Суставной синдром Дифференциальный диагноз 2016 г.
Наибольшая частота развития РЗ в зависимости от пола и возраста больных Возрастные Мужчины группы Женщины Дети Гемофилия Ювенильный хр. артрит Молодые взрослые Реактивные артриты Анкилозирующий спондилит Гонококковый артрит СКВ Средний возраст Псориатический артрит Подагра РА РА Псориатический артрит Остеоартроз Синдром Шегрена Подагра Пожилой возраст Ревматическая полимиалгия Псевдоподагра Ревматическая полимиагия Остеоартроз Псевдоподагра
Дифференциальный диагноз при симметричном полиартрите С внесуставными Без явных проявлениями внесуставных проявлений Ревматоидный артрит Остеоартрит Пирофосфатная артропатия Псориатическая артропатия Ревматоидный артрит Системный склероз (ССД) Системная красная волчанка Полимиозит Хронический вирусный гепатит Реактивный артрит (хронический вариант) Паранеопластическая артропатия Псориатический артрит ВИЧ-ассоциированные синдромы
Классификационные критерии диагностики РА (2010) Критерии 0 баллов 1 балл 2 балла «Крупные суставы» (плечи, локти, бедра, колени и лодыжки) 1 сустав 2 -10 сус- вов «Малые суставы» (п/фаланговые, проксимальные межфаланговые, со 2 по 5 плюснефаланговые суставы и запястья) - - 3 балла 1 -3 сустава 4 -10 сус -ов Поражение более 10 суставов в том числе 1 «большого» – 5 баллов RF и тест на a. ССР Отриц. RF, отриц. а. CСP СРБ и СОЭ норма Продолжительность симптомов < 6 недель Слабо положит. (менее чем в 3 раза) RF и а. CСР Резко положит RF или а. CСP СОЭ /СРБ - - > 6 недель - -
Диагностические критерии РА (1987 г. AСR). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Утренняя скованность более 1 часа (минимум 6 недель) Припухлость не менее 3 -х суставов (минимум 6 недель) Припухлость лучезапястного, проксимального м/ф или пястно-фалангового суставов (минимум 6 недель) Симметричная припухлость (минимум 6 недель) Рентгенологические изменения кисти типичные для РА Подкожные узелки РФ Рентгенологические изменения, характерные для РА Больные должны соответствовать не менее 7 критериям (чувствительность – 93%, специфичность – 90%)
Выраженная ворсинчатая гиперплазия синовиальной оболочки, мелкие и крупные булавовидные ворсины. На этом участке синовиальной поверхности видны разные стадии воспалительного процесса. Наряду с ярко гиперемированными (активными) ворсинами, имеются бессосудистые белые (восковидные).
Пролиферация и палисадообразная структура синовиоцитов кроющего слоя, ангиоматоз, васкулит, отек стромы, лимфо-макрофагальная и плазмоклеточная инфильтрация, пролиферация фибробластов.
Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R. , et al. , 1991 г. ) Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность <30 мин 2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых 3. Менее 2 припухших проксимальных межфаланговых суставов 4 а. Костные разрастания, включающие 2 и более проксимальных межфаланговых суставов (2 -й и 3 -й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в критериях 2 и 4 а) или 4 б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых Чувствительность 93%, специфичность 91%
Классификация I. Kellgren, I. Lawrens (1957) для определения рентгенологической стадии ОА 0 стадия – изменения отсутствуют; I стадия – сомнительные рентгеновские признаки; II стадия – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты); III стадия – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); IV стадия – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
Остеоартроз, синовит
Псориатический артрит 1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения) 2. Одновременное поражение 3 -х суставов одного пальца (осевое поражение) 3. Раннее вовлечение в процесс пальцев стоп 4. Талалгии 5. Наличие новых псориатических высыпаний или поражение ногтей 6. Случаи псориаза у родственников 7. Отрицательный РФ 8. Наличие остеолизиса 9. Сакроилеит 10. Развитие паравертебральных оссификаций Диагноз определенный: 3 критерия положительных, из них обязательно 5, 6, 8.
