Судебно-медицинская характеристика и экспертиза повреждений при транспортной травме

Судебно-медицинская характеристика и экспертиза повреждений при транспортной травме и падении с высоты.

Транспортная травма – комплекс повреждений, причиненных воздействием наружных и внутренних частей движущегося транспортного средства, а также повреждений, возникающих при падении человека из движущегося транспорта. Транспортный травматизм (в зависимости от вида транспорта) подразделяют: I. Наземный. 1. Колесный. а) Рельсовый: - железнодорожный; - трамвайный; - др. виды. б) Нерельсовый: - автомобильный; мотоциклетный; -др.виды. 2. Неколесный: а) Гусеничный: - тракторный; - танковый; - др. виды. б) Негусеничный: - санный; - транспортерный; - др. виды. II. Подземный (травматизм в условиях ограниченного объема подземных производств при эксплуатации основных типов наземных транспортных средств). III. Воздушный. 1. Винтомоторный: - самолетный; вертолетный. 2. Реактивный: - самолетный; - др. виды. 3. Безмоторный. 4. Др. виды. IV. Водный. 1. Надводный: - винтомоторный; - безмоторный; - др. виды. 2. Подводный: - винтомоторный; - безмоторный; - др. виды.

В зависимости от условий образования повреждений автомобильная травма подразделяется на несколько видов: 1. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком. 2. Травма от переезда колесом. 3. Травма от воздействия внутренних частей автомобиля (травма внутри автомобиля). 4. Травма от выпадения из движущегося автомобиля. 5. Травма от сдавления тела между автомобилем и другими предметами. 6. Комбинированные виды травмы. При автомобильной травме повреждения у пострадавших могут возникать от: а) удара и б) сотрясения тела; в) сдавления; г) растяжения; д) трения. Все повреждения при автомобильной травме можно подразделить на 3 группы: 1. Специфические – контактные повреждения, возникающие в момент соударения части автомобиля с телом человека и отображающие форму, особенности поверхности, а иногда и размеры частей и деталей автомобиля. 2. Характерные – повреждения, наиболее часто возникающие в определенных фазах разных видов автомобильной травмы и обусловленные ее механизмами. 3. Нехарактерные – такие повреждения, которые не имеют перечисленных выше особенностей и присущи воздействию других тупых твердых предметов (кровоподтек, ссадина и т.д.). Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком. Выделяют: 1. Фронтальное (передней частью автомобиля); 2. Тангенциальное (боковой частью автомобиля); 3. Задней частью автомобиля.

При фронтальном столкновении прослеживаются 4 фазы:

В 1 фазу (удар частями движущегося автомобиля): 1. Специфические повреждения – кровоподтеки, ссадины и раны, полностью («штамп-повреждения») или частично отображающие форму и размеры таких частей автомобиля, как ободки фар и подфарников, участки облицовки радиатора, молдингов, бампера, фирменной эмблемы на капоте, болтов и т.д. 2. Характерные – «бампер-перелом» бедренной кости или костей голени (поперечно-оскольчатый перелом с крупным осколком, форма которого в профиль приближается к треугольнику, основание которого указывает на место соударения, а вершина – направление удара) (перелом возникает - при скорости более 50 км/ч – от механизма сдвига, менее 50 км/ч – от сгибания кости). Отмечается высота повреждения от подошвы стоп, что с учетом толщины подошвы обуви позволяет судить о высоте бампера. Кровоподтек под кожей в месте удара незначительный, а в месте перелома кости – обширный, толстый (нехарактерные повреждения) (между этими кровоподтеками пространство из мышц, т.е. без кровоподтека). При сильном ударе (скорость более 60 км/ч) – у пешехода преимущественно прямые переломы костей таза, переломы позвоночника в шейном, реже – в верхнегрудном отделе (С6Т4 – компрессионные переломы с разрывом межостистых связок), вывихи верхних шейных позвонков с разрывом связок 1 и 2 позвонков, вследствие сильного сгибания или переразгибания шеи – это т.н. «симптом хлыста». Удар грузовым автомобилем или автобусом может привести к оскольчатым прямым (локальным) переломам костей черепа с кровоизлияниями вокруг перелома и на стороне «противоудара»; удар в грудь – односторонние, обычно прямые переломы ребер.

Вторая фаза проявляется при действии легкового автомобиля, когда центр тяжести тела пострадавшего находится выше места соударения. При фронтальном столкновении тело забрасывается на капот автомобиля. При этом повреждения образуются на той же поверхности тела, что и в 1 фазе. Отмечаются ссадины, кровоподтеки, реже – ушибленные раны мягких тканей головы, спины, груди и живота. Оскольчатые переломы костей свода и основания черепа, ушибы головного мозга, которые возникают как в месте удара, так и в области противоудара. Отмечаются закрытые переломы ребер, как локальные, так и конструкционные (непрямые), возникающие от деформации изгиба. В 1 и 2 фазах часто возникают повреждения внутренних органов. Вследствие ударного воздействия – кровоизлияния под капсулу и паренхиму органов, надрывы и разрывы органов грудной клетки и живота (корни легких, разрыв интимы крупных сосудов сердца, брызжейки, ворота почки и селезенки, печени) – локализуются всегда вблизи места приложения силы. Повреждения, вследствие сотрясения тела, морфологически выражаются в надрывах и разрывах связочного аппарата и сосудов, проходящих в них, кровоизлияния под капсулы и паренхиму органов. При очень сильных ударах (скорость автомобиля более 100 км/ч) – отрывы и размозжение внутренних органов, в т.ч. легких. В 3 фазе (отбрасывание тела и падение на грунт) образуются ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны мягких тканей, в т.ч. на другой стороне тела, нежели в 1 и 2 фазах; переломы, в т.ч. костей черепа. В 4 фазе (скольжение и трение тела по грунту) – обширные, полосчатые ссадины (вдоль движения) – по которым можно установить направление движения; стертость мягких тканей и костей, которые располагаются на выступающих частях тела; на одежде – истончения, разрывы - поперечные, по отношению к направлению движения.

Переезд тела колесом автомобиля. Для переезда радиус колеса должен быть больше высоты тела лежащего человека. Если радиус равен высоте его – переезд практически невозможен. 1 фаза – удар и трение колесом. Повреждения неспецифичны – ссадины и кровоподтеки. В момент въезда колесом – возникает т.н. «первичный щипок» - широкая ссадина с отслойкой кожи от подлежащих тканей. При протаскивании тела колесом – полосовидные ссадины с отслойкой кожи от подлежащих тканей. Наиболее тяжелые повреждения образуются во 2 фазе – перекатывании через тело и сдавления его. Специфические повреждения – отпечатки протектора шины на коже: позитивные (т.е. следы выпуклых частей протектора) – это следы – наложения (грязи, пыли) (на одежде или коже); и негативные (т.е. отображающие форму и размеры углубленных участков протектора) – кровоподтеки. При переезде через голову («сокрушительный перелом черепа») обнаруживаются множественные оскольчатые переломы костей мозгового (свода и основания) и лицевого черепа. Череп деформируется (уплощается), острые края отломков изнутри прорывают кожу, через образовавшиеся отверстия выдавливается вещество мозга. Могут наблюдаться надрывы и отрывы ушных раковин.

При переезде через грудную клетку, если пострадавший лежит на животе спиной вверх, образуются множественные переломы костей остистых отростков грудных и верхних поясничных позвонков (признак весьма характерен, его можно считать специфичным для этого вида автомобильной травмы), причем по положению сломанных остистых отростков («картина поваленного леса») можно определить направление движение колеса. Возникают также оскольчатые переломы лопаток, двухсторонние переломы ребер. При положении пострадавшего лежа на спине характерны множественные переломы ребер по нескольким линиям. И в том и другом случае страдают внутренние органы: грудная клетка уплощается, отломки ребер повреждают легкие и сердце; наблюдаются разрывы, отрывы легких и сердца, иногда разрывы диафрагмы с перемещением органов грудной клетки в брюшную полость. Специфическим признаком, при перекатывании колеса через грудную клетку (С.Е.Винокурова, 1997) следует считать образовать полосы буллезной эмфиземы, которая образуется вследствие выдавливания и перемещения воздуха из одного легкого в другое. Расположение полосы буллезной эмфиземы всегда перпендикулярно направлению перекатывания колеса. При переезде через живот повреждаются внутренние органы брюшной полости и таза, что выражается в их разрывах и отрывах, размозжениях, разрывах диафрагмы и перемещениях органов живота в грудную полость, под кожу нижних конечностей или через анальное отверстие. При переезде через тазовую область возникают множественные двухсторонние переломы тазовых костей с разрывами их сочленений, разрывы кожи промежности, мочевого пузыря, уретры, матки, прямой кишки. Переезд через нижние конечности сопровождаются переломами бедра или костей голени (от деформации изгиба), имеющими поперечное направление и оскольчатый характер. В мягких тканях конечностей обнаруживаются обширные «карманообразные» полости, заполненные кровью; и размозжения мышц.

Автотравма. Смерть в кабине. При травме внутри автомобиля имеют место две фазы: 1 фаза – соударение смещаемого по инерции тела с частями и деталями кабины; 2 фаза – сдавление тела между сместившимися частями кабины и сидением. Наиболее часто страдают пассажиры переднего сидения, сидящие рядом с водителем. Это дало основание профессору Вуду назвать это место «местом смертника» (В.П.Десятов – «сидение смерти»). При травме внутри автомобиля водителя можно установить по ряду характерных повреждений. Это образующиеся от сдавления рулевым колесом ссадина или кровоподтек, обычно неполной кольцевидной (или овальной) формы; переломы грудины и 2-4 ребер в месте их соединения с грудиной; разрывы кожи и мягких тканей между 1 и 2 пальцами; ссадины и кровоподтеки передней брюшной стенки. Тяжелые повреждения отмечаются со стороны внутренних органов груди и живота, вследствие сдавливания их: разрывы и размозжения легких и сердца, разрывы диафрагмы, печени, поджелудочной железы, кишечника, массивные кровоизлияния в грудную и брюшную полости. Характерны также повреждения конечностей: конструкционные переломы костей голеней, бедра, костей таза, в частности вертлужной впадины; переломы надколенника при перемещении вперед и сдавлении панелью приборов; повреждения голеностопных суставов. Отмечаются повреждения на лице в виде кровоподтеков, ушибленных ран, переломов костей лицевого отдела черепа; переломы ребер по подмышечным линиям, костей предплечья и плечевого пояса; рванные раны задней поверхности локтевого сустава с разрывом суставной капсулы и задних вывихом костей предплечья. На левой боковой поверхности тела могут возникнуть ссадины, кровоподтеки и раны от ударов о выступающие летали левой дверцы машины. У пассажира переднего сиденья от удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шей возникают ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния в глубокие мышцы, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и повреждения органов шеи.

У пассажира переломы костей черепа более обширные, чем у водителя. Нередки переломы костей лицевого скелета, зубов, открытые переломы нижней челюсти. Повреждения позвоночника у пассажиров наблюдаются чаще, чем у водителей. Преобладают переломы в шейном отделе позвоночника, что происходит от чрезмерного сгибания или разгибания шеи при инерции вперед или назад – это так называемые «хлыстообразные» повреждения. У пассажиров переднего сиденья чаще бывают множественные двухсторонние переломы ребер (с 3 по 8-е), преимущественно по боковым поверхностям тела, больше справа. В момент удара грудью возникает прямой поперечный перелом грудины в области тела, или на границе тела и рукоятки. Он сочетается с повреждениями хрящей 2-4 ребер, ключиц и грудино-ключичных сочленений. У пассажиров переднего сиденья большинство внутренних органов (за исключением желудка, кишечника, брызжейки, бронхов и аорты) повреждаются значительно чаще, чем у водителей. У пассажиров переднего сиденья преобладают изолированные переломы в переднем отделе тазового кольца (у водителей – сочетанные переломы переднего и заднего отделов). Наиболее характерные повреждения – оскольчатые переломы стенок и дна вертлужной впадины, вывихи головки бедра. Они возникают при ударе согнутыми коленными суставами или голенью о щиток управления. Нередко бывают поперечные переломы надколенника, линейные или компрессионные переломы мыщелков большеберцовой и бедренной костей; поперечно-косые, спиралевидные или вколоченные переломы в средней трети бедра. Пассажиры заднего сиденья могут получить повреждения от удара тела о заднюю спинку переднего сиденья. При сильном ударе нефиксированного тела, в отдельных случаях, оно может резко подаваться вперед, «перелетать» через переднее сиденье и ударяться головой о панель приборов или ветровое стекло. Согласно правил дорожного движения дети до 12 лет могут находиться только на заднем сиденьe автомобиля. Если ребенок находился на коленях у взрослого человека в момент столкновения с препятствием, тело его сдавливается между спинкой переднего сиденья и взрослого.

Если ребенок сидел самостоятельно в момент столкновения, тело его начинает свободно перемещаться по салону автомобиля, ударяясь головой о выступающие части салона и о головы взрослых пассажиров. Осмотр трупа на места происшествия. Необходимо точно зафиксировать положение трупа не только по отношению к частям дороги (обочине, тротуару и др.) и к окружающим предметам (столбам и др.), но и по отношению к автомобилю и его следам. После описания позы трупа производится тщательный осмотр одежды и обуви. На одежде особое внимание на выявление и фиксацию следов-отпечатков рисунка протектора колеса в виде пыле-грязевых наложений (кроме описания – масштабная фотосъемка) (проводится совместно со следователем). При осмотре обуви отмечается наличие повреждений, а также следов скольжения на подошвах: их локализация (на подошве, на каблуке), в т.ч. на одной подошве (пострадавший шел) или двух (стоял); направление (продольное, дугообразное, поперечное); глубина; наличие внедрившихся в материал подошвы инородных частиц. При транспортировке трупа в морг необходимо принять меры по сохранению одежды в неизменном виде. Осмотр трупа проводится по общим правилам. При осмотре трупа, обнаруженного в кабине важно описать местоположение и позу трупа, взаимоотношение его частей тела и частей кабины автомобиля (рулевого управления, приборного щитка и др.). Особое внимание необходимо уделить поиску на автомобиле и его частях отпечатков рельефа одежды, частиц или волокон ее; следов, похожих на кровь, частиц эпидермиса, внутренних органов, волос. Осмотр места происшествия необходимо проводить и в тех случаях, когда труп уже убран (доставлен в морг и т.д.). Задача эксперта в этих случаях заключается в том, чтобы помочь следователю обнаружить, описать и изъять для лабораторного исследования объекты, которые могут свидетельствовать о происшедшей автомобильной травме: кровь, волосы, части одежды или обувь и др. эти объекты должны быть упакованы и направлены следователем в судебно-медицинскую лабораторию с соответствующим постановлением о назначении экспертизы.

Рельсовая травма. Железнодорожной травмой называют комплекс механических повреждений, связанных с движением рельсового транспорта (от ударов или сдавливания наружными или внутренними частями движущегося транспорта, падения с него). Различают следующие виды железнодорожной травмы: Удар частями движущегося железнодорожного транспорта. Переезд колесами движущегося железнодорожного транспорта. Падение с движущегося железнодорожного транспорта. Сдавление тела между частями транспорта. Травма внутри вагона движущегося железнодорожного транспорта. Комбинированные виды травмы. Все повреждения при железнодорожной травме делятся на две группы: Повреждения типичные для железнодорожной травмы. Повреждения связанные с перекатыванием колеса через тело человека; Типичные повреждения, не связанные с перекатыванием колеса через тело человека. 2. Повреждения, нетипичные для железнодорожной травмы. Повреждения при переезде тела колесом рельсового транспорта. Осмотр места происшествия. Имеет свои особенности. Прежде всего осматривается не только труп и обстановка, его окружающая, но и полотно железной дороги, насыпь на значительном расстоянии в обе стороны (для обнаружения следов крови, частей расчлененного тела, обрывков одежды и других предметов, которые могут иметь отношение к происшествию). Необходимо описать положение трупа или его расчлененных частей по отношению к рельсам, другим сооруже-

ниям. Если представляется возможным осмотреть локомотив или поезд (предполагаемое орудие травмы), следует искать следы крови, частицы тканей тела, волосы, обрывки одежды на колесах, рамах, тележках и других местах. Механизм травмирующего действия катящихся колес представляется в следующем виде: часть тела лежит на прочной основе – головке рельса, ширина которой 7-7,5 см. Действие катящегося колеса на тело человека складывается из соприкосновения колеса с ним, въезда колеса на тело и перекатывания через него. В момент въезда колеса на тело, колесо придавливает его к головке рельса, причем первоначально с телом соприкасается реборда колеса, несколько выступающая с внутренней стороны за диаметр колесного круга. Реборда придавливает часть тела к поверхности рельса, при этом оно сдавливается не только в направлении сверху вниз, но и в области внутренней боковой поверхности рельса. Между колесом и рельсом тело сдавливается с огромной силой, достигающей 5-20 тонн на 1см2. Кроме сдавливания, часть тела подвергается трению от катящейся поверхности колеса. При перекатывании колеса через тело человека возникают специфические повреждения: полосы давления – отпечатки катящейся поверхности колес на коже в виде сплошных полосовидных ссадин шириной 8-14 см; полосы обтирания – участки кожи, лишенные эпидермиса и загрязненные смазкой, располагающиеся по периферии полосы давления. Расчленение тела или его частей происходит под действием сильного сдавления и размозжения, поэтому возникает дефект клиновидной формы с расширением со стороны колеса, со стороны рельса вовсе может не быть разделения тканей. По краям разделения образуются полосы осаднения, которые со стороны колеса крупнозубчатые, достигают 12-15 см. В начале полос можно иногда обнаружить «Т»-образную ссадину – первичный щипок колесом, показывающий начало переезда колеса. На разрезе кожи соответственно полосам давления кровоизлияний нет, кожа бледная, т.к. кровь выдавливается из сосудов. Массивные кровоизлияния определяются в мягких тканях по периферии полос давления и линий разделения тела (признак прижизнен- ности повреждений).

Различают: 1. Падение на плоскости – т.е. с высоты собственного роста. 2. Падение с высоты. Травма от падения с высоты – процесс последовательного воздействия на тело падающего человека, находящегося в движении, предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления. Падение с высоты может быть: Прямым (когда тело до момента «приземления» не соприкасается с какими-либо предметами); Ступенчатым (последовательным) (когда тело в процессе падения последовательно ударяется в предметы, расположенные на разной высоте). 1. Свободным (тело падает самостоятельно); Несвободным (тело падает вместе с какими-либо предметами). Координированным (когда человек успевает принять «физиологически выгодную позу», сгрупировав мышцы); Некоординированным. 1. С предварительным ускорением (активное падение). 2. Без предварительного ускорения (пассивное падение). Также падение с высоты можно разделить на несколько разновидностей: Падение на плоскости – падение из положения стоя. Падение на лестничном марше. Падение с незначительной высоты (до 10 м). Падение со значительной высоты (свыше 10 м). Падение в замкнутом пространстве (в вентиляционной шахте, в шахте лифта и д.).

падение с высоты - суицид

В зависимости от положения тела в момент соударения с поверхностью, различают следующие виды падения с высоты: Падение на выпрямленные ноги; Падение на голову; Падение плашмя (на заднюю, боковую или переднюю поверхности тела); Падение на ягодицы. По механизму образования повреждения при падении с высоты можно разделить на три группы: Первичные прямые (местные) – образуются в момент первичного удара о грунт и локализуются в месте этого удара; Первичные непрямые (отдаленные) – образуются также в момент первичного удара. Но в отдалении от места этого удара; Вторичные – повреждения, возникающие при вторичном ударе о грунт другими частями тела. Наиболее характерные повреждения для решения вопроса о поверхности соударения с поверхностью земли. При падении на голову первичные прямые повреждения локализуются в теменной, затылочной, лобной или височной областях в виде кровоподтеков, ссадин, ран, оскольчатых переломов костей свода, переломы основания черепа или лицевого черепа (террасовидные и дырчатые переломы костей свода черепа при целостности костей основания – удар ТТП, а не падение с высоты). Первичные непрямые – переломы и вывихи шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, компрессионные переломы грудных позвонков. переломы грудины, ребер и повреждения внутренних органов, вследствие сотрясения тела. Вторичные повреждения выражены слабее (перелом надколенника, лопатки, костей рук и др.).

При падении с высоты на ноги первичные прямые повреждения – симметричные переломы пяточной и таранной костей; разрыв связок голеностопных суставов; ссадины, раны, кровоизлияния в мягкие ткани стопы. Первичные непрямые повреждения – вколоченные переломы костей голени; компрессионные переломы нижних грудных и верхних поясничных позвонков; переломы ребер в местах их прикрепления к позвоночнику (особенно часто 1 и 2 ребро – у места прикрепления их к грудине); изолированные переломы костей основания черепа (трещины идут поперечно через средние черепные ямки и турецкое седло), а также круговые переломы костей основания черепа (вокруг большого затылочного отверстия) (перелом Бор-Бианкалони); ушибы основания головного мозга с кровоизлияниями на нижней поверхности лобных долей. Повреждения внутренних органов: надрывы и разрывы подвешивающих аппаратов (связок) органов; кровоизлияния в корни легких, кровоизлияния по ходу аорты, кровоизлияния в связки печени и селезенки, кровоизлияния в межреберьях у позвоночника, а также кровоизлияния между рукояткой и телом грудины. Разрывы печени при падении происходят в глубине органа и в области подвешивающих связок (при ударе ТТП – на передней поверхности, при сдавлении – на задней поверхности от прижатия органа к позвоночнику). Часто – кровоизлияния в области ворот почек (признак Камильо Тово) с разрывом ткани почки, а также забрюшинные гематомы (разрывы сосудов брызжейки). При падении плашмя характер повреждений зависит от того какой поверхностью ударяется тело о грунт. При этом, отмечается несоответствие между относительно незначительностью наружных повреждений (ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны) отмечаются массивные кровоизлияния в мягких тканях, множественные переломы костей, разрывы внутренних органов. В момент соударения образуются прямые и непрямые повреждения, расположенные преимущественно со стороны удара - в виде множественных переломов ребер, нередко двухсторонних, по нескольким анатомическим линиям, переломов лопаток (при падении на спину), ключиц и позвоночника, оскольчатых переломов костей таза и черепа, массивных кровоизлияний, грубых повреждений внутренних органов. Вторичные повреждения –очень редко.

Тракторная травма.

Трактора подразделяются: 1.Колесные. 2.Гусеничные. По габаритам на: -легкие,-средние, -тяжелые. Легкие и средние колесные трактора могут причинять человеку травму, напоминающую автомобильную. Травма гусеничным транспортом, в отличие от травмы колесными тракторами, столь специфична, что зачастую позволяет при осмотре места происшествия и трупа определить марку трактора. Наибольшее количество смертельных тракторных повреждений происходит вне населенных пунктов – на грунтовых и просёлочных дорогах, в поле, в лесу. Для колёсных тракторов основным в механизме причинения травмы является опрокидывание трактора, реже переезд колёсами. Опрокидывание обычно происходит на склонах с крутизной свыше 20 градусов, если задние колеса трактора не расставлены достаточно широко. В происхождении повреждений, причиненных гусеничным трактором, ведущим является переезд трактора через пострадавшего.

Классификация тракторной травмы(А.И. Муханов,1974): 1. Травма при опрокидывании трактора; 2. Травма при переезде трактора через тело человека; 3. Травма от наезда трактора со сдавливанием тела человека. По В.В.Хохлову (2003): 1. Удар частями движущегося трактора; 2. Переезд гусеницей или колесом трактора; 3. Падение из движущегося трактора или прицепа; 4. Травма внутри кабины трактора при его опрокидывании; 5. Сдавливание тела человека между трактором и неподвижным предметом; 6. Комбинированные виды тракторной травмы: а) удар с последующим переездом; б) падение из трактора с последующим переездом; 7. Травма прицепными или навесными орудиями или буксируемыми повозками либо санями; 8. Прочие случаи.

Травма при опрокидывании трактора Чаще это относится к колесным тракторам с узкой колеёй (т.е. с близким расположением задних колес по бокам). Для выполнения полевых работ нередко применяется тракторная колея шириной 120 см. Трактора, имеющие такую узкую колею, чаще всего опрокидываются при выполнении транспортных работ, при перегонах. Узкая колея способствует смещению центра тяжести трактора выше допустимых пределов, особенно при езде по уклонам и вне дорог, выполнении крутых поворотов на большой скорости. Основное воздействие трактора на тело человека при опрокидывании – сдавливание груди и живота, влекущее смерть от механической компрессионной асфиксии. На прижизненную компрессию каких-либо частей тела указывает наличие полосовидных, иногда перекрещиваю-щихся сгруппированных внутрикожных точечных кровоизлияний темно-красного цвета, отображающих давящие выступы предмета. Подобными кровоизлияниями окружаются и ссадины, образовавшиеся от давления выступающих частей предметов (симптом «экхимотической рамки»). При опрокидывании трактора, как и при его падении с высоты, в зависимости от случая, водителю внутри кабины могут причиняться повреждения различной степени тяжести с переломами костей скелета, разрывами внутренних органов. Труп водителя или пассажира обнаруживают внутри кабины либо на земле, прижатым частями трактора.

Травма при переезде трактора через тело человека. Пострадавшие нередко перед причинением травмы находятся в состоянии алкогольного опьянения. Переезд может осуществляться гусеницами или колесами трактора, санным или колесным прицепом. Удар человека трактором обычно не сопровождается отбрасыванием тела, его сотрясением и скольжением по грунту из-за относительно небольшой скорости трактора. Колесный трактор часто имеет неодинаковый диаметр и неодинаковую ширину протекторов передних и задних колес. Рисунок его протекторов отличается от рисунка протекторов автомобилей, что сказывается на характере загрязнений одежды и тела, на характере повреждений, позволяет отличать тракторную травму от автомобильной. Переезд гусеничным трактором может быть полным и неполным, когда гусеница трактора не полностью перекатывается через тело потерпевшего. Переезду чаще подвергаются люди, заснувшие вблизи работающего трактора. В таежных местностях иногда приходится сталкиваться со случаями падения под правую гусеницу трелёвочного трактора пассажиров, располагавшихся во время поездки на капоте двигателя.

Специфическими признаками переезда трактора через тело являются отпечатки протекторов колесных тракторов или гусениц на одежде и теле погибшего. На одежде погибших обнаруживаются загрязнения, отображающие специфический рисунок колеса или вдавления от почвозацепов гусеницы. Почвозацепы (грунтозацепы, шпоры) различаются по форме и высоте у разных типов тракторов. Они отображаются на коже в виде параллельных и равномерно чередующихся полосчатых кровоподтеков и ссадин. Лоскуты эпидермиса в ссадинах или кожные лоскуты в ранах сдвигаются почвозацепами в сторону, противоположную направлению движения трактора. Иногда гусеничная травма сопровождается отрывами конечностей, головы, разделением других частей тела.

Важно зафиксировать путем фотосъёмки детали кровоподтеков и ссадин от почвозацепов, а также их размеры, форму, расстояние друг от друга и взаиморасположение, подвергнуть трассологическому исследованию одежду потерпевшего. Это позволит установить не только марку трактора, но даже и сам трактор, совершивший переезд. Следы крови потерпевшего следует искать на внутренней поверхности гусениц, а не снаружи (кровь туда попадает через подвижные соединения гусениц), на катках и направляющих рельсах. Переезд санным прицепом вызывает уплощение тела в месте переезда полозом, где наблюдаются обширные полосовидные осаднения. При переезде трактором, осуществляющим трелёвку (буксировку) хлыстов (древесных стволов), дополнительные, уже посмертные повреждения образуются от воздействия хлыстов.

Мотоциклетная травма.

Мотоциклетная травма объединяет травму, возникающую в связи с движением мотоциклов, мотороллеров и мопедов, так как по классификации Всемирной Организации Здравоохранения под мотоциклами понимают все эти виды машин. Если в крупных городах из дорожно-транспортных происшествий выделяется автомобильная травма, то в сельской местности мотоциклетная травма летом до сих пор иногда является ведущей. В образовании мотоциклетных травм прослеживается явная сезон-ность, связанная с преимущественной эксплуатацией мотоциклов в теплое время года, редким их использованием в морозы. В зависимости от назначения мотоциклы различаются по типу на: -дорожные, -спортивные, -гоночные, -специальные. В зависимости от двигателя и массы мотоцикла, они подразделяются по группам на: -сверхлегкие, -легкие, -средние и -тяжелые.

Различают мотоциклы: -одиночки (двухколесные); -мотоциклы с боковым прицепом – коляской (трехколесные); - квадрациклы, т.е. мотоциклы с четырьмя колесами. Основные варианты получения травмы при эксплуатации мотоцикла: - наезд на пешехода, - столкновение мотоцикла с неподвижным препятствием, - столкновение с движущимся транспортным средством, - опрокидывание движущегося мотоцикла, - падение с движущегося мотоцикла, - переезд колесами мотоцикла.

В результате удара тела о части мотоцикла чаще локализуются на передне-внутренних поверхностях нижних конечностей в виде полосовидных ссадин. Столкновение мототранспорта с другими транспортными средствами состоит из следующих фаз: удар тела о части встречного и попутного транспорта, отбрасывание тела на мотоцикл или падение на землю, прижатие тела к дорожному покрытию частями столкнувшегося транспорта. При этом повреждения могут располагаться на любой части тела и характеризуются обширностью и тяжестью, начиная от поверхностных повреждений кожных покровов, вплоть до грубых разрушений костей черепа, головного мозга, ребер, множественных переломов трубчатых костей, разрывов внутренних органов. Наиболее часто травмируют-ся кости черепа и головной мозг. При падении с движущего-ся мотоцикла можно выделить три фазы: удар тела о части мотоцикла, удар тела о дорожное покрытие, скольжение тела по дорожному покрытию.

Могут возникать переломы костей пальцев рук и кисти при попадании их в рычаги управления. При ударе тела о дорожное покрытие, как правило, наблюдаются переломы костей свода черепа и повреждения головного мозга. В подавляющем большинстве случаев повреждаются мягкие ткани лица с переломами костей лицевого черепа. При наезде мотоцикла на пешехода можно выделить следующие фазы: удар частями транспорта, падение пешехода на дорожное покрытие, скольжение тела по дорожному покрытию. Повреждения от удара колесом мотоцикла и коляски с грязевыми щитками располагаются в области голени.

Повреждения от удара рулевым управлением локализуются в области поясницы и живота (у взрослых). Повреждения от удара подножкой мотоцикла и коляской — в нижней трети голени и в области голеностопных суставов. Повреждение в результате падения пешехода на дорожное покрытие в области головы при скольжении тела — типичные полосовидные ссадины. Часто при мотоциклетной травме наблюдаются вдавленные переломы костей свода черепа с отхождением от них трещин на основание черепа. Иногда эти переломы черепа комбинируются с повреждением внутренних органов, возникших от удара или сотрясения тела. При наезде мотоцикла на неподвижные предметы механизм повреждений слагается из двух фаз: удар тела о преграду; отбрасывание тела и падение на землю. Повреждения, характерные для удара, сотрясения и скольжения. При переезде колесами через тело наблюдается прижатие тела колесом к дорожному покрытию; скольжение колеса по телу.

Мотоциклист без шлема влетел с второстепенной дороги в заднее боковое стекло идущего джипа, лицо было буквально "срезано", смерть на месте. Фотографии задней боковой части автомобиля и головы мотоциклиста.

Главным отличием мотоциклетной травмы от автомобильной является преобладание повреждений (ссадин, ран, кровоподтеков), расположенных, как правило, на передней поверхности тела пострадавшего. При мотоциклетной травме не наблюдается отпечатков радиатора и других выступающих деталей автомобиля, уплощения головы, грудной клетки, множественных переломов ребер, множественных повреждений костей таза с расхождением сочленений между ними, обширных размятий внутренних органов. Нехарактерными для мотоциклетной травмы также являются отпечатки протектора, отслойка кожи на месте переезда, поперечные переломы голеней и бедер (бампер-перелом), наличие обширных глубоких кровоизлияний в мышцы спины, поясницы, ягодиц. Таким образом, несмотря на однотипный механизм возникновения повреждений при автомобильной и мотоциклетной травме, выраженность и локализация повреждений при них имеют значительные отличия, позволяющие по характеру и особенностям обнаруженных повреждений отдифференцировать автомобильную травму от мотоциклетной.

НАЕЗД НА ПЕШЕХОДА По нанесению первичного удара частями мотоцикла можно выделить несколько вариантов столкновения мотоцикла с пешеходом: I. Первичный удар наносится передним колесом мотоцикла ниже центра тяжести пешехода. Обычно это ведет к повреждению голеней и потере пешеходом устойчивости. Дальнейшее образование повреждений от вторичных соударений во многом зависит от скорости мотоцикла и характера дорожного покрытия. Кроме удара колесом повреждения могут возникать от удара другими частями мотоцикла – фарой, рулем, зеркалом заднего вида, ветровым стеклом, подножкой и т.д. Фазами механогенеза повреждений являются: 1. удар колесом мотоцикла по ногам пешехода; 2. падение пешехода на мотоцикл (что ведет к образованию вторичного удара выше центра тяжести пострадавшего); 3. отбрасывание его вперед или в сторону; 4. падение пострадавшего на грунт или дорожное покрытие (на какие-либо другие предметы, расположенные рядом с проезжей частью); 5. скольжение тела по покрытию дороги с образованием так называемых «следов скольжения» в виде полосчатых ссадин и поверхностных полосчатых ран, которые чаще располагаются на противоположной первичному и вторичному ударам стороне тела.

При большой скорости мотоцикла вторичное соударение с мотоциклом и удар тела о грунт при падении приводят к развитию признаков общего сотрясения тела (кровоизлияния в подвешивающий аппарат внутренних органов, разрывы внутренних органов), часто травмируется голова пешехода. При низкой, гасящейся скорости мотоцикла, выражено пострадать может только нога пешехода, подвергшаяся первичному удару. Отбрасывание пешехода вперед может привести к последующей его травме колесами. Вывод о месте первичного контакта мотоцикла с телом пострадавшего является ключевым для раскрытия механогенеза травмы, позволяет высказаться о положении пострадавшего по отношению к травмирующему предмету.

II. Первичный удар наносится передней частью кузова коляски мотоцикла ниже центра тяжести пешехода. Удар кузовом коляски (первая фаза) ведет к повреждению ног пешехода, скольжению его подошв по твердому покрытию дороги с образованием на них полосчатых следов скольже­ния. Затем происходит падение пострадавшего на коляску и ее пассажира, или даже в саму коляску с образованием повреждений от вторичных соударений выше уровня таза (вторая фаза). Коляска действует по принципу небольшого легкового автомобиля, поэтому после падения пешехода на коляску происходит скольжение его тела по ней. После этого может происходить как отбрасывание тела пострадавшего в сторону, так и перекидывание через коляску с последующим ударом о грунт или дорожное покрытие (третья фаза). Кинетическая энергия, приданная телу, заставляет тело скользить по грунту с образованием соответствующих характерных повреждений, обычно расположенных на противоположной месту контакта с коляской мотоцикла поверхности тела (четвертая фаза).

III. Первичный удар наносится подножкой коляски мотоцикла по голени пешехода. Это приводит к образованию переломов костей голени. Даже возможна травматическая ампутация голени. Характерны горизонтальные ссадины на голенях, по своей ширине соответствующие ширине подножки коляски, при этом эпидермис в этом месте может наслаиваться на внутреннюю поверхность брюк. Возможно падение как на дорожное покрытие, так и на коляску со вторичными соударениями о нее. Далее тело пострадавшего обычно падает позади коляски мотоцикла.

