Суточное мониторирование артериального давления Л.О.Минушкина Учебно-научный медицинский центр

Суточное мониторирование артериального давления Л.О.Минушкина Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ

Артериальная гипертония: основные вопросы Идентификация факта  АД , его уровня Исключение вторичной гипертонии Наличие поражения органов мишеней Наличие других заболеваний, влияющих на прогноз больного с АГ Целевой уровень снижения АД Выбор препаратов и их сочетание

Изменения АД, ассоциированные с различными видами нагрузки

Диагностический алгоритм при АГ

Диагностический алгоритм при АГ

В настоящее время диагностика АГ не может основываться только на измерении АД врачом

Домашний самоконтроль АД Не осложненная АГ Сахарный диабет Хронические заболевания почек Подозрение на некомплаентность Гипертония «белого халата» «Маскированная» гипертония Каким больным показано? СМАД При несовпадении домашних и врачебных измерений Помимо подтверждения диагноза служит основание для выбора тактики лечения

Домашнее мониторирование АД: преимущества метода Возможность измерения АД несколько раз в сутки, неделю, месяц Оценка эффективности терапии во времени Отсутствие реакции на измерение АД Хорошая воспроизводимость Хорошее прогностическое значение Низкая стоимость Удобство для больного Вовлеченность больного в процесс обследования и лечения Возможности телемедицины) Улучшение комплаентности Улучшение качества лечения

Самостоятельное «мониторирование АД» САД, мм.рт.ст. 180 160 140 120 100 дни 1 - 14 Врач Больной Mengden et al. Am. J. Hypertens. 1998, 11: 1413-1417

Домашнее мониторирование АД: недостатки метода Пациент нуждается в обучении Возможность использования неисправных устройств Ошибки измерения Ограничение данных о АД, представляемых больными Провоцирование тревожности Самостоятельное изменение лечения пациентом без совет врача Нет общепринятых норм Невозможность ночного измерения АД

Примерный протокол домашнего самоконтроля АД Для исключения АГ «белого халата» или подтверждения наличия АГ необходимо Повторные измерения, Утро-вечер, Начальный период – 7 дней подряд. Единичные измерения и первое домашнее измерение не рассматриваются Для больных, получающих лечение Утреннее измерение АД выполняется до еды и приема лекарств Как?

Методология домашнего контроля АД Необходим медицинский контроль и обучение больного Необходимость часто калибровки и поверки устройств Необходимость учета особенностей больных (пожилые, дети, беременность, пре-эклампсия, заболевания почек) Необходимость периодической валидации качества измерений Обсуждается польза от контроля прибора при первом использовании

Аппаратура для измерения АД: выбор и валидация Аускультативные устройства (анероиды или ртутные) не рекомендованы для домашнего использования Домашнее измерение АД не рекомендуется при некоторых состояниях (нарушения ритма) Предпочтительны полуавтоматы осцилометрического типа Использоваться должны только валидированные устройства Важно использовать манжету правильного размера

Валидированные устройства для домашнего измерения АД Monitors A&D® or LifeSource® Models: 767*, 767PAC*, 774AC*, 779, 787AC* Monitor Omron® Modèles: HEM-705 PC*, HEM-711*, HEM-741CINT* Monitor Microlife® Model: BP 3BTO-A * Предпочтительны модели с памятью

Технология домашнего контроля АД: рекомендовано Легкие в использовании, предпочтительно автоматические устройства Легкий для чтения дисплей Наличие памяти Вычисление средних значений за определенный период наблюдения Возможность использования манжет разного размера Желательно: Автоматическое выявление ошибок измерения (положение руки, нарушение ритма) Раздельный анализ утренних и вечерних измерений Возможность программирования Автоматические ночные измерения Возможности телемониторинга

Измерение АД Самоконтроль АД Пальцевые и запястные монометры не рекомендуются http://www.familymedshop.com/prod_img/pc0007.jpg