Критерии диагноза псориатического артрита. № Критерии Баллы 1 Псориатические высыпания на коже 5 Псориаз ногтевых пластинок 2 Псориаз у близких родственников 1 2 Артрит дистальных межфаланговых суставов 5 3 Артрит 3 суставов одного пальца 5 4 Ассиметричный артрит 2 5 Типичные параартикулярные явления 5 6 «Сосискообразная» деформация пальцев стоп 3 7 Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей 4 8 Боль и утренняя скованность в позвоночнике 1 9 Остеолиз в области суставов 5 10 Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов 5 11 Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2 12 Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4 13 Серонегативность по РФ 2 14 Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением 4
Классификация псориатического артрита (Бадокин В. В. , 1995): Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: n Дистальный n Олигоартритический n Полиартритический n Остеолитический n Спондилоартритический Характер течения: тяжелое, среднетяжелое, легкое Системные проявления: n Общие нарушения (генерализованная амиотрофия, трофические нарушения) n Органная висцеральная патология, поражение глаз, слизистых оболочек, нервной системы, и пр. Степень активности: легкая, умеренная, максимальная Рентгенологическая стадия поражения периферических суставов (по Steinbroker) и крестцово-подвздошных сочленений (по Kellgren) Функциональные нарушения: I, III Кожные проявления псориаза: вульгарный псориаз, ограниченный вульгарный псориаз, атипичный псориаз, злокачественная форма псориаза, экссудативный псориаз
Критерии серонегативных артритов (Wright, 1983 г. ) 1. Отсутствие РФ и АНФ 2. Отсутствие подкожных узлов 3. Воспалительный периферический артрит, часто ассиметричный 4. Cакроилеит с анкилозирующим спондилоартритом или без него 5. Клинические взаимосвязи с двумя или более симптомов: А) Псориазоформная сыпь или поражение ногтей Б) Воспаление глаз, включая конъюнктивит или передний увеит В) Язвы рта Г) Язвы толстого или тонкого кишечника Д) Язва половых органов Е) Мочеполовые воспаления (уретриты, простатиты) Ж) Узловатая эритема З) Гангренозная пиодерма И) Тромбофлебит 6. Тенденция к семейной агрегации 7. Значительная связь с HLA B 27
Клинико-иммунологические варианты СКВ n СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте n СКВ у пожилых (дебют после 50 лет) в 15 -22% случаев n n n СКВ у мужчин – 6 -20% Подострая кожная красная волчанка (м: ж =4: 1) Вторичный АФС развивается у 20 -30% больных СКВ n Синдром неонатальной волчанки (Ro/SS-A La/SS-B) у 20 -30% больных СКВ и некоторых других ревматических заболеваний
Критерии СКВ АCR (1982): 1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне 2. Дискоидная сыпь: эритематозные, приподнимающие бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы 3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет 4. Язвы в ротовой полости: изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболезненные 5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 и более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом 6. Серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью Эхо. КГ или выслушиванием шума трения перикарда)
Критерии СКВ АCR (1982): 7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0, 5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, тубуляярная или смешанная) 8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приема лекарственных препаратов или метаболических нарушений) 9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4, 0 х106/л (2 и более раза), или тромбоцитопения <100 х106/л (без приема лекарственных средств) 10. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm; а. ФЛ: увеличение уровня Ig. G или Ig. M (антитела к кардиолипину), ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных антител 11. АНА: повышение титров АНА (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром) Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 критериев
Оценка активности и повреждения при СКВ n n n SLAM (System Lupus Activity Measurement) SLEDAI (Systemic Lupus Erytematosus Disease Activity Index), SLEDAI-2 K ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) Для установления потенциально необратимых поражений органов используют индекс повреждения (SLICC/ACR Index)
Дифференциальный диагноз при остром моноартрите Частые причины Возможные причины Редкие причины Микрокристаллические артриты (моноурат нартрия, пирофосфат кальция, гидроксиаппатиты, оксалаты кальция) Травма Гемартроз Септический артрит Остеомиелит Асептические некрозы костей Реактивные артриты Ювенильные артриты Псориатический артрит Ревматоидный артрит Саркоидоз Гемоглобинопатии Злокачественные опухоли кости (остеосаркомы) Синдром Бехчета Средиземноморская лихорадка Интермитирующий гидроартроз Вилонодулярный синовит Возвратный полихондрит Синовиома Болезнь Стилла Метастазы в синовиальную оболочку
Классификация подагры Первичная 2. Вторичная – лимфопролиферативные заболевания, ХПН, отравление свинцом Суставные поражения n Интермитирующая форма n Острый приступ n Хронический полиартрит Внесуставные поражения n Поражение почек n Поражение сосудов 1.
