Сургутский государственный университет Медицинский институт кафедра кардиологии ОКД

Сургутский государственный университет Медицинский институт, кафедра кардиологии ОКД «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» Хроническая сердечная недостаточность Людмила Викторовна Саламатина д. м. н. , профессор

Хроническая сердечная недостаточность Патофизиологический синдром при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2009 г. )

Основные причины развития сердечной недостаточности ИБС Нарушение коронарного кровотока АГ Обычно ассоциирована с гипертрофией левого желудочка и сохраненным сердечным выбросом Кардиомиопатии Семейная, генетическая или несемейная. гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная, правожелудочковая аритмогенная, не уточненная. Воспалительные Лекарственные препараты БАБ, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические вещества (доксирубицин) Токсины Алкоголь, кокаин, тяжелые металлы (кобальт, мышьяк, ртуть) Эндокринные СД, синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз, надпочечная недостаточность, феохромоцитома Пищевые Дефицит селена, тиамина, карнетина. Ожирение, кахексия Инфильтративные Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, заболевания соединительной ткани Другие Болезнь Шагаса, ВИЧ инфекция, конечная стадия почечной недостаточности

Этиологические причины развития ХСН в России, %

ЭПОХА ХСН (9 летнее наблюдение) 7, 28% всех граждан России страдают ХСН 72, 5% пациентов с ХСН женщины, ср. возраст 69, 6 лет, ср. возраст мужчин 63, 7 лет 56, 8% пациентов с ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ 50%) 6% средняя годовая смертность среди всех пациентов с ХСН 12% однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН 60% ежегодная смертность у больных III IV ФК Средние цифры АД в популяции больных ХСН превышают 150/90 мм рт. ст.

Игорь Константинович Шхвацабая Член корр. РАМН Н. М. Мухарлямов Владимир Харитонович Василенко Мясников Александр Леонидович Николай Дмитриевич Стражеско

Терминология описания СН Острая Хроническая Систолическая (чаще смешанная систолическая + диастолическая) Диастолическая (30 50% среди всех больных с СН, бывает изолированной) Право и левожелудочковая С низким или высоким сердечным выбросом Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) – термин предложил А. Л. Мясников, используется только в нашей стране. Общепринято в наст. время – Хроническая сердечная недостаточность !!! Острая декомпенсация ХСН ≠ острой сердечной недостаточности Острая декомпенсация ХСН ≠ прогрессирование ХСН

Принципы диагностики ХСН 1 этап – постановка диагноза Характерные симптомы (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, отек лодыжек) – могут присутствовать в покое и/или при нагрузке Объективные доказательства, что эти симптомы связаны с повреждением сердца – должны выявляться обязательно в покое В сомнительных случаях подтверждением диагноза может служить положительный ответ на терапию (ex juvantibus) 2 этап – Установить причину Установить факторы и сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование важно выявить потенциально обратимые причины и факторы!!!

Симптомы и объективные признаки ХСН Жалобы Клинические проявления Объективные признаки l. Одышка l. Застой в легких l. ЭКГ, рентгенография l. Быстрая l. Периферические утомляемость l. Сердцебиение l. Кашель l. Ортопноэ отеки l. Тахикардия >90100 уд/мин l. Набухшие яремные вены l. Гепотомегалия l. Кардиомегалия l. Ритм галопа грудной клетки l. Систолическая дисфункция (ЭХО-КГ: снижение сократимости) l. Диастолическая дисфункция (доплер. Эхо. КГ, рост ДЗЛЖ) l. Гиперактивность натрийуретического пептида

Объективные признаки ЭКГ, Холтер ЭКГ Лабораторные тесты (натрийуретический гормон для диагностики и прогноза) Эхо КГ – основной метод подтверждения диагноза, в т. ч. при уточнении этиологии ХСН, диагностике диастолической дисфункции (нарушение наполнения) ФВ ЛЖ 40%, 40 50%, >50% Для постановки диагноза диастолическая дисфункция требуется: Наличие клиники и симптомов ХСН Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ 45 50% Нарушение расслабления ЛЖ (наиболее точно с помощью инвазивных методов)

Понятие о диастолической функции сердца Диастола=момент закрытия АК момент закрытия МК Диастола (2 ключевых события) расслабление ЛЖ наполнение ЛЖ Расслабление ЛЖ Начало – 2 ая половина систолы Max – изоволюмическое расслабление Конец – во время наполнения ЛЖ Наполнение ЛЖ Фаза быстрого наполнения (Е) Фаза замедленного наполнения (диастазис) Систола предсердий (А) Началом диастолического наполнения является снижение внутрижелудочкого давления. Когда давление в левом желудочке снижается практически до давления в левом предсердии, открываются створки митрального клапана и начинается фаза быстрого наполнения (пик Е на эхографической кривой скорости ТМК). Затем давление в левом желудочке и в левом предсердии фактически выравнивается, начинается фаза медленного диастолического наполнения. Створки митрального клапана закрываются. После этого происходит систола предсердий, и остаточный объем крови поступает в левый желудочек из левого предсердия (пик А на эхографической кривой скорости ТМК). В норме форма трансмитрального диастолического кровотока представляет собой два пика Е и А; первый из них соответствует быстрому диастолическому наполнению желудочков, второй медленному диастолическому наполнению или систоле левого предсердия

