Surgical Technique Тема статьи Анатомическая правосторонняя трисекционэктомия расширенная

Surgical Technique Тема статьи: “Анатомическая” правосторонняя трисекционэктомия (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия) с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой проксимальных желчных протоков (ПЖП). Авторы: Masato Nagino, MD, Junichi Kamiya, MD, Toshiyki Arai, MD, Yuji Nimura, MD, Отделение Хирургической онкологии. Отделение общей хирургии. Университет постдипломного медицинского образования. (Нагойя. Япония) 2006

Содержание 1. Исторические сведения. 2. Сведения о пациентах использованных в обзоре. 3. Методы и этапы оперативного вмешательства. 4. Результаты. 5. Гистологическая верификация. 6. Заключение.

Исторические сведения u u u В 1911 г. выполнена первая анатомическая правостороняя гемигепатэктомия, следуя линии Rex-Cantlie. В 1952 г. Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию. 1954 г. C. Couinaud: сегментарная анатомия печени (деление на правую и левую доли, подразделение долей на секторы, подразделение секторов на сегменты).

Сведения о пациентах 8 пациентов с холангиокарциномой ПЖП. У всех пациентов при поступлении отмечено повышение билирубина до (97, 5 мкмольл). Перед резекцией печени, выполнялось чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, а также эмболизация воротной вены и левой медиальной воротной ветви за 2 -3 недели до операции. u Холангиограммы пациентов перед билиарным дренированием А. Передне -задняя проекция, Б. Правая прямая проекция: распространение опухоли на правый передний и задний желчные протоки, левые медиальный и латеральный протоки вовлечены в опухолевый процесс.

Сведения о пациентах Предполагаемый и фактический объем удаленной части органа до и после PVЕ (portal vein embolization) Номер наблюдения Пол Возраст Билирубин при поступлении До PVE, % После PVE, % Совмещенные резекции Продолжи тельность операции, мин Кровопотеря, мл 1 ж 44 11, 7 66 58 Воротная вена 700 3177 2 М 61 2, 1 81 77 735 3202 3 Ж 44 3, 7 72 65 725 2918 4 Ж 67 2, 2 84 75 585 1350 5 Ж 68 4, 3 69 59 750 1506 6 М 59 4, 1 80 69 880 2025 7 М 47 6, 8 84 70 770 1972 8 Ж 65 10, 9 81 72 529 1549 Воротная вена

Этапы хирургического вмешательства. u u u u u Доступ- верхнесрединный с билатеральным субкостальным продлением. Выделение дистального желчного протока над поджелудочной железой. Скелетизация гепатодуоденальной связки, диссекция регионарных ЛУ от 12 п. к. к печени. Выделение правых печеночной артерии и ветви воротной вены (максимально высоко в паренхиме печени). У трех пациентов – резекция воротной вены с реконструкцией (анастомоз конец-в-конец, между стволом воротной вены и левой ветвью воротной вены). Мобилизация правой доли печени; короткие печеночные вены лигированы и разделены снизу вверх. Отведена правая доля в переднем направление влево. Выделение правой печеночной вены (внепеченочно), взята на зажим, рассечена и прошита непрерывным швом. Лигирование и пересечение всех притоков, идущих к НПВ от левой и срединной печеночных вен, от хвостатой доли. Лигирование и пересечение ветвей от cегментарной(IV) ветви левой воротной вены к каудальной доле.

u u u u Выделение пупочной вены, отходящей от левой ветви воротной вены путем диссекции в пупочной борозде. Лигирование и пересечение cегментарной(IV) ветви воротной вены. У 7 пациентов имелось разделение 4 сегмента на А и Б (появление нижней и верхней ветви на умбиликальном уровне левой воротной вены не формируя общего ствола – раздельное лигирование). Лигирование и пересечение малых ветвей между левой ветвью воротной вены и пупочной веной. Лигирование и пересечение проксимальной части круглой связки. Появление демаркационной линии по левой стороне круглой связки. Резекция печени по демаркационной линии (с перевязкой и пересечением средней печеночной вены в месте конфлюенса с левой печеночной веной). Пупочная часть левой воротной вены была оттянута влево, желчный проток левой латеральной секции был разделен слева от пупочной части левой воротной вены, выше слияния сегментарных (2 и 3) протоков. Выполнение билиодигестивного анастомоза с наложением гепатикоеюностомы по Ру.