Факторы, способствующие снижению экскреции мочевой кислоты Снижение функции почек n Действие диуретиков n Гиперурикемия n Голодание, кетоз n Гиперкальциемия n Свинцовая интоксикация n
Факторы, способствующие гиперурикемии n n n n Пол, пожилой возраст Генетические Метаболический синдром и Повышенный вес тела Инсулинорезистентность Сахарный диабет Употребление алкоголя Физическая перегрузка
Подагрический артрит. Поляризационная микроскопия. Депозиты кристаллов моноурата натрия в суставном хряще, видно свечение игловидных кристаллов.
Подагрический артрит. Микротофус в синовиальной оболочке.
Ревматологические синдромы при ВИЧинфекции n n n Поражение суставов: артралгии (25 -45%) интенсивный болевой синдром (5 -10%) артрит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией (310%) реактивный артрит (3 -10%) псориатический артрит (20%) недифференцируемая спондилоартропатия (310%) Поражение мышц: миалгии, полимиозит, миозит с включениями миопатия, связанная с кахексией
n ВИЧ-инфекция Васкулиты (20%): n узелковый полиартериит синдром Чарджа-Стросс полиангиитный перекрестный синдром гиперэргический васкулит пурпура Шенляйна-Геноха изолированный васкулит ЦНС n Иммунопатологические синдромы: n n диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром (3 -8%) волчаночноподобный синдром иммунная тромбоцитопения n Миокардит n n n
Варианты суставного синдрома n n n Артралгия Боль слабовыраженная, перемежающаяся. Чаще поражение олигоартикулярного типа, захватывает преимущественно коленные, плечевые, голеностопные, локтевые и пястнофаланговые суставы Очень сильные боли и выраженные нарушения функции коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов. В синовиальной жидкости нет признаков воспаления, облегчение наступает в покое, при назначении НПВС и использовании различных методов физиотерапии. Продолжительность приступа - от 2 до 24 часов. Предполагается, что он возникает в результате транзиторной ишемии костей Стойкий болевой синдром может быть обусловлен развитием остеонекрозов. Reveille JD, Williams FM. Rheumatologic complication of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20 (6): 1159 -1179 Allison GT, Bostrom MP, Gresby MJ. Osteonecrosis in HIV disease: epidemiology, etiologies, and clinical management. AIDS. 2003; 17: , 1 -9
ВИЧ-ассоциированные (собственно вирусные) артриты (1) n n ВИЧ–ассоциированный артрит (10%) аналогичен артриту, развивающемуся при других вирусных инфекциях: подострый олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей при отсутствии патологии мягких тканей и ассоциации с HLA B 27. В синовиальной жидкости воспалительные изменения не определяются. При рентгенографии суставов патологическая симптоматика не обнаруживается. Наблюдается спонтанное купирование суставного синдрома. Подострый асимметричный олигоартрит с очень сильными болями в костях и значительным ограничением движений Длительность - от 1 недели до 1, 5 месяцев
ВИЧ-ассоциированный артрит n n n n Олигоартрит, продолжительностью около 6 недель: Коленные суставы – 84% Голеностопные – 59% Плюснефаланговые - 23% Лучезапястные – 41% Локтевые суставы – 29% Суставы кисти – 25% Mody GM, Parce FA, Revaille JD: Articular manifestation of human immunodieiciency virus infection. Best Pract Res Clin Rheumatol 17: 265 -287, 2003. Reveille JD: The changing spectrum of rheumatic disease in human immunodeficiency virus infection. Semin Arthritis Rheum 30: 147 -166, 2000