Замедленное расслабление ЛЖ, снижение соотношения Е/А Псевдонормализация, Рестрикция Псевдонормализация, восстанавливается соотношение Е/А Удлинение изоволюмического расслабления ЛЖ Снижается скорость и объем раннего диастолического наполнения Вызван повышением давления в ЛП: Укорочение изоволюмического возрастает градиент Р м/д левыми расслабления ЛЖ отделами сердца во время диастолы и скорость раннего диастолического Быстрое падение скорости и наполнения возрастает объема раннего диастолического наполнения Диастолическое Р ЛЖ в покое нормальное Диастолическое Р ЛЖ в покое высокое Увеличивается кровоток во время систолы предсердий Клинически проявляется при нагрузке и МА, в пожилом возрасте – вариант нормы Диастолическое Р ЛЖ в покое высокое прекращение кровотока во время систолы предсердий Определять дополнительные Плохой прогноз доплеровские показатели: кровоток в легочных венах, диастолический подъем основания ЛЖ

Объективные признаки (не рутинные) Чрезпищеводная Эхо КГ – плохая визуализация, высокий риск тромбоэмболий Стресс Эхо КГ – для выявления ишемической этиологии ХСН Магнитно резонансная томография – точный анатомический метод (объем сердца, толщина стенок, протяженность некроза, кровоснабжение, перикард) Объективные признаки Оценка функции легких – для исключения легочного генеза одышки Рентгенография органов грудной клетки (кардиомегалия, венозный застой) Нагрузочные тесты – большее значение для эффективности лечения, чем для диагностики (тредмил, велосипед, тест ходьбы в течение 6 мин).

Факторы и сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН Транзиторная ишемия миокарда Нарушения ритма сердца ТЭЛА Дисфункция почек Заболевания ЩЖ Анемия Применение лекарственных препаратов (бета блокаторы, АК, цитостатики, антиаритмические) Чрезмерное употребление соли и воды Злоупотребления алкоголем Простудные заболевания

Классификация ХСН Стадия ХСН (В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско) Функциональный класс ХСН (NYHA) стадия Начальная стадия заболевания, гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. При повышенной нагрузке – одышка, замедление восстановления сил А стадия Клинически выраженная стадия. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением Б стадия Тяжелая стадия. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов стадия Конечная стадия. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердце, легкие, сосуды, головной мозг, почки). Финальная стадия ремоделирования органов V ФК Невозможность выполнять какую либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Цели при лечении ХСН Предотвращение развития симптомной ХСН (для 1 стадии) Устранение симптомов ХСН (для стадий 2 а 3) Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов мишеней – мозга, почек, сосудов (для стадий 1 3) Улучшение качества жизни Уменьшение госпитализаций (для стадий 1 3) Улучшение прогноза (для стадий 1 3)

Лечение ХСН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, школа для больных ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы лечения Хирургические, механические методы лечения

Диета Ограничение приема поваренной соли (1 ФК – не употреблять соленой пищи: до 3 гр ; 2 ФК – не досаливать пищу: до 1, 5 гр; 3 ФК – продукты, приготовленные без соли: меньше 1 гр) Ограничение жидкости только при декомпенсации; в обычной ситуации: не более 2 л/сут, но не менеее 1, 5 л/сут Пища калорийная, легко усваиваться, витамины, белок У больных с декомпенсацией – питание парентеральное При сердечной кахексии – энтеральное+парентнральное Контроль веса тела Прирост веса >2 кг за 1 -3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске декомпенсации !!! Патологическая потеря массы тела, сердечная кахексия: 5 и более кг /или 7, 5% от исходной массы тела за 6 месяцев

Немедикаментозное лечение ХСН Усиленная наружная контрпульсация Режим физической активности: Показан всем (кроме активный миокардит, стеноз клапанов, цианотичные врожденные пороки, НРС высоких градаций, приступ стенокардии у пациентов с низкой ФВ) Зависит от ФК Выбор режима по результатам ТШХ В основу принципа работы системы УНКП положен волнообразный процесс надувания трех пар манжет, надетых на ноги пациента. Надувание манжет происходит синхронно с ЭКГ пациента в период диастолы и начинается от икроножных манжет, далее надуваются бедренные, а затем ягодичные манжеты. Тем самым, в период диастолы система УНКП помогает течению венозного кровотока. Метод рекомендован, как дополнительный метод лечения при хронической сердечной недостаточности ФК II—III в период полной компенсации на оптимальной медикаментозной терапии, Режим увеличивает ТФН и улучшает Вакцинация, Путешествия, Курение качество жизни. Сексуальная активность (виагра не противопоказана) Школа для больных ХСН

Что должен знать и уметь пациент с ХСН? Помнить о датах визита к врачу Регулярное взвешивание Соблюдать водно солевой режим Отказ от курения Занятия физкультурой не менее 3 р/нед Уметь пользоваться гибким режимом приема мочегонных средств

Эволюция взглядов на патогенез ХСН Начало 20 века Кардиальная модель ХСН Сердечные гликозиды 50 е 60 е Кардиоренальная модель ХСН Диуретики, альдактон 70 е Гемодинамическая модель ХСН ПВД 80 е 90 е Нейрогуморальная и миокардиальная модель ХСН ИАПФ, бета блокаторы Начало 21 века основная роль в развитии ХСН отводится ИАПФ, АРА, БАБ, симпатико адреналовой (САС), ренин Ант. альдостер. , ангиотензин альдостероновой (РААС) Диуретики, системам и противостоящей им системе Дигоксин, 3 предсердного натрийуретического ПНЖК фактора (ПНФ)

Новое в рекомендациях 2009 г. 1. По сравнению с рекомендациями 2003 и 2006 года «повышен» статус антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM. Они поднялись с 6 -й на 2 -ю позицию. 2. В 2009 году к основным препаратам для лечения ХСН добавлены омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты.

