Сумский государственный университет Кафедра педиатрии последипломного образования с курсами пропедевтики педиатрии и детских инфекций КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В доцент Т. П. Бында 2015
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Вирус гепатита В - ведущая причина заболевания на острый или хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатоцелюлярную карциному. • Инфицированная кровь или другие биологические жидкости могут попасть в организм при рождении, сексуальном контакте или использовании загрязненных иголок для инъекций. • Инфицирование возможно также в местах тесного контакта (например семейный круг, школы-интернаты, детские дома и т. д. ) вследствие контакта инфицированных секретов с повреждениями на коже и слизистых оболочках.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Наибольший риск хронизации отмечается в случае перинатальной передачи ребенку вируса гепатита В от матери. • В 70 -90% новорожденных от HBs. Ag- и HBе. Agположительных матерей инфицирование вирусом гепатита В происходит перинатально, а 85 -90% детей с инфицированных стают хроническими носителями вируса гепатита В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Носителями стают от 25 до 50% детей, инфицированных в возрасте до 5 лет, тогда как среди инфицированных взрослых хронизация составляет только 6 -10%. • Около 25% носителей хронический гепатит протекает в активной форме и часто прогрессирует в цирроз. • Риск заболевания на первичный рак печени в носителей в 300 -350 раз выше, чем в других лиц.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Основными путями передачи являются половые контакты и инъекции. Источниками инфекции являются хронические носители и больные. • Риск заболевания гепатитом В превышает риск заболевания СПИДом в 100 раз. • Около 10% заболевших взрослых и 90% детей в возрасте до 1 года становятся хроническими носителями вируса гепатита В. • Отдаленными последствиями перенесенного заболевания являются цирроз печени, хронический гепатит и рак печени.
Распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита В ШОколо 30 % населения Земли (2 биллиона) имеет серологические маркеры ВГВ-инфекции. Ш Приблизительно 400 млн. человек хронически инфицированы вирусом. Ш Около 1 млн. людей ежегодно умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией. • • В. Ф. Мариевский, • В. Р. Шагинян, А. Л. Гураль Институт эпидемиологии и инфекционных • болезней им. Л. В. Громашевского • АМН Украины, Киев • Следовательно, по крайней мере каждый десятый житель Земли инфицирован одним из вирусов, которые вызывают гепатит (Ивашкин В. Т. , 2002)
Актуальность проблемы ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАРАЖЕНИЮ ГЕПАТИТОМ В новорожденные, чьи матери инфицированы гепатитом В, наркоманы, гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, медицинские работники, жители районов с высокой заболеваемостью.
Проблемы диагностики Диагностика ХГ у детей – серьезная общемедицинская проблема Недостаточная обеспеченность государственных лабораторий современными диагностическими системами Белоусов Ю. , 2004) Отсутствие единых подходов к диагностике и последовательных алгоритмов в обследовании больных детей (Рейзис Р. , 2000; Белоусов Ю. , 2004) Несоответствие лабораторий современным требованиям – устаревшее оборудование, дешевые диагностические системы (Белоусов Ю. , 2004) Отсутствие унифицированных подходов к оценке результатов обследования в частных лабораториях (Белоусов Ю. , 2004)
Исходы заболевания в зависимости от возраста, когда произошло инфицирование
Исходы НВV и НСV инфекции ХГ – фиброзирующее заболевание. Клинические проявления не соответствуют морфологическим данным в 65 – 70% случаев (Лукьянова Е. М. , 2002)
В настоящее время вакцинация считается наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с гепатитом В Ø Вакцина против гепатита В получила звание первой противораковой вакцины, поскольку позволяет предупредить развитие первичного рака печени – наиболее тяжелого последствия инфицирования вирусом ГВ. Ø Вакцинация позволяет предупредить случаи острого, хронического ГВ, гепатоцеллюлярной карциномы, обусловленной вирусом ГВ, а также D-инфекции. Ø Наиболее высокий риск возникновения хронического ГВ у новорожденных от матерей хронических вирусоносителей, поэтому в первую очередь вакцинация была начата именно в этой группе
Стратегия вакцинопрофилактики гепатита В q Стратегия вакцинации в стране должна определяться интенсивностью и особенностями эпидемического процесса. q Всеобщая вакцинация новорожденных необходима в регионах с высокой распространенностью инфекции. q В Украине целесообразна вакцинация всех подростков, новорожденных от инфицированных матерей и лиц из групп риска, поскольку: - перинатальным путем инфицируется менее 1 % новорожденных, которые могут быть выявлены путем скрининга беременных; - наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом В регистрируются среди лиц 15 -29 лет, что диктует необходимость вакцинации подростков
Иммунопрофилактика • Считается, что ключевым моментом элиминации ГВ является вакцинация (Chen D. S. , 2009). • В 1992 г. вакцинация против ГВ была рекомендована ВОЗ для включения в число обязательных прививок для детей во всех странах мира (Global Advisory Group - Part I. , 1992). Огромный социальный эффект вакцинации детей против ГВ объясняется тем, что у детей отмечают наибольший риск формирования хронических заболеваний печени, поскольку известно, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск развития ХГВ (World Health Organization, department of vaccines and biologicals, 2001).