IV. Первичный удар наносится рукояткой руля выше центра тяжести пешехода. Это приводит к различным повреждениям в зависимости от роста пешехода и от локализации удара. При наезде мотоцикла на детей имеются свои особенности, зависящие от возраста и роста пострадавших. Прямой удар выше центра тяжести пешехода ведет к отбрасыванию тела в направлении движения мотоцикла, возрастает вероятность переезда потерпевшего колесами или причинения ему травмы частями падающего мотоцикла. Косой удар под острым углом по отношению к телу пешехода придает телу вращение вокруг его вертикальной оси, пострадавший падает в одну из сторон, при этом вероятно образование винтообразного перелома большеберцовой кости одной из ног, повреждение суставов. На месте происшествия важно зафиксировать следы пешехода, по которым можно судить о направлении и темпе его движения, следы мотоцикла; расположение и позу трупа, взаиморасположе-ние его по отношению к другим элементам места происшествия. В остальном осмотр трупа проводится по общим правилам.

СТОЛКНОВЕНИЕ МОТОЦИКЛА С НЕПОДВИЖНЫМ ПРЕПЯТСТВИЕМ Столкновение с неподвижным препятствием влечет за собой травмирование всех седоков мотоцикла, но водители травмируются в 1,5 раза чаще пассажиров (Пермяков А.В., 1969). Чем больше скорость мотоцикла, тем обширнее и тяжелее повреждения у седоков. При столкновении передней части мотоцикла с преградой все седоки мотоцикла стремительно перемещаются вперед и, как правило, не взаимодействуют с преградой задней поверхностью тела. Можно выделить несколько вариантов столкновения мотоцикла с неподвижным препятствием: I. Фронтальное (прямое, лобовое) столкновение с преградой передним колесом. Такое столкновение ведет к образованию характерных повреждений, наблюдающихся только у водителя мотоцикла.

Механизм образования повреждений у водителя складывается из следующих обязательных фаз: 1. удар рулем по рукам мотоциклиста; 2. скольжение мотоциклиста по мотоциклу (седлу и бензобаку) с ударами частями тела о части мотоцикла; 3. удар головой и верхней частью передней поверхности тела о преграду большой высоты или перелетание через преграду малой высоты; 4. падение с ударом тела о дорожное покрытие; 5. скольжение тела по дорожному покрытию. В момент соударения мотоцикла с преградой водитель мотоцикла обычно крепко держит руль, который бьет его по рукам, травмируя кисти и предплечья обеих рук, вплоть до образования переломов и вывихов. Благодаря силе инерции, водитель смещается вперед, «въезжает» промежностью на бензобак, травмируя о крышку топливного бака половой член и мошонку, что обычно хорошо проявляется кровоизлияниями. Далее водитель отделяется от мотоцикла, покидая его по направлению движения, при этом низ живота и паховые области водителя склонны травмироваться о руль с образованием ссадин и кровоподтеков, голени – о защитные грязевые щитки и выступающие детали двигателя.

Повреждения у водителя тяжелого мотоцикла при переднем ударе о другое препятствие (другое транспортное средство, ограждение). У пассажиров, водителей легких мотоциклов или при не переднем ударе таких повреждений не наблюдается.

Фронтальное столкновение мотоцикла с высоким препятствием с ограниченной поверхностью (деревом, столбом) (по Н.Н. Тагаеву).

При возникновении вопроса о том, кто управлял мотоциклом, именно комплекс выше указанных повреждений на теле водителя поможет выяснить истину. Поэтому, если водитель остался жив, лечащему врачу важно обратить на эти моменты внимание и все подробно описать в истории болезни. Повреждения на внутренних поверхностях ног от контакта с частями мотоцикла встречаются как у водителя, так и у пассажира заднего сиденья. Пассажир коляски находится в положении сидя с обычно вытянутыми или слегка полусогнутыми в коленях ногами. При столкновении он пытается упираться в борта коляски руками, затем ударяется о борта конечностями и грудной клеткой (первая фаза), чаще всего о горизонтальный край коляски напротив её сиденья, поэтому может получать переломы дленных трубчатых костей рук и ног, локтевых костей, у него образуются переломы ребер, разрывы печени, легких (Пермяков А.В., 1969). Нередко он получает переломы лодыжек и вывихи в голеностопном суставе, переломы надколенника, вывихи головки бедренной кости (Попов В.Л., 1997). Далее происходит падение потерпевшего на коляску или обратно в нее (вторая необязательная фаза). Не исключаются выпадение из коляски с ударами о препятствие (другой вариант второй фазы) и дорожное покрытие (третья фаза) или только о дорожное покрытие со скольжением по нему (четвертая фаза).

Механизм формирования травмы пассажира заднего сиденья при наезде мотоцикла на неподвижное препятствие складывается из следующих фаз: 1. движения тела по инерции вперед; 2. ударов о водителя и препятствие; 3. падения на мотоцикл или на грунт с ударом о грунт; 4. скольжения по грунту. Низкое препятствие позволяет водителю и пассажиру оказаться несколько кпереди от мотоцикла, так как тело по инерции выбрасывается из мотоцикла по направлению бывшего движения, падает на дорожное покрытие и скользит по нему. Механизм травмирования при таком наезде на неподвижные предметы подобен механизму получения травмы при падении с движущегося мотоцикла. Лишь в ряде случаев тела остаются на мотоцикле, имеющего коляску (Пермяков А.В., 1969).

II. Столкновение с преградой рукояткой руля. Такое столкновение обычно приводит к повороту руля в сторону преграды. Часто наблюдается серьезная травма органов брюшной полости водителя вследствие удара рукояткой руля по его животу. Если преграда незначительна по площади (столб, дерево), то этот поворот руля может привести к опрокидыванию мотоцикла и получению соответствующей травмы от удара о дорожное покрытие и скольжения по нему (рисунок).

Если преграда имеет некоторую протяженность (стена, забор), мы можем наблюдать следующий вариант. III. Касательное столкновение мотоцикла с преградой передним колесом и средней частью руля под острым углом. Это ведет к скольжению водителя по преграде лицом и переднебоковой поверхностью тела. Подобным образом повреждается и пассажир заднего сиденья. Частицы преграды внедряются в мягкие ткани ткани пострадавших. Сама же преграда на некотором её протяжении несет на себе следы воздействия мотоцикла и его седоков. Кроме того, у водителя, как и в случае лобового столкновения с препятствием, повреждаются ноги, половые органы, живот, паховые области.

IV. Свободный въезд мотоцикла под препятствие и столкновение с препятствием только водителя и пассажира заднего сиденья. Седоки мотоцикла получают травму, локализующуюся в соответствии с высотой расположения препятствия. Такими препятствиями могут быть опускающийся шлагбаум, выступающий груз внезапно затормозившего или остановившегося впереди автомобиля, кузов большого грузового автомобиля, натянутая поперек дороги веревка, проволока. При встрече мотоциклиста с натянутой проволокой на большой скорости возможно отчленение головы, руки, внедрение проволоки в мягкие ткани грудной клетки.

СТОЛКНОВЕНИЕ МОТОЦИКЛА С ДВИЖУЩИМСЯ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ При столкновении с движущимся навстречу транспортным средством образуется травма, причиняющаяся не только деталями мотоцикла и дорожным покрытием, но и деталями другого транспортного средства. Водитель и пассажиры автомобиля более защищены, чем водитель и пассажиры мотоцикла, поэтому, как правило, страдают реже и не столь значительно, как седоки мотоцикла. При столкновении двух мотоциклов повреждения обычно получают водители и пассажиры обоих транспортных средств. Отмечается, что при столкновении мотоцикла с велосипедом наибольшая травма наблюдается у велосипедиста (Пермяков А.В., 1969). Различают следующие фазы механизма образования травмы при столкновении мотоцикла с движущимся навстречу транспортным средством (Муханов А.И., 1974): 1. удар о встречный транспорт с внезапной остановкой мотоцикла; 2. движение тела водителя мотоцикла и пассажира (пассажиров) по инерции вперед; 3. удар седоков мотоцикла о транспортное средство, с которым произошло столкновение; 4. отбрасывание пострадавших на мотоцикл с ударами о его части; 5. падение пострадавших на грунт с ударом о него; 6. скольжение по грунту (дорожному покрытию).

Дополнительными, но не постоянными фазами механизма травмирования являются: 1. придавливание потерпевшего мотоциклом; 2. переезд колесами встречного транспорта и пр. Многоэтапность механизма сказывается и на особенностях повреждений – их отличает множественность, обширность, значительная тяжесть. В зависимости от направления движения транспортных средств можно выделить следующие варианты столкновения мотоцикла с иным движущимся транспортным средством: 1. фронтальное (прямое лобовое) столкновение мотоцикла со встречным транспортом (рис.);.

2. касательное (переднекраевое) столкновение мотоцикла со встречным транс­портом, когда направление движений обоих транспортных средств образует тупой угол (рис.);

3. касательное боковое столкновение мотоцикла со встречным транспортом, когда направление движений обоих транспортных средств образует острый угол (как правило, на перекрестках).

4. касательное столкновение мотоцикла с обгоняемым или обгоняющим транспортным средством

5. перпендикулярное боковое столкновение мотоцикла с пересекающим путь транспортным средством; 6. перпендикулярное боковое столкновение транспорта с пересекающим путь мотоциклом; 7. прямой наезд транспортного средства на мотоцикл сзади.

Локализация и характер повреждений у водителя и пассажиров зависят от того, какой конкретно вариант столкновения имел место. Понятно, что при наезде на мотоцикл сзади больше страдает пассажир заднего сиденья, а при наезде на коляску – пассажир коляски. Сторона наезда при боковом столкновении обнаруживается по: 1. расположению повреждений у седоков и на самом мотоцикле от удара транспортом, от удара о детали мотоцикла внутренней поверхности травмированной ноги; 2. наличию "штампованных" повреждений, отображающих индивидуальные свойства частей транспорта; 3. наложению на одежду мотоциклистов частиц краски с транспортного средства.

При касательном столкновении мотоцикл с седоками падает в сторону от направления движения, при этом водитель и пассажир заднего сиденья получают лоскутные раны на ногах на стороне контакта с транспортом. Повреждения у пассажира коляски от контакта с транспортом при боковом столкновении локализуются выше уровня таза на той стороне тела, откуда был нанесен удар встречным транспортом. Повреждения на стороне контакта с транспортом всегда более выражены и большей тяжести, чем на стороне последующего контакта тела с дорожным покрытием. При наличии достаточной скорости транспортных средств, от ударов образуются признаки общего сотрясения тела, признаки скольжения какой-либо поверхности тела по дорожному покрытию.

После лобового столкновения мотоцикла с автомашиной на месте происшествия можно увидеть сильно поврежденный мотоцикл, находящийся под передними колесами автомобиля, реже – под задними, а при боковом, касательном столкновении – позади автомобиля (Пермяков А.В., 1969). На дорожном покрытии необходимо обратить внимание на следы торможения автомобиля и мотоцикла. По их длине устанавливается скорость движения этих транспортных средств. При обгоне попутного транспорта водители обычно выводят свои транспортные средства к осевой линии дороги или даже на противоположную сторону дороги, лишь изредка при правостороннем движении обгон происходит справа.

Отпечатки протекторов колес велосипеда, мотоцикла, автомобиля и колесного трактора обычно резко отличаются друг от друга по ширине и рисунку, а ширина колеи трехколесного мотоцикла уже ширины колеи, оставляемой автомобилем, рисунок покрышек мотоциклетных колес мельче и ажурнее рисунка автомобильных колес. Отличить транспортные средства друг от друга по отпечаткам колес обычно не затруднительно. При торможении наблюдается смазывание рисунка протектора, вихляние следа от мотоцикла. В ряде случаев под автомашиной и позади её можно найти след протаскивания мотоцикла в виде широкой полосы, неравномерной по глубине в её различных участках (Пермяков А.В., 1969). Трупы обычно находятся на дороге, иногда остаются на трехколесном мотоцикле. Если труп на дороге отсутствует, его можно найти в придорожной канаве, в протекающей рядом реке, в других придорожных местах. На наличие шлема на голове мотоциклиста в момент причинения травмы указывает след от застежки ремешка шлема в виде продолговатой фронтальной ссадины на подбородке потерпевшего шириной 2-2,5 см.

ОПРОКИДЫВАНИЕ ДВИЖУЩЕГОСЯ МОТОЦИКЛА Повреждения у водителя и пассажира заднего сиденья обычно образуются на двух взаимно противоположных участках тела от сдавления между частями мотоцикла и дорожным покрытием. Специфическими повреждениями, кроме обычных, являются параллельные полосчатые ссадины от действия ребристых пластин воздушного охлаждения. От контакта с поверхностью горячего двигателя, выхлопной трубы могут образовываться термические ожоги. Выплескивание кислоты из аккумулятора приводит к образованию химических ожогов в виде полос-потёков. От контакта с дорожным покрытием образуются следы скольжения в виде полосчатых ссадин и поверхностных полосчатых ран. При опрокидывании мотоцикла пассажир коляски обычно выпадает, получая повреждения как от взаимодействия с частями мотоцикла, так и от взаимодействия с грунтом, иным дорожным покрытием. Опрокидывание мотоцикла на человека, находящегося в беспомощном состоянии, или на ребенка может привести к наступлению смерти от асфиксии в результате сдавливания грудной клетки и живота. При осмотре дороги можно увидеть начало скольжения по ней мотоцикла и седоков. Целесообразно поискать и найти препятствие, послужившее причиной аварии (выбоина, груда песка, гравия, следы людей или другого транспортного средства).

ПАДЕНИЕ С ДВИЖУЩЕГОСЯ МОТОЦИКЛА. При падении с мотоцикла у всех пассажиров заднего сиденья травмируется голова, причем у половины погибших обнаруживаются переломы затылочной кости (Пермяков А.В., 1969). Следовательно, пассажиры заднего сиденья довольно часто падают на спину, поэтому в процессе вскрытия трупа, кроме всего прочего, необходимо изучить состояние шейного отдела позвоночника. Черепно-мозговая травма может сочетаться с переломами ребер, ранением легких и сердца их отломками. Механизм получения травмы при падении с движущегося мотоцикла состоит, в основном, из следующих фаз: 1. движения тела по инерции; 2. удара о полотно дороги или другие предметы; 3. скольжения по земле. Дополнительными этапами (фазами) могут быть: 1. удар о части мотоцикла; 2. вторичные удары о различные предметы на дороге при скольжении и пр. (Муханов А.И., 1974).

Падение на большой скорости влечет за собой сильный удар о дорожное покрытие с развитием общего сотрясения тела и разрывов (надрывов) внутренних органов. При падении назад пассажир может попасть под колеса позади идущего транспорта. На стороне падения тело пострадавшего имеет наибольшие повреждения и следы скольжения по дорожному покрытию. В зависимости от особенностей мотопроисшествия, повреждения от контакта с дорогой могут располагаться как на одной, так и на нескольких поверхностях тела. Выпадение пассажиров из коляски происходит редко. Однако в сельской местности не такой уж и редкостью является перевозка на мотоцикле большого количества пассажиров – до 4 – 5 человек, а при наличии детей – и большего количества.

ПЕРЕЕЗД КОЛЁСАМИ МОТОЦИКЛА Колесо мотоцикла действует на тело человека подобно колесу автомобиля, но имеет меньшую ширину, а сам мотоцикл имеет меньшую массу, что заметно сказывается на образование значительно меньших по площади и тяжести повреждений у потерпевшего, чем при автотравме. На дороге след колес мотоцикла прерывается в том месте, где находилась жертва. На стороне заезда переднего колеса на тело потерпевшего повреждения более значимы, чем на стороне соскока колеса. Достоверно высказаться о положении тела потерпевшего, по отношению к переезжавшему через него мотоциклу, можно лишь после судебно-медицинского исследования трупа. При переезде через стопу стоящего человека образуются повреждения костей стопы.

Переломы костей относительно часто возникают у борцов, конькобежцев, велосипедистов, хоккеистов, боксеров, горнолыжников, футболистов. Раны, ссадины, потертости преобладают при занятиях хоккеем, греблей, лыжным, велосипедным спортом. Сотрясение мозга наиболее часто встречаются у боксеров, велосипедистов, футболистов, представителей горнолыжного спорта.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ.

В следственной практике вопрос установления личности человека (потерпевшего, подозреваемого и других лиц, причастных к делу) обычно решается при помощи изучения документов, удостоверяющих личность. Однако в ряде случаев (при отсутствии документов или сомнении в их подлинности) правоохранительные органы назначают судебно-медицинскую экспертизу для идентификации личности. Также такие экспертизы проводятся при судебно-медицинском исследовании трупов неизвестных лиц, в том числе расчлененных, а также скелетированных останков.

Возможности идентификации личности, как живого человека, так и трупа, основываются на индивидуальной неповторимости особенностей каждого человека. К ним относятся пол, возраст, расовая принадлежность, особенности анатомического строения, антропометрические показатели, антигенные свойства, наличие определенных заболеваний, следы различных повреждений, изменения, обусловленные профессией, татуировки и т.д. Такие признаки можно условно подразделить на две группы: — постоянные — пол, возраст, рост, телосложение, расовая принадлежность, вес, особенности строения тела и его частей, антигенная характеристика тканей; - непостоянные — заболевания и их последствия, перенесенные травмы и хирургические операции, аномалии развития организма, татуировки, родимые пятна, рубцы, признаки профессиональной деятельности, у женщин — следы бывших беременностей и т. д.

Судебно-медицинская экспертиза возраста В правовом отношении под возрастом понимается установленное законом число лет жизни физического лица, определяющее его права, обязанности и ответственность. Необходимость судебно-медицинской экспертизы по установлению возраста возникает в следующих случаях: 1) когда возраст неизвестен вследствие отсутствия документов, которые могут его подтвердить; 2) когда имеется налицо умышленное сокрытие возраста; 3) когда возникает сомнение в подлинности возраста, указываемого в представленных документах. С помощью судебно-медицинской экспертизы может быть установлен только так называемый «биологический» возраст», под которым понимают медико-физиологическую (или морфофункциональную) характеристику организма в определенный момент жизни. Экспертные выводы строятся по совокупности данных, полученных при всестороннем обследовании с использованием антропометрических, антропоскопических, клинических, стоматологических, эндокринологических, рентгенологических и др. методик.

При экспертизе возраста детей и подростков принимают во внимание такие признаки, как вес, рост, размеры отдельных частей тела, сроки прорезывания молочных зубов и замены их постоянными, проявления полового созревания — развитие вторичных половых признаков, становление менструального цикла. В более позднем возрасте учитывается степень выраженности знаков старения: морщин на лице, стертости жевательных площадок зубов, уменьшение эластичности кожи и др. Большое значение придается рентгеновскому исследованию костей, позволяющему выявить в них характерные морфологические изменения, присущие определенному возрасту: появление и развитие ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных, зарастание швов черепа, атрофические изменения скелета в зрелом и пожилом возрасте и другие признаки.

Установление тождества личности Методы идентификации личности: 1. Сбор анамнестических, медицинских данных, 2. Антропоскопическое исследование (описание одежды и обуви, составление словесного портрета, патэскопия (родинки, морщины, рубцы татуировки, профболезни, физические недостатки) и пр.) 3. Антропометрическое исследование 4. Дактилоскопия, 5. Фотографическое исследование, 6. Рентгенографическое исследование, 7. Кранеографическое исследование, 8. Гистологическое, биохимическое, цитологическое, гематологическое исследования, 9. Спектрографическое исследование 10. У живых – фонетическое исследование. Для идентификации проводят сравнительные исследования по рентгенограммам, фотографиям, данным медицинских документов, другим материалам.

Использование данных медицинских документов для идентификации личности. В медицинских документах (истории болезни, амбулаторные карты, результаты лабораторных и других исследований и т.п.) содержатся сведения, которые могут быть использованы для идентификации личности: данные о росте, массе, телосложении; записи об особенностях зубочелюстной системы и ее лечении, фактические сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах, протезировании; данные акушерско-гинекологического анамнеза (о бывших беременностях, родах, абортах, размерах таза и т.п.); результаты рентгенографических, эндоскопических, патогистологических исследований, записи об определении групповых свойств крови. Наибольшее значение для идентификации личности имеют те из этих данных, в которых зафиксированы индивидуальные особенности организма и которые могут быть сопоставлены с данными, полученными при судебно-медицинском исследовании трупа неизвестного человека.

Словесный портрет — это описание наружности человека с помощью общепринятых стандартных словесных обозначений. При составлении словесного портрета внешние признаки человека излагаются в определенной последовательности – от общего к частному. Размеры обозначаются прилагательными: большой, малый, средний, форма — геометрическими фигурами: квадратный, треугольный, округлый и т.д. Признаки внешности: - анатомические (строение, размер, форма, цвет, пол, телосложение, раса, конституция и т. п.); - функциональные (походка, жестикуляция, осанка, мимика, голос, речь, привычки); - собственные, т. е., присущие самому человеку; - сопутствующие (кольца, очки, протезы и др.); - общие (тело или орган в целом); - частные (детали, части тела или органа).

Наиболее ценная группа анатомических и функциональных признаков – особые приметы. Особые приметы – это редко встречающиеся признаки, представляющие собой отклонения от нормального анатомического строения (врожденные или приобретенные) или функционального состояния, например, манера ходить сутулым или пританцовывая и т. п. Среди особых примет можно выделить броские приметы, например, крупный рубец на лице и т. п. При описании признаков внешности форма определяется в соответствии с общепринятыми геометрическими понятиями, допустимо сравнение и с естественными, известными всем предметами. Так как человек состоит как бы из двух половин, важно отмечать наличие симметрии или асимметрии парных элементов внешности, сравнивая величину, локализацию, цвет, форму этих парных элементов.

Описание основных элементов лица: Лицо в целом: овальное, круглое, прямоугольное, треугольное, ромбовидное, бледное, смуглое, красное, полное, худощавое, средней полноты, кавказского, монголоидного, среднеазиатского, еврейского, европейского и т. п. типа; черты лица мелкие, крупные, средние; симметричные, асимметричное. Волосы на голове: прямые, волнистые, вьющиеся, длинные, короткие, редкие, густые, черные, темно-русые, русые, светлые, рыжие, крашеные, седые, с проседью; линия роста прямая, дугообразная, ломанная; характер прически; облысение общее, лобное и т. д., гнездное облысение; перхоть, гниды, вши; усы, борода, бакенбарды, их форма и особенности. Лоб: высокий, средний, низкий, отклоненный назад, вертикальный, наклоненный вперед, узкий, широкий, средний, выпуклый, вогнутый; лобные бугры большие, малые, средние; надбровные дуги с большим выступанием, малым, средним; особенности.

Брови: прямые, дугообразные, извилистые, высокие, низкие, узкие, широкие, густые, редкие, сросшиеся, лохматые, длинные, щетинистые, свисающие, отсутствуют. Глаза: светлые, темные, цвет, большие, маленькие, навыкате, глубоко сидящие, прищуренные, особенности, очки. Щеки: округлые, полные, впалые, отвислые, особенности, симметрия. Нос: длинный, короткий, средний, прямой, выпуклый, вогнутый, с горбинкой, искривлен (влево, вправо), приплюснут, седловидный, широкий, узкий; с горизонтальным, опущенным, приподнятым основанием; кончик носа округлый, заострен, раздарен; различимость волос и сосудов на кончике, Рот: большой, средний, малый; углы приподняты, опущены, горизонтальные, приоткрытый, запавший, косой и т. д. Губы: тонкие, толстые, средние, выступающие, втянутые, выступание верхней, нижней, обеих; широкие, узкие каймы; контур каймы; наличие растрескиваний, заед в углах рта, заячьей губы и т. д.

Подбородок: выступающий, скошенный, вертикальный, закругленный, заостренный, квадратный, раздвоенный с ямочкой. Ушные раковины: большие, средние, малые, треугольные, овальные, круглые, прямоугольные: оттопыренность общая, верхняя, нижняя; мочка свободная, сросшаяся, с проколом, серьгой; особенности. Затылок: круглый, плоский, угловатый, скошенный, вертикальный, выступающий. Татуировки описываются подробно с указанием локализаций и изображений, На гнилостно измененном трупе татуировки можно рассмотреть с помощью лупы после удаления эпидермиса. Морщины являются частными признаками, ориентирующими относительно возраста. Бородавки и так называемые родимые пятна иногда очень индивидуальны, имеют большое значение для идентификации. Рубцы на коже также несут определенную информацию о их происхождении и давности, способствуют идентификации.

По происхождению рубцы можно разделить на: - травматические, причем их форма и характер часто указывают на предмет, который причинил травму; хирургические, образовавшиеся в результате бывших медицинских вмешательств; патологические, образовавшиеся в результате заживления фурункулов, изъязвлений, прочих патологических процессов; - рубцы от растягивания кожи во время беременности (на животе) или у ожиревших (живот, ягодицы, спина); - весьма специфичны по внешнему виду послеожоговые рубцы, иной раз рассеянные по телу, занимающие обширные площади. По краям рубцов на месте удаления бывших татуировок иногда удается рассмотреть элементы этих татуировок. Множественные, преимущественно параллельные, поперечные и косопоперечные рубцы на сгибательных поверхностях предплечий можно охарактеризовать как тюремные. Инородные тела крайней плоти полового члена также встречаются преимущественно у лиц, отбывавших наказание в местах лишения свободы.

Антропометрическое исследование.

Антропометрические точки: 1 — верхушечная (vertex); 2 — волосяная (trichion); 3 — лобная (metopion); 4 — верхненосовая (nasion); 5 — нижненосовая (subnasale); 6 — подбородочная (gnathion); 7 — шейная (cervicale): 8 — надгрудинная (suprasternale); 9 — плечевая (acromion); 10 — среднегрудинная (mesosternale); 11 — нижнегрудинная (xiphion); 12 — лучевая (radiale);

Дактилоскопическая идентификация Изучение пальцевых узоров является предметом исследования дактилоскопии («дактило» — палец, «скопео» - смотрю). Три закона лежат в научной основе дактилоскопии. I. Закон постоянства — рисунок папиллярных узоров в течение всей жизни человека остается в основном неизменным. Этот закон был известен человечеству давно, ибо пальцевые отпечатки служили в качестве подписи или своеобразной печати, удостоверяющей подлинность документа. Гистологические исследования кожи свидетельствуют о постоянстве рельефа сосочков кожи. В сосочках кожи, как известно, имеются концевые капилляры кровеносных, лимфатических узлов и нервные окончания. Непосредственно на сосочковом слое лежит герментативный слой эпидермиса, повторяющий рельеф сосочков, причем все вышележащие слои вплоть до рогового слоя им также соответствуют.

С законом постоянства пальцевых узоров связан и следующий, второй закон, закон восстанавливаемости. II. Закон восстанавливаемости — при поверхностных повреждениях папиллярный узор восстанавливается в первоначальном виде. Восстановление пальцевого узора возможно лишь при отсутствии травматизации герментативного слоя и сосочков дермы. При туберкулезе, глубоких панарициях, проказе, полиомиелите, параличах центрального происхождения в результате поражения этих отделов пальцевой узор грубо нарушается. Следует помнить, что дактилоскопия возможна при гнилостных изменениях трупов, а при резкой мумификации после обработки концевых фаланг водой или глицерином в смеси со спиртом удается получить четкий пальцевой узор.

III. Закон индивидуальности — рисунок папиллярных узоров индивидуален для каждого человека. Он вытекает также из общебиологической закономерности, гласящей, что в живой природе нет, и не может существовать двух идентичных форм. Пальцевые узоры обнаруживаются с 3 – 4 месяцев внутриутробной жизни и окончательно формируются у 6-месячного зародыша, сохраняются на протяжении всей жизни человека. Различают три системы линий пальцевых узоров: 1) внутренний рисунок — центральная часть, составленная из дуговых узоров, петлевых или круговых; 2) линии наружной зоны — линии, окаймляющие сверху и с боков внутренний рисунок; 3) базисные линии – линии, расположенные у основания внутреннего рисунка, параллельно или почти параллельно по отношению к фаланговой складке.

Основные виды папиллярных узлов пальцев рук: а — завитковый; б — дуговой; в — петлевой

Соединение трех систем линий образует треугольной формы фигуру — дельту. Отпечатки пальцев рук снимает следователь или оперативный работник. Судебно-медицинский эксперт оказывает помощь в разгибании согнутых пальцев рук в результате трупного окоченения. Разгибание пальцев рук достигается либо простым механическим разрушением окоченения, либо производят перерезку сухожилий сгибателей в области запястья. Для идентификации пальцевых отпечатков, по теории вероятности, следует найти от 12 до 17 совпадений. Французский криминалист Э. Лонар предложил использовать пороскопический метод идентификации, главным образом в случаях, когда встречаются отпечатки кожи, не имеющие папиллярных узоров (кожа предплечья). В настоящее время доказано, что узоры складок губ, по аналогии с папиллярными линиями, строго индивидуальны и подчинены тем же законам дактилоскопии, о которых было сказано ранее. совпадение набора отдельных элементов может повторяться 1 на 10 000.

Сравнительное исследование по фотографиям. Используют фотографии головы (лица), произведенные при жизни человека и фотографии головы (лица) трупа неизвестного. Необходимым условием является изготовление посмертных фотографий в том же масштабе и в том же ракурсе, в котором выполнены прижизненные фотографии. Сравнение производят по методике словесного портрета: составляют описание обнаруживаемых на фотографиях признаков внешности, а после этого сравнивают их между собой. Кроме того, в качестве метода идентификации личности используют так называемое фотосовмещение — сопоставление фотографий черепа трупа и фотографии без вести пропавшего человека.

Оно заключается в совмещении (на одной фотографии) изображений головы и черепа с помощью разметки определенных точек (ориентиров) на черепе и фотографии. Сравнение соответствия черепа и фотографии головы производят но совпадению (или несовпадению) ориентиров, контуров мягких тканей и костей, толщине мягких тканей, по зубам. В последние годы разработан метод корреляционного математического анализа для сопоставления прижизненной фотографии головы и черепа трупа неизвестного лица, объективизирующий результаты обычного фотосовмещения.

Пример реконструкции лица, и последующей идентификации.

Рентгенографическое исследование. Кости имеют большое количество признаков, значительная часть которых зависит от возраста, пола, профессии, заболеваний и перенесенных травм, т.е. носит индивидуальный характер. Часть из этих признаков отображается на рентгеновских снимках. Исследование начинают с раздельного изучения рентгеновских снимков, произведенных при жизни пропавшего без вести человека: определяют часть тела, отобразившуюся на рентгенограмме, проекцию, сторону (правая или левая). Затем производят рентгенограммы соответствующей части трупа неизвестного лица (по возможности в той же проекции, с того же расстояния и с той же жесткостью рентгеновских лучей). После этого осуществляют сравнительное исследование либо непосредственно на негатоскопе, либо по фотоотпечаткам, полученным с рентгенограмм. Сравнение производят по внешним контурам, форме и размеру костей и костных образований, характеру строения компактного и губчатого вещества костей, по посттравматическим или патологическим изменениям костной ткани.

Кранеологическое исследование. Определение пола, возраста и расы успешно проводят по черепу умерших, достигших половой зрелости. Для определения возраста учитывают степень зарастания швов черепа, изношенность зубов, возрастные изменения костей черепа. Для определения возраста по черепам умерших, не достигших половой зрелости, используют размеры, состояние швов черепа, степень развития зубов. О половой принадлежности черепа свидетельствуют его размеры, разная степень развитости бугристостей и шероховатостей в местах прикрепления мышц, очертания и степень развитости наружного затылочного бугра, сосцевидных отростков, надбровных дуг, нижних челюстей, глазниц. Вывод о половой принадлежности черепа делают на основании оценки суммы всех признаков, как описательных, так и измерительных.

При определении расовой принадлежности учитываются анатомо-морфологические особенности, присущие каждой из рас. Резко выступающий узкий нос с глубоким корнем, направленные кзади скулы и сильно- или среднеразвитые клыковые ямки характерны для черепов представителей европеоидной расы. У представителей монголоидной расы черепа крупные, лицевой отдел плоский, широкий и высокий, скулы выступающие, твердое небо и лоб широкие. Для представителей негроидной расы характерны широкий, мало углубленный и слабо выступающий корень носа, умеренно выступающие скулы, узкий лоб. Важную информацию для определения возраста, пола и расы дает исследование зубов, которые имеют также индивидуальные признаки.

Молочные зубы прорезываются в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Коронки молочных зубов относительно постоянных шире и короче, а корни сравнительно коротки. Всего бывает 20 молочных зубов, по 10 на каждой челюсти. На каждой половине одной челюсти имеется два резца, один клык, два больших коренных зуба, а малые коренные зубы (премоляры) отсутствуют. Постоянные зубы начинают прорезываться с 6 – 7 лет. На каждой половине одной челюсти имеется 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных зуба, 3 больших коренных (вместе с 8-ми зубами мудрости). То есть, 1 – 2 зубы являются резцами, 3-й зуб является клыком, 4 – 5 зубы – малыми коренными, 6 – 8 зубы – большими коренными, при этом 8-й зуб называют зубом мудрости. Существенными идентифицирующими признаками являются индивидуальные особенности зубных рядов, их дефекты, следы оказания стоматологической помощи, пломбирование и протезирование зубов.

Генетические свойства тканей. Идентификация человека возможна по следам крови, спермы, волосам, частицам органов и тканей. Это исследование может носить самостоятельный характер при обнаружении следов на месте происшествия, одежде и других предметах, или может быть одним из элементов в комплексе исследований при идентификации личности. Биологические (генетические) свойства тканей можно дифференцировать по изосерологическим (АВО, Rh, MNSs, Р, Льюис, Келл, Даффи, Кидд, Диего и др.), сывороточным (гаптоглобин, гаммагло-булин, группоспецифический компонент, трансферрин, липопротеиды и др.) и ферментным системам (эритроцитарная кислая фосфатаза, сывороточная холинэстераза, фосфоглюкомутаза эритроцитов и др.). Исследование этих факторов позволяет отнести человека к определенным группам. Абсолютный результат при идентификации конкретного человека дает метод геномной идентификации личности ("генной дактилоскопии"), основанный на прямом исследовании носителя наследственной информации — ДНК.

Судебно-медицинская идентификация останков человека.

Судебно-медицинскую экспертизу частей расчлененного трупа целесообразно производить комиссионно. В таких случаях необходимо определить: 1. Принадлежат ли обнаруженные останки человеку или животному? 2. Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким? 3. Какова причина смерти? 4. Имеются ли на трупе прижизненные повреждения? 5. Какова давность расчленения? Каким способом оно совершено, с применением каких орудий? Не могло ли расчленение быть совершено представленным орудием? 6. Нет ли признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало познаниями в области анатомии, секционной техники? 7. Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?