Препараты для лечения ХСН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВНЫЕ Влияние на прогноз Их эффект на клинику, Эффективность и без КЖ и прогноз доказан опасность исследованы, неизвестно, применение диктуется клиникой и сомнений не вызывает но требуют уточнения 1. ИАПФ 1. Статины 2. АРА 2. (только при 3. БАБ ИБС) 4. Ант. альдостер. 2. Антикоагулянты 5. Диуретики. B 6. Дигоксин 7. 3 ПНЖК А 1. ПВД 2. БМКК 3. Амиодарон 4. Аспирин 5. Негликозид. инотропные C

Медикаментозное лечение ХСН Согласно современным представлениям нейрогуморальной концепции патогенеза, основная роль в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) отводится симпатико адреналовой (САС), ренин ангиотензин альдостероновой (РААС) системам и противостоящей им системе предсердного натрийуретического фактора (ПНФ). Модулирование активности этих и других систем, участвующих в патогенезе ХСН, на циркулирующем, тканевом и клеточном уровнях может привести к дальнейшему улучшению прогноза и качества жизни пациентов с этой тяжелой патологией. На сегодняшний день внедрение в клиническую практику ингибиторов АПФ признано главной причиной улучшения выживаемости больных с ХСН. На основании результатов исследований CONSENSUS I, SOLVD, V He. FT II и SAVE начиная с 90 х годов ингибиторы АПФ принято считать "краеугольным камнем лечения сердечной недостаточности"; (E. Braunwald). Более того, после завершения Американской программы по карведилолу и исследования CIBIS II произошло окончательное утверждение b блокаторов в терапии ХСН. Кроме ингибиторов АПФ и b блокаторов, в 80 е и 90 е годы повышенный интерес вызывают различные нейрогормональные модуляторы (НГМ) как хорошо известные, но незаслуженно забытые в 80 е годы антагонисты альдостерона, так и новые группы НГМ: блокаторы рецепторов А II, ингибиторы ренина, блокаторы эндотелиновых рецепторов, ингибиторы нейтральной эндопептидазы (НЭП), комбинированные ингибиторы АПФ/НЭП, антагонисты вазопрессина и др.

нейрогуморальные ослабление основных эффектов активации РАС уменьшение синтеза и секреции альдостерона снижение активности САС, повышение тонуса блуждающего нерва уменьшение освобождения антидиуретического гормона другие улучшение метаболизма глюкозы антиатерогенный эффект противовоспалительное действие ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ почечные увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме вазодилятация приносящих и выносящих артериол снижение повышенного гидравлического давления в клубочках торможение пролиферации и гипертрофии клеток почечных канальцев и фибробластов сердечно сосудистые эффекты: артериальная вазодилятация (снижение системного АД, ОПСС и посленагрузки на ЛЖ) венозная вазодилатация (снижение давления наполнения ЛЖ – преднагрузки) обратное развитие ГМЛЖ, миокардиофиброза, подавление гипертрофии гладких мышц и фиброзных изменений в стенке артерий предотвращение дилатации ЛЖ улучшение регионального кровообращения в сердце, почках, головном мозге, скелетной мускулатуре

и. АПФ при ХСН В России зарегистрировано 11 препаратов с показаниями при ХСН Беназеприл Зофеноприл Каптоприл Квинаприл Лизиноприл – 100% – выводится почками Периндоприл – пожилые с ССФ Спираприл – 2 пути выведения Рамиприл Фозиноприл – 2 пути выведения Цилазаприл Эналаприл Применение и. АПФ при ХСН Назначать при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Назначение с малых доз Титрование 1 раз в 2 3 дня, при гипотонии 1 раз в неделю До максимально переносимых Побочные эффекты Гипотония (риск высок при ФК 4, +нитраты и БКК, после обильного диуреза, высокорениновая форма ХСН) Нарушение функции почек (функциональная почечная недостаточность) связана с основным эффектом и. АПФ, блокадой влияния АТ 2 на уровень почечной фильтрации Гипер. Кемия, сухой кашель, АНО

Ингибиторы АПФ, доказавшие способность в профилактике и лечении ХСН

Дозировки и. АПФ в мг для лечения ХСН * Стартовая доза при гипотонии. В скобках – возможная кратность приема.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II Рекомендуются при непереносимости и. АПФ Не уступают по эффективности и. АПФ Титрование доз как и ИАПФ Получена умеренная эффективность по влиянию на смертность, на число госпитализаций, на прогрессирование при лечении больных с сохраненной систолической функцией Кандесартан при сниженной и сохраненной ФВ Валсартан снижение риска смерти в сравнении с плацебо, профилактика ХСН при ОКС Лозартан в дозе 100 мг/сут м. предупреждать развитие ХСН, в т. ч. при СД, нефропатии Комбинации и. АПФ и АРА не рекомендуются (растет число побочных эффектов, дополнительного влияния на смертность и заболеваемость не получено) Добавление больным ХСН, находившимся на длительном лечении и. АПФ –хороший эффект (валсартан, кандесартан) Оптимальной является тройная нейрогормональная блокада и. АПФ+ АБ+антагонитс альдостерона (а не АРА)

Показания и дозировки АРА рекомендуемые для лечения ХСН На основании исследований (CHARM с кандесартаном, VALIANT и JIKEY с валсартаном) было показано эти АРА – кандесартан (класс рекомендаций I, степень доказанности А) и валсартан (степень доказанности В) не уступают и. АПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними. Титрование доз АРА проводится по тем же принципам, что и и. АПФ.