ВИЧ-асоциированный Ре. А n n n n Серонегативный периферический артрит Энтезит Ахило-тендинит, подошвенный фасциит Кератодерма, кольцевидный баланит Перекрестные симптомы ВИЧассоциированного Ре. А и псориатического артрита Уретрит Увеит HLA-B 27 у 80 -90% Revaille. JD, Conant MA, Duvic M: Human immunodeficiency virus-associated psoriasis, psoriatic arthritis, and Reiter’s syndrome: A disease continuum? Arthritis Rheum 33: 1299 -1304, 2005
Псориаз при ВИЧ-инфекции n Кожные изменения (экссудативные, пемфигоидные, экзематозные, буллезные, пр. ) Быстрое прогрессирование суставных поражений Корреляция между выраженностью поражения кожи и суставов При тяжелой атаке псориаза или болезни, устойчивой к терапии – обследование на ВИЧ-инфекцию HLA-B 13, HLA-B 17 (B 57, B 58) n Arnett FC, Reveille JD, Duvic M. Psoriasis and psoriatic arthritis associated with human immunodeficiency virus infection. Rheum Dis Clin N Am. 1991; 17: 59 -78. n n
Диагностические критерии ДИЛС 1. ВИЧ-позитивность, определенная методом иммуносорбции и Вестерн-блот 2. Двухстороннее увеличение слюнных желез или ксеростомия, персистирующая в течение 6 месяцев 3. Гистологическое подтверждение лимфоцитарной инфильтрации слюнных или слезных желез при отсутствии гранулематоза или неоплазии Garsia-Garsia JA, Macias J, Castelanos V, et al. Necrotizing granulematous vasculitis in advanced HIV infection. J Infect. 2003; 47: 333 -335
Экстрагландулярные проявления ДИЛС n Легочные – лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (25 -50%) Неврологические – паралич VII пары ЧМН, асептический лимфоцитарный менингит, моторная периферическая нейропатия ЖКТ – лимфоцитарный гепатит Почечные – канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит Мышечно-скелетные – периферический артрит, полимиозит Гематологические – лимфома n Basu D, Williams FM, Ahn CW, et al. Chanding spectrum of the diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Arthritis Rheum. 2006; 55: 466 -472 n n n
ВИЧ-ассоциированные поражения мягких тканей n n n Тендиниты, Бурситы, Адгезивный капсулит, Карпальный туннельный синдром, Контрактуры Дюпюитрена
Псориаз при ВИЧ-инфекции n n Кожные изменения (экссудативные, пемфигоидные, экзематозные, буллезные, пр. ) Быстрое прогрессирование суставных поражений Корреляция между выраженностью поражения кожи и суставов При тяжелой атаке псориаза или болезни, устойчивой к терапии – обследование на ВИЧ-инфекцию
Синдром Рейтера при ВИЧ n n n n Эрозивные и остеолитические деструкции суставов Сочетание олигоартрита и уретрита Дактилиты Энтезопатии, подошвенный фасциит Изменения кожи и ногтей Поражения слизистых оболочек (конъюнктивит, стоматит, баланит) и осевого скелета (сакроилеит) наблюдаются редко HLA B 27+/HLAB 27 -, HLAB 13, HLAB 17 (B 57, B 58) Calabrese L H, Kelley D M, Myers A et al. Rheumatic symptoms and the human immunodeficiency virus infection The influence of clinical and laboratory variable in a longitudinal cohort study Arthritis Rheum. 1991; 34: 257 -263
Диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром (ДИЛС) n n n Носители HLA DR 6/7 или DR 5 (негроиды) Ксерофтальмия, ксеростомия, безболезненное увеличение околоушных желез Стойкий лимфоцитоз (Т-лимфоциты CD 8) Диффузная лимфоцитарная инфильтрация внутренних органов (лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, гепатит, полимиозит, интерстициальный нефрит, канальцевый ацидоз IV типа) Асептический менингит, симметричная моторная периферическая нейропатия, паралич VIII пары ЧМН