Исследование расчленённого трупа девушки

8. Есть ли на трупе женщины признаки дефлорации, криминального аборта, беременности? 9. Какова давность наступления смерти? Части расчлененных трупов после их описания и исследования хранятся в морге в растворе формалина в опечатанном виде вплоть до особого распоряжения органов расследования или суда. Исследование расчлененных трупов - один из наиболее сложных видов судебно-медицинской экспертизы. Расчленение трупа (разрубание, разрезание, распиливание) встречается: При убийствах c целью сокрытия преступления или воспрепятствованию опознанию личности покойного (криминальное расчленение). В условиях транспортных происшествий (авиационных, железнодорожных, реже автомобильных). При криминальном расчленении части трупа разбрасываются в разных местах (их бросают в водоемы, оставляют на вокзалах, закапывают и т.д.), а нередко частично или полностью сжигают (например, в топках котельных).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 мая 2010 г. N 346н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ IV. Особенности порядка организации и проведения экспертизы трупа при обнаружении частей расчлененного трупа: места обнаружения каждой части тела, их количество, расстояния между ними; отсутствующие части тела; наличие, вид и характер упаковки частей тела: коробки, упаковочной ткань (бумага, мешковина, предметы постельного белья, полиэтиленовый пакет и др.), веревки, узлы (их не развязывают); наличие и особенности одежды, обуви на частях тела (цвет, размер, характер отделки, метки, запах, повреждения и др.); на каждой из обнаруженных частей тела - их наименование и размеры, оволосение, степень развития мышц, особые приметы (родимые пятна, рубцы, татуировки и др.), наличие и степень выраженности трупных изменений, особенности загрязнений (земля, песок, глина, известь, цемент и др.); краткую характеристику имеющихся повреждений и линий расчленения (особенности краев кожи и костей, наличие на поверхности разделения хрящей и костей трасс от действия различных орудий и предметов при расчленении тела);

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 мая 2010 г. N 346н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ IV. Особенности порядка организации и проведения экспертизы трупа при обнаружении частей расчлененного трупа: места обнаружения каждой части тела, их количество, расстояния между ними; отсутствующие части тела; наличие, вид и характер упаковки частей тела: коробки, упаковочной ткань (бумага, мешковина, предметы постельного белья, полиэтиленовый пакет и др.), веревки, узлы (их не развязывают); наличие и особенности одежды, обуви на частях тела (цвет, размер, характер отделки, метки, запах, повреждения и др.); на каждой из обнаруженных частей тела - их наименование и размеры, оволосение, степень развития мышц, особые приметы (родимые пятна, рубцы, татуировки и др.), наличие и степень выраженности трупных изменений, особенности загрязнений (земля, песок, глина, известь, цемент и др.); краткую характеристику имеющихся повреждений и линий расчленения (особенности краев кожи и костей, наличие на поверхности разделения хрящей и костей трасс от действия различных орудий и предметов при расчленении тела);

При наружном осмотре прежде всего: I. Решается вопрос о принадлежности обнаруженных частей трупа человеку. Иногда они настолько изменены гниением, повреждены или разрушены в результате воздействия высоких температур, что произвести видовое анатомическое определение чрезвычайно трудно. В таких случаях для установления видовой принадлежности прибегают к исследованию: 1. анатомо-морфологических особенностей сохранившихся костей. 2. Видовой принадлежности белка в сохранившихся мягких тканях, 3. Микроскопическому изучению строения мягких тканей. Иногда применяют эмиссионный спектральный анализ. В своих выводах эксперт указывает: -кому принадлежат представленные для исследования объекты (человеку или животному, если последнему, то какому именно), - дает им анатомическую характеристику.

II. Устанавливается принадлежность их одному или нескольким трупам (Если объекты экспертизы представляют собой части тела человека). Для этого -исследуются и сопоставляются части трупа, -изучаются линии разделения костей и суставов, -определяются групповые и типовое свойства крови и тканей. Принадлежность одному трупу нередко выявляется и при обычном сопоставлении отдельных его частей, в частности костей. III. Решается вопрос о способе расчленения и предмете, которым оно было произведено. Расчленение трупа может быть следствием: воздействия тупых предметов, действующих с большой силой (от колес железнодорожного транспорта, падения с большей высоты при авиационной травме). Сложнее этот вопрос решить при так называемых криминальных расчленениях трупов.

Обычно труп расчленяется острыми предметами (нож, кинжал, топор). При использовании режущих предметов линии расчленения чаще проходят по суставам. Исключение — расчленение топором. По особенностям расчленения, состоянию его поверхностей, характеру возникших при этом повреждений судят о предмете, который был использован для этого. Иногда расчлененные части одного и того же трупа обнаруживают в разное время, в разных местах. Поскольку до обнаружения они могут находиться в тех или иных условиях, то признаки гнилостного разложения в них также могут быть выражены в неодинаковой степени. Установление личности по частям трупа начинают с выяснения -пола, -возраста, -роста, строения тела и его отдельных частей и их -серологических свойств, -особых примет, -профессии. Особое значение для опознания приобретает реставрация лица, которое в большинстве случаев умышленно обезображивается преступниками.

При экспертизе расчлененного трупа, особенно когда доставлены не все части и они находятся в состоянии гнилостного разложения, большую трудность представляет решение вопроса о причине смерти. При обнаружении повреждений определяется: -механизм их возникновения, -прижизненность или посмертность причинения. По повреждениям на костях или хрящах можно идентифицировать предметы (орудия), которыми они причинены. Во всех случаях обязательно проводится судебно-химическое и судебно-гистологическое исследования. Давность наступления смерти, времени расчленения и захоронения трупа устанавливается по трупным изменениям. Если расчлененный труп какое-то время находился в земле, решается вопрос о сроках захоронения.

Важную роль играют лабораторные и физико-технические исследования. Все этапы исследования фотографируются (общий вид трупа и его частей, объекты, имеющие экспертное значение, например поверхности расчленения). Рентгенография применяется для выявления следов бывших повреждений или заболеваний, которые могут быть использованы с целью идентификации личности, определения возраста. Для идентификации личности особое значение имеет также рентгенографическое исследование черепа. С помощью биологических исследований выясняется видовая и групповая принадлежность крови и мягких тканей. Важным является участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места предполагаемого расчленения трупа для выявления следов крови и тканей трупа на различных предметах (орудиях), особенно тех, которые могли для этого использоваться. Экспертизу проводят комиссионно, с привлече-нием анатомов, рентгенологов, антропологов и др. специалистов.

Для идентификации личности применяется метод генотипоскопической идентификации. Данное исследование состоит из следующих этапов: 1) Выделение молекул ДНК из ядер клеток исследуемого материала; 2) Разделение ферментами ДНК на фрагменты, которые отличаются друг от друга составом, длиной, молекулярным весом; 3) Смесь фрагментов ДНК разделяют методом электрофореза в геле. Метод основан на том, что под воздействием электрического тока фрагменты ДНК передвигаются в специальной среде — геле. Чем они легче и мельче, тем дальше они уходят от стартовой позиции; 4) Из фрагментов, расположенных на пластинках, с помощью специальных зондов выявляют полиморфные фрагменты. Зонды маркируют радиоактивными изотопами или нерадиоактивными метками, что позволяет получить на специальной мембране видимый набор линий различной ширины, соответствующих числу и виду гипервариабельных фрагментов, расположение отдельных линий варьирует у различных людей, а их совокупность индивидуальна.

Геноскопия позволяет решить следующие вопросы: 1) Устанавливать происхождение крови, спермы и некоторых других объектов от конкретного лица; 2) Объединять преступления, если их совершило одно и то же лицо и оставило следы биологического происхождения, например сперму; 3) Определять, не наступила ли беременность от лица, подозреваемого в совершении изнасилования; 4) Устанавливать конкретных участников событий в случаях обнаружения смешанных следов биологического происхождения; т. е. эксперт при необходимости может сказать, что данное конкретное пятно крови образовано кровью нескольких лиц, и указать, каких конкретно; 5) Определять, относятся ли части трупа, обнаруженные отчлененными, к одному или разным телам; 6) Устанавливать, могут ли конкретные мужчина и женщина быть родителями ребенка.

В ходе экспертизы расчлененного трупа надо тщательно описывать: -размеры и особенности доставленных частей, -наличие особых примет (родимых пятен, рубцов и т. п.), -трупные явления, -имеющиеся повреждения, выясняя их прижизненное или посмертное происхождение. Обращают внимание на места отделения расчлененных частей. Это необходимо в целях идентификации примененного орудия, а также для сопоставления отдельных частей, которые будут поступать в дальнейшем (части расчлененного трупа обычно обнаруживаются не одновременно). Поступившие части сопоставляют и фотографируют по отдельности и в собранном виде. Кусочки их обязательно направляют в лабораторию для определения группы крови или тканей. Тщательно осматривают и фотографируют упаковку, в которой находились расчлененные части.

Части расчлененных трупов маркируют с указанием анатомической области тела, регистрационного номера и даты исследования и хранят, как правило, в 10%-ном растворе формалина. Хранение в одном резервуаре частей тела от разных трупов запрещается. Голова трупа должна быть помещена в посуде с раствором так, чтобы избежать деформации носа и ушных раковин от стенок дна и крышки сосуда. Части расчлененных трупов хранят до особого распоряжения органов внутренних дел или прокуратуры, но не более семи суток от момента окончания экспертизы. Трупы в судебно-медицинском морге не должны находиться более трех суток после окончания исследования.

Продолжительность пребывания неопознанных трупов зависит от условий их хранения, но не должна превышать семи суток. В случае, если труп не был взят для погребения в течение восьми суток после исследования, заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов или заведующий городским районным, межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы письменно извещает об этом органы внутренних дел или прокуратуры для принятия ими соответствующих мер. Трупы, не взятые для погребения через 14 суток после их исследования, по письменному поручению органов внутренних дел или прокуратуры подлежат захоронению или кремации коммунальной службой городской или районной администрации.

Исследование гнилостно измененного трупа. Восстановлению подлежат повреждения кожи. Просветление ее достигается раздельным введением подкожно в равных количествах 1%-ного раствора серной кислоты и 20%-ного гипосульфита. Побеление и расправление наступает через 12—18 часов. Повреждения кожи принимают первоначальную окраску в уксусно-спиртовом растворе (10 мл ледяной уксусной кислоты, 20 мл этилового спирта 70 мл дистиллированной воды). Кровоподтеки на гнилостно измененной коже или кровоизлияния в мышцах становятся различимыми, если поместить ткань в 15—20% раствор щелочи (едкий калий или натрий) на 10—15 минут. Эти способы можно применять также при исследовании мумифицированного трупа, а также трупа в состоянии жировоска. В обоих случаях повреждения сохраняются, хотя и подвергаются существенному изменению. Можно использовать и гистологическое исследование для выявления прижизненности некоторых признаков повреждений.

Судебно-медицинская экспертиза скелетированных трупов —сложное исследование, требующее решения ряда вопросов и имеющее свои особенности. Костные останки могут быть обнаружены при земляных работах, а также в лесу и других местах случайно или при получении информации, целенаправленно, поэтому для экспертизы необходимы сведения о месте обнаружения, почве, влажности. Исследование начинается с перечисления доставленных костей с указанием анатомического наименования, состояния, наличия останков мягких тканей, деформации, повреждений или патологических изменений, индивидуальных признаков. Затем костные останки группируются и фотографируются.

Эксгумацией (от латинских слов «ex» — из и «gumus» — земля) называется извлечение трупа из земли. Эксгумация — следственное действие. Всю организационную работу по эксгумации проводит следователь. Особенно важно установить точное захоронение и опознать труп. Этапы эксгумации фиксируются следователем в протоколе, который подписывают участники, в том числе судмедэксперт и понятые. Исследование трупа (первичное, дополнительное или повторное) проводится экспертом или комиссией экспертов в ближайшем морге. В отдельных случаях при невозможности доставки в морг, труп вскрывается в приспособленном помещении или на открытом воздухе рядом с местом эксгумации.

Экспертиза эксгумированных трупов может производиться: 1. При захоронении трупа с признаками насильственной смерти или неопознанного без судебно-медицинского исследования. 2. Когда в ходе расследования или судебно-медицинского разбирательства выяснились дефекты экспертных выводов. 3. В случаях вновь выявленных важных обстоятельств, неизвестных при первичном исследовании трупа. 4. При обнаружении захороненного трупа с целью сокрытия или случайно. При исследовании трупа обращается внимание на одежду, индивидуальную принадлежность, особенно если это не погребальная, а та, которая была в момент нанесения повреждений. После высушивания такая одежда направляется в медико-криминалистическое отделение.

При наружном осмотре прежде всего: исследуются трупные изменения, чаще уже поздние, -выявляются индивидуальные признаки, повреждения, которые при необходимости реставрируются, как было указано выше. При наличии разрезов от первичного вскрытия они подробно описываются. Также указываются вскрыты ли полости и органы, в каком состоянии, изучаются повреждения и изменения. Повреждения костей, инородные включения изымаются для лабораторных исследований. Если исследование трупа производится впервые или органы не были изъяты при первичном исследовании, то они забираются для лабораторного исследования по обычным правилам.

Причем для судебно-химического исследования при подозрении на отравление следует дополнительно изъять образцы грунта, над и под трупом, обивку гроба, металлические изделия, чтобы исключить выведение или попадание яда извне, а также представителей фауны (как живых, так и мертвых) для установления сезонности и давности захоронения. Из трупа берутся образцы для сравнительных исследований (кровь, кусочки тканей, мазки-отпечатки, волосы и др.). Следует учесть, что гниение разрушает химические вещества, но некоторые из них, например окись углерода, алкалоиды, обнаруживаются и через несколько месяцев, а мышьяк, металлические яды и через годы. При гниении ослабевает, а со временем теряется или изменяется группоспецифическая характеристика тканей. Но описаны случаи выявления антигенных систем АВО при гниении через 2—3 месяца, в волосах —через годы, а на мумифицированных трупах — через тысячелетия.

Для проведения эксгумации вначале получают разрешение на извлечение трупа из земли, а затем устанавливают место захоронения. При необходимости после вскрытия гроба и извлечения трупа производят его опознание лицами, хорошо знавшими покойного. Эксгумацию следователь оформляет протоколом, в котором отмечается место захоронения, состояние могилы, глубина нахождения гроба, характер грунта, внешний вид гроба (производится фотографирование) и состояние трупа. Обязательно перечисляют предметы одежды и ее признаки. Описание трупа производится либо на месте эксгумации, либо (при сильных гнилостных изменениях) там, где производят его исследование.

Протокол эксгумации подписывают все присутствующие. При подозрении на отравление на судебно-химическое исследование берут части трупа, а также образцы земли (весом не менее 500 г каждый) над и под гробом, части гроба, его обивки, украшения, если они имелись. Если труп захоронен без гроба, землю берут непосредственно над трупом, под ним и с обеих сторон. После судебно-медицинского исследования трупа его укладывают в гроб и производят повторное захоронение. Могиле должен быть придан первоначальный вид. Целесообразно сфотографировать общий вид могилы до и после проведенной эксгумации.

При невозможности произвести опознание по лицу трупа, находящегося в стадии сильного гнилостного разложения, скелетированного или сильно обожженного, назначается медико-криминалистическая экспертиза, которой поручается провести графическую или пластическую реконструкцию лица по черепу. Перед экспертами следует поставить вопрос: каков внешний облик лица, чей череп представлен на исследование? На исследование представляются: а) череп, включая нижнюю челюсть; б) копия протокола осмотра трупа; в) копия заключения судебно-медицинского эксперта, вскрывавшего труп, в котором должны быть отражены факт изъятия черепа, условия выварки и метод упаковки;

г) фотоснимки, сделанные на месте обнаружения трупа и в морге после соответствующего туалета; д) описание, фотографии и зарисовки прически погибшего. Если имеются предположения, что труп принадлежит конкретному лицу, и следствие располагает его фотографиями при жизни, то перед судебными медиками можно поставить вопрос об идентификации личности путем совмещения черепа с изображением на фотоснимке. При этом на экспертизу необходимо направить все имеющиеся фотографии, желательно где идентифицируемое лицо снято крупным планом в различных ракурсах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 мая 2010 г. N 346н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ IV. Особенности порядка организации и проведения экспертизы трупа при обнаружении частей расчлененного трупа: места обнаружения каждой части тела, их количество, расстояния между ними; отсутствующие части тела; наличие, вид и характер упаковки частей тела: коробки, упаковочной ткань (бумага, мешковина, предметы постельного белья, полиэтиленовый пакет и др.), веревки, узлы (их не развязывают); наличие и особенности одежды, обуви на частях тела (цвет, размер, характер отделки, метки, запах, повреждения и др.);

-на каждой из обнаруженных частей тела - их наименование и размеры, оволосение, степень развития мышц, особые приметы (родимые пятна, рубцы, татуировки и др.), наличие и степень выраженности трупных изменений, особенности загрязнений (земля, песок, глина, известь, цемент и др.); -краткую характеристику имеющихся повреждений и линий расчленения (особенности краев кожи и костей, наличие на поверхности разделения хрящей и костей трасс от действия различных орудий и предметов при расчленении тела); 33.19. при обнаружении скелетированного трупа: -положение костей на местности, их взаимное расположение, соответствует ли оно нормальному расположению в скелете, соединены между собой или нет, расстояние между отдельными костями и костными конгломератами;

-цвет каждой кости, плотность, посторонние образования, дефекты костного вещества, аномалии развития, наличие или отсутствие суставных хрящей и связок, повреждения (переломы, костные мозоли в области старых переломов, признаки заболеваний костей), состояние эмали зубов; -при наличии одежды и обуви - их состояние, загрязнения, повреждения; -локализацию сохранившихся кожных покровов, их состояние, наличие и цвет волос, индивидуальные особенности (татуировки, рубцы); -наличие растений в области ложа трупа, насекомых (жуки, муравьи, мухи, их личинки и куколки). При обнаружении скелетированных останков в грунте - глубину и способ захоронения (в гробу, без гроба, в одежде, без одежды, одиночное, массовое), тип почвы, ее влажность, наличие или отсутствие в могиле грунтовых вод, нор животных, прорастание корней деревьев и кустарников. Извлечение костных останков производят вручную осторожно и только после освобождения от почвы всех костей скелета.

Действие крайних температур и других физических факторов.

ДЕЙСТВИЕ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР I. Действие высоких температур: 1. Общее: А) общее перегревание тела (тепловой удар); Б) перегревание головы (солнечный удар). 2. Местное (термические ожоги) (пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретым предметом и др.). II. Действие низких температур: 1. Общее охлаждение. 2. Местное (отморожения). Процессы терморегуляции у человека. Постоянство температуры тела регулирует кора больших полушарий. Тепло вырабатывается в процессе обмена веществ в мышцах, отдача его происходит через кожу. Смерть наступает при температуре 43,0-43,5 С от паралича сосудодвигательного и дыхательного центра. Большое значение для наступления смерти от действия крайних температур имеет высокая влажность воздуха. Клиническая картина: Тепловой удар – прогрессивное повышение температуры тела, периодически возникающее двигательное возбуждение, беспокойство, повышенная раздражительность, вспышки немотивированного гнева, сильная головная боль, головокружение, сердцебиение, одышка, иногда тошнота и рвота. Затем развивается адинамия, ступорозное состояние, замедление дыхания, падение артериального давления. Солнечный удар – следствие преимущественного поражения ЦНС. Лучи солнца падая на плохо защищенную голову, могут вызвать прилив крови к голове и перегревание головного мозга. У потерпевшего появляются головная боль, покраснение лица, тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повышается до 40º. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела достигает 42-44ºС.

На вскрытии при смерти от теплового удара ничего характерного нет. Находят: резкое полнокровие легких с кровоизлияниями на поверхности их и сердца, скопление слизи в дыхательных путях; отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, значительное переполнение кровью вен и венозных синусов. Левый желудочек сердца резко сокращен. Отмечается также резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренние органы. Осмотр места происшествия при смерти от теплового удара. Местом происшествия обычно являются кочегарки, котельные, бани и т.п. Особенно быстро перегревание развивается при усиленной мышечной активности, высокой влажности, отсутствии вентиляции в помещении, наличии фоновых заболеваний. Способствует тепловому удару узкая плотно прилегающая одежда. Каких-либо характерных изменений на трупах лиц, погибших от перегревания, при осмотре места происшествия нет. Если предполагается наступление смерти от теплового или солнечного удара, то необходимо исключить заболевания, а также другие виды внешних насильственных действий. Смерть от ожогов. В судебно-медицинском отношении представляют опасность для жизни ожоги II степени – площадью более 30%; III степени – более 20%; сочетание ожогов III,IV степени – площадью более 15%. Механизм и причины смерти при ожоговой болезни. Смерть в 1-2 сутки наступает от ожогового шока. При этом наблюдается малокровие клубочков почек, так как кровь, минуя клубочки, оттекает по a.arcuata. У пострадавшего наступает общее торможение ЦНС, которое все нарастает. В фазе торможения ЦНС потребление кислорода уменьшено, дыхание ослаблено, температура тела понижается. АД падает, нарастает проницаемость сосудистых стенок, что приводит к потере жидкости и сгущению крови. Смерть на 3-5 сутки наступает от интоксикации, на 5-7 сутки – от сепсиса, пневмонии, нефрозо-нефрита и кровоизлияний в надпочечники.

При обгорании трупа происходит испарение влаги и свертывание белка, мышцы уплотняются и укорачиваются – наступает их «тепловое окоченение». Т.к. сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности согнуты – т.н. «поза боксера» («поза обороняющегося человека», «поза фехтовальщика»). Этот феномен исключительно посмертного происхождения. Косвенно на прижизненность указывают участки не поврежденной, или менее поврежденной кожи в местах складок на лице. Прижизненные признаки (при внутреннем исследовании): наличие большого количества копоти на слизистой дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи и альвеолы; наличие ожогов слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани и трахеи; обнаружение карбоксигемоглобина (брать кровь из полости сердца) (посмертно в сосудах кожи не более 20%).У живых, оказавшихся под воздействием пламени, уже в первые часы после ожоговой травмы, отмечаются дистрофические изменения в миокарде, почках, печени. Так в печени исчезновение гликогена начинается уже через 2 минуты после ожога (гликоген исчезает из центральных отделов долек, сохраняясь по периферии). Диагностическое значение – обнаружение острого пигментного нефроза (исключить другие причины, могущие его вызвать – синдром длительного раздавливания, отравления и др.), жировой эмболии внутренних органов. Так в почках уже через 5-6 часов после тяжелых ожогов возникают явления нефроза, кровоизлияния в капсулах Боумена-Шумлянского или крошковатая масса бледно-розового цвета. В головном мозге трупов лиц, умерших от ожогов, отмечается полнокровие и отек головного мозга, в области центральных узлов на серо-красном фоне – желтая пятнистость вещества мозга, в белом веществе – множественные ярко-красные точечные кровоизлияния. Посмертно под воздействием высокой температуры могут образовываться эпидуральные гематомы (серповидная форма; по периферии гематомы – жидкая кровь; на твердой мозговой оболочке нет сгустков крови).

Смерть от общего охлаждения организма. Осмотр места происшествия. При наружном осмотре трупа выявляется ряд признаков, свидетельствующих о том, что перед смертью человек подвергался действию действию холода: 1. «Поза зябнущего человека» (признак Штера) (отсутствует у пьяных). 2. Морозная эритема. 3. У мужчин – признак Пупарева (втянутость яичек в паховые каналы); признак Десятого (ярко-красная головка полового члена). На открытых частях тела, в том числе на лице, отмечаются признаки отморожений 1-2 степени, что свидетельствует о длительности действия низкой температуры и прижизненности повреждений (граница с неотмороженными тканями резкая). Косвенным доказательством прижизненного действия низких температур служат признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, который подтаивает с последующим образованием льда и даже примерзанием частей тела и одежды, у отверстий носа и рта обнаруживаются льдинки; на ресницах – иней. Также отмечается красноватый цвет кожных покровов и розовый оттенок трупных пятен, а также «гусиная кожа». Отмечается значительное удлинение фаз гипостаза и стаза (иногда до 3-4 суток). При внутреннем исследовании: Пятна Вишневского – кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, буровато-красного цвета, размерами от мелкоточечных до 0,5х0,5 см, по ходу кровеносных сосудов; легко снимаются спинкой ножа или струей воды. Явления тотального бронхоспазма (от крупных бронхов до бронхиол). Бронхи заполнены слизью (86,9%).

3. Свертки крови, фибрина, тромбы в крупных сосудах (87.1%). 4. Сладж эритроцитов в сосудах головного мозга (75.8%). 5. Признак Диберга – переполнение кровью левой половины сердца (свыше 100 г). 6. Признак Райского – переполнение кровью аорты и артерий. 7. Более светлая окраска крови «цвета неспелой вишни» в левой половине сердца и легких, алый цвет легких на разрезе. 8. Признак Фабрикантова – мелкие темно-красные кровоизлияния в слизистой лоханок или верхней трети мочеточников (неспецифичен – т.к. может встречаться при других причинах смерти – отравлении алкоголем, угарным газом и т.д.). 9. Переполненный мочой мочевой пузырь. 10. Признак Касьянова (гистологический) – дистрофическо-некробиотические изменения эпителиоцитов канальцев нефронов почек и семенных канальцев яичек. Фигуры Касьянова – ядра указанных клеток изменяют свою форму из округлой или овальной на продолговатую, веретенообразную, «гантелеобразную» и т.д. 11. Признак Пухнаревича – сокращенный, сморщенный, заполненный слизью желудок. 12. Исчезновение гликогена клеток головного мозга, печени, поджелудочной железы, мышцы сердца и др. 13. Исчезновение РНК и липоидов из клеток коры надпочечников (83,4% и 51.7%). 14. Тромбоз мелких сосудов легких. 15. «Свекольный цвет» гепатоцитов центральных долек печени. 16. Периваскулярные инфильтраты (39,0%). 17. Следы белковых масс в периваскулярных пространствах головного мозга (38,9%). 18. Вспенивание секрета концевых отделов потовых и сальных желез (34.5%).

Значение природных и социальных факторов. Проявление и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависит от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, тепловой защиты организма (характера одежды), степени индивидуальных особенностей и состояния организма. Больные увлажненности кожных покровов, истощенные люди, старики, дети особенно чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению организма способствуют малокровие, травма, переутомление, эмоциональные потрясения. Особое значение при развитии охлаждения имеет влияние этилового алкоголя, поскольку при опьянении периферические кровеносные сосуды расширяются и поэтому усиливается теплоотдача. Смерть от действия бытового и технического электричества. Главным фактором поражения является сила тока. Электрический ток считается опасным для жизни при силе тока 0,08 А и напряжении 60 В. При силе тока выше 0,1 А обычно наступает смерть. Постоянный ток менее опасен только до напряжения 500 В. Наибольшая опасность поражения существует при напряжении переменного тока частотой 40-60 герц. Так частота 50 герц наиболее опасна в отношении возникновения фибрилляции. С повышением частоты электрических колебаний опасность поражения снижается. Определенную роль играют также время воздействия, направление тока и локализация контактов, сопротивление и состояние организма. На степень прохождения электрических током оказывают влияние пути прохождения тока в организме – «петли тока». Наиболее опасен путь, когда электрический ток проходит через головной мозг или сердце.

Механизм и виды смерти при действии электрического тока. При распространении в организме электротока значительной интенсивности смерть наступает, как правило, мгновенно в результате первичного прекращения дыхания или сердечной деятельности. Иногда наблюдается так называемая замедленная смерть, когда у пострадавшего некоторое время после поражения током отмечаются судороги, он кричит и пытается освободиться от проводника тока. Нередко пострадавший, после потери сознания,приходит в себя, освобождается от проводника, даже чувствует некоторое улучшение, затем вновь теряет сознание и умирает – прерванная смерть. Смерть пострадавшего может наступить и через значительный промежуток времени после воздействия тока, от изменений, вызванных током или обострившихся в результате электротравмы заболеваний - поздняя смерть. Во время замыкания электрического тока происходит максимальный выдох, ибо мощность выдыхательной мускулатуры больше, чем вдыхательной. Это значительно утяжеляет течение электротравмы, т.к. в организме намного снижается кислородный резерв. Смерть при поражении электричеством преимущественно протекает по «асфиктическому» типу. Особое значение при поражении электрическим током приобретает констатация действительного наступления смерти, т.к. очень часто встречаются случаи «мнимой смерти» («электрогенной летаргии»), при которой прежде всего необходимо проведение мероприятий по оказанию медицинской помощи, направленной на восстановление жизненных функций (искусственная вентиляция легких, массаж сердца и другие реанимационные мероприятия).

Для поражения током высокого напряжения и молнией характерны: Электрометки или «фигуры молнии» (при действии атмосферного электричества). Анизокория. Мышцы цвета «вареного мяса». Миоглобинурия. Повышение давления спинно-мозговой жидкости (скорость -90-140 капель в минуту,в норме -60 капель в минуту). Типичные электрометки круглой или овальной формы, 6-8 мм в диаметре, серо- белого или белого цвета, плотные с валикообразными краями, без воспалительной реакции. При микроскопии – верхний слой эпидермиса гомогенизирован, в роговом слое сотовидные полости. Пустоты встречаются также в зернистом и шиповатом слоях эпидермиса в виде щелей. Эпидермиса может быть целиком отделен от дермы, в полости при этом свободно вдаются сосочки. Граница клеток эпидермиса не определяется. Ядра базалиоцитов нитевидно вытянуты, в виде «метелок», наклонены к поверхности кожи. Иногда эпидермис имеет вид гомогенной полосы, в которой ядра неразличимы. Коллагеновые волокна гомогенизированы, базофильны, утолщены, между ними щели. Отмечается металлизация (в месте входа). Металлизация выявляется при помощи специальных методов исследования: 1. По Пэрлсу (желтая кровяная соль+соляная кислота) (железо - голубовато-зеленого цвета, медь – буровато- желто-красного цвета и т.д.); 2. По Тирману (красная кровяная соль+соляная кислота); 3. Если свинец – 2 суток неокрашенные срезы кожи в насыщенном растворе сернистого аммония (черный цвет); 4. Метод «цветных отпечатков».

5. Для установления конкретного металла – эмиссионная микроскопия. 6. Рентгенологическое исследование. Реже электрометка в виде ссадин, небольших ран, омозолелостей, кровоизлияний в кожу, иногда - мелкоточечной татуировки, входной огнестрельной раны. Поражение атмосферным электричеством. Атмосферное электричество характеризуется высоким напряжением (1000000 вольт) и силой тока до 1 млн.ампер, поражает людей, находящихся на открытом воздухе под деревьями или в помещении, или в транспорте. Поражение молнией бывает непосредственным или происходит через какие-либо предметы, например через радио или телефон. Поражающие факторы: электрический ток. световая и звуковая энергия и ударная волна. На коже при поражении молнией возникают повреждения, главным образом в виде ожогов, опаления волос, а также древовидноразветвленных фигур красного или розового цвета – «фигур молнии». Появление «фигур молнии» объясняется резким расширением поверхностных сосудов кожи и небольшими кровоизлия- ниями и ожогами I-II cт. по ходу их. Иногда встречаются поражения кожи в виде небольших отверстий с обожженными краями (можно принять за входное огнестрельное отверстие), иногда – обширные ожоги кожи, переломы костей, отрывы конечностей и разрывы внутренних органов. Патоморфологическая картина внутренних органов сходна с картиной, наблюдаемой при поражении техническим электричеством. Трупное окоченение и гниение развивается быстро. Одежда может разрываться в различных направлениях и иметь мелкие отверстия, отмечается оплавление металлических предметов (гвозди и т.д.). На месте происшествия - характерный запах (азота и серы).

Баротравма – возникает вследствие значительной разницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлением, характеризующаяся повреждением слухового аппарата и дыхательной системы (гиперемия, кровоизлияния в барабанную перепонку, разрыв легочной ткани, кровотечения). Резкие перепады давления возникают при быстром погружении в воду или всплытии. При всплытии более опасным является прохождение малых глубин, т.к. именно на них может наблюдаться резкое относительное увеличение внутрилегочного давления. При всплытии, например, опасна задержка на глубине 10 м от поверхности. Это приводит к резкому повышению давления вследствие увеличения объема воздуха в легких, которое сопровождается различными по масштабам разрывами тканей дыхательных путей – бронхов и альвеол, приводящих к возникновению кровоизлияний, пневмотораксу, газовой эмболии, интерстициальной и подкожной эмфиземе. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет поступление воздуха в просвет разорвавшихся кровеносных сосудов малого круга кровообращения и возникновение артериальной газовой эмболии. Наиболее частыми признаками баротравмы легких бывают потери сознания, расстройство дыхания и кровообращения (баротравму следует отличать от декомпрессионной болезни, в патогенезе которой образование газовых пузырьков происходит без повреждения легких и кровеносных сосудов).

При исследовании трупов погибших от баротравмы легких, необходимо извлечь из грудной клетки легкие и сердце с перевязанными артериями и венами, входящими и выходящими из него, надуть под водой легкие и определить места разрывов легочной ткани по выходящим пузырькам воздуха, вскрыть под водой левое предсердие, затем левый желудочек сердца: наличие газа в полостях левого сердца – типичный признак баротравмы легких, в правом сердце при этом, как правило, не обнаруживается скоплений газа. Подтверждение диагноза баротравмы - обнаружение газовых эмболов в сосудах легких, сердца и головного мозга. Концевой характер коронарных сосудов способствует эмболизации и появлению расстройств в деятельности сердца вплоть до инфаркта и остановки сердца. Картина при вскрытии трупов лиц, умерших от баротравмы, характерна: увеличенные в объеме легкие, «пестрые» от кровоизлияний, жидкая и свернувшаяся кровь в просвете дыхательных путей с множественными кровоизлияниями на слизистой оболочке. Микроскопическое исследование легких выявляет картину острой эмфиземы, разрывы мелких бронхов, альвеолярных перегородок, кровоизлияния.

лимфатические узлы ворот легких, бифуркационные и др.(величина, плотность, вид на разрезе). Брюшная полость (исследование органов пищеварительной системы): мягкие ткани брюшной стенки (кровоизлияния, их локализация, размер, цвет, форма); расположение органов в брюшной полости; состояние брюшины, содержимое ее полости; поджелудочная железа (консистенция, дольчатость, кровенаполнение, кровоизлияние, болезненные изменения, повреждения); желудок (форма, вид с поверхности, содержимое, характер слизистой, болезненные изменения, повреждения); печень (размеры, вес, состояние края, поверхность, цвет на поверхности и на разрезе, рисунок, кровенаполнение, болезненные изменения, повреждения);

Геморрагический панкреонекроз.

желчный пузырь и желчные протоки (количество желчи, цвет, наличие камней, состояние стенки и слизистой оболочки); тонкий и толстый кишечник (содержимое по отделам, состояние слизистой); брыжейка (состояние сосудов, лимфатические узлы). Кости таза (трещины и переломы, локализация и характер, болезненные изменения). Мышцы спины (вскрытие обязательно только при подозрении на повреждение в результате травмирующего воздействия [кровоизлияния, иные повреждения, болезненные изменения]). Позвоночник и спинной мозг (вскрывается только в случаях необходимости при соответствующих видах механической травмы и по другим поводам). Анализируется целость костей, содержание канала, состояние оболочек, рисунок спинного мозга на разрезе, повреждения, кровоизлияния, болезненные изменения). Дополнительные методы исследования - исследования различных объектов в лабораториях.

Гистологическое исследование кусочков органов и тканей, осуществляется для изучения микроскопического строения тканей. Сочетание наличия изменений на макро- и микроуровнях делает выводы более обоснованными. Для гистологического исследования судебно-медицинский эксперт берет от трупа кусочки органов и тканей из тех участков, в которых он подозревает наличие патологии. Судебно-химическое исследование жидкостей, органов и тканей тела человека проводится для определения в них наличия и количественного содержания различных химических веществ, присущих организму человека или таких, какие в теле человека встречаться не должны. Наиболее частое судебно-химическое исследование - определение этилового алкоголя в крови и моче трупов. Для судебно-химических исследований берут кровь, мочу, содержимое желудка и кишечника, органы целиком или их части.

Биологическое исследование - исследование крови и других составляющих тела человека в целях определения разного рода биологических характеристик. Например, исследование крови с целью определения ее групповой принадлежности по системе АВО. Для биологи-ческих исследований крови ее берут в жидком виде или в сухом на марлю. Физико-технические исследования - исследования, проводимые в целях решения медико-биологических вопросов с использованием технических и физических методов и методик. Например, определение характеристик повреждений кожи в целях получения информации об орудии травмы. Для физико-технического исследования могут быть взяты разные по характеру объекты, например кожные лоскуты с повреждениями, часть внутреннего органа с раневым каналом и т.п.

По результатам судебно-медицинского исследования трупа составляется один из двух документов: 1. "Заключение эксперта", если исследование трупа проводилось в форме экспертизы на основании постановления следователя. 2. "Акт судебно-медицинского исследования трупа", если работа проводилась по письменному отношению правоохранительных органов вне рамок уголовного дела. "Заключение эксперта" состоит из трех обязательных частей: Вводной; Исследовательской и Выводов. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" состоит из тех же трех частей, что и "Заключение эксперта", только последняя из них носит название "Заключение".