Доказательная база применения бетаблокаторов 1. CIBIS–II с β 1 селективным βАБ бисопрололом (более 2 600 больных ХСН III –IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34 %, 2. MERIT–HF с β 1 селективным βАБ метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения (почти 4 тыс. больных ХСН II–IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34 %, 3. COPERNICUS с неселективным β 1 и β 2, со свойством α 1 блокатора карведилолом (более 2200 больных ХСН с исходной ФВ <25 %), позволившее снизить риск смерти на 35 %, ; 4. COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного βАБ карведилола и β 1 селективного короткодействующего βАБ метопролола тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимуще ство карведилола по снижению риска смерти на 17 %, 5. SENIORS с высоко β 1 селективным βАБ, обладающим дополнительным влиянием на синтез оксида азота в эндотелии сосудов, небивололом (более чем 2 100 больных ХСН старше 70 лет), не показавшее достоверного снижения риска смерти, но продемонстрировавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей на 14 %, 6. CIBIS–III у 1050 больных ХСН II–III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с β 1 селективного βАБ бисопролола (в течение 6 месяцев) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму – началу лечения с и. АПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию и. АПФ плюс βАБ.

Эволюция представлений о лечении ХСН • 70 -е: ХСН является противопоказанием для назначения БАБ • Конец 70 -х: доказано наличие хронической гиперактивации симпатоадреналовой системы и гиперкатехоламинемии у больных ХСН. Экспериментальное применение БАБ у бесперспективных больных с ДКМП • Середина 80 -х: доказана прямая связь риска смерти декомпенсированных больных с концентрацией норадреналина плазмы • Начало 90 -х: подтверждены механизмы кардиотоксичности норадреналина. Доказана целесообразность и безопасность применения БАБ

Положительные свойства адреноблокаторов при ХСН Уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза Уменьшают число гибернирующих кардиомиоцитов При длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают показатели гемодинамики Повышают плотность и афинность адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН Уменьшает гипертрофию миокарда Снижает ЧСС, что является показателем успешного применения Б (при правильном лечение ЧСС уменьшается на 15% от исходной величины) Уменьшает степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности Несколько уменьшает частоту желудочковых аритмий Оказывает антифибриляторное действие, что снижает риск внезапной смерти Уменьшают степень ремоделирования

Принципы назначения бета блокаторов у больных с ХСН Основная идея применения – улучшение прогноза и снижение смертности, но не выведения из состояния декомпенсации Должны применяться у всех больных ХСН и ФВ меньше 40%. Пол, возраст, тяжесть декомпенсации, АД и ЧСС не играют самостоятельной роли в определении п/показаний Назначаются дополнительно к и. АПФ, только после стабилизации состояния Терапия начинается с минимальной дозы Постепенное увеличение дозы: не чаще, чем 1 раз в 2 недели (плохая переносимость 1 раз в месяц) Рекомендуется достижение максимально переносимой дозы Препарат Стартовая доза Терапевтическая (1/8 от терапевтической) доза Максимальная доза Бисопролол 1, 25 мг 1 10 мг 1 Метапролола сукцинат 1, 25 мг 1 100 мг 1 200 мг 1 Карведилол 25 мг 1 10 мг 1 3, 125 мг 1 Небивалол (у больных 1, 25 мг 1 старше 70 лет) В первые 2 недели возможно снижение сердечного выброса. Рекомендуется: увеличение дозы диуретиков, и. АПФ, применение положительных инотропных препаратов (левосимендан) и более медленное титрование дозы

П/показания к назначению ББ Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов Симптомная брадикардия (<50 уд в мин) Симтомная гипотония (<85 мм рт. ст. ) АВ блокада II и более степени Тяжелый облитерирующий эндартериит При непереносимости ББ, блокаторы If каналов (ивабрадин) Назначение с осторожностью, под наблюдением кардиолога Тяжелая ХСН (III – IV ФК) СН неизвестной этиологии Наличие относительных противопоказаний (брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз ББ, сопутствующий обструктивный бронхит) Отмена ББ в прошлом из за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН

Эффекты альдостерона на сердечнососудистую систему За последние годы представлены данные о наличии у альдостерона целого комплекса неблагоприятных сердечно сосудистых эффектов (о части из них пока известно только из экспериментальных работ на животных)* : — увеличение локального интраваскулярного воспаления; — увеличение синтеза коллагена фибробластами миокарда; — увеличение ишемии и некроза миокарда**; — увеличение уровней ингибитора активатора плазминогена (PAI 1); — снижение барорефлекторной чувствительности; — блокирование захвата норадреналина миокардом**, ухудшение параметров вариабельности сердечного ритма, увеличение риска катехоламининдуцированных аритмий; — увеличение апоптоза миокардиоцитов**; — увеличение электрического ремоделирования миокарда (сердечная недостаточность (СН), постинфаркт ные больные). В настоящее время альдостерон рассматривается как один из важных нейрогуморальных факторов развития так называемого «электрического ремоделирования» миокарда у больных с СН и у постинфарктных пациентов; показано, что он способствует развитию у этих больных нарушений реполяризации и изменениям функции ионных каналов мембраны миокардиоцитов. У больных с ИМ этот процесс развивается уже на ранних этапах (предшествуя изменениям структуры и функции камеры ЛЖ) и является важным механизмом повышения риска возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