Волчаночноподобные проявления ВИЧ-инфекции 1. 2. 3. 4. 5. Общие: лихорадка, недомогание, похудание Кожные: «бабочка» , связанная с себорейным дерматитом, алопеция, кожный васкулит, афтозные язвы Мышечно-скелетные: артралгия/артрит, миалгия/миозит Неврологические: психоз, судороги, периферическая нейропатия Почечные: азотемия, протеинурия, гематурия
Волчаночноподобные проявления ВИЧ-инфекции 6. Лимфоаденопатия 7. Гематологические: лейкопения, иммунная тромбоцитопения, лимфопения, Кумбсположительная гемолитическая анемия 8. Иммунологические: АНФ, гипергаммаглобулинемия, ЦИК, антитела к фосфолипидам
Критерии диагноза псориатического артрита. № Критерии Баллы 1 Псориатические высыпания на коже 5 Псориаз ногтевых пластинок 2 Псориаз у близких родственников 1 2 Артрит дистальных межфаланговых суставов 5 3 Артрит 3 суставов одного пальца 5 4 Ассиметричный артрит 2 5 Типичные параартикулярные явления 5 6 «Сосискообразная» деформация пальцев стоп 3 7 Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей 4 8 Боль и утренняя скованность в позвоночнике 1 9 Остеолиз в области суставов 5 10 Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов 5 11 Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2 12 Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4 13 Серонегативность по РФ 2 14 Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением 4
Классификация остеоартроза (по Altman R. , et al. , 1986) Первичный (идиопатический) ОА, как правило, после 45 летнего возраста. А. Локальный. дистальные межфаланговые суставы – узелки Гебердена, проксимальные межфаланговые суставы – узелки Бушара, Б. Генерализованный. Одновременно 3 и > различных суставных групп. Вторичный ОА, к которому относятся А. Посттравматический ОА Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности, уровская болезнь) В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона. Коновалова, болезнь Гоше). Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз) Д. Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривления ног, позвоночника) Е. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция) Ж. Невропатии (болезнь Шарко) З. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др).
Классификация псориатического артрита (Бадокин В. В. , 1995): Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: n Дистальный n Олигоартритический n Полиартритический n Остеолитический n Спондилоартритический Характер течения: тяжелое, среднетяжелое, легкое Системные проявления: n Общие нарушения (генерализованная амиотрофия, трофические нарушения) n Органная висцеральная патология, поражение глаз, слизистых оболочек, нервной системы, и пр. Степень активности: легкая, умеренная, максимальная Рентгенологическая стадия поражения периферических суставов (по Steinbroker) и крестцово-подвздошных сочленений (по Kellgren) Функциональные нарушения: I, III Кожные проявления псориаза: вульгарный псориаз, ограниченный вульгарный псориаз, атипичный псориаз, злокачественная форма псориаза, экссудативный псориаз
Критерии диагноза псориатического артрита (2) Категория диагноза n ПА классический n ПА определенный n ПА вероятный n ПА отвергается Сумма баллов 16 и более 11 -15 8 -10 7 и менее Примечание: при наличии серопозитивности по РФ, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствия псориаза в момент обследования или в анамнезе от общей суммы отнимают 5 баллов на каждый признак.