Правила домашнего контроля АД Измерения проводят 5 мин отдыха, 30 мин без кофе и сигарет Сидя, рука на опоре Правильное положение манжеты Не двигаться, не скрещивать ноги, не разговаривать, расслабиться Повторные измерения через 1-2 минуты Запись результатов Как часто нужно измерять АД исходно, на фоне лечения, при длительном наблюдении перед визитом к врачу: 7 дней 2 измерения через 1-2 минуты утром и вечером (до еды и приема лекарств) Первый день не учитывается При длительном наблюдении – 1-2 измерения в неделю

Система телемониторинга АД TENSIOCARE Врач  Врач  Дом @ @

TENSIOCARE - отчет

Показания к домашнему контролю АД у леченых больных Все больные получающие медикаментозную терапию Оценка гипертонии белого халата Выявление маскированной АГ Оценка резистентной АГ Улучшение комплаентности Улучшение контроля за АД

Домашний контроль АД у леченых больных Преимущества: (1) Улучшение контроля эффективности лекарств (2) Уточнение связи между приемом лекарств и развитием побочных эффектов Оценка антигипертензивного эффекта терапии (3) Улучшение комплаентности (4) Выявление эффекта белого халата Ограничения: (1) Возможная причина тревожности (2) Риск самолечения

Нерешенные вопросы домашнего контроля АД Дети: нет устоявшихся норм, мало пригодных устройств, нет четких рекомендаций о частоте измерений Пожилые: Выраженная вариабельность АД, некомплаентность, характерологические особенности больных Ожирение: Правильный подбор манжет и прибора Нарушения ритма: ошибки автоматических устройств Беременность: использование специальных устройств Важность правильного положения при измерении АД Нет общепринятых алгоритмов Заболевания почек и диабет: нет общепринятых норм, ошибки устройств из-за атеросклероза периферических сосудов

SHEAF: Риск сердечно-сосудистых осложнений - домашнее и офисное АД Bobrie G et al. JAMA 2004; 291:1342-1349.

Суточное мониторирование артериального давления

Преимущества разных методов контроля АД

Показания к проведению СМАД Абсолютные Подозрение на АГ «белого халата» Подозрение на ночную гипертонию Подозрение на «маскированную гипертонию» Определение суточного ритма АД Резистентная гипертония Гипертония при беременности Относительные Пожилой возраст Подбор гипотензивной терапии Диабет 1 типа Подозрение на ортостатическую гипертонию Вегетативная дисфункция

Мониторирование АД Проводится в течении 25-26 часов Измерения АД проводятся через каждые 15-30 минут в дневное время и через каждые 30-60 минут ночью Необходимо выполнить 50 успешных измерений за сутки Важно правильно инструктировать больного о соблюдении правил мониторирования

Типы мониторов АД Прямое (инвазивное) мониторирование Oxford Непрямые методы Осцилометрический Spacelabs Takeda Del Mar Avionics BPlab 2. Аускультативные Accutracker Schiller BR-102 Profilomat 3. Плетизмографические Portapres Finapres

Правила установки монитора АД необходимое время для установки 15–30 мин Необходима тихая комната Перед установкой монитора необходимо измерить АД на 2 руках Если различия в САД < 10 мм.рт.ст. использовать «нерабочую» руку Если различия САД > 10 мм.рт.ст. используется рука с более высоким уровнем АД Необходимо выбрать подходящую манжету Пациенту должны быть разъяснены правила мониторирования и выдан дневник

Размеры манжет Стандартная - 12 - 26 см Большая - 12 - 40 см для полных Маленькая - 12 - 18 см для худых и детей

Ошибки при применении манжет не верного размера Манжета меньшего размера Более высокие значения АД Уровень ошибки 3.2/2.4–12/8 мм.рт.ст. (до 30 мм.рт.ст. у больных с ожирением) Манжета слишком велика «Занижение» АД Уровень ошибки 10-30 мм.рт.ст

Различия между реальным и измерен-ным АД

Инструктирование больных при мониторировании Описать процедуру мониторирования Предупредить о частоте измерений Объяснить как спустить манжету вручную Предупредить о возможности повторных измерений Инструктировать о положении руки при измерении Попросить об обычной активности вне измерений Рассказать о положении монитора ночью Оставить телефон на случай возникновения проблем