Антагонисты альдостерона при ХСН Оптимальной является тройная нейрогормональная блокада и. АПФ+ АБ+антагонист альдостерона Спиронолактон При обострении – высокие дозы 100 300 мг однократно, утром, 1 3 недели до достижения компенсации Критерии эффективности: увеличение диуреза на 20 25%, уменьшение жажды и сухости, стабильная концентрация К и Mg в крови Для длительного применения малые дозы 25 50 мг/сут у 3 4 ФК с выраженной декомпенсацией Применение малых доз при 1 2 ФК – вопрос открытый Не рекомендуется длительное лечение большими дозами и. АПФ в сочетании с большими дозами АА; при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация показана Побочные эффекты: гипер. Кемия, рост уровня креатинина, гинекомастия

Эплеренон является относительно селективным по связыванию рекомбинантных минералокортикоидных рецепторов человека в сравнении с связыванием рекомбинантных глюкокортикоидных, прогестероновых и андрогенных рецепторов. Эплеренон предотвращает связывание альдостерона – ключевого гормона ренин ангиотензин альдостероновой системы (РААС), который принимает участие в регулировании АД и развитии сердечно сосудистых заболеваний. Эплеренон приводит к длительному повышению уровня ренина и альдостерона в плазме крови, которое связано с регулированием секреции ренина альдостероном по принципу отрицательной обратной связи. Однако повышение активности ренина в плазме крови и уровня циркулирующего альдостерона не сказывается на влиянии эплеренона на АД. В исследованиях эплеренон существенно снижал уровень АД (при его измерении в положении сидя) в сравнении с плацебо. Этот эффект был подтвержден при круглосуточном амбулаторном мониторировании показателей уровня АД. Гипотензивный эффект препарата проявлялся через 2 нед и достигал максимума через 4 нед применения. Выраженность антигипертензивного эффекта сохранялась на протяжении 8– 24 нед и не зависела от возраста, пола или расы пациентов, а также одновременного применения с такими препаратами, как ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы β адренорецепторов и гидрохлоротиазид. При применении препарата отмечено значимое снижение показателей смертности от сердечно сосудистых заболеваний и частоты госпитализации с целью лечения сердечно сосудистых заболеваний. Особенно это влияние проявлялось в начале терапии у пациентов в возрасте до 75 лет. Эффект препарата у больных в возрасте старше 75 лет изучен недостаточно. Частота развития гипер или гипокалиемии при применении эплеренона не отличалась от таковой при применении плацебо. Эплеренон не влияет на ЧСС, длину интервалов Q–R–S, P–R или Q–T. Фармакокинетика Абсорбция и распределение. Абсолютная биодоступность эплеренона составляет 69% после перорального приема таблетки 100 мг. Сmax препарата в плазме крови достигается через 2 ч после применения. Сmax в приема таблетки 100 мг. Сmax препарата в плазме крови достигается через 2 ч после применения. Сmax в плазме крови и AUC пропорциональны дозе в диапазоне 10– 100 мг и менее пропорциональны применении в дозах свыше 100 мг. Равновесная концентрация достигается на протяжении 2 суток. Абсорбция не зависит от одновременного приема пищи. Связывание эплеренона с белками плазмы крови составляет около 50%, преимущественно за счет связывания с α 1 кислыми гликопротеинами. Кажущийся объем распределения в равновесном состоянии составляет 50± 7 л. Эплеренон не обладает избирательным связыванием с эритроцитами. Менее 5% дозы эплеренона выводится в неизмененном виде с мочой и калом. При однократном приеме радиоактивно меченного препарата приблизительно 32% дозы выделяется с калом, около 67% — с мочой. Т½ эплеренона – 3– 5 ч. Кажущийся клиренс из плазмы крови составляет около 10 л/ч.

Эплеренон (инспра) – антагонист альдостерона Сердечная недостаточность после перенесенного инфаркта миокарда. Рекомендованная поддерживающая доза составляет 50 мг 1 раз в сутки. Лечение следует начинать с дозы 25 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем дозу титруют на протяжении 4 нед до достижения необходимой дозы 50 мг 1 раз в сутки с учетом уровня ионов калия в сыворотке крови. В исследовании the Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS, 2003) показано, что селективный антагонист альдостерона эплеренон при добавлении к стандартной терапии достоверно снижает общую смертность на 15% в течение 16 месяцев. Применение антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона в дозе 25 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии значительно снижает 30 дневную общую смертность больных ИМ, имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ и признаки СН. Наиболее вероятным объяснением эффективности препарата, по мнению авторов, может быть замедление раннего электрического и структурного ремоделирования ЛЖ. Эплеренон, полагают исследователи, должен назначаться таким больным ИМ сразу после достижения гемодинамической стабильности, и его прием должен продолжаться длительное время. Источник. Pitt B. , White H. , Nicolau J. et al. Eplerenone Reduces Mortality 30 Days After Randomization Following Acute al. Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction and Heart Failure. J Am Coll Cardiol. Aug. Failure. Cardiol. Aug. 2, 2005; 46: 425– 31.

Рекомендации по снижению риска гиперкалиемии у больных получающих лечение антагонистами альдостерона Риск гиперкалиемии повышается при сопутствующем использовании высоких доз ИАПФ (каптоприл в дозе 75 мг и более в день, эналаприл в дозе 20 мг и т. д). Назначение НПВС и ингибиторов циклооксигеназы 2 должно избегаться. Дополнительный прием калия должен быть прекращен или уменьшен. Необходим контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть проверены через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3 х месяцев.