В ряде европейских стран универсальная вакцинация новорожденных была заменена вакцинацией детей первого года жизни в сочетании с вакцинацией подростков в возрасте 10– 15 лет. В Венгрии, Великобритании, Голландии, Дании, Норвегии, Словении, Финляндии, Швейцарии вакцинация проводится только в группах риска, в том числе детям, рожденным HBs. Ag позитивными матерями. В Венгрии и Швейцарии вакцинации также подлежат подростки (National Childhood Vaccination Schedules. A Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases, www. euvac. net). Таким образом, стратегия вакцинации против ГВ различается в зависимости от эпидемической ситуации в стране. Наибольшая эпидемиологическая эффективность вакцинации в кратчайшие сроки может быть достигнута при ее направленности на наиболее уязвимые возрастные группы населения.
Иммунопрофилактика Вакцинация только групп риска по инфицированию оказалась малоэффективной в связи с трудной доступностью таких групп (при ГВ ими являются потребители инъекционных наркотиков, проститутки, гомосексуалисты). Кроме того, имеется ряд ограничений, связанных с этическими вопросами и разумным экономическим подходом, что особенно актуально при ограниченных финансовых возможностях системы здравоохранения.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Иммунопрофилактика в Украине Чрезвычайно важным направлением борьбы с ГВ в Украине является вакцинация подростков, поскольку наиболее высокие показатели заболеваемости ГВ регистрируют в возрастной группе 15– 29 лет. При плановой иммунизации этого контингента могут быть достигнуты самые быстрые темпы снижения заболеваемости ГВ в Украине. Кроме того, при высоком уровне охвата подростков вакцинацией через несколько лет значительно улучшится состояние проблемы перинатального инфицирования ВГВ за счет того, что многие беременные будут иммунизированы против ГВ. В проведенном в Украине исследовании по оценке эффективности вакцинации против ГВ подростков 11– 15 лет и длительности поствакцинального иммунитета показано, что устойчивая иммунная память сохранялась, как минимум, в течение 5 лет наблюдения (van Damme P. et al. , 2010).
ВАКЦИНАЦИЯ • С 1982 г. стала доступной вакцина против ГВ, которая получила «название» первой противораковой вакцины, поскольку ее применение позволило предотвращать тяжелые последствия инфекции - ЦП и ГЦК.
ВАКЦИНАЦИЯ В 1991 г. Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ призвала все страны к 1997 г. включить вакцинацию против ГВ в национальный календарь прививок. В настоящее время вакцина против ГВ расценивается как седьмой антиген, который должен использоваться в рамках РПИ.
ВАКЦИНАЦИЯ • За последние 20 лет показана высокая (94– 98%) эффективность вакцинации против ГВ для предотвращения случаев хронической HBVинфекции (Ni Y. H. et al. , 2007), что послужило основанием для обсуждения специалистами вопроса о возможности элиминации и эрадикации ГВ.
