Сухой перикардит Выполнила Иванченко Д В 511

Сухой перикардит Выполнила: Иванченко Д. В. , 511 гр. , 1 й мед. ф-т. Преподаватель: Мирошниченко Е. П.

Pericarditis • Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов, и реже приобретает форму самостоятельного заболевания.

Статистика • По данным аутопсии частота перикардита составляет около 5 %. • В половине случаев перикардит характеризуется острым течением, в других случаях — подострым или хроническим. • Мужчины болеют в 1, 5 раза чаще, чем женщины.

Классификация

По этиологии I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты: 1. туберкулезный 2. другие бактериальные: а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой) б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее) 3. вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В) 4. риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Ку) 5. хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии) 6. микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии) 7. грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др. ) 8. вызванный простейшими (малярийный, амебный).

II. Асептические перикардиты Метаболический (при уремии, гипотиреозе, аддисоновом кризисе, т. д. ). Аллергический: а) при ревматизме, диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах; б) при сывороточной и медикаментозной болезнях (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон ); в) связанный с повреждением сердца — при постинфарктном синдроме Дресслера и постперикардиотомном синдроме. Реактивный (при остром инфаркте миокарда. ) В случае влиянии физических факторов: а) травматический; б) радиационный. При опухолях перикарда При некоторых других заболеваниях (семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Уипла, талассемия, панкреатит и тому подобное)

III. Идиопатические перикардиты

По частоте причин: ревматизм; ИМ; туберкулез; пневмония; опухоли; болезни почек, причины хронического перикардита: туберкулез; опухоли; ДЗСТ.

Клиническая классификация (по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса): I. Острый перикардит: сухой (фибринозный) выпотной (экссудативный) с тампонадой или без тампонады сердца пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом) с тампонадой или без тампонады сердца

II. Хронический перикардит: выпотной (экссудативный) адгезивный (слипчивый): а)бессимптомный, б)с функциональными нарушениями сердечной деятельности, в)с отложениями извести ( «панцирное сердце» ), г) с интраперикардиальными сращениями (конкрециями), в т. ч. и сдавливающий (констриктивный) перикардит, д) с экстраперикардиальными сращениями (акрециями).

Патогенез перикардитов воздействие этиологических факторов повреждение и «обнажение» его АГ аутоиммунные реакции по типу ГНЗ или ГЗТ, неиммунное воспаление перикарда повышение проницаемости сосудистых мембран пропотевание жидкости в полость перикарда

выход с жидкостью фибриногена всасывание жидкости листками перикарда, превращение фибриногеа в фибрин (под влиянием тромбина), откладывающийся на листках перикарда (сухой перикардит) снижение всасывания жидкости из перикардиальной полости, преобладание процессов экссудации выпот загустевание жидкости, частичное рассасывание фибринозных наложений, превращение грануляций в плотную рубцовую ткань, образование фибринозных тяжей (спаек «сог villosum» на аутопсии) адгезивный слипчивый перикардит (при выраженности спаечного процесса)

Сухой перикардит • острое воспаление перикардиальных листков, сопровождающееся выпадением фибрина на их поверхность. • В кардиологии сухой перикардит является наиболее частой формой поражения перикарда, которая, по данным аутопсий, диагностируется в 2 -6% случаев, и наиболее ранней стадией развития других этиологических форм перикардита.

Причины сухого перикардита Вирусное поражение сердечной сорочки вирусом Коксаки и энтеровирусом ЕСНО. Вторичный сухой перикардит может быть обусловлен ревматизмом: в таких случаях перикард редко поражается изолированно и обычно сочетается с вовлечением в воспалительный процесс эндокарда и миокарда, заставляя говорить о тяжелом заболевании сердца – панкардите. В ревматологии также встречаются сухие перикардиты, сопровождающие течение системной красной волчанки, склеродермии , ревматоидного артрита, подагры. Туберкулез Терминальная хроническая почечная недостаточность (азотемическая уремия) Трансмуральный инфаркт миокарда(эпистенокардитический перикардит) К более редким, но потенциально возможным причинам сухого перикардита относят крупозную пневмонию, опухоли средостения, бронхогенный рак, сепсис, цингу, брюшной тиф, травмы сердца и пр.

Клиника сухого (фибринозного) перикардита.