Основные правила лечения диуретиками Нет отеков – нет диуретикам Ежедневная терапия От слабого к сильному

Диуретики и показания к их применению при ХСН ** имеется в виду применение спиронолактона в качестве калийсберегающего диуретика при декомпенсации ХСН *** должно ограничиваться случаями невозможности использования или непереносимости спиронолактона

Доза диуретика Диуретик Начальная доза (мг) Суточная доза (мг) Петлевые диуретики* • фурасемид 20 -40 40 -240 • буметанид 0, 5 -1, 0 1 -5 • торасемид (диувер, бритомар) 5 -10 10 -20 Тиазидныедиуретики** • бендрофлюметиазид 2, 5 -10 • гидрохлортиазид 25 12, 5 -100 • металозон 2, 5 -10 • индапамид 2, 5 -5 Калийсберегающие диуретики*** • спиронолактон 12, 5 -25 50 • эплеренон 25 50 • амилорид 2, 5 -5 20 -40 • триамтерен 25 -50 100 -200 * Необходим для поддержания соотношения объем жидкости/вес; передозировка может быть причиной нарушения функции почек или оказывать ототоксическое действие ** Не использовать если СКФ <30 мл/мин *** Антагонист альдостерона может быть выделен как калийсберегающий диуретик

Дозы диуретиков при ХСН

Торасемид – петлевой диуретик с дополнительным антиальдостероновым действием более мощный диуретик, чем фуросемид снижает сердечно сосудистую смертность у пациентов с ХСН (в отличие от фуросемида, исследование TORIC) уменьшает фиброз миокарда, улучшает его сократительную способность лучший профиль безопасности (меньше риск электролитных нарушений, метаболическая нейтральность

Алгоритм назначения диуретиков при ХСН ь ь ь I ФК – не лечить мочегонными II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными II ФК (застой) – малые дозы торасемида (2, 5– 5 мг) или тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + антагонисты альдостерона, в дозах 100– 300 мг / сут III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0, 25 х 3 раза / сут в течение 3– 4 дней раз в 2 недели) IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, торасемида или фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0, 25 х 3 раза / сут в течение 3– 4 дней раз в 2 недели).

Сердечные гликозиды СГ в сочетании с и. АПФ остаются основным средством в комплексном лечении ХСН и особо показаны при тахиформах МА. При синусовом ритме применение СГ эффективно у больных с клинически выраженной ХСН и при низкой фракции выброса ЛЖ При правильном использовании (0, 125 0, 25 мг/сут): Не влияют на прогноз и смертность больных ХСН Улучшают клинический статус больных и течение ХСН Повышают качество жизни Достоверно снижают риск госпитализаций

Показания к применению дигоксина при ХСН 1. Все больные с ХСН и мерцанием предсердий для урежения ЧСС 2. Все больные с ХСН III или IV ФК NYHA : • больные (в т. ч. с синусовым ритмом), у которых улучшения не наступает, несмотря на применение диуретиков и ИАПФ • больные, нуждающиеся в госпитализации из-за симптомов ХСН чаще, чем раз в год • больные с очень низкой сократимостью или кардиомегалией, неподдающейся лечению 3. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с βАБ,

Механизмы действия сердечных гликозидов 1. Ингибиция К-Na-АТФазы кардиомиоцитов – повышение сократимости 2. Ингибиция К-Na-АТФазы в афферентных волокнах блуждающего нерва – повышение чувствительности барорецепторов сердца – снижение симпатической активности ЦНС – нейромодулирующее действие 3. Ингибиция К-Na-АТФазы в почках – снижение реабсорбции натрия – снижение секреции ренина в почках

Дозировка дигоксина 0, 125 - 0, 25 мг – начальная и поддерживающая доза 0, 125 мгсут или через день – больным • • • старше 70 лет с нарушением функции почек с низкой массой тела. 0, 375 мг / сут больным с массой тела > 85 кг. В ургентных случаях – 0. 4 – 0. 6 мг внутривенно, затем 0. 1 – 0. 3 мг через каждые 4 – 8 часов

ОМАКОР как препарат первой линии терапии ХСН Изменения причин смертности у пациентов при ХСН заставляет пересмотреть рутинное использование препаратов, показавших эффективность при лечении пациентов с ИСБ. Например, статины не показали свою эффективность у пациентов с ХСН (данные исследования CORONA, GISSI HF). Антиагреганты не в состоянии изменить структуру смертности данных пациентов. Антиаритмики I и III классов либо не улучшают прогноз данных больных, либо даже ухудшают его. Итак, сложилась парадоксальная ситуация: именно в той группе пациентов, где профилактика аритмий должна проводиться наиболее активно, где аритмии наиболее частая сопутствующая патология, возможности использования антиаритмической терапии резко ограничены. Контрастные данные были получены применении Омакора у пациентов при ХСН в исследовании GISSI HF. Омакор влиял на наиболее достоверную и жесткую конечную точку общую смертность. Данный эффект реализовывался за счет уменьшения количества желудочковых аритмий, а также за счет уменьшения прогрессирования ХСН. Омакор достоверно повышал ФВ, в отличие от тех же статинов, которые не изменяли данный критически важный показатель, отражающий сократительную способность миокарда. Результаты исследования GISSI HF легли в основу пересмотра Российскими экспертами рекомендаций по диагностике и лечению ХСН в 2009 году. В данных рекомендациях Омакор был внесен как препарат первой линии терапии ХСН. Омакор содержит эфиры эйкозопентаеновой (46%) и докозагексаеновой 38%) кислот, которые быстро встраиваются в поврежденные клетки миокарда, замещая насыщенные жирные кислоты в течение 72 часов