Амбулаторное мониторирование АД 34

Дневник пациента должен содержать Описание дневной активности Время отхода ко сну Время пробуждения Время приема лекарств Запись всех симптомов

Основные параметры суточного профиля АД Средние значения (за сутки, за отдельные интервалы) Суточный ритм АД Вариабельность АД

Нормальные значения АД при мониторировании Среднесуточное АД < 125/80 мм.рт.ст. Дневное АД оптимальное АД<130/80 мм.рт.ст. нормальные <135/85 мм.рт.ст. повышенным >140/90 мм.рт.ст. Ночное АД оптимальное АД<115/65 мм.рт.ст. нормальное АД<120/70 мм.рт.ст. Повышенное АД >125/85 мм.рт.ст.

Среднее АД за сутки коррелирует • поражением органов-мишеней • массой миокарда левого желудочка • нарушением функции левого желудочка • микроальбуминурией • поражением ЦНС • ретинопатией

Классификация АД - ESH/ESC Российские национальные рекомендации Оптимальное САД<120 ДАД<80 Нормальное САД 120-129 ДАД 80-84 Повышенное нормальное САД 130-139 ДАД 85-89 Стадия 1 САД 140-159 ДАД 90-99 Стадия 2 САД 160-179 ДАД 100-109 Стадия 3 САД > 180 ДАД > 110 Изолированная систолическая АГ САД > 140 ДАД <90

Дневные и ночные значения АД

Норма Среднее АД за сутки, день и ночь – 115/77 мм.рт.ст., 120/82 мм.рт.ст., 104/68 мм.рт.ст., Ночное снижение САД на 13.3% и ДАД на 17.1%

Норма

АГ 1 степени

АГ 3 степени

Алгоритм наблюдения за больными с использованием СМАД СМАД Подтверждение АД Дневное АД ≥ 135 САД и ≥ 85 ДАД или Суточное АД ≥ 125 САД и ≥ 80 ДАД Дневное АД < 135/85 and Суточное АД < 125/80 Продолжать наблюдение

Исследование Syst-Eur предикторы сердечно-сосудистых осложнений Ночное АД Дневное АД Суточное АД Обычное АД Систолическое АД, мм.рт.ст.

Корреляция гипертрофии миокарда левого желудочка и уровня систолического АД Коэффициент корреляции Обычное измерение Среднее дневное САД Среднее ночное САД Среднее суточное САД

Показатели нагрузки давлением Показатель индекса времени (ИВ) определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический ("безопасный") уровень. Индекс площади (ИП) определяют как величину площади, ограниченной сверху графиком функции зависимости давления от времени, а снизу - кривой пороговых (“безопасных”) значений

Корреляция уровня АД и ИВ

Нормальные значения индекса времени

Суточный ритм АД Определяется по степени ночного снижения АД

Исследование Syst-Eur прогноз зависит от среднего уровня АД и соотношения день/ночь Риск с-сосуд. ослож-нений

Типы циркадного ритма АД dipper - снижение АД в ночное время на 10-20% non-dipper - недостаточное снижение АД (<10%) over-dipper - избыточное снижение АД в ночные часы (> 20%) night-picker – повышение Ад в ночное время

Суточный ритм АД и нейрогормонов АД, мм.рт.ст. ЧСС, уд/мин Адреналин, пг/мл Норадреналин, пг/мл Время суток

Dipper

«Non-dipper»

«Night-picker»

Сахарный диабет+ гипертония

Избыточное снижение АД в ночное время

60 Нон-дипперы – снижение САД и ДАД менее чем на 10% Больные с эссенциальной АГ – обычно Дипперы Нон-дипперы это - Вторичная АГ Поражение органов-мишеней ГЛЖ Соль - чувствительная АГ Диабет Диуретики нормализуют циркадный ритм у нон-дипперов Дипперы и нон-дипперы