Вводная часть заключения должна содержать все сведения в соответствии с пунктами типового бланка, а именно: дату и место проведения экспертизы; все сведения об эксперте или экспертах; полную информацию о лицах, присутствующих при исследовании трупа; данные об инициаторе проведения работы; информацию о трупе; предварительные сведения; вопросы, подлежащие разрешению при исследовании трупа. В исследовательской части отражаются данные, полученные в результате изучения трупа. Требования, предъявляемые к составлению "Заключение эксперта» : - полнота описания (документ должен быть составлен настолько полно, чтобы по нему можно было обоснованно ответить на поставленные вопросы, или вопросы, которые могут возникнуть в дальнейшем);

объективность изложения (описательная часть не должна содержать готовых диагнозов и выводов, картина должна быть описана с фотографической точностью, читающий должен суметь по такому описанию составить свое представление об особенностях случая); - общепонятность (количество профессиональных терминов и им подобных слов должно быть сведено к минимуму, так как читать данный документ должны будут не профессионалы, термины следует по возможности заменять общепонятными словами, а при невозможности этого термины должны разъясняться доступным языком). Все данные, полученные экспертом при исследовании, и то как он это делал, должно быть подробно описано в этой части документа. К ней обычно прилагаются схемы, фотографии и др.

В конце исследовательской части указываются органы, ткани и другие объекты, направленные для проведения дополнительных исследований. Вводная и исследовательская части оформляются непосредственно при проведении исследования трупа. После получения результатов дополнительных исследований эксперт заносит эти данные в описательную часть заключения. По результатам исследования трупа и данным дополнительных исследований составляется судебно-медицинский диагноз, в который выносится вся информация об особенностях, обнаруженных в ходе исследования.

Судебно-медицинский диагноз строится следующим образом: 1. Основное заболевание или повреждение (то, которое непосредственно или через свои осложнения привело к смерти). 2. Осложнения основного заболевания или повреждения. 3. Сопутствующие заболевания. После оформления судебно-медицинского диагноза эксперт приступает к формулированию выводов. Они могут быть изложены в виде ответов на вопросы, предложенные эксперту в постановлении следователя. Или в виде свободного изложения того, что эксперт считает необходимым изложить в заключительной части документа.

Как правило, вариант свободного изложения используется экспертом в тех случаях, когда полученная им информация выходит далеко за рамки вопросов, поставленных перед ним. В некоторых случаях эксперт как бы сам ставит себе вопросы, не обозначенные следователем, и отвечает на них на основании полученных данных. К выводам эксперта предъявляется несколько требований, которым они должны отвечать: 1) они должны быть мотивированными, т.е. должны строиться на основе объективной информации, полученной в ходе исследования; 2) должны быть научно обоснованными, т.е. соответствовать уровню современных научных достижений медицины и биологии;

3) в выводах не должно содержаться понятий, имеющих двойное толкование, т.е. выводы должны быть однозначными; 4) выводы должны быть по возможности категорическими. 5) отказ от категорического ответа на вопрос или вообще отказ от решения вопроса должны быть мотивированным. Работа над заключением заканчивается тем, что эксперт подписывает его, ставится дата окончания заключения, подпись эксперта скрепляется печатью. Как правило, в судебно-медицинских учреждениях, где работает более одного эксперта, организован контроль за качеством экспертных заключений. Осуществляется он наиболее опытными сотрудниками.

Заключение оформляется в двух экземплярах. На втором экземпляре делается отметка о выдаче врачебного свидетельства о смерти, в котором указывается причина смерти. Первый экземпляр направляется инициатору прове дения экспертизы, второй остается в архиве судебно-медицинского эксперного учреждения. Предельный срок проведения судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов не должен превышать одного месяца со дня получения экспертом всех необходимых ему материалов. Увеличение срока проведения экспертизы должно быть обосновано. После проведения экспертизы труп с разрешения следователя выдается родственникам для захоронения. При необходимости, по указанию следователя он может храниться в морге до принятия решения о его выдаче родственникам. Но как правило, трупы выдаются родственникам в день вскрытия или на следующий день.

Вещественные доказательства (одежда погибшего, предметы, доставленные с ним, и др.) по указанию следователя могут храниться в морге. При этом забота об их состоянии и сохранности возлагается на сотрудников судебно-медицинского учреждения. При необходимости повторного исследования трупа оно может быть проведено в виде повторной или дополнительной экспертизы. Такое исследование проводится только по постановлению следователя. В целом, порядок такого исследования трупа повторяет порядок первичного исследования.

Судебно-медицинская экспертиза в случаях смерти от действия химических факторов.

ЯДАМИ называют такие вещества, которые при введении их в организм в малых количествах, действуя в нем химически или физико-химически, при определенных условиях вызывают отравление. ОТРАВЛЕНИЕМ называют такое расстройство здоровья или смерть, которое вызвано действием ядовитого вещества, попавшего внутрь организма извне.

ОТРАВЛЕНИЯ бывают: 1. Бытовые, происшедшие вследствие несчастного случая, самоубийства или убийства; 2. Медикаментозные, возникающие от применения лекарств в медицинской практике; 3. Профессиональные, связанные с условиями труда и нарушениями техники безопасности; 4. Привычные – токсикомании и наркомании (алкоголизм, морфинизм и др.); 5. Пищевые, развившиеся от употребления недоброкачественной пищи: Бактериальные: Токсикоинфекции (сальмонеллез и др.). 2. Пищевые интоксикации (ботулизм и др.). II. Небактериальные (ядовитые продукты животного или растительного происхождения).

ЯДЫ подразделяются на: 1. Едкие яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения (кислоты, щелочи). 2. Деструктивные яды, вызывающие деструктивные изменения органов и тканей (ртуть (сулема), мышьяк). 3. Кровяные яды, изменяющие состав крови (окись углерода, метгемоглобинобразующие яды: анилин и др.). 4. Яды функционального действия, не вызывающие заметных морфологических изменений: а) Яды, парализующие ЦНС (ФОС, синильная кислота и ее соединения (цианистый калий)); б) Яды, угнетающие ЦНС (этиловый спирт и его суррогаты (метанол, дихлорэтан и др.), наркотики и снотворные средства; в) Яды возбуждающего и судорожного действия (стимулирующие ЦНС средства (фенамин и др.), алкалоиды (атропин, скополамин, стрихнин), цикутотоксин; г) Яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему (миорелаксанты).

С места происшествия изымаются вещественные доказа-тельства – остатки яда, упаковки, таблетки, порошки, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча. Наружное исследование: Обращаем внимание на окраску кожных покровов и слизистых (мышьяковистый водород, грибы, уксусная кислота – желтушная окраска), вокруг окружности рта –подтеки красно-бурого цвета (едкие яды). Трупное окоченение: сильно выражено – при отравлении судорожными ядами (стрихнин, цикутоксин), слабо – при отравлении деструктивными ядами. Цвет трупных пятен: красного цвета – при отравлении угарным газом, красно-вишневого – цианистым калием, свинцово-серого – мышьяком, «шоколадного» цвета – метгемоглобинобразующие яды, с зеленым оттенком – сероводородом. Размер зрачков: резкое сужение – при отравлении опием и морфием, резкое расширение – при отравлении атропином, беленой, дихлорэтаном.

При подозрении на отравление неизвестным ядом при внутреннем исследовании изымаются: Банка № 1 – невскрытый желудок с содержимым; № 2 – по 1 м тонкого и толстого кишечника; № 3 – 1/3 печени с невскрытым желчным пузырем; № 4 – почка и вся моча; № 5 – 1/3 головного мозга с мозжечком; № 6 – сердце с кровью; № 7 – самая полнокровная доля легкого и селезенка. Дополнительно в случаях подозрения на отравление изымаются: - кислоты и едкие щелочи – глотка, трахея и пищевод, участки кожи со следами действия яда;

- дихлорэтан – сальник; - ФОС–кровь для определения активности холинэстеразы; - солями ртути – прямая кишка, волосы; - мышьяком – волосы, ногти, плоские кости; - грибами и ядовитыми растениями – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды. Вместе с герметично упакованными банками в судебно-химическое отделение направляют копию постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа, направление судебно-медицинского эксперта с кратким изложением обстоятельств наступления смерти, основных данных исследования трупа.

Отравление едкими ядами: кислоты – коагуляционный некроз, щелочи – колликвационный некроз. Непосредственные причины смерти при отравлении едкими ядами: 1. Болевой шок. 2. Асфиксия вследствие отека слизистой глотки, гортани. 3. Интоксикация. 4. Осложнения: - бронхопневмонии (развиваются вследствие обильной саливации и аспирации слюны и паров яда); - почечная недостаточность, развивается при гемоглобинурийном нефрозе; - печеночная недостаточность, развивается при дистрофии печени; - сепсис.

Отравление серной кислотой (бесцветная, прозрачная, маслообразная жидкость). Смертельная доза – 5-10 мл. Клиническая картина: жгучие боли во рту, по ходу пищевода и желудка, неудержимая рвота, сначала пищевыми массами, затем «цвета кофейной гущи» (содержит элементы некротизированной слизистой желудка, слизь и кровь), двигательное возбуждение, страх смерти, сильная жажда, обильное слюнотечение. Лицо бледное, иногда цианотичное. Кожа покрыта потом, пульс частый, слабый, аритмичный. Дыхание затруднено. Секционная диагностика. При наружном исследовании: на одежде могут быть пятна ржаво-красного или оранжевого цвета, кожа в окружности рта – подтеки бурого или серовато-желтого цвета. Губы, язык, слизистая полости рта сероватого цвета, плотные на ощупь. Внутреннее исследование: в желудке содержимое цвета «кофейной гущи» с остатками некротизированной слизистой.

Стенка желудка бугристая, утолщенная, плотная, сосуды расширены, в них свернувшаяся кровь с образовавшимся гематином (если смерть не наступила не быстро – аналогичная картина в двенадцатиперстной и тонком кишечнике). При перфорации – поверхность органов, прилегающих к желудку – сухая на ощупь, буроватая, как бы «обварена». Отравление азотной кислотой HNO3 (бесцветная или слегка желтоватая жидкость, слабо дымящаяся на воздухе) (концентрированная – 68%, техническая -50-60%, «царская водка»(1часть–азотной,3части-соляной)). Смертельная доза – 8,0-10,0 г. Азотная кислота + белки → ксантопротеиновая кислота → окрашивает ткани в желтый цвет (иногда - при воздействии на сосуды образуется гематин → темный цвет). Клинические признаки (см.отравление H2SO4). Особенности: рвотные массы бурого цвета или кровянистые (с примесью желтых хлопьев),

что сочетается с отрыжкой удушливых паров окислов азота. Живот вздут, стул задержан, впоследствии → понос, иногда кровянистый, мочевыделение задержано. Может быть – отек легких. Наружное исследование: подтеки желтушного цвета в окружности рта, языка, слизистой рта и глотки. Внутреннее: желтушная окраска пищевода, слизистой желудка (местами – бурая и темная окраска (гематин). В затянувшихся случаях – паренхиматозное перерождение сердечной мышцы, печени, почек. Отравление уксусной кислотой CH3COOH (бесцветная, прозрачная жидкость с сильным, своеобразным запахом. При температуре + 16,6ºС застывает в кристаллическую массу, напоминающую лед – «ледяная» уксусная кислота). Смертельная доза: ледяная уксусная кислота – 10-15 г, уксусная эссенция (80%-ный р-р CH3COOH) – 20-40 мл, столовый уксус (3-8%-ный р-р CH3COOH) - ≈ 200 мл.

Клиническая картина: подобна действию серной, но менее выражена. Рвотным массам свойствен своеобразный запах уксуса. Отмечается значительное раздражение дыхательных путей. Наблюдается гемоглобинурия. Судороги и снижение температуры перед смертью. Прободение желудка – крайняя редкость. Бледность кожных покровов в первые часы, сменяется нарастающей желтухой кожи и склер (в конце 1-х и в начале 2-х суток) (т.к.уксусная кислота относится к протоплазматическим ядам – т.е.растворяет липоиды и свертывает белки клеток → в крови распад эритроцитов или их агглютинация с образованием тромбов). Секционная и лабораторная диагностика: На коже в окружности рта – белый струп (разрыхленный), при подсыхании → плотный, серого цвета. Слизистая желудка разрыхлена, cтруп серо-бурого или темно-корич-невого цвета с запахом уксусной кислоты, некротизирован-ные участки отслаиваются и отпадают в виде клочьев.

В печени – участки некроза и кровоизлияния; в почках – явления некротического, гемоглобинурийного, пигментного нефроза (так уже через несколько часов после отравления – в канальцах зернистые гемоглобиновые массы, позднее – глыбчатые цилиндры) → если смерть не наступила в остром периоде, заболевание осложняется острой почечной недостаточностью → смерть от уремии. В селезенке – сидероз. Частое осложнение – пневмония. Выражены явления гемолиза и гемоглобинурии, кровь в моче уже через 2 часа. Отравление щелочами (в т.ч. КОН и NaOH, NH4OH). Смертельная доза – 10-15 г (15-20 мл). Клиническая картина: при попадании на кожу – размягчение тканей, сопровождающееся резкими болями. При приеме внутрь – острый щиплющий вкус во рту и жгучие боли по ходу пищевода и желудка, тошнота, слюнотечение. Часто – рвота кровянистыми (щелочной гематин) или бурыми «студневидными» массами с пленками отделившейся слизистой желудка. Позже появляется понос, иногда кровянистый. Мочеиспускание нередко затруднено.

При воздействие концентрированных растворов щелочей – вскоре явления коллапса и паралича сердца. При отравлении нашатырным спиртом – насморк, кашель, слезотечение, иногда (уже в первые минуты) – отек гортани; головокружение, бред, судороги → коллапс с парезом нижних конечностей. Секционная диагностика: в окружности рта на коже – подтеки сероватого цвета (красноватого - NH4OH). Слизистая оболочка рта и глотки набухшая, покрасневшая, с белыми или буроватыми струпьями. Слизистая желудка сероватого (красноватого - NH4OH) цвета с инфильтрацией продуктами распада крови, придающими черно-бурый цвет. Содержимое желудка – кровянисто-бурое (с характерным запахом нашатырного спирта - NH4OH). Ожог и отек глоточного кольца → механическая асфиксия, возможны повторные пищеводно-желудочные кровотечения. Смерть может наступить в 1-е сутки от ожогового шока, в более поздние сроки – от массивных кровотечений, воспаления легких и др. Судебно-химическое исследование – количественное определение щелочей и кислот во внутренних органах трупа.

Яды, действующие на кровь. Отравление окисью углерода (СО). Образуется при неполном сгорании веществ, содержащих углерод (твердого и жидкого топлива) – газ без цвета и запаха, уд. вес -0,97. Острые отравления СО имеют место в промышленности и в быту, как правило, это результат несчастного случая при неумелом пользовании газовой сетью или печным отоплением, при нахождении в гаражах при работе двигателя автомашины (концентрация СО до 10%, в то время как при движении автомобиля – до 2%) и др. Встречаются случаи отравления СО с целью самоубийства. Осмотр места происшествия. Производится в соответствии со ст.178 УПК РФ (Осмотр трупа на месте происшествия. Эксгумация).Так, при отравлении СО, вследствие раннего закрытия трубы нередко в помещении ощущается характерный запах угара, вокруг печи – следы копоти. Труп при этом находится на кровати или рядом с ней. В таких случаях производится тщательный осмотр и описание печи и его содержимого (проводит следователь). Рядом с трупом могут находится предметы – бутылки, стаканы и др. – которые тоже подлежат осмотру. СО + гемоглобин → карбоксигемоглобин → кровь теряет способность доставлять О2 к тканям → тканевая гипоксия → паралич дыхательного центра → смерть.

Клиническая диагностика. Характер и степень выраженности клинических проявлений связан с концентрацией СО во вдыхаемом воздухе: 0,02-0,05% СО (связывается 10-20% гемоглобина) – умеренная одышка, шум в ушах, покраснение лица, тошнота, появляется головная боль. 0,1% СО (связывается ≈ 30% гемоглобина) – значительная головная боль. 0,15-0,2% СО (≈ 40-50% гемоглобина) – значительная мышечная слабость, спутанность сознания и обморок. 0,3-0,5% СО (≈ 60-70% гемоглобина) – быстро наступает бессознательное состояние и смерть. 0,8% и > СО (>70% гемоглобина) – быстрое, иногда молниеносное наступление смерти (в таких случаях карбоксигемоглобин обнаруживается лишь в крови из полости левого желудочка и грудном отделе аорты). В том случае, если концентрация карбоксигемоглобина превышает 60% - причиной смерти считается отравление СО. Вывод об имевшем место отравлении окисью углерода основывается на обстоятельствах происшествия, данных вскрытия трупа и судебно-химическом исследовании крови на содержание карбоксигемоглобина.

Секционная и лабораторная диагностика. При исследовании трупа находят ярко-красные трупные пятна (стадия имбибиции выявляется уже к концу 1-х суток), следы рвотных масс вокруг рта, жидкая ярко-красная кровь в сердце и сосудах, полнокровие внутренних органов с кровоизлияниями по серозные оболочки. В крови – карбоксигемоглобин. Экспресс-диагностика (на карбоксигемоглобин): I. Химические пробы: 1. Формалиновая проба. 2. проба Гоппе-Зейлера – с крепкой (33%) щелочью (диф. д-ка – гемоглобин новорожденных больше устойчив к действию щелочей). При добавлении указанных реактивов ярко-красный цвет крови, содержащей СО, не изменяется, при отсутствии СО – приобретает бурый оттенок. II. Спектроскопическое исследование (качественная диагностика). Кровь для исследования берут шприцем из полости правого сердца и глубоких вен в количестве не менее 2-3 мл и помещают в пробирку с плотной пробкой. На наклейке указывается – номер акта судебно-медицинского исследования трупа, Ф.И.О. и возраст человека, из трупа которого взята кровь, дату и место взятия крови, Ф.И.О. врача, направляющего кровь в лабораторию.

Яды возбуждающего и судорожного действия. Отравление стрихнином (порошок белого цвета, горький на вкус, хорошо растворим в воде и спирте). Стрихнин вызывает сильное возбуждение продолговатого и спинного мозга с повышением артериального давления. Смерть протекает по «асфиктическому» типу и наступает от паралича дыхательного центра. Смертельная доза: 0,05-0,1 г. Клиническая и секционная диагностика. Возникают тянущие боли в жевательной и мышцах спины, затруднение дыхания, расстройство глотания. Страх и дрожание мышц. Неожиданно возникают судороги всего тела с преобладанием разгибания (иногда тело образует дугу с вогнутостью спины), которые провоцируются простым прикосновением к телу или другим внешним раздражителем (шум, свет и др.). Смерть обычно наступает в течение 0,5-5 ч во время 3-6 судорожного приступа от паралича дыхательного центра (реже в период паузы). При исследовании трупа: выраженное мышечное окоченение практически сразу после наступления смерти, повышение температуры тела. При внутреннем исследовании – кровоизлияния в мышцах, признаки острой токсической асфиксии, в складках слизистой желудка иногда находят кристаллы стрихнина.

Отравление цикутой (корень веха ядовитого (цикута) – действую-щее начало – цикутотоксин).По виду похож на сельдерей и имеет сладковатый вкус, на разрезе имеет ячеистые пустоты, чего нет у сельдерея. Клиническая и секционная диагностика. При отравлении развивается общая слабость, головокружение, синюшность лица и слизистых, рвота, колики, оцепенелость, потеря сознания, очень тяжелые судороги клонического характера (что отличает их от стрихниновых), выделение пены изо рта, затем наступает коллапс и смерть от паралича продолговатого центра. Секционная диагностика: резкое трупное окоченение, повышение температуры тела, кровянистая пена в отверстиях рта и носа, дыхательных путей, отек легких. А также признаки острой токсической асфиксии: в сердце – очаговая базофилия и их очаговый зернистый распад, отек межуточной ткани; легкие – венозное полнокровие и очаги кровоизлияний в альвеолы; в печени – жировая дистрофия гепатоцитов, полнокровие, в т.ч. сосудов микроциркуляторного русла. В желудке - остатки корневища цикуты в виде кусочков пористой древесины (направлять, как и промывные воды желудка, на ботаническое исследование).

Яды функционального действия. а) Яды, парализующие ЦНС (отравление ФОС). ФОС – представляют собой эфиры кислот: тиофосфорной (тиофос, метафос и др.), дитиофосфорной (карбофос и др.), алкофосфорной (хлорофос) и др. Исполь-зуются как пестициды. Смертельная доза:тиофос - 0,24-2 г., хлорофос - 30-60 г. ФОС (хорошо растворяются в жирах и липоидах) → легко проникают через ЖКТ, дыхательные пути и кожу → блокируют холинэстеразу → избыточному накоплению ацетилхолина в ЦНС и периферической нервной системе → паралич дыхательного центра → смерть. Клинически – беспокойство, чувство страха, галлюцинации, снижение памяти, затруднение речи и походки, затем спутанность сознания, в тяжелых случаях – судороги. Секционная и лабораторная диагностика. При остром отравлении ФОС на трупе – резко выраженное трупное окоченение, интенсивные трупные пятна, возможно сужение зрачков, желтушное окрашивание кожи и склер с кровоизлияниями в оболочки глаз, кожу.

При внутреннем исследовании – каких-либо характерных изменений нет и характеризуется признаками асфиксии с нарушением лимфо- и кровообращения – жидкая темная кровь, полнокровие внутренних органов, головной мозг – кровоизлияния с очаговыми размягчениями. Мышцы на разрезе – дряблые, «тусклые» - коричневато-желтого цвета. Сердце – кровоизлияния в пери- и эпикард. Легкие и ЖКТ – катаральное воспаление слизистой с кровоизлияния-ми. Печень (на 3-5 сутки) – увеличена в размерах, дряблая, серовато-желтого цвета. Важное значение – определение активности холинэстеразы сыворотки и эритроцитов крови (наблюдается отчетливое угнетение ее активности).

Судебно-медицинская экспертиза отравлений и интоксикаций у живых лиц. Наркомания и токсикомания.

Одной из основных и наиболее часто встречающихся судебно-медицинских экспертиз отравлений и интоксикаций у живых лиц в РФ – экспертиза отравлений этиловым спиртом и его суррогатами. Качественные пробы определения отравления этиловым спиртом: 1. проба Раппопорта (с серной кислотой и KMnO4). 2. проба Мохова и Шинкаренко (высохший раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте). Если в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого пары этанола: оранжевая окраска → зеленую. 3. проба М.Ф.Попова – физическая проба – т.к. основана на разности точек кипения воды и спирта (78º - этиловый спирт, 67º - метанол). Количественные методы: Основной в РФ - метод газо-жидкостной хромотографии. Могут быть использованы – микрометод Видмарка и фотометрический метод.

Степень выраженности алкогольного опьянения: < 0,3%о - отсутствие алкогольного опьянения 0,3-0,5%о - незначительное влияние алкоголя 0,5-1,5%о - легкое опьянение 1,5-2,5%о - опьянение средней степени 2,5-3,0%о - сильное опьянение 3,0-5,0%о - тяжелое отравление, возможна смерть 5,0-6,0%о - смертельное отравление Клиническая картина. Характеризуется сменой короткого возбуждения угнетением ЦНС, что проявляется в затруднение речи, спутанности мышления («скачка мыслей»), бледность лица, расширение зрачков. Кожа холодная, покрыта клейким потом, сознание угасает, наступает тяжелое сопорозное состояние. Пульс едва ощутим, появляется цианоз, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют. Смерть наступает при нарастающем падении АД, протекает по «асфиктическому типу» и наступает от первичной остановки дыхания (сердца – при болезненно-измененном сердце).

Отравление этиловым спиртом. Бесцветная жидкость со специфическим запахом, температура кипения - 78ºС (метиловый спирт - 67ºС). Смертельная доза – 5-6 г (6-8 мл) на 1 кг веса. Различают 2 фазы алкогольной интоксикации: 1 фаза - резорбции (всасывание); 2 фаза - элиминации. Быстрее всасываются: - крепкие спиртные напитки (более 20 градусов); - газированные. 20% алкоголя всасывается в желудке; 80% алкоголя всасывается в тонком кишечнике. I.Фаза резорбции (до достижения максимальной концентрации этанола в крови) продолжительность: натощак – 40-90 мин., при полном желудке – до 3 часов. II.Фаза элиминации. Ферменты, участвующие в расщеплении алкоголя и продуктов его окисления: АДГ – расщепляет этанол до ацетальдегида; АЛДГ – расщепляет ацетальальдегид до CO2 и воды. Атипичная форма: АДГ – исключительно высокая активность (в 8-10 раз выше нормы) и АЛДГ – низкая активность → смерть может наступить от очень низкого содержания этанола.

Секционные признаки ограничены и неспецифичны. Результатом алкогольной интоксикации могут явиться следующие патологические процессы: - алкогольная кардиомиопатия → ОКН; - блокада проводящей системы сердца в результате отека и кровоизлияний; - острейшие формы панкреатита (в т.ч. может явиться непосред-ственной причиной смерти - геморрагический панкреонекроз); - алкогольный гепатит (острый и хронический); - жировой гепатоз; - алкогольный (портфельный) цирроз печени (при хроническом алкоголизме); -гемоглобинурийный нефронекроз → ОПН; - гепаторенальный синдром – как результат гепатотоксического действия и нарушение гемодинамики в печени и почках; - паралич и угнетение дыхательного центра; - механическая асфиксия от закрытия дыхательных путей пищевыми массами → легочной недостаточности; жировая эмболия печени и сердца. Важнейшее значение судебно-химические методы исследования крови и мочи. Кровь берут из синусов твердой мозговой оболочки или периферических вен.

Для установления количества принятого перед смертью алкоголя применяют формулу Видмарка: А = p х r х (C + βT), где А – количество принятого алкоголя; р – вес трупа; r – фактор редукции (отношение содержания алкоголя во всем организме к содержанию его в крови - ≈ 0,7) ; С – концентрация алкоголя в крови в момент исследования; β – фактор элиминации (снижение концентрации алкоголя в крови за 1 час.); β60 – 0,1-0,12 º/оо; при средней мышечной нагрузке - β60 – 0,15 º/оо, при тяжелой мышечной нагрузке - β60 – 0,2 º/оо; ЧМТ - β60 – 0,06-0,08 º/оо. Т – время, прошедшее от принятия спиртных напитков до момента смерти. Неспецифическое выявление этанола в моче (при отсутствии принятия алкоголя извне): - при беременности; - при ИБС; - при нарушениях углеводного обмена (сахарный диабет); - при патологии надпочечников. При невозможности взять кровь – 500 г мышц. При развитии процесса гниения (может образовываться до 2,5 º/оо этанола) – спинномозговая жидкость и стекловидное тело.

Суррогаты алкоголя – технические жидкости, которые употребляются с целью опьянения вместо алкоголя (метиловый спирт, антифриз, дихлорэтан и др.). Отравление метиловым (древесным) спиртом. Смертельная доза – 30-100 мл. Механизм смерти. Особую токсичность метанола связывают с 1. замедленным процессом окисления в организме (продолжительность циркуляции в организме – 3-4 суток) и 2. ядовитым действием продуктов окисления (формальдегид и муравьиная кислота). Метанол → блокирует окислительные процессы в организме → развивается тканевая гипоксия → паралич дыхательного центра → смерть (обычно на 3-е сутки после отравления). Выделяют 3 стадии отравления: наркотическую, ацидотическую и поражения ЦНС. Клиническая и секционная диагностика. Вскоре после приема метанола наступает своеобразное состояние, напоминающее похмелье (головная боль, вялость, нарушение координации движения и др.). Это состояние сменяется тяжелым сном. Позднее наступает скрытый период благополучия (примерно сутки). Затем развивается общее недомогание, головокружение, боли в пояснице и животе, сильное возбуждение или потеря сознания, резкое снижение зрения или слепота (метанол нарушает окислительное фосфорилирование в сетчатке → возникает недостаток АТФ → потеря зрения). Смерть – от паралича дыхательного центра. На вскрытии – картина быстро наступившей смерти: резкое полнокровие с кровоизлияниями в головной мозг (в т.ч. варолиев мост и продолговатый мозг), другие внутренние органы, серозные и слизистые оболочки. Темная, «дегтеобразная» кровь в крупных сосудах и синусах твердой мозговой оболочки. Симметричные участки размягчения в головном мозге (диф.диагностика с отравлением СО).

Решающее в диагностике – судебно-химическое исследование (количественное определение – метод газо-жидкостной хроматографии) (внутренние органы, кровь, моча, спинномозговая жидкость (метанол определяется от 3 до 12, и даже 45 суток)). Отравление дихлорэтаном. Применяется в качестве растворителя жиров, лака и масел, в качестве инсектицида, в быту – для чистки одежды. Это жидкость с запахом хлороформа. Смертельная доза – 1мл/1кг веса. Из-за быстрого всасывания яда уже через несколько минут – сильная головная боль, сладкий привкус во рту, тошнота; через 20-30 минут - рвота, сильная слабость, шаткая походка, боли в животе, исчезают рефлексы и утрачивается сознание, зрачки расширены. Через несколько часов состояние улучшается, приближаясь к норме, но примерно через 10 часов – неожиданно наступает смерть. На вскрытии – полнокровие внутренних органов. В том числе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в поверхностных слоях она некротизирована и снимается в виде беловатых пленок. Кровоизлияния на поверхности сердца, слизистой желудка и кишечника. Дистрофические и некробиотические изменения клеток печени и эпителиоцитов почек. Из трупа – запах плесени, грибов или сырости. При отравлении дихлорэтаном, антифризом, метиловым спиртом окончательный диагноз ставится только после судебно-химического исследования. Главной мерой профилактики отравлений в этих случаях – разъяснительная работа, т.к. люди пьют эти яды, принимая их за этиловый спирт.

Отравление антифризом (50-60% водный раствор этиленгликоля – СН2ОН-СН2ОН). Применяется как противозамерзающая жидкость (это сладковатая жидкость с желтоватым оттенком). Этиленгликоль – нервно-сосудистый и протоплазматический яд (токсическое действие за счет действия промежуточных продуктов обмен – глиоксаля, глиоксальальдегида и др.). Отравление бывает в 2 формах: мозговой и почечно-печеночной. Смертельная доза – 150-250 г., отравление начинается уже со 100 мл. Яд быстро всасывается и дает картину легкого опьянения: лицо краснеет, появляется неуверенная походка и понижение психики. Через несколько часов – общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка и конечностей. Коматозное состояние заканчивается смертью за 1-3 суток (обычно от острой почечной недостаточности). При внутреннем исследовании – почки увеличены а размерах, массой 600 г и более; в корковом слое кровоизлияния, отложение оксалатов, вакуолизация эпителиоцитов в канальцах, клетки превращаются в «клетки-пузыри» с деформированными, пикнотичными ядрами. Печень увеличена, массой 2200-2400 г, на разрезах напоминает «мускатную» (центр дольки – светло-серого цвета, периферия – красно-коричневого), гидропическая дистрофия и некроз ядер гепатоцитов в центре дольки. Головной мозг полнокровный, отечный, с мелкими кровоизлияниями, кора синюшного цвета. Кровоизлияния – в эпикарде, эндокардом, слизистой оболочке желудка. Решающее значение – судебно-химическое исследование (кровь, почки, печень), во внутренних органах трупа этиленгликоль может сохраняться до 30 суток.

Отравление цианистым калием (KCN). Смертельная доза цианистого калия – 0,15-0,25 г (чистой синильной кислоты – 0,005 г). Характерно: «развитие тканевой гипоксии без явлений гипоксемии». Механизм смерти: KCN → блокирует ферменты «дыхательной цепи» клеток → глубокое и острое «кислородное голодание тканей» → паралич сосудодвигательного и дыхательного центра ЦНС → смерть. При больших дозах смерть в течение 1 минуты – появляется потеря сознания, судороги, одышка и смерть. Секционная диагностика: трупные пятна красно-вишневого цвета, кровь – красная, жидкая, от полостей и внутренних органов – запах горького миндаля. При судебно-химическом исследовании – определение цианистых соединений в крови и внутренних органов (обязательно направлять, помимо других органов, головной мозг и мозжечок).

Яды, угнетающие ЦНС. Отравление снотворными барбитурового ряда (производными барбитуровой кислоты – фенобарбиталом, барбиталом). Смертельная доза – примерно 0,1 г на 1 кг массы тела. Клиническая и секционная диагностика, лабораторная диагностика. Барбитураты быстро всасываются из желудка (синергизм – алкоголь). Вызывают крепкий сон, переходящий в наркоз, синюшность, снижается температура тела, поражаются кровеносные сосуды, развитие коматозного состояния вызывает глубокое угнетение ЦНС (дыхательного и сосудодвигательного центров) → смерть. При вскрытии – картина «быстрой» смерти. Решающее значение в определении степени интоксикации и диагностике смерти – судебно-химическое исследование крови, мочи и ликвора на количественное содержание барбитуратов. На судебно-химическое исследование направляют – промывные воды желудка, моча, кровь и трупный материал. Барбитураты долго сохраняются в трупном материале (барбитал – до 1,5 лет).

НАРКОМАНИЯ – влечение к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств, вследствие развивающейся у наркоманов психической и физической зависимости от них. Следовательно, наркомании присуще патологическое пристрастие (влечение) к наркотику. ТОКСИКОМАНИЕЙ обозначают систематическое злоупотребление определенными веществами (как лекарственными, так и нелекарственными), не относящимися к числу наркотиков. Характерно: своеобразное состояние опьянения – т.н. токсикоманическое опьянение, а также определенная зависимость от этих веществ – привыкание и болезненное пристрастие.

Отравление наркотическими средствами (в т.ч. опиатами – опием, морфием). Смертельная доза: морфина - при приеме внутрь – 0,2-0,4 г, при подкожном введении – 0,1-0,2 г.; 10% настойки опия – 20-50 г. Ведущее место в картине отравления – остро возникающая дыхательная недостаточность, вследствие угнетения дыхательного центра. Клиника, секционная и лабораторная диагностика. На начальной стадии – эйфория, которая затем сменяется сонливостью, появляется головокружение, сухость во рту, тошнота, нередко рвота, сужение зрачков с ослаблением их реакции на свет, замедление дыхания, снижение АД. Затем развивается коматозное состояние, резкое сужение зрачков, кожные покровы становятся бледными, рефлексы угасают, дыхание становится хриплым, неправильным, кожа на ощупь влажная и холодная, понижается температура тела. Смерть – от паралича центра дыхания. Секционные признаки характерны для острой токсической асфиксии, специфических признаков смерти от отравления морфином нет. Диагноз ставится на основании результатов судебно-химического исследования (количественное определение в моче, крови, внутренних органах трупа (морфин длительно сохраняется - до 13 месяцев)).

Пищевые отравления.I. Бактериальные: 1. Токсикоинфекции (сальмонеллез и др.).2. Пищевые интоксикации (ботулизм и др.).II. Небактериальные (ядовитые продукты животного или растительного происхождения). Пищевые токсикоинфекции (сальмонеллез), связаны с употреблением в пищу продуктов, зараженных бактериями паратифозной группы (нарушение правил хранения, перевозки и т.д.). Уже через 2-4 часа после употребления недоброкачественной пищи повышается температура (до 38º), появляются тошнота, рвота, всегда жидкий стул со зловонными газами, общая слабость, головная боль. В тяжелых случаях – до 40º, сознание помрачено, мышечные подергивание, сонливость и кома. Может быть гриппоподобная и холероподобная формы заболевания. При секционной диагностике – признаки обезвоживания организма (запавшие глаза, втянутые щеки и живот, сухость и блеск кожных покровов), дистрофические изменения в паренхиматозных органах белкового и жирового характера, темная густая кровь, зеленоватые жидкие массы со слизью и резким гнилостным запахом в кишечнике, набухание и покраснение слизистой кишечника. Диагноз всегда необходимо подтвердить бактериологическим анализом (для исследования направляют кровь, желчь и содержимое кишечника). Кровь берут из вен локтевого сгиба. Кожу предварительно обеззараживают спиртом, затем прокаленным скальпелем глубоко рассекают ткани и собирают кровь из перерезанных сосудов в стерильную пастеровскую пипетку, которую запаивают на пламени с обоих сторон (аналогично - кровь из правого желудочка). Невскрытый желчный пузырь, 10-15 см кишечника (лучше тонкий - у баугиневой заслонки), наложив лигатуры в стерильных банках → на исследование.