В России ОМАКОР включен в рекомендации: по диагностике и лечению больных ОИМп. ST по лечению пациентов со стабильной СН по рациональной фармакотерапии больных ССЗ по диагностике и лечению ХСН по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Механизмы антиаритмического действия омега 3 ПНЖК Блокада натрий кальциевого насоса в кардиомиоцитах Блокада позднего натриева тока Блокада кальциевых каналов L типа Антагонизм к рецепторам растяжения Способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений Улучшение синтеза энергии в митохондриях Снижение ЧСС и потребления кислорода

Статины в лечение больных ХСН Назначаются больным ХСН ишемической этиологии, если были назначены до развития ХСН – лечение продолжить У больных с ишемической этиологией уменьшает число госпитализаций, уменьшает вероятность ОИМ, инсульта (розувастатин) Не улучшают прогноза при назначении после появления симптомов ХСН Розувастатин 10 мг, контроль печеночных трансаминаз ( 3), КФК ( 10), мышечные боли – ОТМ!!!

Антикоагулянты в лечение больных ХСН 40% больных ХСН – тромбоз глубоких вен 5, 5% ТЭЛА при декомпенсации Основные причины: расширение полостей сердца, постельный режим, воспалительные изменения, дегидратационная терапия, МА Оральные непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) обязательны для больных ХСН с МА, при нормальном ритме убедительных доказательств нет Шкала CHADS 2, МНО=2 3 Непрямые антикоагулянты при ХСН не м. б. заменены антитромботическими препаратами (аспирин, клопидогрел) = эффективность ниже, а риск осложнений одинаковый

Вспомогательные средства в лечении ХСН Периферические вазодилятаторы на прогноз, количество госпитализаций, прогрессирования болезни не влияют, из за выраженной гипотензии затрудняют применение основных лекарственных средств Нитраты при наличии доказанной ИБС БМКК перешли из группы 1 в группу 3 Недигидропиридиновые АК (дилтиазем, верапамил) можно использовать у больных лишь в начальной стадии с диастолической ХСН, при III IV ФК усиливают явления застоя и ухудшают течение заболевания Короткие дигидропиридины (нифедипин) п/показаны Длительные дигидропиридины (амлодипин, фелодипин) способны не ухудшать прогноз больных ХСН, улучшать клинику (на фоне основных средств лечения). Показаны при: Упорной стенокардии Сопутствующей стойкой гипертонии Высокой легочной гипертензии Выраженной клапанной регургитации

Вспомогательные средства в лечении ХСН Антиаритмические средства Антиагреганты Негликозидные инотропные Метаболически активные препараты

Антиаритмические средства У больных ХСН ЖЭ высоких градаций Частое (до 40%) сочетание с МА 2/3 больных с начальной стадией и 1/3 в финальной умирают внезапно основные позиции при лечении ЖА у больных ХСН Лечение требуют лишь опасные для жизни и симптомные ЖНР Антиаритмические препараты 1 класса (блокаторы Na каналов) и класса (антагонисты Ca) – ПРОТИВОПОКАЗАНЫ больным с ХСН Во всех случаях при ХСН+ЖНР средством выбора являются АБ (умеренное антиаритмическое, но выраженное антифибриляторное действие) При неэффективности АБ применяют препараты 3 класса (амиодарон, соталол, дофетилид) У больных с умеренной ХСН (1 2 ФК) средство выбора – амиодарон, в малых дозах 100 200 мг/сут, взвесить риск/польза. Эффект амиодарона максимально проявляется при сочетании с АБ. У больных с выраженной ХСН (3 4 ФК) применение п/показано Альтернатива амиодарона – соталол (ААП 3 класса). По влиянию на ЖНР мало уступает кордарону. С увеличением дозы растет проаритмогенный эффект, поэтому при 3 4 ФК суточная доза не более 160 мг Наиболее надежный метод профилактики внезапной смерти – имплантация кардиовертера дефибрилятора При МА контроль частоты/или контроль ритма – на усмотрение врача

Антиаритмические средства у больных ХСН Частое (до 40%) сочетание с МА При МА контроль частоты/или контроль ритма – на усмотрение врача Восстановление и поддержание сердечного ритма – амиодарон, сохранение синусового ритма у 30%, у 25% побочные эффекты от амиодарона Эффективность электрической дефибриляции до 90%, но в течение года синусовый ритм сохраняется только у 30% больных Для контроля ЧСС наиболее эффективны комбинация сердечных гликозиды и АБ При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться РЧА

Антиагреганты Аспирин – вопрос о применении остается открытым. Блокада фермента циклооксигеназы (основной механизм действия аспирина и др. НПВП) приводит к ослаблению эффекта и. АПФ, диуретиков, альдактона и карведилола Клопидогрел – (действие препарата осуществляется за счет способности клопидогреля избирательно ингибировать связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов, вследствие чего угнетается активация комплекса гликопротеинов IIb/IIIa и снижается способность тромбоцитов к агрегации. Препарат увеличивает время кровотечения. Антиагрегантное действие клопидогреля является дозозависимым, применении препарата в рекомендованных терапевтических дозах максимальный терапевтический эффект развивается в течение 3 7 дней. Препарат необратимо блокирует АДФ рецепторы тромбоцитов, вследствие чего они теряют способность к агрегации, восстановление нормальной функции отмечается спустя 7 дней после отмены препарата, по мере обновления тромбоцитов) – клинических данных нет. Двойная антиагрегантная терапия назначается в случае если у больного ХСН развивается ИМ