Относительный риск сердечно-сосудистых осложнений C-c смертность – night-picker : 3.69 (95% CI: 1.51-09.05) – Non-dippers: 2.56 (95% CI: 1.16-5.63) – over-dippers и dippers имеют одинаковый риск

Отличия Non-dipper • Старший возраст (Staessen et al., 1997) • Когнитивная дисфункция (van Boxtel et al., 1998) • Диабет (Bjorkland et al., 2002) •Ожирение (Kotsis et al., 2005) • Негры и латиноамериканцы (Agyemang et al., 2005; Hyman et al., 2000) • Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации (Higashi et al., 2002) • Повышение уровня маркеров воспаления (von Kanel et al., 2004) • Гипертрофия левого желудочка (Cuspidi et al., 2004a) • Нарушение функции почек (Fukuda et al., 2004) • Сердечно-сосудистая смертность (Ohkubo et al., 2002)

Нон-дипперы: прогностическая значимость Коварианты RR Муж Жен Возраст>60 7.39 2.44 Диабет 2.23 2.30 24-час САД 3.90 Нон-диппер 1.96 1.70 1522 больных наблюдались 4,2 года после СМАД

Оценка риска по данным СМАД Нелеченая АГ Гипертония белого халата Низкий риск Гипертония Диппер, пульсовое АД< 53 мм.рт.ст. Нон-диппер . Пульсовое АД> 53 мм.рт.ст Промежуточный риск Высокий риск Высокий риск

Вариабельность артериального давления Определяется как величина стандартного отклонения В норме вариабельность САД < 15 мм.рт.ст, ДАД < 12 мм.рт.ст. Повышение вариабельности АД ассоциировано с неблагоприятным прогнозом

Увеличение вариабельности АД

Вегетативная дисфункция

Вариабельность АД и поражение органов-мишеней Adapted from: Frattola, et al. 1993. p<0.01 150 120 140 130 110 100 90 ИММЛЖ (г/м2) < 95 95–108 109–120 >120 Среднее АД (мм.рт.ст.) n=73 Низкая вариабельность Высокая вариабельность 10 8 11 8 11 9 8 8

Утренний подъем АД максимальные величины АД прирост АД по сравнению с ночными часами, скорость нарастания АД наличие "пика", т.е. величин АД, превышающих последующие "дневные" значения.

Ишемия (мин) Adapted from: Rocco, et al. 1987. 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 300 150 250 200 100 50 0 n=24 Время ишемии в зависимости от времени суток Время суток

Время суток и риск ОНМК

Утренний подъем АД Засыпание Подъем бодрствование бодрствование сон 18:00 24:00 6:00 12:00 Утреннее АД Вечернее АД Минимум АД АД перед пробуждением

Влияние утреннего подъема АД на риск инсульта Коварианты RR P Возраст 1.80 (1.21-2.69) 0.004 Пол (муж) 1.42 (0.76-2.67) 0.266 ИМТ 0.98 (0.90-1.07) 0.663 Ср. САД 1.37 (1.16-1.63) 0.003 СИ 4.40 (1.95-10.1) 0.001 Утренний подъем АД 1.29 (1.10-1.51) 0.001 Ночное снижение АД 0.88 (0.73-1.06) 0.167 Низкое ночное АД 1.05 (0.65-1.71) 0.837

Регрессия каротидного атеросклероза при контроле утреннего подъема АД Сутки День Ночь Утро ТИМ сонных артерий 0 -0.02 -0.04 NS NS NS <0.001 <0.02 САД, мм рт.ст. ТИМ, мм

Индекс времени гипотензии частота выхода АД за «безопасный» или «критический» нижний уровень АД

Маскированная гипертония АД на приеме у врача Амбулаторное АД 140/90 125/80

Гипертония «белого халата»

Артериальная гипертония «белого халата» 1 RO1 HL69801-01A1

Гипертония «белого халата» АД выше, чем 140/90 мм.рт.ст. на приеме у врача и нормальный уровень АД при мониторировании АД Более высокий риск поражения органов мишеней и сердечно-сосудистых осложнений Необходимость более частого контроля АД, мероприятий по коррекции факторов риска, при наличии поражения органов-мишеней – начало фармакологического лечения