Субъективно жалобы на: а) боль в области сердца, имеющую ряд особенностей: - начало постепенное, нарастает в течение нескольких часов - интенсивность выражена (хотя может быть от незначительной до нестерпимой) - по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая - локализация боли зависит от локализации наложений, чаще всего в прекардиальной области, реже – в области сердца, в эпигастрии, за грудиной - иррадиирует в шею, правое подреберье, эпигастральную область (без иррадиации в левое плечо и руку как при ИБС) - может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела, четко не связана с физической нагрузкой - движение головой кверху (симптом Герке) усиливает боль - при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять - характерно вынужденное положение: боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями - купируется анальгетиками, НПВС. Эффект от нитратов отсутствует

б) на слабость, потливость, повышение температуры, головную боль, познабливание (общеинтоксикационный синдром) в) на упорную икоту, иногда тошноту и рвоту, не приносящую облегчения; на болезненность в точках между ножками левой кивательной мышцы, между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева); на нехватку воздуха, учащённое сердцебиение, перебои в работе сердца, сухой кашель, не приносящий облегчения, и другие рефлекторные проявления сухого перикардита

Диагностика: объективно при аускультации: а) шум трения перикарда: - локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части (в зоне абсолютной тупости сердца), никуда не проводится - синхронен с сердечными сокращениями, не исчезает при дыхании - усиливается при надавливании фонедоскопом, изменчивый: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость) - по характеру нежный, грубый, скребущий (иногда ощущается пальпаторно); чаще двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы), у 50% больных выслушивается трехчленный шум Траубе (у 50% больных), возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза» ; у части больных - грубый сплошной систолодиастолический шум скребущего характера. б) плевроперикардиальный шум: выслушивается по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки; обусловлен шумом трения плевры, признак ограниченного плеврита.

ЭКГ

• При распространенном воспалении перикарда и субэпикардиального миокарда возникают «токи повреждения» , которые вызывают элевацию сегмента SТ практически во всех отведениях ЭКГ. Такой симптом есть у 90 % больных сухим перикардитом. • Особенностями смещения сегмента SТ является, в первую очередь, его конкордантность, то есть одинаковый характер элевации, переходящий в высокий Т, в трёх стандартных отведениях. Реципрокной депрессия - только в отведениях a. VR и V 1. • Характерным является то, что при перикардите сегмент SТ имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу, а амплитуду — меньше чем 5 (7) мм. Через несколько дней сегмент SТ возвращается на изолинию. При этом формируются симметричные негативные зубцы Т, которые сохраняются на протяжении нескольких недель или и месяцев.

• при диффузном сухом перикардите в течение 1 -2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; • при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в двух или в одном стандартном отведении; • если сухой перикардит развивается на фоне ИМ, патологический зубец Q отсутствует; • при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.

Эхокардиография • утолщение листков перикарда

Рентгенологически • может обнаруживаться небольшое увеличение сердца или • признаки заболевания не определяются

Лабораторные изменения • обычно определяются характером основного заболевания • При исследовании биохимических показателей крови обращает внимание повышение активности трансаминаз, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, изофермента MB КФК. • При вероятной аутоиммунной этиологии сухого перикардита исследуются ревматоидный фактор, уровень комплемента, антинуклеарные антитела. • Подозрение на туберкулезный перикардит диктует необходимость организации консультации фтизиатра, проведения туберкулиновых кожных проб, ПЦР-диагностики.

Дифференциальная диагностика • • Острый инфаркт миокарда, как и острый сухой перикардит, характеризуется болью за грудниною, шумом трения перикарда, повышениемтемпературы тела, элевацией сегмента SТ и инверсией зубца Т на ЭКГ. Однако при перикардите эти симптомы наблюдаются с самого началаза болевания, а при остром инфаркте миокард боль появляется на 1 — 2 суток раньше, чем шум трения перикарда и температурная реакция. Боль при инфаркте миокард не связана с дыханием, движениями туловища, изменением положения тела. На ЭКГ при остром инфаркте миокард, в отличие от перикардита, сегмент SТ поднят над изолинией, имеет дугообразную форму, обратную кверху, большая амплитуда его смещения регистрируется лишь в определенных отведениях, сопровождается реципрокными изменениями в виде дискордантного смещения сегмента SТ (в противоположную сторону в противоположных отведениях). Сегмент ST при остром инфаркте миокард быстро возвращается к изолинии. Негативный зубец Т также формируется быстрее. У больных эпистенокардитическим перикардитом на ЭКГ обычно находят патологические зубцы Q. При этом в крови обнаруживаютвысокие уровни сердечных маркеров (миоглобин, АСАТ, МВ КФК, тропонины).