Негликозидные инотропные средства Применение негликозидных инотропных препаратов негативно отражается на прогнозе как при кратковременной поддержке, так и при длительном применении Для длительного применения не рекомендованы При критических состояниях, обострении ХСН левосимендан (сенситизатор Са) – болюсом 12 мкг/кг, затем в/в кап но 0, 1 0, 21 мкг/кг/мин Добутамин (в/в, кап но 2, 5 10 мкг/кг/мин) лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, т. к. влияние на прогноз негативное

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХСН ТВЕРДЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ НЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОДОЛЖАЮТСЯ Триметазидин МОЖЕТ НАЗНАЧАТЬСЯ ТОЛЬКО ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ОСНОВНЫМ СРЕДСТВАМ ЛЕЧЕНИЯ ХСН! ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАУРИНА, КАРНИТИНА, КОЭНЗИМА Q 10, МИЛДРОНАТА В ЛЕЧЕНИИ ХСН НЕ ПОКАЗАНО!

Средства, не рекомендованные в лечении ХСН Нестероидные противовоспалительные Глюкокортикоиды Трициклические антидепрессанты Антиаритмики I класса Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, короткие дигидропиридины)

Лечение острой декомпенсации ХСН Оксигенотерапия Диуретики Дигоксин Вазодилататоры Препараты с положительным инотропным действием Блокаторы If каналов

Общество специалистов сердечной недостаточности (данные на декабрь 2011 г. ) В настоящее время общество насчитывает 2233 членов. Президент ОССН член корр. РАН, академик РАМН, профессор Беленков Юрий Никитич Председатель Правления ОССН профессор Агеев Фаиль Таипович Основные направления работы общества. Образовательная деятельность общества в настоящее время направлена на расширение аудитории обучаемых врачей от кардиологов до участковых терапевтов поскольку распространенность ХСН растет и только кардиологам с этой проблемой не справиться. Работа с пациентами: акцентировано внимание на работе сайтов для пациентов с ХСН. В настоящее время пациенты могут получать информацию на сайтах www. ossn. ru, сердечная боль. РФ. В последние годы в России по образцу Европейского проводится День знаний для пациентов с ХСН. Издательская деятельность общества представлена двумя журналами «Сердце» и «Сердечная недостаточность» . Научно исследовательская работа. Продолжается исследование ЭПОХА, начатое в 2002 году. С сентября 2010 года начал работу регистр пациентов с острой декомпенсацией ХСН, внесение данных Закончится в июне 2012 года www. ingorts. ru. На сегодняшний день в регистре приняли участие 20 городов России.

Обсуждение пересмотра национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, VI Конгресс «Сердечная недостаточность – 2011» , 8 -9 декабря Пересмотр обычно происходит 1 раз в 3 года, обусловлен появлением новых данных. На обсуждение вынесены ряд разделов: Диагностика. В разделе «оценка диастолической функции» : убрать описание типов заполнения ЛЖ по E/A(оставить это только в таблице), но дать более подробное описание возможностей ТДИ по оценке ДЗЛЖ в соответствии с американскими рекомендациями 2010 года (Давление заклинивая легочной артерии – самый чувствительны показатель декомпенсации СН, начинает изменяться за 10 суток до клинических проявлений, исследование Чемпион). Предлагается при оценке диастолической дисфункции и ключевым показателем считать соотношение Е/е', а при сниженной ФВЛЖ – Е/А. для окончательно принятия решения при ОССН будет создана секция специалистов Эхо КГ. В разделе «Алгоритм постановки диагноза ХСН» добавить строку об ургентности (необходимости немедленного) выполнения ЭХОКГ исследования больным с подозрением на СН и: 1/ данными о перенесенном ИМ 2/ данными о высоком уровне МНП (NT pro. BNPвыше 2000 пг/мл) Введением правила обязательной консультации таких больных специалистом по СН в течение не позднее 2 недель с момента обращения Введение определения «специалист по сердечной недостаточности» , что вызвало бурную дискуссию: кого считать специалистом и будет ли это новая медицинская специальность? Скорее это будет врач кардиолог, специализирующийся на лечении СН с документом подтверждающим усовершенствование по вопросам СН. Введение новой главы «ХСН и коморбидные состояния» . ХСН и анемический синдром ХСН и ХОБЛ ХСН и негоспитальная пневмония Предлагается обсуждение на сайте ОССН www. ossn. ru

ХСН и анемия Частота анемии у больных ХСН 10 50%( 5% ЖДА, в остальных случаях выявить причину не удается) Анемия при ХСН – предиктор смертности, худший прогноз

ХСН, нейрогуморальная активация (Дворецкий Л. И. , Дятлов Н. В. Анемия у больных ХСН // Фарматека. – 2011. – № 14. – С. 24 – 29. ) провоспалительные цитокины почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, РО 2 в перитубулярных ангиотензина II фиборбластах ДМТ I гепсидин ферропортин резистентность к ЭПО Fe в макрофагах Fe в кишечнике высвобождение Fe из макрофагов Нарушение эритропоэза в костном мозге Доступность Fe для эритропоэза количества Эр и. АПФ

Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной и Ивабрадин изучается в качестве препарата, потенциально способного улучшить прогноз у больных ХСН… Патофизиологическая роль NO при СН остается предметом активных споров (увеличение продукции, ( ) изменений, снижение ? )

Патофизиологическая роль NO при СН остается предметом активных споров (увеличение продукции, ( ) изменений, снижение ? )