Пищевые интоксикации (ботулизм). Клиническая картина характерна: ослабление и паралич различных мышечных групп, расстройство аккомодации, паралич языка и гортани (афония), затруднение глотания; запоры, вследствие пареза мышц желудка и кишечника. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При вскрытии – признаки «асфиктической» смерти. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах и нервной системе. Обязательно необходимы биологические способы выявления токсина в содержимом кишечника (с помощью заражения животных). Необходимо – санитарно-гигиеническое исследование оставшейся пищи и изучить эпидемическую обстановку на месте возникновения заболевания. Небактериальные пищевые отравления (строчками и мухоморами). Строчки (напоминают съедобные грибы – сморчки, отличаются ячеистым строением, содержат гепатотропный яд – гельвелловую кислоту (удаляется кипячением не менее 10 мин.)). Тошнота, рвота с желчью, судороги, головная боль, бред, потеря сознания, смерть. Исследование трупа: желтушность кожных покровов и слизистых, множественные кровоизлияния под серозные оболочки, густая темная кровь, жировая дистрофия внутренних органов, особенно печени. Мухоморы (содержит нейротропный яд – мускарин, а также мускаридин (вызывает судороги)). Через 1-2 часа – потливость, обильное слюно- и слезотечение, тошнота, рвота, сужение зрачков, кровянистый стул со слизью. Пульс замедлен, дыхание затруднено, головокружение, спутанность, а затем потеря сознания, смерть. Секционно: характерных признаков нет, могут быть воспалительные явления в ЖКТ. Важно: при судебно-химическом исследовании яды грибов не определяются, только по результатам ботанического исследования (кусочки грибов).

Экспертные исследования вещественных доказательств. Правила изъятия, хранения, оформления и исследования доказательств. Судебно-биологические исследования крови, мочи, спермы, пота, волос и других биологических выделений.

Вещественными доказательствами, в соответствии с УПК РФ, являются «предметы, которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления, или были объектами преступных действий, а также деньги и иные ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы, которые могут служить средством к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению ответственности». Объектами судебно-медицинской экспертизы являются: 1. Вещественные доказательства биологического происхождения (труп, его органы и ткани); 2. Выделения человека (кровь, слюна, волосы, моча, кал) на различных предметах носителях (одежда, орудие и пр.). Выявление, изъятие, упаковка таких вещественных доказательств, как и образцов, проводятся судебно-медицинскими экспертами на месте происшествия, откуда они следователем направляются и доставляются в соответствующие отделы БСМЭ. В этом случае следователь выносит постановление о назначении судебно-биологической или медико-криминалистической экспертизы. К таким вещественным доказательствам относят: следы крови, спермы, волосы, пото-жировые отпечатки, реже – мочу, кал, слюну, рвотные массы. Один и тот же предмет может быть объектом различных исследований.

Высушенные в комнатных условиях вещественные доказательства (одежда, марля с образцом) упаковываются таким образом, чтобы каждый объект был упакован отдельно, не касаясь другого, и промаркирован. Упаковочный материал – бумага, конверт, пакет, картонная коробка. Нельзя использовать полиэтиленовые пакеты. В упаковочный ящик или пакет вкладывается опись вложенных объектов и копия постановления о назначении экспертизы. Проведение экспертизы вещественных доказательств регламентировано Правилами судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, а также методическими рекомендациями и инструкциями Главного СМЭ РФ. Первое – эксперт убеждается, что все доставленные объекты находятся в неизменном состоянии. Все доставленные объекты (при исследовании) описываются в рабочем журнале. По результатам исследования вещественных доказательств составляется «Заключение судмедэксперта по исследованию вещественных доказательств» с выводами. В случае исследования объекта, присланного судебно-медицинским экспертом из судебно-танатологического отдела или судебно-медицинской амбулатории, составляется «Акт судебно-медицинского биологического исследования вещественного доказательства» с коротким, но аргументированным изложением результатов исследования. Исследованное вещественное доказательство возвращается следователю вместе с заключением. Эксперт сам не может уничтожить вещественное доказательство, в каком бы состоянии оно не находилось (требуется разрешение следователя).

Под следами крови в судебной медицине и криминалистике понимают нахождение любого количества крови в окружающей среде вне организма человека или животного. Виды следов крови по форме и механизму образования: 1. Пятна от падения капель. Высота падения до 10-15 см – пятно округлой формы, диаметром до 1,0 см, с ровными краями; до 40-50 см – диаметр пятна 1,0-1,5 см, края - зубчатый характер; до 1,5-2,0 м – диаметр пятна до 1,5-2,0 см, края лучеобразную форму, вокруг пятна вторичное разбрызгивание. Падение капель с движущегося с небольшой скоростью объекта – пятно грушевидной формы с истончением в сторону движения. С увеличением высоты падения – вторичное разбрызгивание – только по направлению движения. Объект движется с большой скоростью – капли разбиваются на брызги. Пятна от падения капель – показатель кровотечения, передвижения раненого человека или переноса трупа. Эти следы помогают определить направление движения раненого, выявить темп движения, места остановок. 2. Пятна от брызг. Образуются:- при артериальном кровотечении; - при ударах по окровавленному телу или предмету, скоплению крови или пропитыванию; - при расчленении трупа; - при резком встряхивании окровавленных предметов. Чем сильнее удар, тем более выражена зазубренность краев пятна. Чем острее угол падения, тем больше длина пятна преобладает над шириной.

3. Потеки (следы продолговатой формы, образующиеся при стекании по наклонной или вертикальной поверхности). Важный показатель положения раненого человека после ранения. 4. Отпечатки – образуются при статическом контакте окровавленного предмета со следовоспринимающей поверхностью другого предмета. Отражают особенности следообразующего предмета. 5. Помарки и мазки – поверхностные, часто прерывистые, следы крови – образуются при динамическом контакте следообразующего и следовоспринимающего предмета. Нередко позволяют восстановить характер действия как жертвы, так и преступника (в частности – следы волочения тела человека). 6. Лужи (скопления) – образуются при значительной кровопотере на горизонтальных маловпитывающих поверхностях. Если истечение крови постепенно с небольшой высоты – ровные края, с некоторой высоты – следы расплескивания. При перемещении трупа – указывают на место ранения и наступления смерти. 7. Пропитывания – образуются на гигроскопичных материалах. Возникают в том месте, где произошло ранение и кровопотеря. По пропитыванию на многослойных материалах (одежда) – можно судить о направлении проникновения крови. Можно определить объем кровопотери (211 г высохшей крови – 1л жидкой крови). 8. Следы в воде и других жидкостях («замывные воды»). 9. Комбинированные следы – сочетание нескольких элементарных следов крови.

Кровь направляется на исследование в высохшем виде (на марлевом тампоне), если на предмете одежды – данный предмет направляется целиком. Может также применяться соскоб и смыв. На месте происшествия особое внимание поиску следов крови – у плинтусов, в щелях пола; на одежде – на обшлагах, карманах, на отворотах брюк, на подошве ботинок и т.д. При описании следов крови – точная локализация, наименование следа, форма, размеры, цвет, характер краев, степень пропитывания предмета, наличие подсохших корочек. Предварительные пробы на кровь: 1. Проба с перекисью водорода (проба Шенбейна) – основана на разложении перекиси водорода ферментом каталазой → вода и кислород (белая мелкая пена). 2. Проба с бензидином – под воздействием пероксидазы перекись водорода разлагается, выделяющий кислород окисляет бензидин в синий цвет (модификация метода – проба с реактивом Воскобойникова). 3. Реакция с люминолом – капля реактива – в присутствии крови → голубоватая вспышка (люминесценция), длящаяся почти минуту. Доказательные (окончательные) пробы установления крови: I. Микрокристалические пробы. 1. проба Тейхмана – образование кристаллов солянокислого гемина (хлоргемина). Частица (кровь)+1-2 капли ледяной уксусной кислоты+2-3 кристалла NaCl (затем нагреваем – до появления пузырьков)→кристаллы (параллелограммы) коричневого цвета, с углом погасания 45º. 2. проба Такаяма –образование кристаллов гемохромогена

(красного цвета). 3. проба Стжизовского – образование кристаллов йодгемина (ромбические призмы черного цвета). II. Микроспектральные пробы. 1. Проба на образование гемохромогена (кровь + крепкая щелочь + восстановитель (гипосульфит натрия)). 2. Проба на образование гематопорфирина (кровь + концентрированная кислота (серная)). Используется микроспектральная насадка на микроскоп. III. Морфологический метод (свежая кровь). На видовую принадлежность (т.е. принадлежность человеку или животному) используют реакцию Чистовича-Уленгута (реакцию преципитации). В пробирки с вытяжкой из исследуемого пятна (АГ) наслаивают преципитирующую сыворотку (АТ) человека или животного. Затем устанавливают в какой пробирке образовался преципитат в виде кольца помутнения. Видовая принадлежность также может устанавливаться и по «У» - хроматину. А также с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Групповая принадлежность следов крови определяется практически в пределах эритроцитарной изосерологической системы АВО, при необходимости по системам MN, P, Резус, Льюис, в отдельных случаях Келл, Даффи, Кидд и др., сывороточным (Gm, Hp, Gc). Это позволяет исключить принадлежность крови определенному лицу (потерпевшему или подозреваемому) или указать, что такое исключить нельзя. Часто используется с разрешением вопросов о спорном отцовстве и др.

Для идентификации личности применяется метод геномной дактилоскопии – молекулярно-генетическое исследование ДНК (проводится только после проведения судебно-биологической экспертизы в БСМЭ) – направляется кровь на марле (3 слоя, 5х5 см). Давность образования пятен крови (используется как критерий - срок сохранения активности ферментов): - холинэстеразы – в течение 3-5 месяцев; лейцинаминопептидазы – 50-60 дней; - окситоционазы – 80-100 дней. Определение региональной принадлежности крови (по активности ЛДГ- 4 и ЛДГ- 5): -в периферической крови отсутствует уже к концу 1 недели; -в менструальной крови высокая активность(до 1,5 мес.). В менструальной крови содержание белка рр-12 в 2000 раз выше, чем в сыворотке периферической крови. Установление принадлежности крови в пятнах плоду (HbF – 70-80% к моменту родов, 1-4% - к концу 1-го года) и взрослого (HbA). Установление беременности, бывших родов при исследовании пятен крови и мочи: 1. Биологические пробы (реакция Ашгейм-Цондека – основана на выявлении пролана в моче беременных→неполовозрелым самкам белых крыс→преждевременное развитие яичников; реакция Галли-Майнини – проба на лягушках). 2. Иммунологические пробы – выявление ХГТ в моче (наибольшее содержание на 6-12 и 30-36 неделю беременности). Неспецифичное присутствие в моче: у мужчин и женщин при климаксе; опухоли генитальной сферы; при проведении гормональной терапии; пузырном заносе. 3. По дополнительной фракции лейцинаминопептидазы в сыворотке крови (на-чиная с 8-10-й недели беременности, выявляется и через 3 недели после родов).

Исследование спермы. Пятна спермы характеризуются извилистыми, так называемыми «ланкартообразными» очертаниями и жестковатостью, как бы «накрахмаленностью». На светлых тканях пятна имеют сероватый или желтоватый цвет. Предварительные методы: 1. УФО-облучение – свечение голубоватого цвета (т.к. аналогично свечение – моча, пот, слюна). 2. Реакция с картофельным соком – картофельный сок вызывает агглютинацию человеческих эритроцитов, в присутствии спермы – не наступает. 3. Микрокристаллическая проба Флоранса – реактив Флоранса (2,45 г кристаллического йода, 1,65 г KI, 30 мл дистиллированной воды) + сперма → кристаллы в виде параллелограммов коричневого цвета, с углом погасания 15º. Доказательные пробы: 1. Морфологический метод – обнаружение сперматозоидов (хотя бы 1, целого). Окраска по Корэн-Стокису сперматозоидов эритрозином в ярко-красный цвет. - можно применить метод Григорьева – кусочек пятна обрабатывается концентрированной серной кислотой (4ч-3суток) → материя в желтовато-бурую массу → сперматозоиды бледно-голубого цвета. 2. Выявление фракции ЛДГ-Х (располагается между ЛДГ-3 и ЛДГ-4) – обнаруживается только у половозрелых мужчин. 3. Выявление в плазме семенной жидкости γ-семинопротеина - его выявление абсолютное доказательство наличия спермы. 4. Реакция с антиспермальной сывороткой (получают путем иммунизации кроликов человеческой спермой) – абсолютно специфична (особенно важна – при азооспермии, олигоспермии).

Дифференциальная диагностика антигенов крови и выделений (сперма, выделения влагалища, слюна, моча, и др.). Основные способы: 1) Реакция с сыворотками высоких титров (1:1024, 1:2056 и т.д.). Антигены крови выражено много слабее антигенов выделений → с указанными сыворотками выявляются, в основном, антигены выделений, а не крови. 2) Метод прогревания объектов исследования. АГ крови прочно связаны с гликолипидами и при тепловом воздействии полностью утрачивают способность экстрагироваться физиологическим раствором. АГ выделений в основном состоят из углеводных цепей, поэтому даже при тепловом воздействии переходят в раствор. АГ спермы и выделений влагалища являются как спирто-, так и водорастворимыми → их можно экстрагировать в бутанол → что позволяет использовать метод хроматографии. 3) Метод аффинной хроматографии – в 2 этапа: 1 - обработка хромограммы с помощью бутанола. 2 (18 часов) – насыщение объектов исследования АТ: АГ, найденный в ниточке – принадлежит крови, а на бумаге – выделениям. 4) Дифференцировать АГ спермы и влагалищных выделений можно с помощью электрофореза в полиакриламидном геле (гелевую пластинку делят на 30 фрагментов по 3 мм толщиной). Белок спермы является более подвижным → 1-18 фракции определяются как белки спермы, так и влагалищных выделений, а с 19 фракции только АГ спермы. 5) Дифференцирование АГ спермы и влагалищных выделений, как и видовую принадлежность крови, можно с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) (в 2 вариантах: как прямой, так и непрямой).

Судебно-медицинская экспертиза пота, слюны, мочи. Установление наличия пота. На светлых тканях при достаточно интенсивном пропитывании – желтый цвет. Уд.вес-1,001-1,01. Основа – вода (97-99%), неорганические соединения – Na, K, Ca, Mg, Cu и др., органические – белок (следы), липиды, мочевина, креатинин и др., аскорбиновую кислоту, различные аминокислоты – аргинин, гистидин и др., но значительно преобладает серин. Предварительная проба – УФО-облучение – пятна пота флюоресцируют голубоватым цветом. Доказательная проба основана на выявление аминокислоты серина (основа реакции – окисление серина перийодатом натрия с образованием формальдегида, дающего цветную реакцию с хромотроповой кислотой). Реакция – чрезвычайна чувствительна – серин определяется даже в 0,002 мл жидкого пота и в кусочках материала весом от 1 мг, взятых из пятен давностью до 4 суток. Давность до нескольких лет – увеличение навесок материала до 15 мг. Реакция специфична – в крови, слюне, моче, влагалищных выделениях, слизи из носа серин не выявляется даже при массе навесок до 300 мг. Кроме цветной реакции, может применятся хроматографический метод, но существенный недостаток – высокая чувствительность – выявляет даже мельчайшие дозы серина, находящиеся в других выделениях. Установление слюны. Бесцветная вязкая жидкость.В состав входят органические вещества – белки (муцин, глобулин, альбумин), аминокислоты, мочевина, молочная кислоты, ферменты, наиболее важное значение – амилаза (птиалин). УФО-облучение – флюоресцируют голубоватым цветом. Наиболее важное значение – реакция, основанное на способности нерасщепленного крахмала давать синее окрашивание с раствором металлического йода.

Крахмал же под влиянием амилазы, при добавлении йода (раствора Люголя) не дает синей окраски. Важно – навеска не должна превышать 100 мг (если > - амилаза может выявляться и в других выделениях). Исключение: если сахарный диабет – амилаза может выявляться в моче. Слюна – на конвертах, марках, сигаретах, папиросах, самокрутках – обычная методика (с крахмалом); слюна – на остатках пищи, посуде – уменьшено количество добавляемого крахмала. Исследование слюны имеет важное значение для определения «выделительства» (имеет связь с системой Льюис–Ie). У 75% людей антигены крови присутствуют в слюне и других выделениях в таком количестве, что выявляются – это «выделители» (Ieb). Но у некоторых антигены в крови выражены очень слабо и не обнаруживаются, их называют – «невыделители» (Ieа). Поэтому, помимо крови, на исследование в лабораторию направляют слюну (что позволяет использовать метод абсорбции-элюции). Дополнительно можно использовать метод определения сывороточной ЩФ (Рр). Установлено, что все люди имеющие группу Рр² - являются выделителями по системе АВО, Рр' – относятся как к категории выделителей, так и невыделителей. Установление наличия мочи. УФО-облучение – флюоресцируют сине-голубоватым цветом. В состав мочи входят как неорганические (соли Na, K, NH4, Ca, Mg, Cl, сульфаты, фосфаты) и органические (мочевина и креатинин) вещества. Поэтому все предложенные качественные реакции основаны на химическом или физическом обнаружении того или другого компонента. Окончательное установление наличия мочи: 1. Химический метод – обнаружение берлинской лазури. 2. Хроматографический метод.

Судебно-медицинская экспертиза волос. Снимают с предмета пинцетом с резиновыми или пробковыми наконечниками, затем помещают в пакет или конверт из бумаги, заклеивают, опечатывают; на пакете делают надпись с указанием количества волос и места их обнаружения. У трупа для контроля изымаются (выстригаются у основания ножницами из 5 областей локализации - ≈ по 20 в каждом образце). При исследовании волос разрешают следущие вопросы: 1. Волос или не волос? Волосы – эпидермальные орговевшие образования, состоят из корневой части (луковицы) и стволовой части (стержня). Волосы состоят из 3 слоев: мозгового вещества (сердцевины); коркового слоя, окружающего сердцевину; кутикулы, находящейся поверх коркового слоя. 2.Видовая принадлежность волос(человека или животного)? Кутикула: человека – зубья мелкие, часто расположенные, плотно прилегающие к волосу (у животного – зубья крупные, редко расположенные). Корковый слой: человека - >⅔ диаметра волоса, пигмент мелко- или среднеглыбчатый, располагается преимущественно по периферии (у животного – не >⅓ диаметра волоса, пигмент крупноглыбчатый, реже – среднеглыбчатый, располагается равномерно). Мозговое вещество (сердцевина): человека - <⅓ диаметра волоса, идет в виде отдельных островков (реже – тонкого тяжа), структура почти неразличима; у животного – не менее ⅔ диаметра, в виде непрерывного тяжа, отчетливая структура (по которой можно дифференцировать принадлежность определенному животному). 3. Региональное происхождение волоса. Судят по совокупности признаков: длине, толщине, состоянию периферических концов, форме поперечных срезов и особенностям.

По форме волосы головы – прямые, волнистые, курчавые. Короткие волосы тела –дугообразны. Наиболее длинные –головы, наименее – пушковые. Толщина: бороды, усов (до 0,166 мм) → половые органы и в подмышечной впадине → тыл кисти и голени, голова → пушковые волосы (0,020мм). Поперечный срез волос (форма): головы – округлую или овальную, бороды и усов – трех- или многоугольную, лобка – «почкообразную». Край свежеостриженного волоса – острый, с течением времени – закругляется; под влиянием трения (одежда) – полушаровидную форму (шлифуется). 4. Вырван или выпал? Отживший волос – луковица ороговевшая, кутикула цела; вырванный волос – жизнеспособные клетки луковицы, кутикула повреждена. 5. Не подвергался ли термическим, химическим или механическим травмам? Термическое воздействие – появление полостей, заполненных воздухом, и вздутий, волос скручивается, рыжеет; при t>240ºC – обугливается. Механическое воздействие: зазубренная поверхность отделения – острое орудие; разволокнение, раздавливание вещества волоса – тупым предметом. Химическое воздействие: обесцвечивающие реактивы (перекись водорода и др.) – обесцвечивание только свободной части волоса; окраска седых волос – окрашивается только кутикула; волосы – естественный цвет – кутикула бесцветна, искусственная окраска – кутикула окрашивается, между чешуйками – частицы краски. Ногти и подногтевое содержимое – состригаются (упаковка и направление см.выше). Подногтевое содержимое – фиксируется по Шабадашу (стабилизирует гликоген), затем окраска на гликоген – парами йода (влагалищные клетки), эпителий других областей (например ротовой полости) не содержит гликогена; окраска азуром-эозином – на Х-хроматин, флюорохромом – на «У»-хроматин.

Экспертные исследования вещественных доказательств. Медико-криминалистические исследования. Судебно-гистологические исследования. Генетические исследования.

Судебно-гистологические исследования. Вопросы, решаемые судебно-цитологическим исследованием: Установление половой принадлежности: крови и слюны в следах (главным образом на окурках папирос и сигарет, на почтовых конвертах и марках); вырванных волос с клеточными элементами наружного корневого влагалища; кусочков органов и тканей от расчлененных трупов; клеточных элементов на орудиях механической травмы. 2. Выявление на предметах (главным образом – орудиях травмы) частиц определенных тканей и органов или клеточных элементов животного происхождения. 3. Определение наличия вагинальных клеток в пятнах крови и спермы на одежде лиц, подозреваемых в совершении полового преступления, в подногтевом содержимом и отпечатках с половых органов этих лиц; 4. Выявление сперматозоидов в пятнах для установления наличия спермы.

Объектами судебно-гистологического исследования также могут быть: ворсины плаценты (для определения пола ребенка при поступлении роженицы в больницу с неотделившейся плацентой); клетки слизистой оболочки ротовой полости (у лиц с аномальным половым развитием для установления их генетического пола). Хромосомное определение пола: Генетика пола – по Х и У-хромосомам. 1. Х-хроматин в соматических клетках – тельца Барра ( в соматических клетках женских особей одна из Х-хромосом в неактивном состоянии – глыбки величиной около 1 мкм, красятся более интенсивно основными ядерными красителями; имеют треугольную, чечевицеобразную, трапециевидную форму, располагаются на внутренней поверхности оболочки ядра).

У мужчин – Х- хромосома, находится в генетически активном состоянии => Х-хроматин не должен выявляться. Тельца Барра легче всего обнаружить в соскобе эпителия слизистой оболочки ротовой полости. У женщин число клеток с Х-хроматином составляет 20-80%, у мужчин – 0-4%. 2. Х-хроматин в лейкоцитах («барабанные палочки») – характерные выросты на сегментах ядер (нейтрофильных, эозинофильных, базофильных лейкоцитов) типа А, похожая на «свисающую каплю»(утолщенная часть имеет гомогенную структуру, соединяется тонкой ножкой с сегментом ядра, размером 1,5-2 мкм, и окрашиваются более интенсивно, чем ядро). Выросты типа В – такие же размеры и окраска, но более короткая и толстая ножка. 3. У-хроматин (имеет округлую или серповидную форму, размером 0,3-0,7 мкм, располагается под оболочкой ядра (может быть и в кариоплазме). Выявляется (методы): - яркая флюоресценция (после окраски акрихином или атебрином);

УФО облучение (в интерфазных ядрах)- яркое свечение (окраска атебризином). 4. Хромосомные аберрации и аномалии полового развития: у женщин - синдром Шерешевского-Тернера (кариотип ХО) (Х- и У-хроматин не выявляется); у мужчин – синдром Клайнфелтера (наборы половых хромосом (кариотип ХХУ, ХХУУ, ХХХУ)(выявляется Х- и У-хроматин, при этом телец Барра в одной клетке на одно меньше, чем число Х-хромосом в кариотипе); ложный мужской и женский гермафродитизм не связан с нарушениями кариотипа (набор хромосом и пол соответствует их внутренним половым органам, фенотипиче-ски – развиваются признаки противоположного пола). Истинный гермафродитизм – набор хромосом ХХ или ХУ. Окраска: азуром-эозином – на Х-хроматин, флюорохро-мом – на У-хроматин. Могут быть использованы в качестве дополнительного признака при идентификации личности при расследовании преступлений.

Медико-криминалистические экспертизы. Судебно-медицинские трасологические экспертизы. Признаки, характеризующие любой предмет подразделяются на: - групповые (характерны для определенного рода и вида предмета); - индивидуальные (отличающие данный экземпляр предмета от других, ему подобных). Взаимодействуя друг с другом и окружающей средой, предметы образуют или приобретают различные следы. Наука, их изучающая называется трасологией. Следом в трасологии называют изменение, в результате которого внешнее строение одного предмета получает свое отображение на другом. Предмет, оставляющий след, является следообразую-щим, а получивший его – следовоспринимающим. Установление тождества объекта по его признакам, отображенным в следах называется идентификацией.

Методы исследования: - измерительные; - микроскопические; рентгенологичес-кие; - фотографические; - химические; - спектрографичес-кие и др. Набор методик исследования в каждом конкретном виде экспертизы определяется: - особенностью исследуемого объекта; - характером вопросов, подлежащих разрешению. Особенностью живых тканей (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы) является то, что в их повреждениях отображаются только признаки группового значения (характерные не для одного, а для группы однотипных предметов – тупых предметов, огнестрельного оружия и др.). Определение групповой принадлежности и отождеств-ление предметов и орудий по повреждениям на теле и одежде базируются на методах трасологической идентификации.

Основой идентификации является положение о том, что каждый объект обладает такими признаками внешнего строения, которые делают его индивидуальным, неповторимым, отличающимся от всех других ему подобных. Эти признаки, отражаясь в следах на следовоспринимаю-щих предметах, и позволяют идентифицировать следообразующий предмет по его следам. Идентификационная экспертиза обычно проводится в 2 этапа. На 1 этапе исследуемые объекты (например, след с места происшествия и идентифицируемый след или предмет), изучаются раздельно, а затем сравниваются по признакам общего строения. При различии этих признаков может быть сделан вывод об отсутствии тождества независимо от того, относятся эти признаки к групповым или индивидуальным. В таких случаях на этом этапе исследование прекращается. При совпадении общих признаков экспертиза продолжается.

2 этап состоит в исследовании и сравнении объектов по частным признакам (деталям). Производится сопоставле-ние по наличию одноименных деталей, по их относитель-ному расположению, по особенностям их внешнего строения и т.д. При исследовании динамических следов (скольжение, разреза), исследуемые следы сравниваются не только с отождествляемым объектом, но и с его эксперименталь-ными следами. Совпадение только групповых признаков, при отсутствии различий, является основанием для вывода лишь о групповой (видовой) принадлежности объекта. Вывод о тождестве делается при отсутствии различий и наличии общих и частных признаков, совокупность которых является для данного объекта индивидуальной.

Генотипоскопические методы идентификации («геномная идентификация», «ДНК-дактилоско-пия»). Основывается на индивидуальности строения некоторых участков молекулы ДНК (т.н. гипервариабельными (ГВ) участками). Строение этих участков не только индивидуаль-но, но и строго повторяется во всех органах и тканях одного человека. Один из методов основан на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ДНК (фрагментов, получаемых путем рассечения молекулы). Сокращенно его называют ПДРФ анализ (используют для анализа жидкой крови). В последнее время широко используется метод амплифика-ции (реакция цепной полимеризации), который основан на том, что перед исследованием ГВ-участков имеющиеся фрагменты ДНК многократно копируются, тем самым наращивается, до необходимого, объем материала.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел, по делам о профессиональных и профессионально-должностных нарушениях медицинских работников.

Особенность экспертизы: обычно назначается после предварительной служебной (административной) проверки, которая поручается прокурором (или следователем прокуратуры) опытным специалистам соответствующей специальности из другого лечебно-профилактического учреждения. Эти специалисты, изучив подлинники представленных им медицинских документов, составляют акт служебной проверки, в заключении которого указывают, имеются ли дефекты в диагностике или лечении и не могли ли они привести к неблагоприятным последствиям. С учетом этой проверки либо выносится постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, либо дается разъяснение на жалобу об отсутствии оснований в проведении судебно-медицинской экспертизы и возбуждении уголовного дела. Другой особенностью данной экспертизы – является изучение при необходимости также первичных материалов обследования больного, а не только их интерпритация (например – повторное изучение гистологических препаратов, рентгенограмм и др.).

Классификация дефектов медицинской деятельности: Умышленные профессиональные преступления. 2. Преступления совершенные по неосторожности. 3. Врачебные (медицинские) ошибки (неблагоприятный исход заболевания связан с добросовестным заблуждением врача, а элементы халатности и небрежности отсутствуют): а) диагностические; б) лечебные:-лечебно-тактические, - лечебно-технические; в) в организации здравоохранения; г) в нарушении врачебной этики и деонтологии. 4. Несчастные случаи. 5. Ятрогении.

Cогласно статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются: недостаточная квалификация медицинских работников - 24, 7%; неполноценное обследование больных - 14,7%; невнимательное отношение к больному - 14,1%; недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%; недооценка тяжести состояния больного - 2,6%. А медицинские специальности, при которых наиболее часто встречается ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей - это хирургия и акушерство - гинекология (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000). В Западной Европе достаточное распространение получил судебный прецедент по делу Болама. В соответствии с решением по данному делу, доктор не признается виновным в профессиональной некомпетентности, если он действовал в соответствии с нормами, принятыми надлежащим обществом (советом) медицинских работников.

Причины врачебных ошибок. I. Диагностические ошибки могут быть связаны: -с атипичным течением заболевания, - нахождением больного в состоянии алкогольного опьянения, - противодействием самого пациента исследованию (криминальный аборт, противодействие биопсии и др.), - несовершенством применяемых методов исследования, - отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, - малым опытом врача, - неправильная, некритическая трактовка данных лабораторного и рентгенологического исследования, – с ошибочным диагнозом, ранее поставленным другими врачами и др. II. Лечебные ошибки могут быть связаны: 1.лечебно-тактические: – с неправильным диагнозом, применением недостаточно радикального для данного заболевания оперативного вмешательства, -несовершенной организацией хирургической помощи и др.

2. лечебно-технические – чаще всего технические дефекты в выполнении операции. III. Ошибки в организации здравоохранения (организации лечебной помощи): - неудовлетворительное содержание больничных помещений, низкая квалификация обслуживающего персонала, приводящая к недостаточному уходу за пациентами; недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении; - запоздалая госпитализация тяжелобольных; - неправильная их транспортировка; - преждевременная или неправильная выписка больных и др. Врачебные ошибки необходимо отличать от невежественных действий врача (отсутствие у врача элементарных медицинских знаний). Невежество выходит за рамки врачебной ошибки, и при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность.

Около половины наших сограждан (45%) полагают, что современные российские врачи обладают низким уровнем квалификации, профессиональных знаний, в то время как считают их квалификацию высокой треть респондентов (34%). Кроме того, две пятых граждан (42%), по их словам, лично сталкивались с врачебными ошибками, то есть с ситуациями, когда врачи ошибались в диагнозе или в выборе лечения для них или членов их семей. А половина ответивших на открытый вопрос о том, почему врачи ошибаются в диагнозе и назначении лечения (39% по выборке в целом), уверены, что причина ошибок - в непрофессионализме медиков и их нежелании повышать свою квалификацию. Треть респондентов (33%) видят причину врачебных ошибок в "безалаберности", "халатном отношении" медиков к работе, в отсутствии любви к своей профессии, некоторые говорили о взяточничестве и даже о пьянстве на рабочем месте.

На состоявшемся в октябре 2008 г. в Бад Гайстане (Австрия) XI Европейском форуме по вопросам здравоохранения ее президент Гюнтер Лайнер обратил внимание на то, что для предотвращения врачебных ошибок продуманная организация и выполнение элементарных правил оказания медицинской помощи на сегодня важнее, чем создание высококачественных препаратов и развитие передовых технологий. Тему «Врачебные ошибки» можно было бы закончить словами Гиппократа: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания».

Несчастные случаи – неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи, когда врач действовал правильно, а исход связан со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть, а следовательно, и предотвратить при самом добросовестном отношении к своим обязанностям. Суд может признать этот факт, руководствуясь положениями статьи 28 УК РФ (Невиновное причинение вреда). Указанная норма закона предполагает, что в этих случаях врач, при всех своих знаниях, опыте и умении не мог предвидеть отрицательных последствий (часть 1 статьи), а если даже и предвидел возможность их наступления, то не мог их предотвратить (часть 2). К сожалению, медицина до сих пор бессильна перед многими грозными осложнениями и тяжелыми хроническими заболеваниями. Нередко медики не могут справиться с молниеносно или необычно текущими заболеваниями не в силу своего невежества, а вследствие порога знаний в медицинской науке вообще и в какой-либо ее области в частности.

Ятрогении - заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения, выполнения диагностических или профилактических процедур. Это включает широкий круг патологических изменений: неумышленные и зачастую неизбежные осложнения, возникшие вследствие общения с пациентом, воздействия на него или в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях.

Профессионально-должностные преступления медработников, в соответствии со ст.УК РФ. Уголовные преступления медработников подразделяются на профессиональные и должностные. I. Профессиональные преступления подразделяются: 1. Преступления против жизни и здоровья. Ст. 109 (здесь и далее - УК РФ) – Причинение смерти по неосторожности (ч.2 -…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей).. Ст. 118 – Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности. Ст. 120 – Принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации Ст. 121 – Заражение венерической болезнью Ст. 122 – Заражение ВИЧ-инфекцией (ч.4…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей) Ст. 123 – Незаконное производство аборта Производства аборта лицом, не имеющего высшего медицинского образования соответствующего профиля Отягчающие вину обстоятельства: то же деяние, совершенные лицом, ранее судимое за совершение криминального аборта; - смерть потерпевшей или причинение тяжкого вреда здоровью.

Ст. 124 – Неоказание помощи больному (состоит…в бездействии или полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий или подготовительных действий к ним, а также сокрытие своей профессии). Ст. 125 – Оставление в опасности Ст. 128 – Незаконное помещение в психиатрический стационар 2. Преступления против семьи и несовершеннолетних Ст. 152 – Торговля несовершеннолетними Ст. 153 – Подмене ребенка (…совершенная из корыстных или иных низменных побуждений) Ст. 155 Разглашение тайны усыновления (удочерения) 3. Преступления против общественной безопасности Ст. 220 – Незаконное обращение с радиоактивными материалами Ст. 221 – Хищение или вымогательство радиоактивных материалов 4. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности Ст. 228 – Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка или сбыт наркотических средств или психотропных веществ Ч.1 –без цели сбыта;Ч.2 – в целях сбыта;Ч.3 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; - в крупном размере;Ч.4 – организованной группой; - в особо крупном размере;Ч.5 – нарушение правил …хранения, учета, отпуска, реализации,…использования..либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, ...совершенное лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил…

Ст. 229 - Хищение или вымогательство наркотических средств или психотропных веществ ч.2 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; с использованием служебного состояния; ч.3 – организованной группой; в крупном размере; с применением насилия. Ст. 233 - Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ Ст. 234 – Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта Ч.2 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; ч.3 – организованной группой; в крупном размере; ч.4 – нарушение правил…хранения, учета, отпуска...если это повлекло их хищение либо причинением существенного вреда. Ст. 235 – Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью Ч.1 -…лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека Ч.2 - …повлекшее по неосторожности смерть человека Ст. 236 – Нарушение санитарно-эпидемиологических правил ч.1 - …повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей; ч.2 - …повлекшее смерть человека Ст. 237 – Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей

5. Экологические преступления Ст. 248 – Нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами II. Должностные преступления 1. Преступления против государственной службы Ст. 285 – Злоупотребление должностными полномочиями… совершенное вопреки интересам службы…из корыстной или иной личной заинтересованности... Ст. 286 – Превышение должностных полномочий (Должностные лица – лица, постоянно или временно осуществляющие функции представителей власти, а также занимающие должности, связанные с выполнением организационно-распорядительских или административно-хозяйственных обязанностей. Врачи могут выполнять и должностные функции – определять нетрудоспособность, устанавливать инвалидность, решать вопрос о госпитализации и др.) Ст. 290 – Получение взятки Ч.1…получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действие (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействия) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействиям); ч.2…совершенные за незаконные действия (бездействие); ч.3 – лицом, занимающим государственную должность РФ; ч.4 – группой лиц по предварительному сговору или организован-ной группой; неоднократно; с вымогательством взятки; в крупном размере.