Стратегия вакцинации против гепатита В предусматривает: Ш Рутинную (всеобщую) вакцинацию новорожденных Ш Предупреждение перинатальной передачи вируса Ш Вакцинацию групп риска по инфицированию
Иммуногенность вакцин против ГВ Ш Защитный титр анти-HBs ≥ 10 м. МЕ/мл Ш Сероконверсия отмечается не менее, чем у 95 % привитых Ш Иммуногенность плазменных и рекомбинантных вакцин одинакова
Результаты серологического обследования через 10 -15 лет после вакцинации новорожденных Страна Годы после вакцинации N Анти-HBs ≥ 10 м. Ме/мл Анти-НВс + HBs. Ag + Китай 15 52 50 % 5% 2% Аляска 15 119 61 % 1% 0 Гамбия 14 175 64 % 31 % 2, 8 % Гонконг 12 148 74 % 1% 0 Сенегал 9 -12 41 68 % 27 % 2% Тайвань 10 805 85 % 14 % 0, 4 % Италия 10 474 68 % 1% 0 Таиланд 8 -10 76 62 % 9% 0
Проблемы вакцинопрофилактики гепатита В 1. Наличие в вакцине тиомерсала, который занимает второе место среди 5 наиболее актуальных аллергенов у детей от 6 мес. до 5 лет. Отмечено увеличение числа тиомерсал чувствительных людей, что связывают с большим числом вакцин, назначаемых в детстве. В США с 2000 г. все вакцины против ГВ для детей не должны содержать тимеросал. Heidary N. , Cohen D. E. . Dermatitis. – 2005
Проблемы вакцинопрофилактики гепатита В 2. Существование мутантов «вакцинного бегства» ь Удельный вес мутантных штаммов у детей вырос с 7, 8 % до 23, 1 % через 15 лет после начала всеобщей иммунизации в Тайване. Chang M. J Clin Virol. 2006 ь Мутантные штаммы легче преодолевают плацентарный барьер Wang Z. et al. J Med Virol. 2003 Su H. et. al. J Med Virol. 2005 ь Рост охвата вакцинацией способствует вытеснению дикого штамма вируса
Европейские страны, в которых не проводится всеобщая вакцинация новорожденных (2007 г. ) www. who. int/immunization_monitoring
Европейские страны, в которых не проводится всеобщая вакцинация новорожденных (2007 г. ), продолжение таблицы www. who. int/immunization_monitoring
Вакцинопрофилактика гепатита В в Украине • В соответствиями с рекомендациями ВОЗ, вакцинация против ГВ включена в Календарь профилактических прививок с 2000 г. • В настоящее время регламентируется приказом МЗ Украины от 11. 08. 2014 р. № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» . • Обязательной плановой вакцинации подлежат новорожденные.
ВАКЦИНАЦИЯ • Для вакцинации детей используется вакцина по схеме: • 0 (первые сутки) - 1 - 6 месяцев жизни ребенка.
ВАКЦИНАЦИЯ: если мать новорожденного HBs. Ag « -» (отрицательная), что документально подтверждено • вакцинацию ребенка можно начать в течение первых месяцев жизни или одновременно с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. В случае объединения иммунизации с прививкой против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита рекомендуются схемы: 2 -4 -6 -18 месяцев жизни или 2 -4 -9 месяцев жизни.
ВАКЦИНАЦИЯ: если мать новорожденного HBs. Ag « -» (отрицательная), что документально подтверждено • Новорожденным с массой тела <2000 г, которые родились от HBs. Ag "-" (отрицательных) матерей, вакцинация проводится при достижении ребенком веса 2000 г или при достижении возраста 1 месяц. Если новорожденный ребенок в тяжелом состоянии, то ее иммунизацию следует проводить после улучшения состояния перед выпиской ребенка с больницы.
ВАКЦИНАЦИЯ: если мать новорожденного HBs. Ag «+» (положительная), • ребенку делают прививки по схеме: 0 (первые сутки) -1 -6 месяцев жизни ребенка. Первая доза вакцины вводится в первые 12: 00 жизни ребенка независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позднее 1 -й недели жизни, в другой участок тела рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ / кг массы тела и не менее 100 МЕ.
ВАКЦИНАЦИЯ: если мать новорожденного HBs. Ag «+» (положительная), • Если масса новорожденного ребенка <2000 г, то вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не засчитывается как доза первичной иммунизации; по достижении ребенком возраста 1 месяц вакцинация должна быть проведена серией из трех введений вакцин 0 -1 -6 (0 - дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй прививками - 1 месяц, между второй и третьей прививками - 5 месяцев).
ВАКЦИНАЦИЯ: если статус матери не определен • Вакцинация проводится обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным определением статуса матери на HBs. Ag. • В случае получения положительного результата матери профилактику гепатита В осуществляют как в случае вакцинации новорожденного от HBs. Ag-положительной матери.
ВАКЦИНАЦИЯ • Если сочетают иммунизация против гепатита В с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита то рекомендуют схему: 2 -4 -6 -18 - мес. жизни
ВАКЦИНАЦИЯ: • Если была пропущена доза вакцины, не следует повторно начинать серию вакцинации, независимо от того, сколько времени прошло. Необходимо ввести дозы вакцины, которых не хватает, по графику с соблюдением минимальных интервалов (1 месяц).