Схематическая иллюстрация анатомической правосторонней трисекционэктомии с каудальной лобэктомией. После транссекции средней печеночной вены желчный проток левой латеральной секции разделен слева от пупочной части левой воротной вены. Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (p) в соответствии со строением печени по Куино.

Резецированный участок (наблюдение № 2). Экстрапеченочный желчный проток вскрыт вдоль от дистального края резекции СBD к проксимальному краю резекции B 2 и B 3. Левый медиальный желчный проток (B 4) так же вскрыт. Пунктирная линия- участок опухолевой ткани.

Схематическая иллюстрация А. Все малые портальные ветви от краниальной поверхности пупочной площадки (Р 4) разделены. В. Пупочная часть (UP) левой воротной вены отделена от пупочной площадки. Линии резекции левого желчного протока при правосторонней гепатэктомии (линия Х). Линии пересечения при правосторонней трисекционэктомии (линия Y, Z). Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (Р) в соответствии со строением печени по Куино.

Результаты u u u Резекция печени была выполнена без интраоперационных осложнений во всех случаях. Продолжительность операции 529 – 880 минут. Кровопотеря составила 1506 - 3202 мл. Интраабдоминальный абсцесс – в 1 случае (чрескожное наружное дренирование). Послеоперационная гипербилирубинемия (разрешение на фоне медикаментозного лечения). Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Послеоперационные наблюдения и отдаленные результаты Номер наблюдения GOT (UL) GPT (UL) T. Bil (mgdl) Послеоперационные осложнения Отсроченное течение 1 131 79 3, 2 Нет Умер (23) канцероматоз 2 326 387 13, 5 Гипербилирубин емия Жив (121) без рецидива 3 356 279 7, 6 Нет Умер (8) местный рецидив, мтс в кости 4 120 105 7, 8 Нет Умер (8) канцероматоз 5 214 168 6, 8 Нет Умер (42) печеночная недостаточность – без рецидива 6 429 252 2, 5 Абсцесс Жив (74) без рецидива 7 602 572 4, 2 Нет Жив (62) без рецидива 8 249 201 4, 5 Нет Умер (32) местный рецидив

Гистологическая верификация Проксимальное отступление края резекции (мм) В 2 - Левый задний латеральный желчный проток В 3 - Левый передний латеральный желчный проток Номер случая Гистологический тип опухоли Лимфатическая инвазия Инвазия в воротную вену Периневральная инвазия МТС в ЛУ В 2 В 3 1 Высоко-дифф. аденокарц. + - + + (5) 0 0 2 Умеренно дифф. аденокарц. + - 5 6 3 Низко-дифф. аденокарц. + +(3) 3 3 4 Умеренно дифф. аденокарц. + - + +(7) 9 3 5 Умеренно дифф. аденокарц. + - + +(1) 13 15 6 Высоко-дифф. аденокарц. + - 7 7 7 Высоко-дифф. аденокарц. + - 4 3 8 Умеренно дифф. аденокарц. + - + +(3) 3 4

Заключение u u u Правосторонняя трисекционэктомия с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой ПЖП сопровождается меньшим количеством осложнений, когда желчный проток левой латеральной секции пересекается слева от пупочной фиссуры. Выполнение хирургического лечения должно выполняться с предельной осторожностью на предмет повреждения артерий и вен, питающих 2 -3 сегменты. Выполнение анатомической правосторонней трисекционэктомии по сравнению с правосторонней гемигепатэктомией позволяет резецировать больший участок левого печеночного протока и, следуя этому – выполнить резекцию в достаточном онкологическом объеме и увеличить безрецидивный период.