Суточное мониторирование АД Нелеченые больные АГ 1 и 2 ст. без поражения органов-мишеней Леченые больные Отсутствие нормализации АД несмотря на проводимую достаточную терапию Симптоматика гипотензии Необычная вариабельность цифр АД Какие пациенты? Подозрение на АГ «белого халата»

Гипертония «белого халата» «Офисные» значения САД 140–159 мм.рт.ст. или ДАД 90-99 мм.рт.ст. Чаще женщины Чаще у некурящих Недавний дебют АГ Небольшое количество врачебных измерений Нет ГЛЖ

Риск инсульта (метанализ) New-York Prognostic Effects of ABPM Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Umbulatoriale (PIUMA), Ohasama study, Jichi Medical School АГ «белого халата» Артериальная гипертония Нормальное АД

Тактика ведения больных с гипертонией «белого халата»? Гипотензивная терапия не является обязательной для всех больных с АГ «белого халата» Необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска (диабет, курение, дислипидемия) При высоком и очень высоком дополнительном риске необходимо начать лечение этих больных Лечение можно не проводить если – Среднее дневное АД при мониторировании <130/<80 мм.рт.ст. – Нет сопутствующих факторов риска – Возможно наблюдение за больным

Повторное проведение мониторирования АД При первичном выявлении АГ «белого халата» необходимо повторное мониторирование АД через 3-6 месяцев У больного с подтвержденной гипертонией «белого халата» и низким дополнительным риском СМАД повторяется 1 раз в 2 года У больного с подтвержденной гипертонией «белого халата» и высоким дополнительным риском СМАД повторяется 1 раз в 6 месяцев

Маскированная гипертония Нормальное АД на приеме у врача и повышенное АД при мониторировании или самоконтроле Одинаково часто встречается у молодых и пожилых Ассоциируется с увеличением массы миокарда левого желудочка Ассоциируется с увеличением ТИМ Ассоциируется с более высоким риском сердечно-сосудистой смертности

Исследование PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) 2025 больных с АГ Наблюдение в течении 11 лет 56 сердечно-сосудистых и 130 не сердечно-сосудистых смертей Классификация АД проводилась на основе самостоятельного контроля АД пациентом и мониторирования АД

Сердечно-сосудистая смертность (Исследование PAMELA)

Прогноз при маскированной АГ J Hypertension 2007;25:2193-98 Маскированная гипертония составляет около 10% от всех больных с АГ

Маскированная АГ у больных с сахарным диабетом

Ohasama Study Данные 10-летнего наблюдения С-с смертность ОНМК С-с смертность+ОНМК Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ

Ohasama Study Данные 10-летнего наблюдения Мужчины Женщины Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ

Ohasama Study Данные 10-летнего наблюдения Леченые Нелеченые Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ

Ohasama Study Данные 10-летнего наблюдения Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ Норма ГБХ МГ АГ Низкий риск Умеренный риск Высокий риск

Маскированная АГ Лечить? Да, если есть поражение почек (микроальбуминурия) Да, если есть СД Да, если феномен выявлен на фоне проведения терапии (необходима коррекция лечения)

Повторное проведение мониторирования АД У больных с тяжелой АГ, поражением органов мишеней при подборе гипотензивной терапии СМАД может повторяться 1 раз в месяц или чаще (по потребности) У больных с подобраной терапией СМАД может повторяться не чаще 1 раза в 6 месяцев для контроля эффективности терапии

Целевые уровни АД

Эффективность двух БАР при однократном приеме за сутки (данные СМАД) Пропуск дозы

Больная С, 63 г Длительность АГ – 5 лет Не переносила ИМ, ОНМК Максимальные значения АГ 160/100 мм.рт.ст. Предшествующее лечение - энап, капотен - нерегулярно

Исходно САД ср сутки 130 мм.рт.ст ДАД ср. сутки 83 мм.рт.ст. Нагрузка САД 52% Нагрузка ДАД 60% СМАД исходно