Ст. 292 – Служебный подлог …то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, искажающих их действительное содержание, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности. Ст. 293 – Халатность. …т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Ч.2 -…повлекшее по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия.. 2. Преступления против правосудия. Ст. 307 – Заведомо ложные показания, заключение эксперта или неправильный перевод Ст. 310 – Разглашение данных предварительного расследования. В отдельных случаях: 3. Преступления в сфере экономики. Ст. 163 – Вымогательство 4. Преступления против порядка управления. Ст. 325 – Похищение или повреждение документов, штампов, печатей Ч.1 …совершенное из корыстной или иной личной заинтересованности..

Cогласно данным американских специалистов, обнародованным в специальном докладе "Предотвращение медицинских ошибок", только в Соединенных Штатах от неправильных действий медиков ежегодно страдают порядка 1,5 миллиона человек" В 2007 БСМЭ по г.Томску провело 63 экспертизы, из них 32 по смертельным исходам. В четырех случаях была установлена прямая причинно-следственная связь между действиями врача и гибелью пациента. В 11 случаях имелась косвенная связь, еще в пяти были обнаружены те или иные дефекты оказания медицинской помощи, увеличивающие риск неблагоприятного исхода. Только в 12 случаях из 32 действия врачей были полностью адекватны.

Удельный вес дефектов оказания МП и врачебных ошибок достаточно велик. По данным Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывали только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход. На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. Целенаправленные исследования в госпиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10 % пациентов. В США только за 3 года - с 1991 по 1994 г. количество судебных исков пациентов по поводу врачебных ошибок возросло вдвое и составило 800 тыс.

Cогласно данным американских специалистов, обнародованным в специальном докладе "Предотвращение медицинских ошибок", только в Соединенных Штатах от неправильных действий медиков ежегодно страдают порядка 1,5 миллиона человек" В 2007 БСМЭ по г.Томску провело 63 экспертизы, из них 32 по смертельным исходам. В четырех случаях была установлена прямая причинно-следственная связь между действиями врача и гибелью пациента. В 11 случаях имелась косвенная связь, еще в пяти были обнаружены те или иные дефекты оказания медицинской помощи, увеличивающие риск неблагоприятного исхода. Только в 12 случаях из 32 действия врачей были полностью адекватны.

В США с помощью статистического наблюдения вычислена вероятность риска врачебной ошибки для каждого среднестатистического врача – 37%, для хирурга – 50%, для акушера-гинеколога – 67% Немалое количество жалоб приводит к выплате врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны. При их расчете учитывается не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел либо определенно мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья. Так, в США средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве, в 1980 г. составляла свыше 400 тыс. долл., в 1983 г. – 888 тыс. долл., а в 1986 г. — до 1,5 млн долл. [7]. Только в 1991 – 1994 гг. общее количество выплат пациентам в качестве компенсации достигло 80,5 млрд долл. [24]. В Великобритании в 1995 г. по судебным искам, связанным с рассмотрением дел о врачебных ошибках, выплачено 150 млн фунтов стерлингов [10]. В Австралии в 1994—1995 гг. размеры выплаченных компенсаций за ущерб, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, в отдельных случаях достигали 7 млн долл. США [7].

Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п. К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д. Показано, что в США обвинительные приговоры по медицинским ошибкам в основном обусловлены дефектной катетеризацией крупных сосудов (18%), дефектом ведения наркоза (18%), ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса (18 %), перфорацией матки (15 %), липосакцией в амбулаторных условиях (12,1%), ненадлежащим ведением родов (12%) [6].

За рубежом созданы и работают специальные программы, цель которых — обучение врачей управлению своим поведением, направленное на снижение риска привлечения к ответственности [26]. После прохождения данных программ вероятность предъявления исков к анестезиологам снижалась с 18,8 до 9,1 %, а вероятность удовлетворения иска – с 14,6, до 5 %; для акушеров-гинекологов: с 23,3 до 15,2 % и с 11, 6 до 4,2 % соответственно [21]. В нескольких штатах США для получения лицензии врачи обязательно должны участвовать в образовательной программе по снижению риска дефектов. Альтернативой идеологии корпоративности и «оборонительной медицины» стало стремление медицинской общественности исследовать и разъяснять населению, что неблагоприятный исход возможен даже у «идеального» врача и в «идеальных» условиях, а также вести другую работу в духе сотрудничества с пациентом [22, 28]. Безопасность и качество — важнейшие компоненты медицинской помощи, которые определяются многими факторами, в том числе уровнем современных медицинских технологий и профессиональных знаний медицинских работников. Для управления качеством медицинской помощи в США созданы Агентство по исследованиям здравоохранения и качества (AHRQ) и Центр по повышению качества лечения и безопасности пациентов (CQIPS).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 29.12.2006) Статья 30. Права пациента При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

АМБУЛАТОРНЫЕ ЭКСПЕРТИЗЫ (ЧАСТЬ 1). Освидетельствование живых лиц

В правовой практике нередко возникают разнообразные вопросы, касающиеся преступлений против жизни, здоровья, чести, достоинства, половой неприкосновенности и свободы личности. В связи с этим экспертиза (исследование) живых лиц проводится по разным поводам в процессе расследования или судебного разбирательства уголовных или гражданских лиц. Поводы для амбулаторных видов экспертиз: -определение тяжести вреда здоровью; определение размеров стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности; определение состояния здоровья, искусственных болезней, симуляции и аггравации; - половые преступления (изнасилования, развратные дейст-вия, насильственные действия сексуального характера и др.); заражение венерической болезнью, ВИЧ-инфекцией; -определение половых состояний (истинного пола, производи-тельной способности, беременности, бывших родов, аборта и пр.); - определение возраста, тождества личности.

Экспертиза живых лиц проводится в соответствующем отделе Бюро СМЭ. В отдельных случаях она проводится в стационарах, в которых находится на лечении потерпевший. В таких случаях для консультации или участия в экспертизе при необходимости приглашаются другие специалисты (невропатолог, терапевт, травматолог, акушер-гинеколог и т. д.). Здесь же иногда по просьбе эксперта проводится рентгенологическое, эхографическое, лабораторное исследование с целью уточнения диагноза. В некоторых случаях экспертиза может проводиться на дому у освидетельствуемого, когда он, ссылаясь на болезнь, не является по направлению к эксперту или по вызову к следователю и в суд. В таких случаях экспертиза проводится в присутствии следователя. Экспертиза может проводиться в кабинете следователя, дежурного ОВД, в камере предварительного заключения и в других местах, в которых следователь обязан создать условия эксперту для полноценной работы.

Методика экспертизы предусматривает следующий план и последовательность работы: 1. Ознакомление с направительными, личными, а иногда медицинскими документами (история болезни, амбулаторная карта, рентгенограммы и пр.). 2. Опрос свидетельствуемого (собирание анамнеза) об обстоятельствах дела, жалобах (что требует определенных деонтологических навыков и соблюдения медицинской этики в зависимости от повода, приема, обстоятельств дела и особенностей пациента). 3. Осмотр одежды, изучение ее особенностей. 4. Осмотр и описание антропометрических данных, половой сферы, повреждений, других особенностей проводится по определенным правилам. 5. Дополнительные исследования (рентгеновское, фотографическое, стереомикроскопическое,химическое и др.), а также консультации специалистов. 6. Составление выводов.

Виды и порядок проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Экспертиза живых лиц может быть первичной, дополните-льной,повторной, комиссионной или комплексной. Как и в других видах судебно-медицинской экспертизы, она проводится по постановлению следователя или лица, производящего дознание, или по определению суда. Однако часто проводится исследование (освидетельствование), для чего достаточно письменного направительного отношения указанных выше лиц. В последнее время оно проводится даже и без направления в порядке частного обвинения. Освидетельствуемый обязан предоставить документ, удостоверяющий личность, при освидетельствовании детей рекомендовано присутствие педагога и родителей. Согласно УПК при проведении экспертизы или освидетель-ствования может присутствовать следователь, за исключе-нием экспертизы или освидетельствования лиц другого пола при их обнажении, когда требуется их согласие.

Особенности медицинской этики и деонтологии врача при амбулаторном судебно-медицинском приеме. Амбулаторный прием, и особенно беседа с пострадавшим, требует тщательного соблюдения норм медицинской этики. Судебно-медицинскими и деонтологическими аспектами здесь выступают такие нормы, как чуткость, вниматель-ность и тактичность по отношению к любому лицу, независимо от существа дела. Недопустимо выражать отношение к личности свидетельствуемого в зависимости от тех или иных обстоятельств получения повреждений. Явившийся на прием уже перенес моральную и физическую травму, он ожидает сострадания к себе и видит в судебно-медицинском эксперте не только врача, но и лицо, действующее в соответствии с законом в интересах правосудия. Особенно внимательного отношения требуют дети. Эксперт обязан соблюдать врачебную тайну (Ст. 310 УК РФ предусматривает наказание за разглашение данных предварительного следствия).

Обстоятельства нанесения повреждений, рассказанные пострадавшим в ходе беседы с экспертом, кратко приводятся в акте с указанием: «со слов свидетельствуемого». Сюда же могут быть внесены сведения, полученные от других лиц: следователя, родственников или сопровождающих. Врач-эксперт не должен наводящими вопросами подсказывать свидетельствуемому характер жалоб. Нельзя, например, формулировать вопрос: «Нет ли у Вас головной боли? Не теряли ли Вы сознания?» Это может нередко вызвать положительный, но необоснован-ный ответ из желания «усилить» заключение. Поэтому лучше всего спросить: «Что Вас беспокоит?»

Судебно-мединские документы предусмотрены при экспертизе и освидетельствовании живых лиц, порядок и особенности их составления. В ходе судебно-медицинского амбулаторного приема составляется «Акт судебно-медицинского освидетельство-вания» или «Заключение эксперта». По структуре эти доку-менты сходны и состоят из введения, описательной части и выводов. Обычно используются стандартные бланки, реко-мендованные Главным судебно-медицинским экспертом МЗ РФ. «Акт судебно-медицинского освидетельствования» или «Заключение эксперта» печатаются в двух экземплярах. 1 экземпляр с подписью эксперта и печатью направляется лицу, назначившему экспертизу или освидетельствование, а 2-й - хранится в архиве экспертного учреждения. В тексте акта (заключения) недопустимы помарки и исправления, не используются латинские или греческие специальные термины. Выводы должны быть написаны понятным медицинским языком без использования специальной медицинской терминологии.

Только иногда после осмотра пострадавшего и описания повреждений сразу может быть сформулировано заключение. В других случаях, когда исход повреждений не определился или возникла необходимость в получении медицинских документов, либо пострадавший нуждается в консультации специалиста (невропатолога, окулиста и т. д.), составление заключения откладывается до получения необходимых документов из лечебного учреждения или данных консультаций специалиста. Органы здравоохранения обязаны оказывать всемерное содействие судебно-медицинским экспертам в предоставлении медицинских документов, производстве анализов, проведении консультаций. Составление предварительных выводов о тяжести вреда здоровью недопустимо. В ходе освидетельствования пострадавшего эксперт может давать ему чисто врачебные советы, рекомендовать обратиться к соответствующему специалисту либо направить свидетельствуемого на лечение. После повторной явки на прием недостающие све- дения вносятся в заключение (акт) и составляются выводы (заключение).

Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях и половых состояниях (акушерско-гинекологическая экспертиза). Поводы: -преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности; - определение половых состояний. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (инкриминация по ст.УК РФ). Ст. 131 – Изнасилование т.е. половое сношение с применением насилия или угрозой его применения по отношению потерпевшей.. Ст. 132 – Насильственные действия сексуального характера Мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).

Ст. 133 – Понуждение к действиям сексуального характера Понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей). Ст. 134 – Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста Половое сношение, мужеложство или лесбиянство, совершенное лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, с лицом, заведомо не достигшим шестнадцатилетнего возраста. Ст. 135 – Развратные действия. Совершение развратных действий без применения насилия в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцатилетнего возраста.

Изнасилование, согласно статье 131 УК РФ, это половое сношение с применением насилия или угрозой его применения, а также использование беспомощного состояния потерпевшего. УК предусматривает отягчающие обстоятельства изнасилования: - совершение группой лиц; - совершенное с особой жестокостью к потерпевшей или повлекшее смерть, тяжкий вред здоровью; - заражение венерическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией; - в отношении14-летней или несовершеннолетней. Здоровая женщина может быть изнасилована лишь при нанесении повреждений, угрозах нанесения, либо в беспомощном состоянии. Экспертиза по поводу половых преступлений в связи с тяжкой психической травмой, а также в силу интимного характера имеет свои особенности.

После ознакомления с постановлением о назначении экспертизы и с документом, удостоверяющим личность женщины, следует ее опрос. Если потерпевшая обратилась сразу после происшествия без направительных документов, ее следует принять, осмотреть, получить мазки, и, предупредив, что оформление документов будет только после представления постановления, направить в прокуратуру. При опросе надо помочь женщине подробно изложить: 1. Необходимые факты, обстоятельства происшествия: когда, где, в какое время, кто, что и как с ней совершил? 2. Наносились ли повреждения, чем, и что было после этого? 3.Какие жалобы предъявляет потерпевшая в настоящее время, оказывала ли она сопротивление, нанесла ли повреждение насильнику? 4. Подробно собирается гинекологический анамнез: первое ли это половое сношение, было ли оно полным, были ли боль, семяизвержение и т. д.

Осмотр проводится на гинекологическом кресле по методике, изложенной в Правилах. Обращают внимание и описывают любые повреждения: царапины, ссадины, кровоподтеки, следы укуса и др. Медицинские доказательства могущие свидетельство-вать о насильственном характере полового сношения. Особое значение придают полулунным ссадинам, овальным кровоподтекам, расположенным на внутренних поверхностях бедер. Учитывая, что они образуются от сдавления пальцами при раздвигании бедер в стороны, их, в отдельных случаях, можно считать характерными для изнасилования повреждениями. Сексуальный характер имеют ссадины и кровоподтеки, следы укусов на молочных железах и половых органах. Подробно исследуются наружные половые органы, состояние девствен-ной плевы и повреждения на ней, следы крови или спермы на теле, обрывки волос, текстильные волокна. Большое значение придается исследованию одежды, которая была на потерпев-шей в момент насилия. На ней могут быть следы спермы, крови, а также повреждения, характерные для борьбы.

Наряду с этими выделениями берется мазок из влагалища и шейки матки на марлевый тампон, который переносится на 6 предметных стекол, и после высушивания следователем специальным постановлением направляется на судебно-биологическую экспертизу. Одновременно представляется контрольный материал. Важно: быстрейшее изъятия мазка, что делает дежурный эксперт на месте происшествия. Осмотр места происшествия, позволяет зафиксировать общую обстановку и следы борьбы, изъять оборванные пуговицы, пряжки, части женского белья, кровь, волосы, сперму. На половое сношение, помимо спермы, указывают заражение венериче-ской болезнью половым путем, наличие беременности, совпадающей по сроку с изнасилованием. Поэтому такая экспертиза проводится с участием венеролога, акушера-гинеколога. Экспертная оценка полученных результатов должна быть осторожной: - не исключена симуляция изнасилования; - добровольное половое сношение нередко не отличается от изнасилования по объективным признакам осмотра потерпевшей. В этом случае могут быть какие-то повреждения, и напро-тив, при насильственном половом сношении их может не быть. Поэтому важно подчеркнуть возможность или исключение причинения повреждений при определенных обстоятельствах. Вывод об изнасиловании на основании экспертного заключения и других доказательств делает следователь.

Cудебно-медицинская экспертиза подозреваемого в совершении изнасилования. У подозреваемого нередко обнаруживаются следы борьбы и самообороны (примерно в 40% при изнасиловании и в 65% при покушениях на изнасилование (по данным Н. Г. Шалаева). Интерес представляют повреждения в виде царапин или укусов, нанесенных женщиной при сопротивлении, которые обычно пытается скрыть свидетельствуемый. Поэтому осмотр должен проводиться после полного раздевания, независимо от его жалоб и указаний. На теле подозреваемого, на половом члене, пальцах, руках, лице, а также на одежде могут оставаться пятна крови, влагалищного содержимого, которые в виде отпечатков берутся на предметные стекла. При групповом изнасиловании важны все пятна спермы на одежде подозреваемого. Изымаются обрывки волос с тела и одежды, а также под-ногтевое содержимое, состригаемое вместе с ногтями. Все эти вещественные доказательства протоколируются и направляются на судебно-биологическую экспертизу.

Насильственные действия сексуального характера (статья 132 УК РФ), как и понуждение к таким действиям, в основном это может быть гомосексуализм, то есть половое влечения к лицам своего пола. В случаях, если он сопряжен с насилием или с угрозой его применения, а также совершения в отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста или несовершеннолетних, в соответствии с УК РФ является преступлением и влечет уголовное наказание. К ст.132 УК РФ относится мужеложство, т. е. половое сношение мужчины с мужчиной, совершаемое через заднепроходное отверстие с введением полового члена в прямую кишку или в рот. Сюда же относят и женский гомосексуализм — лесбиянство, в судебно-медицинской практике встречаемое значительно реже.

Медицинские данные при доказательстве насильственных действий сексуального характера. При экспертизе мужеложства осмотр и исследование пассивного партнера позволяет выявить: разрывы и кровоизлияния в области лучеобразных складок краев заднепроходного отверстия, что свидетельствует о половом сношении небольшой давности, реже - о внедрении инородного тела. Однократное действие может не приводить к подобным изменениям, что зависит от сочетания размеров и других анатомических особенностей заднепроходного отверстия и полового члена. У пассивного партнера после неоднократных сношений постепенно образуется воронкообразное зияющее легко растяжимое отверстие, в складках которого при осмотре, лучше с увеличением, видны радиально расположенные рубцы.

Осмотр слизистой прямой кишки выявляет разрыв слизистой, трещины с кровоизлияниями, которые больше характерны для введения твердого инородного предме-та, а не от полового члена. У детей трещины слизистой прямой кишки бывают при запорах, при глистах. В области заднепроходного отверстия следует искать и изымать следы спермы, крови, а также смазочного вещества (вазелин), которым иногда пользуется активный партнер. Доказательством полового сношения в некоторых случаях является венерическое заболевание, которое устанавливается, наряду с вопросом о путях заражения, с помощью участия специалистов. У активного партнера на половом члене могут быть обнаружены частицы каловых масс, кровь, волосы, при неоднократном сношении находят и изменения полового члена. Всегда изымается для исследования в биологиче-ском отделении одежда подозреваемых.

На ней также могут быть обнаружены сперма, кровь, волосы, принадлежащие подозреваемому лицу, в связи с чем определяют региональное происхождение волос, групповую принадлежность спермы и крови. Решение вопроса о физическом насилии определяется по наличию и особенностям механических или иных повреждений, с учетом соответствия их тем обстоятельствам, которые предполагаются. В доказательстве насильственного характера лесбиянства имеют значение повреждения в области половых органов, молочных желез, а также повреждения, характерные для борьбы и самообороны на теле и одежде. Однако оценку характера возникновения повреждений должен дать следователь.

Развратные действия (статья 135 У К РФ) — преступление, под которым понимают удовлетворение полового влечения, не связанного с естественным или извращенным половым сношением, в отношении детей до 14-летнего возраста. Это может быть прикосновение руками к половым органам ребенка, трение о половые органы или тело половым членом, онанизм в присутст-вии ребенка или обучение половым извращениям и т. д. Освидетельствование детей начинается с опроса, который требует большого такта и умения, потому что дети, с одной стороны, бывают замкнуты, заторможены при обсужде-нии такой темы, с другой — легко внушаемы и подвержены фантазиям. При осмотре каких-либо повреждений часто не находят или не выявляют изменений в области половых органов, в то время как следственным путем доказаны развратные действия. В этом случае отрицательный результат должен быть объяснен обстоятельствами дела.

В некоторых случаях на слизистой половых органов могут быть различные повреждения в зависимости от характера механических действий: разрывы тканей, повреждения слизистой в виде ссадин или кровоизлия-ний. Иногда покраснение и воспалительные изменения слизистой половых органов образуются не от механичес-ких воздействий, а от других причин: болезней или просто нечистоплотности. Изменения, вызванные механическим фактором, могут быть обусловлены самим освидетель-ствуемым. Если они имели место, то на бедрах, руках, ягодицах наблюдаются кровоподтеки и ссадины. Серьезным доказательством развратных действий может служить обнаружение спермы на теле, одежде потерпевших, на постели и тем более, в неожиданных местах, указанных потерпевшим.

Половые состояния — это специальные состояния, связанные с половой деятельностью и возникающие при расследовании уголовных и гражданских дел. Они могут быть предметом экспертизы в связи с конкретным преступлением или самостоятельно. К ним относятся: - определение половой неприкосновенности; - установление бывшего полового сношения; - определение производительной способности (способности к половому сношению, оплодотворению и зачатию); - определение спорного отцовства и материнства; - экспертиза беременности, бывших родов и аборта; -экспертиза истинного пола.

Установление половой неприкосновенности является определение бывшего полового сношения и прежде всего целости девственной плевы, то есть установление девственности и наличия спермы во влагалище. имеет значение при экспертизе, связанной с расследованием половых преступлений: изнасилования, развратных половых действий, полового сношения с несовершеннолетними; иногда в гражданских делах по фактам клеветы или оскорбления. Установление физической девственности сводится к исследованию девственной плевы — складки слизистой, отделяющей преддверие влагалища от самого влагалища. Она состоит из соединительнотканных и мышечных волокон, сосудов и нервов.

В соответствии с классификацией Делла-Вольта каждая девственная плева характеризуются по совокупности всех признаков плевы, из которых главные: а) основной тип; б) особенности свободного края; в) ширина (высота) плевы от основания ее до центрального отверстия; г) структура ее; д) диаметр центрального отверстия.

Существуют различные формы девственной плевы: 1. Кольцевидная (встречается наиболее часто); 2. Полулунная (встречается часто в детском возрасте); 3. Килевидная (сильно развита нижняя часть плевы – выступает вперед); 4. Перегороженная; 5. Лопастная (между лопастями глубокие выемки); 6. Бахромчатая (свободный край плевы имеет множество неглубоких выемок); 7. Непрободная (зарощенная) (без центрального отверстия). Диаметр центрального отверстия – 1-1,5 см, может быть – 2-3 см (лопастная).

По структуре плева бывает: Волокнистая (преобладают коллагеновые волокна). Эластическая (преобладают эластические волокна). 3. Эпителиальная. 4. Мясистая (преобладает мышечная ткань). 5. Хрящевая. Высота плевы - от 0,2 см (низкая) до 1,5 см (высокая).

Давность разрыва плевы (по состоянию краев): 1-2 сутки – края покрасневшие, кровоподтечные, припухлые, при дотрагивании кровоточат; 3-4 сутки – края гранулируют, частично покрыты эпителием; 7-10 сутки – края заживают (мясистая – до 14 дней; разрывы распространяющиеся на влагалище – 21день).

Естественные выемки: никогда не достигают основания плевы; толщина равномерна на всем протяжении; располагаются на 4-8 и 5-9 часов. Разрывы девственной плевы: – достигают основания; толщина – неравномерна; локализация – нижние сегменты (5-6-7 часов), идут радиально от центрального отверстия в количестве 1-2, реже – 3-4.

Установление бывшего полового сношения. Доказательством помимо разрыва девственной плевы является выявление во влагалищном содержимом женщины спермы. Для этого стерильным марлевым тампоном из заднего и боковых стенок влагалища берут мазок, который переносят на предметные стекла, высушивают (как и марлевый тампон) и направляют в судебно-биологическую лабораторию. Помимо установления наличия спермы, которое доказывается по выявлению сперматозоидов (они могут сохраняться до 4,5 дней), решается вопрос о ее антигенных свойствах по системе АВО. Одновременно с исследованием спермы производится исследование слюны (для установления факта выделительства), которая вместе с кровью подозреваемого направляется на судебно-биологическую экспертизу.

Для доказательства бывшего полового сношения проводится исследование вагинальных клеток крови, лобковых волос и текстильных волокон белья на половых органах и в подногтевом содержимом. О бывшем половом сношении свидетельствуют беременность и заражение венерической болезнью, при исключении внеполового заражения. Решение вопроса о происхождении ребенка от предполагаемых отца и матери основано на судебно-медицинской экспертизе групповых факторов крови. Группа крови формируется на основании свойств, из которых одни происходят от отца, другие — от матери. При этом не должно быть никаких свойств, отсутствующих у родителей. Изучены и применяются также законы наследования других изосерологических сывороточных и ферментных систем. Однако отечественные реагенты позволяют использовать лишь 5—7 систем.

Чем больше исследовано генетических факторов, тем выше вероятность исключения подозреваемого. Заключение об отсутствии отцовства носит категорический характер, если же законы наследования групповых факторов не противоречат происхождению ребенка от предполагаемых отца или матери, то категорическое заключение о такой возможности дать нельзя, ибо такой ребенок может происходить и от другого лица с аналогичной характеристикой крови. Таким образом, для сравнения с кровью ребенка нужно получить кровь предполагаемых родителей, а иногда и близких родственников с целью установления генотипа матери. К результатам такой экспертизы следует подходить с осторожностью — если она проведена до 6-месячного возраста, вскоре после переливания крови. Иногда целесообразно повторное получение образцов и проведение исследования. В последние годы используется метод геномной дактилоскопии, основанный на свойствах ДНК клетки хранить в хромосомах генетический код.

Судебно-медицинская экспертиза беременности, родов и аборта. Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратных действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов. Для решения этих вопросов используются изменения в молоч-ных железах, наружных покровах тела, половых органах, в матке, которые свойственны недавним родам или беременности. Применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинекологическом обследовании с участием специалистов. Установление бывших родов (не позднее месяца после них) при гинекологическом обследовании относительно нетрудно. Помимо обследования женщины (измерение размеров матки, лабораторное исследование) изучают клинику по истории болезни и исследуют ребенка и плод.

Криминальный, то есть преступный, аборт проводится независимо от срока вне лечебного учреждения либо в лечебном, но с нарушением установленных правил, тайно в нерабочее время, без составления медицинской документации. Нередко криминальный аборт заканчивается осложнением, приводящим к бесплодию или даже смерти женщины. Чаще всего к таким осложнениям относится: перфорация матки, воздушная эмболия, кровотечения, инфекции. Такой аборт является незаконным и, согласно статье 123 УК РФ, является преступлением, причем производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования или влекущее тяжкие последствия, является отягчающим обстоятельством. Признаки криминального аборта, время и способ его производства тем легче установить, чем раньше начато исследование.

Экспертиза начинается с изучения медицинских документов, данных осмотра места происшествия, которое следует обязательно проводить с участием судмедэксперта. Обследование женщины требует участия акушера-гинеколога, учитываются признаки беременности. Для установления способа аборта проводится исследование наружных половых орга-нов и внутреннее исследование половых путей и матки. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, доставленных с места происшествия или изъятых при обыске. Применяются также цитологическое, бактерио-логическое исследования.

Установление истинного пола Проводится относительно редко и назначается в случаях ошибочного определения пола при рождении, бракоразводных делах и половых преступлениях, особенно развратных действиях, иногда в гражданских делах. Неопределенное половое состояние, когда имеются внешние признаки мужского и женского пола называются гермафродитизмом. Различают истинный гермафродитизм, когда имеются одновременно половые железы обоих полов, и ложный, который характеризуется наличием только мужских или только женских желез при наличии вторичных половых признаков обоих полов. Проводится с участием психолога, психиатра, уролога, гинеколога и эндокринолога.

Необходимо установить общее развитие свидетельствуемого, указав его антропометрические данные, телосложение, размеры таза, развитие и особенности половых органов, половых желез и вторичные половые признаки; выяснить характер полового влечения, наличие или отсутствие выделений, их регулярность и особенности. Иногда требуется стационарное обследование и использование лабораторных методов исследования, в частности мочи и крови, клеток слизистой полости рта, с целью выявления мужского «У» — хроматина или «Х» — хроматина, свойственного женскому полу.

Судебно-медицинская экспертиза возраста. Экспертиза возраста в соответствии с УПК обязательна в случаях, когда возраст имеет значение для дела, а достоверные документы отсутствуют. Часто это связано с преступлениями против половой свободы и неприкосновенности и некоторыми другими, когда необходимо установить такие годы, как 14, 16, 18 лет, указанные в ряде статей УК, иногда в связи с необходимостью определить пенсионный или любой другой возраст при идентификации личности. У живых лиц возраст устанавливают по изменениям кожных покровов, например, по характеру и локализации морщин, росту волос на подбородке, в подмышечных впадинах,на лобке, по развитию вторичных половых признаков, особенностям антропометрических данных. Особое значение имеют индивидуальные возрастные изменения зубного аппарата и степень окостенения в опре-деленных костях скелета, выявляемого при рентгенографии.

Сложнее экспертиза бывшего аборта, то есть прерывания беременности. Он может быть самопроизвольным или искусственным. Самопроизвольный возникает в связи: с многочислен-ными болезнями и травмами, недоразвитием матки, гормональными сдвигами, стрессовыми состояниями. Способ искусственного аборта бывает: - механическим, путем выскабливания матки; медикаментозным с использованием медицинских препаратов; - химическим; - термическим или комбинированным. Искусственный медицинский аборт проводится по медицинским показаниям в разные сроки, если это связано с опасностью для жизни и здоровья женщины. По желанию женщины в нашей стране аборт разрешен в сроки до 12 недель беременности.

Точное установление возраста с указанием даты рождения невозможно. Точность выше в грудном и даже юношеском возрасте, меньшая точность достигается в зрелом возрасте, когда допускается ошибка в 5 лет, в старческом и пожилом она может быть в пределах 10 лет. Это объясняется многочисленными индивидуальными особенностями организма человека, проявляющимися по-разному в зависимости от возраста в разные периоды, причем в каждом из этих отрезков целесообразно использовать различные возрастные признаки. Например, в детском возрасте имеет значение рост: у доношенного новорожденного он в среднем составляет 50 см, к 5 годам рост удваивается, к 15 — утраивается. У мужчин рост прекращается к 25 годам, у женщин — к 20 годам. В эти же годы большое значение имеет стоматологический статус. Первые зубы прорезываются в 6—8 месяцев. К началу второго года у ребенка их 8, а к концу — 12 молочных зубов.

Для рентгенологической характеристики наиболее часто используются изменения суставных поверхностей, а также таких костей, как пальцы кисти и стопы, предплечья и голени. Данные в отношении всех костей сведены в таблицу, которой пользуются при идентификации возраста. Следует иметь в виду, что ни один признак сам по себе не достаточен для решения вопроса о возрасте. Имеет значение их комплекс, который приводит к средним показателям. При освидетельствовании потерпевшего в амбулатории или стационаре возникают свои особенности взаимоотноше-ний эксперта с освидетельствуемьм. Нельзя, например, выражать свое отношение к пациенту, к услышанному обстоятельству, удивляться, возмущаться или давать советы, касающиеся ведения дела. Следует не только проявлять предельное внимание, но и демонстрировать его. Личность и положение пациента не должны влиять на заключение и давать повода для подозрения в необъективности выводов.

При беседе с ним надо проявлять терпимость, не возмущаться скупостью ответов или многословием, не придираться к неудачным или неграмотным выражениям, не иронизировать и не высказывать недоверия. Вместе с тем следует помнить о возможной умышленной или неумышленной аггравации или симуляции, однако о подозрении ни в коем случае нельзя говорить потерпевшему. Задавать можно только вопросы, касающиеся выяснения необходимых сведений, не подсказывая ответ своей формулировкой. Особого такта и умения требует освидетельствование женщин в связи с проведением акушерско-гинекологической экспертизы детей и несовершеннолетних. Круг вопросов необходимо продумать, беседу надо вести спокойно, вопросы должны быть достаточно понятны и заданы тактично. При осмотре следует проявить особое внимание, чуткость, терпение, осторожность.

Примерно в 25 лет появляются зубы мудрости и становится заметной стертость эмали жевательной поверхности зубов. Степень стертости, а также появление таких признаков, как потемнение дентина, клиновидные дефекты шейки зубов, учитываются при определении более старших возрастов. Выявление их нередко возможно лишь с помощью консультации стоматолога. Используют и другие признаки формирования и созревания организма, которое у мужчин отстает на 1,5—2 года. В позднем периоде на первый план выступают признаки увядания и старения организма. В это время имеет значение изменения костей скелета, так называемый рентгеноло-гический возраст. В зависимости от пола и расовых особенностей, каждая возрастная группа характеризуется разной степенью окостенения той или иной кости или даже ее определенного анатомического образования. Например, в 13 лет начинается окостенение плечевого отростка лопатки, в 15 оно заканчивается. В 14—15 лет начинается, а в 17— 18 завершается окостенение костей таза.

Определение тяжести вреда здоровья. Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Судебно - медицинскую экспертизу тяжести вреда здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД и суда может производиться судебно - медицинское освидетельствование. При судебно - медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно - медицинском освидетельствовании – «Акт судебно - медицинского освидетельствования».

Судебно - медицинскую экспертизу вреда здоровью производит судебно - медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. При этом обязательно устанавливают личность свидетельствуемого по паспорту или иному заменяющему его документу; предъявленный освидетельствуемым паспорт или заменяющий его документ указывают в Заключении эксперта (Акте). Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

Если необходимые медицинские документы эксперту не предоставлены, он заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о представлении соответствующих материалов. В необходимых случаях судебно - медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших, может направлять их в лечебные учреждения для проведения консультаций, клинического и инструментального обследований. Руководители и врачи лечебно - профилактических учреждений обязаны оказывать судебно - медицинскому эксперту, производящему судебно - медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные при этом данные эксперт отражает в «Заключении» и вправе использовать их при формулировании выводов.

При производстве судебно - медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью судебно - медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает необходимыми данными. При производстве судебно - медицинского освидетельствования судебно - медицинский эксперт должен выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), локализацию и свойства, определить тяжесть причиненного вреда здоровью. Другие вопросы решают только при проведении судебно - медицинской экспертизы.

УК РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно - медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда. Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются: - опасность вреда здоровью для жизни человека; - длительность расстройства здоровья; - стойкая утрата общей трудоспособности; - утрата какого-либо органа или утрата органом его функций; - утрата зрения, речи, слуха; - полная утрата профессиональной трудоспособности; - прерывание беременности; - неизгладимое обезображивание лица; - психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. Установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно - медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности. С судебно - медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно - медицинский эксперт руководствуется имеющейся таблицей.

Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно - медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы. Судебно - медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть необоснована характером травмы. С другой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех этих случаях судебно - медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

При наличии повреждений, возникших при неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. В случаях наступления смерти судебно - медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью.

