combined venous and arterial thrombolysis with primary arterial therapy using recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases  17(3): 121 -8. 123

© Алашеев А. М. , 2015 Тромбэкстракция МЕХАНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЛИЗИС 124

© Алашеев А. М. , 2015 Устройства для тромбэкстракции 125

© Алашеев А. М. , 2015 Клинические исследования Acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention.

© Алашеев А. М. , 2015 Осложнения тромбэкстрации Конференция TTST-2014 (Манхайм, Германия) 127

© Алашеев А. М. , 2015 Эффективность перкутанных вмешательств На 2010 год: 4 исследования 350 пациентов Вывод: 1. Чаще благоприятный исход (чем без РТ), несмотря на риск ВМК 2. Необходим экономической анализ O’Rourke K, Berge E, Walsh CD, Kelly PJ. Percutaneous vascular interventions for acute ischaemic stroke. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010 Jan; (10): CD 007574. 128

© Алашеев А. М. , 2015 Сонотромболизис 1. Tsivgoulis G, Alexandrov AV. Ultrasound enhanced thrombolysis: applications in acute cerebral ischemia. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea). 2007 Mar; 3(1): 1 -8. 2. Конференция TTST-2014 (Манхайм, Германия) 129

© Алашеев А. М. , 2015 Эффективность сонотромболизиса На 2012 год: 5 исследований 213 пациентов Вывод: 1. Безвреден 2. Увеличивает долю реканализаций артерий, но не влияет на исход Ricci S, Dinia L, Del Sette M, Anzola P, Mazzoli T, Cenciarelli S, et al. Sonothrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Jan; 6: CD 008348. 130

© Алашеев А. М. , 2015 Прекрасное далеко или БУДУЩЕЕ ТРОМБОЛИЗИСА 131

© Алашеев А. М. , 2015 Основные направления • Открытие новых ПСО • Уменьшение противопоказаний • Расширение терапевтического окна для отдельных категорий больных • Тромболизис на дому (Эпизод II) • Использование санавиации • Телетромболизис • Концепция «изображение-мозг» вместо «время-мозг» • Увеличение доступности нефармакологическогого тромболизиса • Новые тромболитики • Тромболизис без нейровизуализации • Тромболизис+ 132

© Алашеев А. М. , 2015 Инсульт при пробуждении Конференция TTST-2014 (Манхайм, Германия) 133

© Алашеев А. М. , 2015 Тромболизис на дому 2 Walter S, Kostpopoulos P, Haass A, et al. Bringing the hospital to the patient: first treatment of stroke patients at the emergency site. Plo. S one. 2010; 5(10): e 13758. 134

© Алашеев А. М. , 2015 Совершенствование методик нейровизуализации 135

© Алашеев А. М. , 2015 Новые тромболитики Конференция TTST-2014 (Манхайм, Германия) 136

© Алашеев А. М. , 2015 Модулирование ТАП В экспериментах на животных расширяет окно до 9 часов Krakovsky M, Polianski V, Nimrod A, Higazi A, Leker RR, Lamensdorf I. THR-18, a 18 -mer peptide derived from PAI-1, is neuroprotective and improves thrombolysis by t. PA in rat stroke models. Neurological research. 2011 137 Nov; 33(9): 983 -90.

© Алашеев А. М. , 2015 Диагностика инсульта по экспрессии генов 138

© Алашеев А. М. , 2015 Предсказание геморрагической трансформации 139

© Алашеев А. М. , 2015 ТЛТ + нейротрофические факторы Boy S, Sauerbruch S, Kraemer M, Schormann T, Schlachetzki F, Schuierer G, et al. Mobilisation of Hematopoietic CD 34 Precursor Cells in Patients with Acute Stroke Is Safe - Results of an Open-Labeled Non 140 Randomized Phase I/II Trial. Plo. S one. 2011 Jan; 6(8): e 23099.