СМАД на фоне терапии зокардисом 30 мг 1 р/сут утром Прием препарата САД ср сутки 108 мм.рт.ст ДАД ср. сутки 65 мм.рт.ст. Нагрузка САД 5% Нагрузка ДАД 16%

Больная П, 74 г Длительность АГ – 16 лет Страдает ИБС, принимает нитраты по потребности Максимальные значения АГ 200/100 мм.рт.ст. Предшествующее лечение - регулярной гипотензивной терапии не получала

СМАД исходно САД ср сутки 163 мм.рт.ст ДАД ср. сутки 88 мм.рт.ст. Нагрузка САД 99% Нагрузка ДАД 64%

САД ср сутки 127 мм.рт.ст ДАД ср. сутки 74 мм.рт.ст. Нагрузка САД 41% Нагрузка ДАД 24% Снижение САД в ночное время 0% Снижение ДАД в ночное время -9% Терапия зокардисом 30 мг 2 раза в сутки

Метанализ эффективности разных классов гипотензивных препаратов в дневное и ночное время Изменение САД (мм.рт.ст.)

Диуретики (влияние на циркадный ритм) САД, мм.рт.ст. День Ночь Исходно ГХТ Исходно ГХТ Дипперы Нон-дипперы

Длительность действия препарата 0 Часы после дозы 24 Пик Остаточное действие Изменение АД, мм рт.ст. Плацебо Препарат

Пик Остаточное действие Smoothness Index: Среднее изменение / SD Trough:peak ratio Изменение САД, мм рт.ст. Dhtvz gjckt ljps Методы оценки длительности эффекта лекарства

Избыточное снижение АД на фоне лечения

Резистентная гипертония Исключить экзогенные причины перед проведением СМАД – Неадекватный режим диуретической терапии – Прием НПВС – Вторичные причины АГ СМАД может быть полезным для – Подтверждения факта недостаточной эффективности терапии – Исключение гипертонии «белого халата» –28% больных с резистентной АГ имеют нормальный уровень АД при СМАД

Гипотония, связанная с лечением Часто у очень пожилых больных с анамнезом гипотонии Может быть связана с неправильным дозированием гипотензивных препаратов Даже без клинической симптоматики может служить основанием для уменьшения доз препаратов СМАД не обязательная для диагностики, но может помочь изменению терапии

Суточное мониторирование АД у пожилых Выявление Гипертонии «белого халата» Изолированной систолической АГ Ортостатической и ночной гипотонии Постпрандиальной гипотонии Дневной гипотонии/ночной гипертонии Гипотонии, индуцированной лечением Вегетативной дисфункции

Изолированная систолическая АГ

ИСАГ и высокое пульсовое АД (высокий риск)

СМАД при беременности

Ошибки при проведении СМАД использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию неправильный подбор манжеты смещение манжеты в ходе мониторирования отсутствие верифицирующих измерений в начале (в конце) мониторирований отсутствие подробного дневника неправильно указанное время сна и бодрствования при проведении анализа анализ вариабельности при большом числе неудачных измерений (число удачных измерений менее 56) анализ ночных величин и СНС при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимости процедуры исследования и т.д. проведение мониторирования в день интенсивных диагностических обследований

Причины неинформативного мониторирования АД Не валидированный монитор Нарушения ритма Малое напряжение пульса Неспособность автоматического устройства измерить АД (шум, вибрация) Важным является возможность проведения «коррекции» измерений при анализе

Переносимость СМАД Неудобства, вызванные СМАД не редки: – Нарушения сна - любые (55%); тяжелые (14%) – давление на руку, местный дискомфорт – разбитость – трудности при вождении машины (9%) – шум НО, 90% больных не отказываются от повторного проведения мониторирования

Мониторирование АД: недостатки метода ошибки автоматических устройств при измерении АД, особенно в амбулаторных условиях ограничение повседневной деятельности пациента снижение качества сна высокая стоимость отсутствие единых взглядов на нормальные значения АД при мониторировании