Классификация I. Kellgren, I. Lawrens (1957) для определения рентгенологической стадии ОА 0 стадия – изменения отсутствуют; I стадия – сомнительные рентгеновские признаки; II стадия – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты); III стадия – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); IV стадия – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R. , et al. , 1991 г. ) (3) Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность <30 мин 2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4 а. Костные разрастания, включающие 2 и более пястно-фаланговых суставов (2 -й и 3 -й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в критериях 2 и 4 а) или 4 б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых Чувствительность 93%, специфичность 91%
Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R. , et al. , 1991) (1) Клинические критерии Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии Коленные суставы 1. Боль и 2 а. Крепитация 2. Остеофиты или 2 б. Утренняя скованность ≤ 30 мин 2 в. Возраст ≥ 38 лет или 3 а. Крепитация 3 а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥ 40 лет) 3 б. Утренняя скованность ≤ 30 мин 3 в. Крепитация 3 в. Костные разрастания или 4 а. Отсутствие крепитации 4 б. Костные разрастания Чувствительность 89%, специфичность 88% Чувствительность 94%, специфичность 88%
Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R. , et al. , 1991) (2) Клинические критерии Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии Тазобедренные суставы 1. Боль и 1. Боль 2 а. Внутренняя ротация <15º И не менее 2 из трех критериев 2 б. СОЭ <15 мм/час (или сгибание в тазобедренном суставе >115º) 2 а. СОЭ <20 мм/час или 2 б. Остеофиты 3 а. Внутренняя ротация <15º 2 в. Сужение суставной щели 3 б. Утренняя скованность <60 мин 3 в. Возраст >50 лет 3 г. Боль при внутренней ротации Чувствительность 86%, специфичность 75% Чувствительность 89%, специфичность 91%
Критерии системной склеродермии (AKP) А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот). Б. «Малые» критерии. 1. Склеродактилия: перечисленные выше изменения кожи, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики: участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. 3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных отделах легких при стандартном рентгенологическом исследовании; возможны изменения по типу «сотового легкого» . Для диагноза необходимо наличие или большого критерии, или минимум 2 -х малых критериев. Но эти критерии пригодны для выявления типичной и достаточно выраженной склеродермии (чувствительность – 97%, специфичность – 98%), и не охватывают все формы заболевания, в том числе ранние проявления.
Классификация системных васкулитов по отношению к размеру пораженного сосуда. 1. 2. 3. Поражение сосудов крупного калибра: гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу. Поражение сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, болезнь Бюргера. Поражение сосудов мелкого калибра: гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс, микроскопический полиангиит, пурпура Шенляйна. Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит.
Критерии диагностики Ревматоидного артрита 2010 Критерии 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла «Крупные суставы» (плечи, локти, бедра, колени и лодыжки) 1 сустав 2 -10 суставо в «Малые суставы» (фаланговые, проксимальные межфаланговые, с второго по пятый плюснефаланговые суставы, межфаланговые суставы пальцев и запястья) - - 1 -3 суставов 4 -10 суставов Поражение более 10 суставов в том числе 1 «большого» – 5 баллов ревматоидный фактор (РФ) и тест на аутоантитела (anti-citrullinated protein antibody test, ACPA) Отриц. РФ, отриц. ACPA СРБ и СОЭ норма Слабо положит. (менее чем в 3 раза) РФ и ACPA Повыш ение СОЭ Резко положит. РФ или ACPA - -
Диагностические критерии ПМ/ДМ (по Tanimoto K. , et al. 1995) 1. Поражение кожи. а) Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках). б) Признак Готрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами). в) Эритема на разгибательной пов-ти конечностей, над локтевыми и коленными суставами. 2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище). 3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке. 4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии. 5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции). 6. Обнаружение антител Jo -1 (антитела к гистидил-т. РНК-синтетазе). 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Cистемное воспаление (лихорадка > 37ºС, ↑ концентрации СРБ или СОЭ > 20 мм/час). 9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозами мышечных волокон; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации). Диагноз дерматомиозита устанавливают при наличии хотя бы одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2 -9). Диагноз полимиозита устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2 -9).
Модифицированные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилоартрита (1993) Клинические признаки 1. Боли в нижней части спины, продолжительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое 2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях 3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста) Рентгенологические признаки 1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2 -4) 2. Односторонний сакроилеит (стадии 3 -4).
Скачать презентацию Суставной синдром Дифференциальный диагноз 2016 г Наибольшая
Суставной синдром.2016 ppt.pptx