Группы, которым рекомендована вакцинация: Медицинские работники; военнослужащие, сотрудники МВД Украины, пожарные, персонал служб социального назначения (оперативные службы); персонал и пациенты закрытых учреждений (психиатрических учреждений и т. п. ); персонал и лица, находящиеся в учреждениях исполнения наказаний; персонал сферы услуг, по специфике своей профессиональной деятельности может иметь контакт с биологическими жидкостями человека (парикмахеры, персонал салонов красоты, массажисты и т. д. ), а также лица, обучающихся по этим специальностям; спортсмены; лица, которые употребляют наркотические вещества внутривенно, ВИЧ-инфицированные, лица с венерическими заболеваниями; лица, которые часто меняют сексуальных партнеров; женщины, которые предоставляют сексуальные услуги; мужчины, имеющие половые отношения с мужчинами; молодые люди 20 -40 лет, в первую очередь женщины; больные хроническими и онкологические заболевания с хронической печеночной недостаточностью; лица, которые путешествуют по регионам с высокой эндемичностью по гепатиту В
Иммунизация обеспечивается путем введения Ig (пассивная) или вакцин (активная) • Вакцины 1 -го поколения (плазменные). • Вакцины 2 -го поколения (рекомбинантные) состоят из HBs. Ag, главным образом - S белок. • Продолжительность иммунитета составляет 5 -7 лет. • Применение γ-глобулина с вакциной против ГВ для защиты от заболевания новорожденных, родившихся от HBs. Ag / Hbе. Ag + матерей, защищает в 95%, применении только вакцины - 75 -85% • Большая часть населения дает генетически детерминированный низкий уровень иммунного ответа, в 10 -15% здоровых людей наблюдается иммуносупрессия (толерантность на ее введение) • Появление вакциноиндуцированных мутантов (с механизмом капельной мутации одной из аминокислот поверхностного протеина)
ВАКЦИНЫ • Все современные вакцины для профилактики вирусного гепатита В готовятся по генно-инженерной технологии. • В генетический материал пекарских дрожжей вводят отрезок генома вируса, который отвечает за продукцию «австралийского» (HBs. Ag) антигена. • Вакцины практически состоят на 90 -95% из антигена, на 5 -10% из остальных компонентов, самым весомым из которых является гидроокись алюминия.
ВАКЦИНЫ • В зависимости от производителя и возрастной дозы вакцина содержит от 10 -40 мкг протеина HBs. Ag/мл. Вакцина адсорбируется на поверхности частичек алюминия гидроксида (0, 5 мг/мл).
ВАКЦИНЫ • Показатели безопасности и эффективности вакцин, ввиду единства технологии их производства, практически идентичны. • Совпадают также схемы применения и, в целом, применяемые возрастные дозировки. • Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы - то есть курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой, хотя все же предпочтительней проводить прививки в рамках курса вакцинации одной маркой вакцины.
ВАКЦИНЫ • В Украине чаще всего применяются вакцины: Энджерикс В, Эувакс, Инфанрикс и их аналоги. • Вакцина против гепатита В хоть и производится в Украине, но большее количество закупается за рубежом, в основном - в России, Франции, Бельгии. • Наиболее часто используется моновалентная Энджерикс В и шестивалентная Инфанрикс Гекса.
https: //yandex. ua/images
https: //yandex. ua/images
ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН • Как и любые другие вакцины, вакцины против гепатита В должны вводиться строго в нутримышечно. • Это связано с несколькими причинами: • Во-первых, при подкожном введении вакцин снижается эффективность вакцинации за счет депонирования (отложениях) вакцины в жировой клетчатке и дробного поступления антигена в организм. В базовых рекомендациях по вакцинации в США в случае подкожного введения вакцины против гепатита В прививка не засчитывается и должна быть переделана заново. При внутримышечном введении отложения вакцины не происходит и вся доза действует сразу, формируя иммунный ответ нужной силы. •
ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН • Во-вторых, попадание гидроокиси алюминия в подкожную клетчатку приводит к образованию длительно рассасывающихся узелков. Причиной этому является опять же, отложение алюминия в жировой клетчатке и, как следствие, специфическое воспаление, которое может длиться на протяжении нескольких месяцев ввиду присущего жировой ткани плохого кровоснабжения и как бы промывания ткани. • При внутримышечном введении введенная гидроокись алюминия также приводит к воспалению, но оно гораздо более эффективно (поскольку к месту прививки так привлекаются иммунные клетки) и быстрее проходит по причине гораздо лучшего кровоснабжения мышц.
ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН • Введение вакцин против гепатита В в ягодичную область крайне не рекомендуется по причине того, что и у детей, и у взрослых в этой области сильно выражен жировой слой. Помимо этого, гораздо выше риск травмировать крупные сосуды и нервы. • У детей до 3 лет прививку необходимо делать в переднюю латеральную мышцу бедра, поскольку даже у новорожденных детей в этом месте мышечный слой развит хорошо. • У детей старше 3 лет и взрослых прививку рекомендуется делать в плечо (дельтовидную мышцу), поскольку мышца залегает прямо под кожей и ее массы достаточно для того, чтобы ввести необходимый, хотя и небольшой (0, 5 или 1, 0 мл), объем вакцины.
ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ • Пациентам, которые находятся на гемодиализе, и другим иммуносупрессивным больным необходимо вводить двойную дозу вакцины, а также большее количество доз.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПОСЛЕВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА • Определение наличия антител к HBs. Ag всем вакцинированным не проводится. • Оно может быть необходимым у лиц, знание иммунного статуса после вакцинации которых чрезвычайно важное (например, для пациентов, которые пребывают на хроническом гемодиализе, или которым назначена цитостатическая терапия, или у ВИЛ-инфицированных). • При необходимости послевакцинального тестирования его необходимо проводит не ранее чем через 1 месяц после завершения вакцинального комплекса.
ПОВТОРНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ проводится: • путем введения одной или нескольких дополнительных доз лицам у которых не выработались антитела в ответ на прививку в дельтовидную мышцу; • лицам с отсутствием ответа на введение вакцины в ягодичные мышцы (повторная иммунизация); • пациентам, которые находятся на гемодиализе и в которых после вакцинации не сформировался иммунитет достаточной напряженности и достаточной длительности.
ПОВТОРНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ • Назначение бустерных доз следует оценивать путем ежегодного определения уровня антител к HBs. Ag. • Бустерную дозу необходимо вводить при условии, если уровень антител снизился ниже 10 МО/мл.
ВАКЦИНАЦИЯ ЛИЦ, КОТОРЫЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЛИ ГЕПАТИТ В • Такая вакцинация не обязательна, но если ее проведено, то она является безопасной. • Антитела, полученные пассивно, независимо от того, приобретено их в случае введения специфического противогепатитного В-иммуноглобулина или нормального иммуноглобулина человека, или трансплацентарно, не препятствуют активной иммунизации.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНЫХ Решение проведение профилактических мероприятий в случае риска чрескожного заражения (укол иголкой, рваная рана или рана от укуса) или заражения через секреты (слезная жидкость, паховый секрет) следует принимать с учетом таких факторов: • доступность источника вероятного заражения; • HBs. Ag-статус источника; • вакцинация против гепатита В и статус лица с группы риска относительно инфицирования.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНЫХ • После такого контакта, лицо, которое считается источником заражения, следует протестировать на наличие HBs. Ag в крови. • Необходимо определить статус лица с группы риска относительно заражения и наличие анти HBs. • Если лицо с группы риска относительно заражения ранее не было вакцинировано или вакцинацию не завершено, следует начать вакцинацию против гепатита В. Необходимо ввести одну дозу иммуноглобулина против гепатита В (0, 06 мл/кг) как можно быстрее после контакта, в течение 24 часов. Первую дозу вакцины против гепатита в вводят в/м, в отдельное от введения иммуноглобулина место. Следующие дозы необходимо вводить относительно рекомендаций конкретной вакцины.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНЫХ • Если вакцинация лиц с группы риска не была завершена, ее необходимо закончить согласно графика. • Если лицо с группы риска раньше было привито против гепатита В и есть данные про достаточный ответ на иммунизацию, следует проверить уровень анти-НВs. При адекватном уровне анти-НВs профилактические мероприятия не проводят. • В случае неадекватного уровня анти-НВs (до 10 МО/мл) необходимо ввести бустерную дозу вакцины против гепатита В. • Для тех лиц, которые раньше не ответили на введение вакцины, рекомендуется повторить полный комплекс вакцинации.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНЫХ • В случае бытового контакта с пациентом с острой приобретенной формой гепатита В только детям в возрасте до 12 месяцев показана специфическая иммунопрофилактика. • Это связано с тем, что дети, особенно в этом возрасте, пребывают в тесном контакте с лицами, которые ухаживают за ними, и для них риск стать носителем вируса гепатита В в результате перенесенной острой инфекции чрезвычайно высок. • Рекомендуется введение специфического иммуноглобулина против гепатита В (0, 5 мл) и проведение вакцинации.
• Побочное действие вакцины против гепатита в рекомбинантной. Побочные эффекты применении вакцины отмечаются редко. Местные реакции: эритема, боль, уплотнение в месте инъекции (5 -10%). Системные реакции: редко - недомогание, головокружение, тошнота, усталость, артралгия, миалгия, головная боль, рвота, боли в области живота. Все реакции обычно
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Сумский государственный университет Кафедра педиатрии последипломного образования с
26576bb89fe55ab7dfde486e057c2df4.ppt