• • Для острого миокардита характерны признаки острой сердечной недостаточности, протодиастолический ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости. Помогают в дифференциальной диагностике результаты ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии органов грудной клетки. Острый сухой перикардит необходимо дифференцировать также с экссудативным перикардитом, ТЭЛА, плевритом, пневмонией, расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, медиастинитом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка, межреберной невралгией. Тщательный анализ клинической картины, ЭКГ, ЭХОКГ, лабораторных данных обычно позволяет установить правильный диагноз. Электрокардиографическая картина при перикардите может напоминать синдром ранней реполяризации желудочков. При этом в грудных отведениях находят выраженный подъем сегмента SТ (при отсутствии такой элевации сегмента ST в стандартных и усиленных отведениях от конечностей) в сочетании с заостренным высоким зубцом Т. Во время физических нагрузок при синдроме ранней реполяризации сегмент ST опускается к изолинии.

Лечение сухого перикардита Этиотропная терапия Симптоматическая терапия Лечебноохранительный режим

-Режим: при фибринозном перикардите необходимость в постельном режиме определяется тяжело протекающим основным заболеванием, например, системной красной волчанкой или другими диффузными заболеваниями соединительной ткани, крови. -Диета- № 10 -10 а

• Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), проводится курс антибактериальной терапии. • При распространении лимфогранулематозного и лейкозного процесса на перикардиальные листки проводится лечение цитостатиками. • В ряде случаев так же необходимо предусмотреть устранение профессиональных факторов.

Патогенетическая противовоспалительная терапия: • НПВС - противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие (диклофенак / ортофен/ вольтарен по 0, 05 г 3 раза/сутки; ибупрофен / бруфен по 0, 3 -0, 8 г 3 -4 раза/сутки; мелоксикам / мовалис по 0, 015 г 2 раза/сутки. Лечение от нескольких дней до 3 -4 нед.

• При назначении НПВС пациенты нуждаются в обязательной защите желудочно-кишечного тракта: сочетание НПВС с ингибиторами протонной помпы (омепразол, эзомепразол), Н 2 гистаминоблокаторами (циметидин, ранитидин, фамотидин), гастропротекторами (альмагель, фосфалюгель, висмута субцитрат).

ГКС • выраженное противовоспалительное, противошоковое, иммунодепрессивное действие • системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с диффузными заболеваниями соединительной ткани, аллергическим, уремическим и туберкулезным перикардитом на фоне адекватной этиотропной терапии. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение кортикостероидов, так как позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении • Дозировки: при СЗСТ в зависимости от активности процесса – 30 -90 мг в сутки по преднизолону; при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25 -30 мг/сут; при синдроме Дресслера – 15 -30 мг/сут; при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 4560 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами; при идиопатическом экссудативном перикардите – 30 -60 мг/сут; никогда не назначаются при гнойном и опухолевом перикардите!

• Антикоагулянты при лечении острых перикардитов противопоказаны, так как могут вызвать кровоизлияние в полость перикарда и даже тампонаду сердца со смертельным исходом. Исключение составляют перикардиты, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда, когда лечение антикоагулянтами проводится по обычным схемам.

• Посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др. )

• Кардиотонические средства, в том числе сердечные гликозиды, пациентам с перикардитами не показаны.

Прогноз и профилактика сухого перикардита • Обычно под влиянием проводимой терапии сухой перикардит разрешается в течение 2 -х недель. В 10– 15% случаев в ближайшие месяцы возможен рецидив сухого перикардита, что заставляет думать об аутоиммунных механизмах. • Обычно неблагоприятно протекает уремический перикардит. • Больным, перенесшим сухой перикардит, необходим Эхо. КГ-контроль для исключения наличия выпота в перикарде. Течение сухого перикардита может осложняться экссудативным перикардитом с тампонадой сердца (15%), констриктивным перикардитом (10%). • Профилактика сухого перикардита подразумевает раннее начало активного этиопатогенетического лечения основного заболевания.

Спасибо за внимание!