Вред здоровью оценивают как тяжкий: - если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений; - если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью; - если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью; - если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате ходя бы одной из этих функций; - если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью: - потеря зрения, речи, слуха; - потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций; - неизгладимое обезображивание лица; - расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; - полная утрата профессиональной трудоспособности; - прерывание беременности; - психическое расстройство; - заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасный для жизни вред здоровью. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасными для жизни повреждениями являются: - повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти; - повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

К первой группе опасных для жизни повреждений относятся: - проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга; - открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; - ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела; - проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга; - переломы - вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга; перелом или перелом - вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга; - ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы; - ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов; - ранения живота, проникающие в полость брюшины; - ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки); - открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала; - двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно - крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности; - открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов; - повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; - термические ожоги III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека. К угрожающим жизни состояниям относятся: шок тяжелой степени (III - IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; - массивная кровопотеря;

- острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; - острая почечная или острая печеночная недостаточность; - острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; - гнойно - септические состояния; - расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; - сочетание угрожающих жизни состояний.

Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.

Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3 - 5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью. При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико - технических средств (коррегирующие очки, слуховые аппараты и т.п.).

Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать: - потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). - потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью; - повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению; - потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно - психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производит после проведения судебно - психиатрической, судебно - наркологической и судебно - токсикологической экспертизы судебно - медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно - психиатрическая экспертиза. К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть.

Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно - медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера - гинеколога. При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в «Правилах». Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженности рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Вред здоровью средней тяжести. Признаками вреда здоровью средней тяжести являются: отсутствие опасности для жизни; отсутствие последствий, указанных в статье 111 УК Российской Федерации; длительное расстройство здоровья; - значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть. Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

Легкий вред здоровью. Признаками легкого вреда здоровью являются: - кратковременное расстройство здоровья; - незначительная стойкая утрата общей трудоспособности. Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 день). Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

Побои, мучения, истязания. Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. Если после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно - медицинский эксперт в «Заключении» отмечает жалобы освидетельствуемого, в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела, отсутствие объективных признаков повреждений и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных. Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью. Судебно - медицинский эксперт не устанавливает мучений и истязаний.

Судебно-медицинский эксперт должен определить: - тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, под которыми понимают действия, причиняющие страдания (заболевание) путем длительного лишения пищи, питья или тепла, либо помещения (или оставления) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия; - наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и неоднократность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания. Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Экспертиза искусственных и притворных болезней. Судебно-медицинскому эксперту при исследовании живых лиц необходимо иметь в виду возможность введений его в заблуждение со стороны потерпевшего. При этом поводы могут быть различными, в т.ч. попытка скрыть обстоятельства: - связанные с происшествием и получением повреждений, изменением состояния здоровья, со сроком давности повреждений и др. В то же время судебно-медицинский эксперт не должен воспринимать потерпевшего как человека, заведомо сообщающего ложные сведения и пытающегося ввести его в заблуждение. В каждом конкретном случае судебно-медицинский эксперт должен объективно разобраться, применяя различные методы исследования, строго сопоставляя объективные данные с объяснениями подэкспертного.

На основании данных, устанавливаемых с помощью медицинских знаний, эксперт должен поставить правильный диагноз, определить характер и происхождение повреждения, заболевания, выяснить обстоятельства, интересующие следствие. Часто судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться с самоповреждениями. В одних случаях такие самоповреждения наносятся для того, чтобы изменить обстановку происшествия (изнасилования, ограбления, самоубийства, несчастного случая), извлечь выгоду, показать себя пострадавшим, больным, а также с целью шантажа. Кроме того, встречаются притворные болезненные состояния, преувеличение симптомов заболевания и вызывание искусственных болезней.

Судебно-медицинскому эксперту приходится проводить исследования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. Данные преступления предусмотрены в Уголовном кодексе РФ. Ст. 339 УК РФ. Уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни или иными способами 1. Уклонение военнослужащего от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни, или причинения себе какого-либо повреждения (членовредительство), или подлога документов, или иного обмана — наказывается ограничением по военной службе на срок до одного года, либо арестом на срок до шести месяцев, либо содержанием в дисциплинарной воинской части на срок до одного года. 2. То же деяние, совершенное в целях полного освобождения от исполнения обязанностей военной службы, — наказывается лишением свободы на срок до семи лет.

Следовательно, в одних случаях самоповреждение, притворная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследования подэкспертного, а в других — исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни. Самоповреждение (членовредительство) — это умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью. Так обозначается причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными средствами и способами самостоятельно или при помощи других лиц. Последние могут проходить как соучастники по делу. На практике встречаются самоповреждения, вызванные механическим воздействием на органы и ткани, а также химическим, физическим и другими агентами. Их часто наносят себе осужденные.

Членовредительство. История членовредительства теряется в веках. Известно много способов уклонения от воинской службы. Самый старый из них применение острорубящих орудий. Еще в легионах Цезаря наблюдались случаи отрубания пальцев рук или ног с целью уклонения от военной службы. До наших дней дошли сведения о том, что некий Кай Вацей был приговорен к пожизненному заключению за то, что, желая уклониться от военного похода, отрубил себе большой палец на левой руке. Известно и то, что император Август жестоко наказал своего врача, бросив его в клетку с тиграми, за то, что не желая отправить на войну двух своих сыновей, он отрубил им по одному пальцу на каждой ноге. А во времена императора Константина был принят закон, предусматривающий клеймение членовредителей каленым железом. Жестоко репрессировали за уклонение от службы солдат наполеоновской армии. Можно в этой связи привести следующий исторический факт: проиграв сражение, Наполеон заподозрил в уклонении от службы 20 тысяч своих солдат и приказал расстрелять каждого десятого из них. Только вмешательство главного хирурга французской армии предотвратило это беспрецендентное кровопролитие. Отмечалось увеличение числа членовреди-тельств в период I мировой войны в армиях обеих воюющих сторон. В России первые упоминания о наказании о членовредительстве относятся к началу XYIII века. Так, в воинском артикуле Петра I есть параграф, предусматривающий жесткое наказание за уклонение от службы путем причинения вреда собственному здоровью. Приведенные исторические примеры указывают, что во все времена и у всех народов уклонение от службы путем членовредительства считалось тягчайшим преступлением

Членовредительство или самоповреждение - это повреждения, причиненные себе какими-то механическими факторами: тупыми предметами, огнестрельными орудиями, огнестрельным оружием и т.п. Искусственная болезнь - это местный или генерализированный патологический процесс, похожий на обычную нозологическую форму, но вызванный искусственно, в результате внешнего воздействия (химическими, термическими или биологическими факторами). В широком смысле - это повреждение, вызванное одним или несколькими из перечисленных повреждающих факторов. Искусственное поддержание болезненного процесса имеет место в тех случаях, когда виновный путем скрытого отказа от лечения либо активного действия на рану или имеющийся патологический процесс механическими, медикаментозными и другими средствами ухудшает течение травмы или заболевания и затягивает сроки излечения.

Медицинский термин "симуляция" означает обман, выражающийся в предъявлении жалоб, либо жалоб и симптомов, несуществующего заболевания, а аггравация - это обман, выражающийся в преувеличении симптомов существующего заболевания. Принципиальное отличие симуляции и аггравации от членовредитель-ства заключается в том, что при первых не причиняется никакого вреда здоровью, а объективные симптомы несуществующего заболевания предъявляются путем обмана, подлога (предъявления на бактериоло-гический анализ мокроты больного туберкулезом или кала больного дизентерией, подмешивание крови к моче, калу или мокроте и т.п.). Если применяются лекарственные средства для повышения артериального давления (эфедрин, мезатон и т.п.), химические вещества для создания картины острого гастрита или острой язвы желудка (прием внутрь в капсулах, конфетах, хлебных шариках кристаллов йода, перманганата калия, концентрированной серной кислоты и т.д.), то речь должна идти о причинении вреда здоровью, хотя бы временного (юрид. – членовредительства). Медицинские понятия симуляции и аггравация поглощаются юридическим понятием симуляции. Средством для достижения преступной цели здесь является обман.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспер-тизой по поводу самоповреждений (членовредительства): 1. Какое повреждение обнаружено у подэкспертного? 2. Каким орудием или оружием оно было нанесено? 3. Каков механизм образования повреждений (число ударов, направление их и другие особенности)? 4. Каково (при огнестрельных повреждениях) расстояние и направление выстрела, отмечается ли локализация входных и выходных отверстий, наличие в раневом канале посторонних включений (элементов)? 5. Из какого оружия произведен выстрел? 6. Не обнаружено ли в области повреждения остатков или следов действия каких-либо веществ, которыми оно могло быть вызвано? 7. Соответствуют ли обстоятельства возникновения повреждения, изложенные потерпевшим, данным объективного исследования? 8. Возможно ли причинение обнаруженных повреждений самим потерпевшим? 9. Соответствует ли объективным данным сообщение потерпевшего о давности получения повреждения? 10. Какова степень тяжести причинения вреда здоровью? 11. Каково отношение подэкспертного к проводимому лечению? 12. Нет ли попыток искусственно ухудшить течение болезни (невыполнение лечебных процедур, срывание повязок )?

Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только проявление этого вреда имеет характер не механичес-кой или химической травмы, а протекает в виде заболевания, которое может не быть принято за самоповреждение. Например, конъюнктивит, вызванный механическим или химическим раздражителем, принимается за конъюнктивит инфекционный, аллергический; уретрит, вызванный введением мыла в уретру, — за гонорейный или вульгарный; колит, вызванный приемом внутрь мыла, — за дизентерию и др. В этих случаях субъект обращается к врачу не с травмой или ожогом, а с болезнью, искусственный характер которой необходимо распознать.

Особенности судебно-медицинской экспертизы в случаях искусственных болезней и симуляции. Признаки, позволяющие заподозрить искусственную болезнь. Искусственные болезни и симуляции могут быть направлены практически на любую систему организма: это и искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, "заболевание" сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата. Искусственные болезни кожи и подкожной клетчатки вызываются биологическими и химическими факторами. В качестве биологических факторов применяют: каловые массы, мочу, слюну, зубной налет, растительные агенты (лютик, чеснок, перец и т.д.). В качестве химических агентов используют: едкие кислоты и щелочи, керосин, иные биологические агрессивные химические вещества. В практике встречались случаи применения порошка двуфторида бериллия.

От действия химических агентов обычно возникают, длительно не заживающие, язвы; от биологических - абсцессы и флегмоны. Изменения вокруг инородных тел зависят от размеров, формы, химического состава, степени микробного загрязнения и его характера, характера инородных тел, длительности его пребывания в теле человека, анатомического и гистологического строения инородных тел. В ближайшие часы и сутки вокруг инородных тел можно обнаружить кровоизлияния, стазы лейкоцитов в капиллярах, отек и инфильтрацию сегментоядерными лейкоцитами, фагоцитарную активность лейкоцитов. Образуются так называемые «гигантские клетки инородных тел». Через 2 – 3 недели развивается фиброзная капсула. Марлевые тампоны в полостях приводят к раннему выпадению фибрина, быстро образуются спайки, слабо выраженная лейкоцитарная реакция.

Искусственные дерматиты вызываются путем воздействия на кожу керосина, бензина, щелочей, едкого лютика. Искусственные флегмоны и абсцессы возникают при подкожном введении раздражающих веществ – керосина, бензина, скипидара, инородных тел (нитки, бумага, ткани и т.п.). Искусственные отек создаются путем перетяжки бинтами, жгутами, длительным механическим воздействием. При этом выявляются следы от перетяжки и резкая граница отека. Искусственные опухоли возникают при подкожном введении вазелинового, растительного или машинного масел, парафина и других материалов. Искусственные послеоперационные рубцы формируются при кожных разрезах соответственно традиционной локализации оперативных вмешательств. Искусственная подкожная эмфизема возникает при введении воздуха.

Искусственные язвы вызываются локальным действием концентрированных кислот. При введении в полость суставов бензина, керосина, скипидара могут вызываться искусственные артриты. Прием больших доз транквилизаторов и других психотропных средств вызывает картину искусственных психических расстройств. Искусственные заболевания сердечно-сосудистой системы в основном связаны с искусственной гипертонией и вызываются приемом эфедрина, кофеина и других стимулирующих препаратов. Длительное вдыхание сахарной пудры вызывает в легких картину милиарного туберкулеза. Искусственные заболевания желудочно-кишечного тракта возникают при приеме едких веществ, вызывающих повреждения слизистой желудка, напоминающие язвы, слабительные средства и мыло приводят к поносам, к колиту и внешние проявления могут напоминать дизентерию.

Искусственное выпадение прямой кишки создается при введении в нее на длительное время каких-либо инородных предметов (мешочек с горохом и т.п.) с последующим резким вытягиванием предмета вместе с прямой кишкой. Введение в мочевой пузырь раздражающих веществ вызывает картину заболеваний мочеполовой системы. Искусственные болезни органов зрения создаются введением инородных тел, химических препаратов, которые вызывают поражение конъюнктивы, роговицы. Искусственные носовые кровотечения создаются при механических повреждениях слизистой носовой полости. Распознавание искусственных болезней требует тщательного анализа всех обстоятельств, нередко стационарного наблюдения со строгим контролем за пациентом.

Из искусственных болезней сердечно-сосудистой системы в практике обычно встречаются нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, которые вызываются применением повышенных терапевтических доз следующих препаратов: - адреномиметических средств (эфедрин, мезатон); - холинолитических средств (атропин); - возбуждающих ЦНС (кофеин, теобромин); - настои из трав, содержащих алкалоиды; - стимулирующие функцию ЦНС: группа фенамина (фенатин, первитин, асфен, фепранон, грацидин и т.д.), группа стрихнина (секуринин).

Состояния, характеризующиеся длительным сном, понижением артериального давления и заторможенностью вызываются: - производными барбитуровой кислоты (барбамил, барбитал и др.); - антигистаминными препаратами (димедрол); - большими транквилизаторами (аминазин, пропазин, тезерцин, ЛСД); малыми транквилизаторами (резерпин, элениум, седуксен). "Заболевания" дыхательной системы вызываются вдыханием сахарной пудры или дыма сгорающего капрона или иных синтетических материалов. При этом развивается картина тяжелого бронхиолита, а на рентгенограммах - наблюдается картина миллиарного туберкулеза легких.

Из заболеваний желудочно-кишечного тракта обычно предъявляется "язвенная болезнь желудка". Спектр веществ, способных вызывать картину "язвы" желудка велик. Для этого вовнутрь в конфетах, хлебных шариках, капсулах, облатках вводятся: кристаллический йод и марганцевокислый калий, едкая кислота и щелочь, карбид кальция и т.д. Применение этих "средств" происходит на фоне предъявления убедительной клинической картины, типичного анамнеза и характерных жалоб. Общие требования к организации экспертиз: При искусственных болезнях судебно-медицинская экспертиза должна быть: - комиссионная; - стационарная; - с применением специальных лабораторных судебно-медицинских и судебно-химических методов исследования.

Симуляция. В медицинской практике по отношению к болезни этим термином обозначается притворная болезнь. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Например, подкрашивает участок кожи, желая изобразить кровоподтек; добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и др. То есть здоровый человек притворяется больным, симулирует болезнь. Судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться не только с симуляцией болезней, но и с симуляцией различных происшествий. Тогда эксперту приходится осматривать участников таких происшествий по поводу повреждений или заболеваний. Встречается симуляция несчастных случаев, нападений, ограблений, самоубийства, террористического акта и т.д.

К судебно-медицинскому эксперту могут направить для осмотра субъекта, который сообщил органам расследования, что он подвергся нападению, что его связывали, наносили различные повреждения и пр. Однако появились основания подозревать, что такого нападения в действительности не было, оно инсценировано, а субъект себя связал сам и сам нанес себе повреждения. В этих случаях органы расследования ставят эксперту прямой вопрос, предлагая установить, нанес ли свидетель повреждения себе сам или они были нанесены посторонней рукой. Судебно-медицинскому эксперту приходится устанавливать не симуляцию происшествия, что к его ведению и не относится, а характер и происхождение повреждений и возможность нанесения их самому себе. Обычно же проводится исследование по поводу симуляции болезни, которую предъявляет свидетельствуемый.

При симуляциях судебно-медицинская экспертиза: - комиссионная; - стационарная; - всесторонняя по обследованию врачами всех основных клинических специальностей; - всесторонняя по объему и характеру основных лабораторных и инструментальных исследований; - целенаправленная по глубокому изучению состоянию той системы, по которой предъявляются основные жалобы; - с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением, состоянием здоровья и отношением к лечению; с обязательным психиатрическим исследованием. Однако решение этого вопроса не является легким. Необходимо помнить, что самоповреждения могут причиняться и по неосторожности, а также психически больными.

Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные его симптомы. Например, человек жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, или ревматик — на сильную боль в суставах, когда такой боли в действительности он не испытывает. Медицинский термин "симуляция" означает обман, выражающийся в предъявлении жалоб, либо жалоб и симптомов, несуществующего заболевания; а аггравация - это обман, выражающийся в преувеличении симптомов существующего заболевания.

Принципиальное отличие симуляции и аггравации от членовредительства заключается в том, что при первых не причиняется никакого вреда здоровью, а объективные симптомы несуществующего заболевания предъявляются путем обмана, подлога (предъявления на бактериологический анализ мокроты больного туберкулезом или кала больного дизентерией, подмешивание крови к моче, калу или мокроте и т.п.). Если применяются лекарственные средства для повышения артериального давления (эфедрин, мезатон и т.п.), химические вещества для создания картины острого гастрита или острой язвы желудка (прием внутрь в капсулах, конфетах, хлебных шариках кристаллов йода, перманганата калия, концентрированной серной кислоты и т.д.), то речь должна идти о причинении вреда здоровью, хотя бы временного (юрид. – членовредительства). Медицинские понятия симуляции и аггравация поглощаются юридическим понятием симуляции. Средством для достижения преступной цели здесь является обман.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по поводу симуляции: 1. Какое заболевание обнаружено у испытуемого и каковы его причины? 2. Какие объективные данные подтверждают заболевание? 3. Типично ли протекает заболевание у подэкспертного? 4. Устанавливается ли общая картина болезни или отдельные ее симптомы, что воссоздать легче? 5. Не является ли необычность течения преувеличением отдельных симптомов болезни? 6. Соответствуют ли объективные признаки болезни сообщениям испытуемого о сроках ее начала и причинах? 7. Каково отношение подэкспертного к проведенному лечению? 8. Нет ли попыток ухудшить течение болезни отказом от лечебных мероприятий или каким-либо другим способом? 9. Не отмечается ли преуменьшение подэкспертным эффективности проведенного лечения? 10. Какими объективными данными подтверждается отсутствие болезни?

Диссимуляция. Умышленное сокрытие действительно имеющегося заболевания носит название диссимуляции. Диссимуляция — понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной человек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам. Например, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахованный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.

Самоповреждение, искусственная болезнь, притворная болезнь (симуляция), аггравация и диссимуляция становятся специальным предметом судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда субъект, преследуя корыстные цели, вступает в конфликт с законом и совершает правонарушение. Задачей судебно-медицинской экспертизы при этом является установление действительного состояния здоровья подэкспертного, наличия или отсутствия у него заболевания, искусственной (притворной) болезни, аггравации и т.д., а также возможности нанесения повреждения собственной или посторонней рукой. Когда судебно-медицинское исследование проводится по подозрению в самоповреждении, притворной или искусственной болезни, или когда врач заподозрил такое состояние, обследование и экспертиза имеют свои особенности, так же, как и медицинское исследование в каждом конкретном случае.

Распознавание самопровреждений в ряде случаев представляет значительные трудности. Самоповреждения могут быть причинены следующими способами: Механическая травма: а) огнестрельная; б)острая; в)тупая; г)транспортная; д)прочими средствами. 2. Искусственная болезнь: а) химическими средствами; б)физическими факторами; в)биологическими средствами. Для установления членовредительства с применением огнестрельного оружия большое значение имеет детальное изучение характера ранения при первоначальном осмотре и обработке раны. Для членовредительства с помощью огнестрельного оружия характерны ранения, расположенные в местах, доступных собственной руке.

Для самострелов типичны выстрелы с близкого расстояния или в упор, т.е. огнестрельные повреждения со следами дополнительных факторов выстрела в ране или вокруг нее. При этом надо учитывать применение различных прикладок (доска, мыло, хлеб и др.), частицы которых могут обнаруживаться в ране. Описанные признаки могут отсутствовать, если членовредительство производится сообщником, который может произвести выстрел с дальней дистанции и в места, недоступные собственной руке. Для установления самоповреждений с помощью огнестрельного оружия большое значение имеет несоответствие версий, выдвигаемых свидетельствуемыми к характером обнаруженных повреждений.

Из самоповреждений острыми орудиями чаще встречаются ранения, причинённые рубящими орудиями (топор). Они наносятся в места, доступные собственной руке, чаще всего это ранения пальцев рук, ног. Важным доказательством самоповреждений может служить наличие нескольких параллельных насечек, которые свидетельствуют о том, что членовредитель как бы примеривался, прежде чем нанести основное повреждение. Реже самоповреждения наносятся режущими и колющими орудиями. Большое значение имеет осмотр одежды, обуви и, в частности, соответствие локализации повреждений на одежде и теле. В случае самоповреждений такого соответствия иногда не бывает, поскольку обычно вначале наносится повреждение тела, а потом уже повреждается одежде и обувь. Кроме того, могут наблюдаться несоответствие локализации повреждений на различных слоях одежды. Для доказательства самоповреждения имеют значение - орудия преступления, опоры, подкладки, на которых были отрублены части тела. В качестве вещественных доказательств должны сохраняться и отрубленные части тела.

Самоповреждения при помощи тупых орудий . Значительные трудности для распознавания представляют травматические отёки кисти и нижних конечностей. Травматический отёк тыльной поверхности кисти образуется при многочисленных ударах по ней кирпичом либо твёрдым предметом, например галошей, что ведёт к образованию стойкого, иногда постоянного отёка кисти. Особую группу составляют самоповреждения при помощи транспорта или других машин. В таких случаях чаще всего речь идёт об умышленно подкладывании под колёса или в машину нескольких пальцев рук или подсовывания стопы под колёса или в машину одного или нескольких пальцев рук или подсовывания стоп под колёса поезда. При этом освидетельствуемый обычно заявляет, что травма произошла в результате несчастного случая на транспорте или производстве. Распознавание таких самоповреждений так же основывается на обнаружении несоответствия между показаниями свидетельствуемого и характером обнаруженных повреждений.

Собирание анамнеза и опрос подэкспертного должны производиться подробно и тщательно. При этом эксперту нельзя показывать свои подозрения. Никогда и ни при каких обстоятельствах, даже в самых определенных, казалось бы, случаях симуляции, эксперт не должен подходить к подэкспертному, как к явному симулянту. Задача эксперта заключается в том, чтобы: 1. Выявить, имеется у данного субъекта заболевание или этого заболевания нет; 2. Вызвано оно искусственно или имеет обычное для данного заболевания происхождение; 3. Нанесено повреждение самому себе подэкспертным или посторонней рукой. На основании своих знаний, опыта и тщательного всестороннего клинического исследования эксперт и должен в конце концов установить фактическое положение дела. Исследование, опрос, осмотр и наблюдение эксперт проводит внимательно, тактично, деликатно, относясь к подэкспертному, как к действительно больному человеку.

Устанавливая симуляцию или факт нанесения повреждений собственной рукой, эксперт не объявляет об этом подэкспертному и не пытается уличить его, а фиксирует все полученные им данные, производя анализ и их синтез, на основании которого затем приходит к такому заключению в документе экспертизы. Последний передается представителю органов расследования. Если в процессе судебно-медицинской экспертизы возникает сомнение в действительности заболевания или в происхождении повреждения, то эксперт должен: во-первых, произвести тщательное обследование субъекта для распознавания характера заболевания или повреждения и его происхождения; во-вторых, всегда помнить, что искусственные (притворные) болезни, самоповреждения могут быть проявлением психического заболевания. В последнем случае эксперт сообщает следователю свое мнение о необходимости привлечения психиатра к участию в комиссии экспертов. Следователь при согласии с экспертом выносит постановление о привлечении к участию в экспертизе психиатра.

Притворные и искусственные болезни характеризуются следующими общими признаками: 1. Появление группы однородных "заболеваний", особенно у лиц из одной местности или из одной компании. Как правило, симулируются один или несколько симптомов заболевания, поскольку вся картина болезни обычно трудна для выполнения и требует серьёзных медицинских знаний. 2. Многие естественные хронические заболевания протекают с периодами улучшения, в то время как в случаях симуляции таких улучшений не наблюдается. 3. Поведение симулянта также может способствовать его разоблачению. Симулянт утяжеляет симптомы своего "заболевания". Симулянт меньше видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой. Например, слепой сделает пальце-носовую пробу, симулянт нет. Глухой почувствует и прореагирует на падение предмета сзади него (сотрясение пола), симулянт - нет. .4. Внезапное выздоровление так же является признаком притворных болезней, когда отпала надобность в притворстве или когда произошло раскрытие одного симулянта из группы лиц.

Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти.

Основные вопросы следует ставить при назначении судебно-медицинской экспертизы по поводу ненасильственной смерти: 1. Отчего наступила смерть? 2. Имеются ли на трупе какие-либо повреждения или внешние воздействия? 3. Могли ли повреждения, выявленные на трупе, быть причиной смерти или способствовать ее наступлению? 4. Имеются ли на трупе признаки каких-либо заболеваний, не могли ли они стать причиной смерти или способствовать ее наступлению? 5. Находился ли умерший незадолго до смерти в алкогольном опьянении? В какой степени? 6. Могло ли алкогольное опьянение явиться причиной наступления смерти или способствовать ее наступлению? 7. Какие внешние неблагоприятные факторы могли способствовать наступлению скоропостижной смерти?

Скоропостижная смерть - это смерть от скрыто протекавшего заболевания среди видимого здоровья. Такая смерть вызывает подозрение на насильственную смерть, вследствие этого объектом судебно-медицинской экспертизы для исключения насильственной смерти. Внезапная смерть - смерть от заболевания при поставленном диагнозе и отсутствии в течение заболевания угрожающих для жизни признаков. Скоропостижная смерть может быть от заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, заболевания центральной нервной системы, инфекционных заболеваний, заболеваний других органов и систем. Наиболее часто встречается скоропостижная смерть людей в зрелом и пожилом возрасте. У лиц этих возрастных групп самой частой причиной смерти бывает ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и их сочетания; ревматизм, миокардиты неревматической этиологии, тромбофлебиты и тромбозы вен нижних и верхних конечностей и таза, врожденные аневризмы сосудов головного мозга. Мужчины чаще, чем женщины, умирают скоропостижно. Ишемическая болезнь представляет собой заболевание сердца вследствие уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Препятствием для хорошего кровоснабжения служат атеросклеротичес- кие изменения в сосудах, питающих сердечную мышцу.

Заболевание это многообразно. В рамках разработанной классификации ишемической болезни сердца (ИБС) выделяют следующие ее формы: 1) инфаркт миокарда; 2) стенокардия; 3) кардиосклероз, очаговая дистрофия миокарда; 4) нарушение сердечного ритма; 5) острая коронарная недостаточность - первичная остановка сердца, которая может явиться осложнением любой из указанных выше форм заболевания и привести к быстрой смерти. Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

На ускоренное развитие атеросклероза и обусловленной им ишемической болезни сердца большое влияние оказывают так называемые факторы риска, главные из них: повышенное давление; избыток холестерина; ожирение и курение. Достаточно большое значение при наступлении скоропостижной смерти имеют следующие внешние факторы: физическое перенапряжение; психо-эмоциональное напряжение; алкогольная интоксикация; резкая смена метеорологических условий. Различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически. Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) — кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся иногда хронической аневризмой сердца.

При скоропостижной смерти от ИБС выявляются изменения углеводного обмена в сердечной мышце, особенно в намечающихся или выраженных зонах ишемии: обнаружено резкое снижение количества гликогена и глюкозы более чем в 5 раз и, в ряде случаев, полное исчезновение их при одновременном повышении содержания молочной кислоты почти в 3 раза. Отмечено падение активности фосфогексоизомеразы на 21 - 28%, альдолазы на 46 - 49% и ЛДГ на 19 - 25%. Вне зон ишемии также наблюдалось снижение содержания гликогена и глюкозы, повышение количества молочной кислоты и падение активности ферментов гликолиза, но менее выраженное. В скелетных мышцах и печени содержание гликогена и глюкозы сохранялось в пределах контрольных исследований, а количество молочной кислоты несколько повышено. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца, также как и при остром отравлении этиловым алкоголем, определенную диагностическую ценность представляют изоферменты лактатдегидрогеназы. Установлено, что при ишемической болезни сердца наблюдается перестройка изоферментного спектра сердечной мышцы, прежде всего в зонах ишемии, а при остром отравлении этиловым алкоголем перестройка изоферментного спектра печени - резкое понижение "печеночной" фракции - ЛДГ-5 и увеличение фракции ЛДГ-2, ЛДГ-З, ЛДГ-4.

15—20% трупов, поступающих в морг СМЭ, доставляются из стационаров. Исследование таких трупов проводится, как обычно, в соответствии с правилами судебно-медицинского исследования трупа. Однако надо учесть, что при оказании медицинской помощи претерпевают значительные изменения уже имевшиеся повреждения, а также наносятся новые; в ряде случаев оказывает влияние на лабораторные исследования трупа предшествующий прием лекарственных препаратов. Так, при реанимационных действиях появляются повреждения, которые относят к патологии реанимации. При оценке следует определять прижизненность их нанесения. Это ссадины передней поверхности груди, переломы ребер и грудины и пристеночной плевры при непрямом массаже сердца, повреждения надгортанника и трахеи вследствие интубации, повреждения стенки правого желудочка сердца и тампонады его при глубокой катетеризации подключичных вен, изменение состава крови, приводящее к неправильной оценке количества прижизненно принятого алкоголя, наблюдаемое при инфузионной и при шоковой терапии. При закрытой ЧМТ проводится трепанация черепа, при полостных операциях груди и живота извлекаются внутренние органы, иссекаются края ран. Указанные повреждения от медицинских манипуляций, а также изъятые поврежденные органы и иссеченные края ран, если не сохраняются для судебно-медицинской экспертизы, должны изучаться по истории болезни. Помимо истории болезни и других медицинских документов следует использовать протоколы допроса врачей.

Несчастные случаи – неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи, когда врач действовал правильно, а исход связан со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть, а следовательно, и предотвратить при самом добросовестном отношении к своим обязанностям. Причины врачебных ошибок. Диагностические ошибки могут быть связаны: -с атипичным течением заболевания, - нахождением больного в состоянии алкогольного опьянения, - противодействием самого пациента исследованию (криминальный аборт, противодействие биопсии и др.), - несовершенством применяемых методов исследования, - отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, - малым опытом врача, - неправильная, некритическая трактовка данных лабораторного и рентгенологического исследования, – с ошибочным диагнозом, ранее поставленным другими врачами и др. Лечебные ошибки могут быть связаны: - лечебно-тактические – с неправильным диагнозом, применением недостаточно радикального для данного заболевания оперативного вмешательства, несовершенной организацией хирургической помощи и др. - лечебно-технические – чаще всего технические дефекты в выполнении операции. Ошибки в организации здравоохранения (организации лечебной помощи): - неудовлетворительное содержание больничных помещений, - низкая квалификация обслуживающего персонала, приводящая к недостаточному уходу за пациентами; - недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении; - запоздалая госпитализация тяжелобольных; - неправильная их транспортировка; - преждевременная или неправильная выписка больных и др.

Врачебные ошибки необходимо отличать от невежественных действий врача (отсутствие у врача элементарных медицинских знаний). Невежество выходит за рамки врачебной ошибки, и при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность. Профессионально-должностные преступления медработников, в соответствии со ст.УК РФ. Уголовные преступления медработников подразделяются на профессиональные и должностные. I. Профессиональные преступления подразделяются: 1. Преступления против жизни и здоровья. Ст. 109 (здесь и далее - УК РФ) – Причинение смерти по неосторожности (ч.2 -…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей).. Ст. 118 – Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности. Ст. 120 – Принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации Ст. 121 – Заражение венерической болезнью Ст. 122 – Заражение ВИЧ-инфекцией (ч.4…вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей) Ст. 123 – Незаконное производство аборта Производства аборта лицом, не имеющего высшего медицинского образования соответствующего профиля Отягчающие вину обстоятельства: то же деяние, совершенные лицом, ранее судимое за совершение криминального аборта; - смерть потерпевшей или причинение тяжкого вреда здоровью.

Ст. 124 – Неоказание помощи больному (состоит…в бездействии или полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий или подготовительных действий к ним, а также сокрытие своей профессии). Ст. 125 – Оставление в опасности Ст. 128 – Незаконное помещение в психиатрический стационар 2. Преступления против семьи и несовершеннолетних Ст. 152 – Торговля несовершеннолетними Ст. 153 – Подмене ребенка (…совершенная из корыстных или иных низменных побуждений) Ст. 155 Разглашение тайны усыновления (удочерения) 3. Преступления против общественной безопасности Ст. 220 – Незаконное обращение с радиоактивными материалами Ст. 221 – Хищение или вымогательство радиоактивных материалов 4. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности Ст. 228 – Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка или сбыт наркотических средств или психотропных веществ Ч.1 –без цели сбыта;Ч.2 – в целях сбыта;Ч.3 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; - в крупном размере;Ч.4 – организованной группой; - в особо крупном размере;Ч.5 – нарушение правил …хранения, учета, отпуска, реализации,…использования..либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, ...совершенное лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил…

Ст. 229 - Хищение или вымогательство наркотических средств или психотропных веществ ч.2 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; с использованием служебного состояния; ч.3 – организованной группой; в крупном размере; с применением насилия. Ст. 233 - Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ Ст. 234 – Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта Ч.2 – группой лиц по предварительному сговору; неоднократно; ч.3 – организованной группой; в крупном размере; ч.4 – нарушение правил…хранения, учета, отпуска...если это повлекло их хищение либо причинением существенного вреда. Ст. 235 – Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью Ч.1 -…лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека Ч.2 - …повлекшее по неосторожности смерть человека Ст. 236 – Нарушение санитарно-эпидемиологических правил ч.1 - …повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей; ч.2 - …повлекшее смерть человека Ст. 237 – Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей

5. Экологические преступления Ст. 248 – Нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами II. Должностные преступления 1. Преступления против государственной службы Ст. 285 – Злоупотребление должностными полномочиями… совершенное вопреки интересам службы…из корыстной или иной личной заинтересованности... Ст. 286 – Превышение должностных полномочий (Должностные лица – лица, постоянно или временно осуществляющие функции представителей власти, а также занимающие должности, связанные с выполнением организационно-распорядительских или административно-хозяйственных обязанностей. Врачи могут выполнять и должностные функции – определять нетрудоспособность, устанавливать инвалидность, решать вопрос о госпитализации и др.) Ст. 290 – Получение взятки Ч.1…получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действие (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействия) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействиям); ч.2…совершенные за незаконные действия (бездействие); ч.3 – лицом, занимающим государственную должность РФ; ч.4 – группой лиц по предварительному сговору или организован-ной группой; неоднократно; с вымогательством взятки; в крупном размере.

Ст. 292 – Служебный подлог …то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, искажающих их действительное содержание, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности Ст. 293 – Халатность …т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства Ч.2 -…повлекшее по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия.. 2. Преступления против правосудия Ст. 307 – Заведомо ложные показания, заключение эксперта или неправильный перевод Ст. 310 – Разглашение данных предварительного расследования В отдельных случаях: 3. Преступления в сфере экономики Ст. 163 – Вымогательство 4. Преступления против порядка управления Ст. 325 – Похищение или повреждение документов, штампов, печатей Ч.1 …совершенное из корыстной или иной личной заинтересованности..

Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (инкриминация по ст.УК РФ) Ст. 131 – Изнасилование т.е. половое сношение с применением насилия или угрозой его применения по отношению потерпевшей.. Ст. 132 – Насильственные действия сексуального характера Мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).. Ст. 133 – Понуждение к действиям сексуального характера Понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей) Ст. 134 – Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста Половое сношение, мужеложство или лесбиянство, совершенное лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, с лицом, заведомо не достигшим шестнадцатилетнего возраста Ст. 135 – Развратные действия Совершение развратных действий без применения насилия в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцатилетнего возраста

В соответствии с классификацией Делла-Вольта каждая девственная плева характеризуются по совокупности всех признаков плевы, из которых главные: а) основной тип; б) особенности свободного края; в) ширина (высота) плевы от основания ее до центрального отверстия; г) структура ее; д) диаметр центрального отверстия. Существуют различные формы девственной плевы: 1. Кольцевидная (встречается наиболее часто); 2. Полулунная (встречается часто в детском возрасте); 3. Килевидная (сильно развита нижняя часть плевы – выступает вперед); 4. Перегороженная; 5. Лопастная (между лопастями глубокие выемки); 6. Бахромчатая (свободный край плевы имеет множество неглубоких выемок); 7. Непрободная (зарощенная) (без центрального отверстия). Диаметр центрального отверстия – 1-1,5 см, может быть – 2-3 см (лопастная). По структуре плевы бывают: 1. Волокнистая (преобладают коллагеновые волокна). 2. Эластическая (преобладают эластические волокна). 3. Эпителиальная. 4. Мясистая (преобладает мышечная ткань). 5. Хрящевая. Высота плевы - от 0,2 см (низкая) до 1,5 см (высокая). Давность разрыва плевы (по состоянию краев): 1-2 сутки – края покрасневшие, кровоподтечные, припухлые, при дотрагивании кровоточат; 3-4 сутки – края гранулируют, частично покрыты эпителием; 7-10 сутки – края заживают (мясистая – до 14 дней; разрывы распространяющиеся на влагалище – 21день). Естественные выемки никогда не достигают основания плевы, толщина равномерна на всем протяжении, располагаются на 4-8 и 5-9 часов. Разрывы – достигают основания, толщина – неравномерна, локализация – нижние сегменты (5-6-7 часов), идут радиально от центрального отверстия в количестве 1-2, реже – 3-4.

Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть - это смерть от скрыто протекавшего заболевания среди видимого здоровья. Такая смерть вызывает подозрение на насильственную смерть, вследствие этого объектом судебно-медицинской экспертизы для исключения насильственной смерти. Внезапная смерть - смерть от заболевания при поставленном диагнозе и отсутствии в течение заболевания угрожающих для жизни признаков. Скоропостижная смерть может быть от заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, заболевания центральной нервной системы, инфекционных заболеваний, заболеваний других органов и систем. Наиболее часто встречается скоропостижная смерть людей в зрелом и пожилом возрасте. У лиц этих возрастных групп самой частой причиной смерти бывает ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и их сочетания; ревматизм, миокардиты неревматической этиологии, тромбофлебиты и тромбозы вен нижних и верхних конечностей и таза, врожденные аневризмы сосудов головного мозга. Мужчины чаще, чем женщины, умирают скоропостижно. Ишемическая болезнь представляет собой заболевание сердца вследствие уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Препятствием для хорошего кровоснабжения служат атеросклеротичес- кие изменения в сосудах, питающих сердечную мышцу.

Заболевание это многообразно. В рамках разработанной классификации ишемической болезни сердца (ИБС) выделяют следующие ее формы: 1) инфаркт миокарда; 2) стенокардия; 3) кардиосклероз, очаговая дистрофия миокарда; 4) нарушение сердечного ритма; 5) острая коронарная недостаточность - первичная остановка сердца, которая может явиться осложнением любой из указанных выше форм заболевания и привести к быстрой смерти. Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

Инфаркт миокарда

На ускоренное развитие атеросклероза и обусловленной им ишемической болезни сердца большое влияние оказывают так называемые факторы риска, главные из них: повышенное давление; избыток холестерина; ожирение и курение. Достаточно большое значение при наступлении скоропостижной смерти имеют следующие внешние факторы: физическое перенапряжение; психо-эмоциональное напряжение; алкогольная интоксикация; резкая смена метеорологических условий. Скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца является результатом резкого нарушения возможностей сердца адекватно адаптироваться к изменениям внешних и внутренних условий функционирования. Различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически. Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) — кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся иногда хронической аневризмой сердца.

Атеросклеротическое сужение просвета коронарной артерии (схема). Гистологический препарат (увеличение 100x, окраска гематоксилин- эозином). Инфаркт миокарда семидневной давности.

Наиболее выражены морфологические изменения сердца при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. Общей для всех клинических форм ИБС является картина атеросклеротического поражения (или тромбоз) артерий сердца, обычно выявляемого в проксимальных отделах крупных венечных артерий. Чаще всего поражается передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, реже правая венечная артерия и огибающая ветвь левой венечной артерии. В некоторых случаях обнаруживается стеноз ствола левой венечной артерии. В бассейне пораженной артерии часто определяются изменения миокарда, соответствующие его ишемии или фиброзу, характерна мозаичность изменений (пораженные участки соседствуют с непораженными зонами миокарда); при полной закупорке просвета венечной артерии в миокарде, как правило, находят постинфарктный рубец.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, могут быть обнаружены аневризма сердца, перфорация межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц и хорд, внутрисердечные тромбы. Четкого соответствия между проявлениями стенокардии и анатомическими изменениями в венечных артериях нет, однако показано, что для стабильной стенокардии более характерно наличие в сосудах атеросклеротических бляшек с гладкой, покрытой эндотелием поверхностью, в то время как при прогрессирующей стенокардии чаще обнаруживаются бляшки с изъязвлением, разрывами, формированием пристеночных тромбов.

При скоропостижной смерти от ИБС выявляются изменения углеводного обмена в сердечной мышце, особенно в намечающихся или выраженных зонах ишемии: обнаружено резкое снижение количества гликогена и глюкозы более чем в 5 раз и, в ряде случаев, полное исчезновение их при одновременном повышении содержания молочной кислоты почти в 3 раза. Отмечено падение активности фосфогексоизомеразы на 21 - 28%, альдолазы на 46 - 49% и ЛДГ на 19 - 25%. Вне зон ишемии также наблюдалось снижение содержания гликогена и глюкозы, повышение количества молочной кислоты и падение активности ферментов гликолиза, но менее выраженное. В скелетных мышцах и печени содержание гликогена и глюкозы сохранялось в пределах контрольных исследований, а количество молочной кислоты несколько повышено. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца, также как и при остром отравлении этиловым алкоголем, определенную диагностическую ценность представляют изоферменты лактатдегидрогеназы. Установлено, что при ишемической болезни сердца наблюдается перестройка изоферментного спектра сердечной мышцы, прежде всего в зонах ишемии, а при остром отравлении этиловым алкоголем перестройка изоферментного спектра печени - резкое понижение "печеночной" фракции - ЛДГ-5 и увеличение фракции ЛДГ-2, ЛДГ-З, ЛДГ-4.

Морфология развития и заживления инфаркта миокарда. 30 мин — 4 часа Макро. Ничего внятного разглядеть нельзя. Микро. Снижение гликогена. Извитость мышечных волокон. 4 — 12 часов Макро. Возможно обнаружить слабо выраженную неравномерность окраски миокарда. Микро. + отек, гемморрагии с неравномерностью кровенаполнения. 12 — 24 часа Макро.Неравномерность окраски миокарда достаточно ясно выражена. Микро. Кариопикноз, гиперэозинофилия миоцитов, контрактурные повреждения на периферии, там же начало нейтрофильной инфильтрации.

1 — 3 дня Макро. Тусклые серо-желтые очаги некроза чередующиеся с участками резкого полнокровия. Микро. Некроз, потеря поперечной исчерченности и ядер, нейтрофильная инфильтрация. 3 — 7 дней Макро. Поверхность очагов некроза выглядит суховатой. По краям некротизированных зон отчетливо видны границы в виде темно-красной каймы. Микро. Дезинтеграция некротизированной ткани, распад нейтроцитов, появление макрофагов. 7 — 10 дней Макро. Участки некроза яркие желтые. Кайма по периферии отчетливо выражена, приобретает буроватый оттенок. Микро. Выраженный фагоцитоз. Формирование грануляционной ткани по периферии.

10 — 24 дня Макро. Кайма по краям очагов некроза западает, выглядит как бы полупрозрачной (желатинозной), желтовато-бурой или коричневатой. К концу этого срока (± несколько дней) по периферии каймы можно заметить сероватые участки рубцовой ткани. Микро. Разрастания грануляционной ткани, накопление коллагена. 2 — 2,5 месяца Макро. Исчезновение очагов некроза, которые замещены молодой рубцовой тканью: полнокровная, сочная, эластичная. Постепенно становится более плотной, светло-серой. Микро. Соединительная ткань, уменьшение клеточности очагов.

Особенности внутреннего исследования ( целесообразно соблюдать следующий порядок): - вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца на месте, определение его периметров; - отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскрытого сердца; - вскрытие венечных артерий и аорты, определение степени атеросклеротического поражения и выраженности стенозы в процентах, а так же стадии атеросклероза; - вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков и предсердий; - рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание; - серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегородки, исследование состояния миокарда на разрезах, взятие материала для гистологического исследования.

При подозрении на смерть от тромбоэмболии легочной артерии вскрытия правой половины сердца и легочного ствола должно проводиться до извлечения органокомплекса и отсечения сердца от крупных сосудов. Сердце отсекают от крупных сосудов на уровне нижней и верхней полых и легочных вен при сохранении целостности предсердий; легочный ствол и аорту пересекают на уровне 2 см выше полулунных клапанов. Определяют длину, ширину и толщину сердца. Осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают наличие атеросклеротических бляшек на месте отхождения артерий и сужения просвета их. Исследование венечных артерий целесообразно начинать поперечными разрезами через каждые 3-5 мм и дополнять продольными. Описывают характер атеросклеротического поражения (липоидоз, фиброз, "осложненные поражения" в виде атероматоза, кровоизлияний, изъязвлений, тромботических наложений, кальциноз), устанавливают площадь атеросклеротического поражения интимы венечных артерий.

Вскрытое сердце разрезают на отделы: отсекают предсердия, стенки правого и левого желудочков и межжелудочковую перегородку ( на уровне прикрепления створок клапанов). Все отделы взвешивают раздельно, удалив субэпикардинальный жир. Отношение массы стенки правого-левого желудочка называется - желудочковым индексом .. У здоровых взрослых людей он составляет - 0,4-0,6. Стенки желудочков и перегородку рассекают поперечно на пластины толщиной 0,5-1,0 см, начиная от основания сердца, до верхушки. Отмечают цвет и плотность мышцы, очаговые изменения. При наличии инфаркта миокарда, видимого простым глазом, для гистологического исследования нужно брать, кроме участков измененных артерий, кусочки по краям ишемизированного участка, захватывая всю толщину стенки сердца.

При отсутствии видимого инфаркта обязательно следует брать кусочки из бассейна наиболее пораженной артерии, а также из других отделов левого желудочка и межжелудочковой перегородки, учитывая при этом наиболее частую локализацию инфаркта миокарда. При оформлении диагноза рекомендуется придерживаться следующих определений: Острый (свежий) инфаркт миокарда - трансмуральный или преимущественно субэндокардинальный некроз с преобладанием деструкции миокарда (давность до 3 недель). Рубцующийся или организующийся (острый) инфаркт миокарда - трансмуральный или преимущественно субэндокардинальный некроз с преобладанием процессов резорбции и организации (давность от 3 до 8 недель). Повторный инфаркт миокарда - свежий инфаркт при наличии рубца от ранее перенесенного инфаркта. Острая коронарная недостаточность - наличие очагов острой ишемии ("повреждений") миокарда коронарогенного происхождения при отсутствии признаков инфаркта миокарда.

Гипертоническая болезнь Морфологические проявления гипертонической болезни зависят от характера и длительности ее течения. По характеру течения болезнь может протекать злокачественно (злокачественная гипертензия) и доброкачественно (доброкачественная гипертензия). При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертонического криза, т. е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза: - гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия (расположение его в виде частокола в результате спазма артериолы); - плазматическое пропитываниее или фибриноидный некроз ее стенки; - тромбоз, сладж-феномен. При этой форме часто развиваются инфаркты, кровоизлияния. В настоящее время злокачественная гипертония встречается редко, преобладает доброкачественно и медленно текущая гипертоническая болезнь.

При доброкачественной форме гипертонической болезни различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия: - доклиническую; - выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий; вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Вместе с тем, в любой стадии доброкачественной гипертензии может возникнуть гипертонический криз с характерными для него морфологическими проявлениями.

Доклиническая стадия гипертонической болезни характеризуется периодическим, временным повышением артериального давления (транзиторная гипертензия). При микроскопическом исследовании выявляют умеренную гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, спазм артериол. В случаях гипертонического криза гофрированность и деструкцию базальной мембраны эндотелия с расположением эндотелиальных клеток в виде. Клинически и морфологически обнаруживают умеренную гипертрофию левого желудочка сердца. Стадия выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий является результатом длительного повышения артериального давления. В этой стадии возникают морфологические изменения в артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов, а также в сердце.

Наиболее характерным признаком гипертонической болезни является изменения артериол. В артериолах выявляется плазматическое пропитывание, которое завершается артериолосклерозом и гиалинозом. Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий развивается в связи с гипоксией, обусловленной спазмом сосудов, что влечет за собой повреждение эндотелиоцитов, базальной мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки. В дальнейшем, белки плазмы уплотняются и превращаются в гиалин. Развивается гиалиноз артериол или артериолосклероз. Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки глаза, капсулы надпочечников.

В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов выявляется эластоз и эластофиброз. Эластоз и эластофиброз это последовательные стадии процесса и представляют собой гиперплазию и расщепление внутренней эластической мембраны, которая развивается компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериального давления. В дальнейшем происходит гибель эластических волокон и замещение их коллагеновыми волокнами, т.е. склерозом. Стенка сосудов утолщается, просвет сужен, что ведет к развитию хронической ишемии в органах. Изменения в артериолах и артериях мышечно-эластического и мышечного типов создает предпосылки для развития третьей стадии гипертонической болезни. В этой стадии масса сердца достигает 900-1000 г, а толщина стенки левого желудочка составляет 2-3 см. В связи с нарушением трофики миокарда (в условиях кислородного голодания) развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Последняя стадия гипертонической болезни или стадия вторичных изменений внутренних органов обусловлена изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти вторичные изменения могут проявляться либо очень быстро в результате спазма, тромбоза, фибриноидного некроза стенки сосуда и завершаются кровоизлияниями или инфарктами, либо могут развиваться медленно в результате гиалиноза и артериолосклероза и вести к атрофии паренхимы и склерозу органов. На основании преобладания сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге, почках при гипертонической болезни выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические ее формы.

Почечная форма гипертонической болезни характеризуется как острыми, так и хроническими изменениями. К острым изменениям относятся инфаркты почек и артериолонекроз почек, которые связаны с тромбоэмболией или тромбозом артерий. Артериолонекроз почек является морфологическим проявлением злокачественной гипертонии. Помимо артериол, фибриноидному некрозу подвергаются капиллярные петли клубочков, в строме возникают отек и геморрагии, в эпителии канальцев - белковая дистрофия. В ответ на некроз в артериолах, клубочках и строме развиваются клеточная реакция и склероз. Почки выглядят несколько уменьшенными в размерах, пестрыми, поверхность их мелкогранулярная. Артериолонекроз приводит к острой почечной недостаточности и заканчивается обычно смертельно.

Наиболее характерные изменения выявляются в почках при доброкачественном течении гипертонической болезни. Эти изменения обусловлены недостаточным питанием, т.е. хронической ишемией. В результате недостаточного кровоснабжения и гипоксии канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается также вокруг погибших клубочков. На поверхности почек появляются множественные мелкие очаги западения. Нефроны, соответствующие относительно сохранным клубочкам, гипертрофируются и выступают над почечной поверхностью. Почки резко уменьшаются в размере (практически вдвое), плотные, поверхность их мелкозернистая, паренхима равномерно истончена, особенно корковое вещество. Масса почек может достигать 50-60 грамм. Такие почки называют первично-сморщенными.

Первично-, потому что уменьшение почек происходит от нормальных размеров, в то время как во всех остальных случаях (при воспалении, дистрофических процессах) почки вначале увеличиваются в объеме, а затем вторично происходит их уменьшение. Еще одно название почек "артериоло-склеротический нефросклероз" показывает, что в основе болезни первоначально лежит поражение артериол. Больные чаще всего умирают при этой форме от хронической почечной недостаточности (азотемической уремии). Изменения глаз при гипертонической болезни вторичные и связаны с типичными изменениями сосудов. Эти изменения проявляются в виде отека зрительного нерва, кровоизлияний, отслойки сетчатки, в тяжелых случаях ее некрозом и тяжелыми дистрофическими изменениями нервных клеток ганглиозного слоя. Причины смерти являются: сердечная недостаточность в результате диффузного кардиосклероза (в острых случаях - инфаркт миокарда), хроническая почечная недостаточность (азотемическая уремия), кровоизлияние в мозг.

Лекция № 2 (31.03.2011) Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Цереброваскулярные заболевания Цереброваскулярные заболевания характеризуются острыми нарушениями мозгового кровообращения, фоном для развития которых являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. По своему существу - это церебральные проявления атеросклероза и гипертонической болезни, реже - симптоматических гипертензий. Как самостоятельная группа болезней цереброваскулярные заболевания выделены, как и ишемическая болезнь сердца, в связи с социальной их значимостью. Эти заболевания в экономически развитых странах по заболеваемости и летальности «догнали» ишемическую болезнь сердца.

Среди острых нарушений мозгового кровообращения, лежащих в основе цереброваскулярных заболеваний, выделяют транзиторную ишемию головного мозга и инсульт. Инсультом (от лат. in-sultare - скакать) называют остро (внезапно) развивающееся локальное расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением вещества мозга и нарушениями его функции. Различают: - геморрагический инсульт, представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием вещества мозга; к нему причисляют и субарахноидальное кровоизлияние; - ишемический инсульт, морфологическим выражением которого является инфаркт (ишемический, геморрагический, смешанный).

Морфология транзиторной ишемии головного мозга представлена сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое пропитывание их стенок, периваскулярный отек и единичные мелкие геморрагии) и очаговыми изменениями мозговой ткани (отек, дистрофические изменения групп клеток). Эти изменения обратимы; на месте бывших мелких геморрагий могут определяться периваскулярные отложения гемосидерина. При образовании гематомы мозга, которая встречается в 85% при геморрагическом инсульте, находят выраженную альтерацию стенок артериол и мелких артерий с образованием микроаневризм и разрывом их стенок. В месте кровоизлияния ткань мозга разрушается, образуется полость, заполненная свертками крови и размягченной тканью мозга (красное размягчение мозга).

Кровоизлияние локализуется чаще всего в подкорковых узлах головного мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула) и мозжечке. Размеры его бывают разными: иногда оно охватывает всю массу подкорковых узлов, кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки мозга, просачивается в область его основания. Инсульты с прорывом в желудочки мозга всегда заканчиваются смертью. Если больной переживает инсульт, то по периферии кровоизлияния в ткани мозга появляется много сидерофагов, зернистых шаров, клеток глии и свертки крови рассасываются. На месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками и буроватым содержимым. У больных, длительно страдавших мозговой формой гипертонической болезни и умерших от инсульта, наряду со свежими кровоизлияниями нередко находят кисты как следствие бывших ранее геморрагии.

При геморрагическом пропитывании вещества мозга как разновидности геморрагического инсульта обнаруживают мелкие сливающиеся очаги кровоизлияний. Среди пропитанного кровью мозгового вещества определяются нервные клетки с некробиотическими изменениями. Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания встречаются обычно в зрительных буграх и мосту мозга (варолиев мост) и, как правило, не возникают в коре мозга и мозжечке. Ишемический инфаркт мозга, образующийся при тромбозе атеросклеротически измененных прецеребральных или церебральных артерий, имеет разнообразную локализацию. Это - самое частое (75% случаев) проявление ишемического инсульта. Выглядит ишемический инфаркт как очаг серого размягчения мозга. При микроскопическом исследовании среды некротических масс можно обнаружить погибшие нейроны.

Геморрагический инфаркт мозга внешне напоминает очаг геморрагического пропитывания, но механизм его развития другой: первично развивается ишемия мозговой ткани, вторично - кровоизлияния в ишемизированную ткань. Чаще геморрагический инфаркт встречается в коре мозга, реже - в подкорковых узлах. При смешанном инфаркте, который всегда возникает в сером веществе мозга, можно найти участки как ишемического, так и геморрагического инфаркта. На месте инфарктов мозга, как и гематомы, образуются кисты, причем стенка кисты на месте геморрагического инфаркта содержит скопление гемосидерина («ржавая киста»). Осложнения инсультов (кровоизлияний и инфарктов мозга), как и их последствий (кисты мозга),- параличи. Мозговые инсульты - частая причина смерти больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Эндокардит Эндокардит — воспаление эндокарда, т. е. внутренней оболочки сердца. Возникает он при многих заболеваниях, обычно инфекционной природы, и лишь в редких случаях является самостоятельной нозологической формой (например, затяжной септический эндокардит, париетальный эозинофильный эндокардит Леффлера). По локализации различают: - клапанный, хордальный, пристеночный (париетальный) эндокардит. Наибольшее клиническое значение имеет клапанный эндокардит, который чаще поражает митральный и аортальные клапаны, значительно реже — клапаны правого сердца.

Морфологически клапанный эндокардит, как и эндокардиты другой локализации, характеризуется сочетанием альтеративных, тромботических, экссудативных и пролиферативных изменений. Начинается эндокардит обычно с повреждения эндотелия, покрывающего эндокард, причем глубина альтерации может быть различной. Иногда альтерации подвергается вся толща клапана, что ведет к возникновению язвы (язвенный эндокардит) или полному разрушению клапана. Деструктивные процессы нередко сопровождаются образованием на поверхности клапана тромботических наложений (тромбоэндокардит) в виде бородавчатых (бородавчатый эндокардит) или полипозных наложений (полипозно-язвенный эндокардит).

Экссудативные изменения представлены пропитыванием бессосудистой ткани клапана плазмой крови, клеточной инфильтрацией, что сопровождается набуханием и утолщением клапана. Воспалительные изменения могут протекать в толще клапана, а эндотелий при этом остается сохранным (диффузный эндокардит, или вальвулит). В некоторых случаях преобладают не деструктивно-тромботические и экссудативные, а продуктивные изменения с быстрым развитием склероза и деформации клапана (фибропластический, или фиброзный, эндокардит).

Миокардит Миокардит — воспаление миокарда, т. е. мышцы сердца. Обычно он не является самостоятельным заболеванием. Исключение составляет идиопатический миокардит Фидлера. I. Альтеративный миокардит, который обычно осложняет ряд инфекций (дифтерия, сепсис) и интоксикаций (уремия), характеризуется в основном повреждением паренхимы миокарда. Оно может быть представлено дистрофическими изменениями, некробиозом и некрозом мышечных волокон (паренхиматозный миокардит). Помимо изменений мышечных волокон, развиваются полнокровие, отек стромы, слабо выраженная клеточная реакция.

Процесс может быть очаговым или диффузным, нередко локализуясь в субэндокардиальных слоях миокарда. Сердце становится дряблым, полости его резко расширены, мышца тусклая. II. Экссудативный миокардит встречается при инфекциях и интоксикациях. Он проявляется полнокровием стромы, скоплением в ней серозной жидкости и клеточных элементов — нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, мышечные волокна при этом относительно сохранены. В случаях накопления в межуточной ткани серозного экссудата говорят о межуточном серозном миокардите, а гнойного — о межуточном гнойном миокардите, который может быть диффузным и очаговым (гнойничковым). Иногда инфильтрат представлен в основном эозинофильными лейкоцитами (эозинофильный аллергический миокардит).

III. При продуктивном миокардите, который встречается при вирусных, риккетсиозных и паразитарных болезнях, а также при инфекционно — аллергических заболеваниях, преобладает пролиферация клеток межуточной ткани миокарда — лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток (межуточный миокардит). Она может иметь диффузный или очаговый (гранулематозный) характер. Альтеративные и экссудативные изменения выражены при этом слабо. В ряде случаев продуктивный миокардит принимает хроническое течение. В патогенезе миокардита важное место занимает инфекция: вирусная (полиомиелит, Коксаки, корь, мононуклеоз, острая респираторная инфекция), риккетсиозная (сыпной тиф), бактериальная (дифтерия, скарлатина, туберкулез, сифилис, сепсис) и протозойная (трипаносомоз — болезнь Шагаса).

Перикардит Перикардит — воспаление наружной оболочки сердца, как висцерального, так и париетального ее листка, встре-чается при ряде болезней и не является самостоятельным заболеванием. Различают острый экссудативный и хронический слипчивый перикардит. I. Серозный перикардит имеет обычно инфекционно-аллергическую природу и характеризуется накоплением в полости сердечной сорочки серозной жидкости, количество которой может быть различным. Серозные листки становятся тусклыми. Серозный экссудат может рассосаться или к нему примешиваются нити фибрина. Тогда он становится серозно-фибринозным и говорят о серозно-фибринозном перикардите. В редких случаях возникает серозный перикардит с наличием в экссудате большого количества холестерина. Это так называемый холестериновый перикардит, природа которого не установлена.

II. Фибринозный перикардит, который чаще встречается при инфекционно-аллергических заболеваниях (крупозная пневмония, туберкулез, ревматизм), аутоинтоксикации (уремия), инфаркте миокарда, травме сердца, может присоединиться к серозному, но может развиться и самостоятельно. На поверхности листков перикарда появляются пленчатые и нитевидные наложения фибрина, эпикард становится покрытым как бы волосяным покровом («волосатое сердце» — cor villosum). В тех случаях, когда на эпикарде имеются наложения фибрина, а жидкость в полости перикарда отсутствует, говорят о сухом фибринозном перикардите. III. Гнойный перикардит возникает при попадании в полость сердечной сумки гнойной инфекции из легких, плевры, средостения. Он может осложнить течение серозного или серозно-фибринозного перикардита или с самого начала возникнуть как гнойное воспаление перикарда.

IV. Геморрагический перикардит чаще всего развивается при метастатическом раковом поражении листков сердечной сорочки. V. О смешанном перикардите говорят тогда, когда экссудат имеет характер серозно-геморрагического, фибринозно-геморрагического или гнойно-геморрагического. Хронический слипчивый перикардит, имеющий чаще туберкулезную или ревматическую этиологию, развивается тогда, когда экссудат в полости сердечной сорочки полностью не рассасывается и воспаление приобретает экссудативно-продуктивный характер. Это ведет к резкому утолщению и сращению листков перикарда, образованию спаек с плеврой, диафрагмой, передней стенкой грудной клетки, переходу воспалительного процесса на клетчатку средостения. В результате рубцового сморщивания листков перикарда возникает сдавление сердца. Рубцовая ткань может подвергаться обызвествлению и оссификации. В таких случаях развивается «панцирное сердце».

Очень часто перикардит имеет инфекционную природу. Наибольшее значение имеют стрептококк (сепсис, рожа) и стафилококк (остеомиелит), микобактерия туберкулеза, менингококк, кишечная и синегнойная палочки. Проникновение инфекции чаще происходит гематогенным путем. Перикардит туберкулезной этиологии возникает обычно при переходе процесса на сердечную сорочку с расположенного по соседству с ней казеозно измененного лимфатического узла и чаще наблюдается при первичном туберкулезе. Массы фибринозного экссудата подвергаются творожистому некрозу и выглядят в виде казеозных наложений. Большую группу составляют инфекционно-аллергические перикардиты при ревматизме, системной красной волчанке, туберкулезе.

В этих случаях перикардит нередко является лишь частым проявлением полисерозита. Встречается перикардит также при аутоинтоксикации. Например, при уремии перикардит, как и плеврит, возникает в результате повышенной элиминации азотистых шлаков серозными оболочками. При повреждении сердца (некроз, травма) перикардит отражает высокие реактивные возможности серозной оболочки (реактивное воспаление). Быстрое образование выпота при остром экссудативном перикардите может привести, как и гемоперикард, к тампонаде сердца. Хронический слипчивый (констриктивный) перикардит ведет к развитию застойного цирроза печени (цирроз Пика), гипопротеинемии и асцита. «Панцирное сердце» проявляется хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. Хронический констриктивный перикардит, как и «панцирное сердце», требует оперативного вмешательства. В ряде случаев воспалительный процесс захватывает одновременно все оболочки сердца. Такое сочетание эндо-, мио- и перикардита носит название панкардита, который встречается обычно при ревматизме.

Пороки сердца Приобретенные пороки сердца Приобретенные пороки сердца сопровождаются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболеваний сердца после рождения. Среди этих заболеваний основное значение имеет ревматизм, меньшее — атеросклероз, сифилис, септический эндокардит, бруцеллез, а также травма. Приобретенные пороки сердца — хронические заболевания, лишь в редких случаях, например при разрушении створок клапана вследствие острого язвенного эндокардита, они возникают остро. Механизм формирования приобретенного порока сердца тесно связан с эволюцией эндокардита, завершающейся организацией тромботических масс, рубцеванием, петрификацией и деформацией клапанов и фиброзных колец.

Прогрессированию склеротических изменений способствуют возникающие при формировании порока гемодинамические нарушения. Склеротическая деформация клапанного аппарата приводит к недостаточности клапанов, которые не в состоянии плотно смыкаться в период их закрытия, или к сужению (стенозу) предсердно-желудочковых отверстий или устий магистральных сосудов. При комбинации недостаточности клапанов и стеноза отверстия говорят о комбинированном пороке сердца. Возможно поражение одного клапана (изолированный порок) или нескольких клапанов сердца (сочетанный порок).

Наиболее часто развивается порок митрального клапана, или митральный порок, возникающий обычно при ревматизме и очень редко при атеросклерозе. Различают недостаточность митрального клапана, стеноз левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия и их комбинацию (митральную болезнь). Чистые формы недостаточности встречаются редко, чистые формы стеноза — несколько чаще. В большинстве случаев отмечается их комбинация с преобладанием той или иной разновидности порока, которая в конечном итоге заканчивается стенозом отверстия.

Приобретенные пороки сердца (декомпенсированный порок сердца) Сердце при аортальных пороках подвергается значительной рабочей гипертрофии, главным образом за счет левого желудочка. При недостаточности аортальных клапанов масса сердца может достигать 700—900 г. Возникает так называемое бычье сердце (cor bovinum). Эндокард левого желудочка утолщен, склерозирован. В результате гемодинамических нарушений ниже клапанного отверстия иногда возникают образования, напоминающие полулунные заслонки («дополнительные клапаны»). Приобретенные пороки трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии возникают редко на почве ревматизма, сифилиса, сепсиса, атеросклероза. Возможны как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстия.

Декомпенсированный порок сердца характеризуется расстройством сердечной деятельности, ведущей к сердечно-сосудистой недостаточности. Причиной декомпенсации могут быть обострение ревматического процесса, случайная инфекция, чрезмерная физическая нагрузка, психическая травма. Сердце становится дряблым, полости расширяются, в ушках сердца возникают тромбы. Обнаруживается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон, в строме появляются очажки воспалительной инфильтрации. В органах возникает венозный застой, появляются цианоз, отеки, водянка полостей. Сердечно-сосудистая недостаточность становится частой причиной смерти больных, страдающих пороком сердца. Реже смерть наступает внезапно от тромбо-эмболии, закупорки суженного митрального отверстия шаровидным тромбом, паралича гипертрофированного сердца, пневмонии.

Ревмокардит Ревмокардит - это повреждение сердечных клапанов и сердечной мышцы в результате воспаления и рубцевания, вызванного ревматической атакой. Причиной ревматической атаки являются стрептококковые бактерии, которые обычно вначале проявляются в виде ангины или тонзиллита у детей. Во всем мире с ревмокардитом связано почти 2% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как с ишемической болезнью сердца связано 42% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а с цереброваскулярной болезнью - 34%.

Лекция № 3 (07.04.2011) Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти при заболеваниях дыхательной системы.

Заболевания органов дыхания у взрослых встречаются значительно редко. Ряд заболеваний развивается бессимптомно и заканчивается в ряде случаев скоропостижной смертью – к ним относятся бронхопневмония или даже крупозное воспаление легких, которые у пожилых людей нередко протекают скрыто, без температуры, осложняясь нарушением функции дыхания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Причиной скоропостижной смерти могут быть легочные кровотечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, при абцессах, опухолях легких и др. Подавляющее большинство легочных кровотечений возникает на почве фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, приводящего к разрыву кровеносных сосудов.

10 главных причин смерти в США в 2010 году. Причина Процент от общего числа 1. Болезни сердца 28.5 2. Злокачественные опухоли 22.8 3. Цереброваскулярные болезни 6.7 4. Хронические заболевания нижних дыхательных путей 5.1 5. Аварий (непреднамеренных травм) 4.4 6. Сахарный диабет 3.0 7. Грипп и пневмония 2.7 8. Болезнь Альцгеймера 2.4 9. Нефрит, нефротический синдром и нефроз 1.7 10. Сепсис (заражение крови) 1.4 11. Самоубийство 1.3 12. Хронические болезни печени и цирроз печени 1.1 13. Первичная артериальная гипертензия и гипертонические заболевания почек 0.8 14. Болезнь Паркинсона (связаны) 0.7 15. Убийство (связаны) 0.7

Население Японии за минувший 2010 год сократилось на 1,19 миллиона человек, что является рекордным показателем уровня смертности в стране за всю историю ведения этой статистики. Основными причинами смертности японцев называют рак (в том числе легких), сердечно-сосудистые заболевания и инсульты. .

Наиболее частые причины смерти в Германии в 2008 году Рак по-прежнему занимает второе место на заболевания сердечно-сосудистой системы как причина мужских и женских смертей в Германии. В настоящее время примерно каждый третий смерти из-за заболеваний сердечно-сосудистой и каждая четвертая смерть от рака.

В период до 2020 г. прогнозируется дальнейший рост числа смертей от заболеваний органов дыхания, в частности, хронический обструктивный бронхит легких (ХОБЛ), рака легкого и туберкулеза (ТБ). В 2020 г. из 68 млн смертей 11,9 млн будут вызваны заболеваниями органов дыхания (4,7 млн – ХОБЛ, 2,5 млн – пневмония, 2,4 млн – ТБ и 2,3 млн. – рак легкого). В целом по уровню смертности, заболеваемости, распространенности и расходам респираторные заболевания выйдут на второе место (после сердечно-сосудистых заболеваний). В некоторых странах (например, в Великобритании) они уже стали основными болезнями по уровню смертности.

Хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ – это заболевание, которое ранее трактовалось как хронический бронхит (воспаление и сужение бронхов) и эмфизема (ослабление структуры легких). Она выражается в нарастающем ограничении воздушного потока и последующем затруднении дыхания. ХОБЛ вызывает прогрессирующее сужение дыхательных путей и, следовательно, затруднение дыхания. В мире зарегистрировано примерно 44 млн. случаев заболевания ХОБЛ. В развитых странах ХОБЛ отмечается у лиц среднего и старшего возраста, обычно старше 45 лет. В Европе ежегодно по причине ХОБЛ умирает приблизительно 200–300 тыс. человек. ХОБЛ является ведущей причиной нетрудоспособности среди респираторных заболеваний. К 2020 г. ХОБЛ, вероятно, будет уносить жизни ежегодно 6 млн человек во всем мире, что выведет ее на третье место среди причин смертности.

В основе лежит воспалительный процесс, затрагивающий все структуры легочной ткани: бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды. Морфологические изменения характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией подслизистых желез, секретирующих слизь, пролиферацией гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к гиперсекреции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Происходит сужение бронхов в результате фиброза. Повреждение паренхимы легких характеризуются развитием центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, спазму сосудов, ремоделированию артерий легких с утолщением

сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и повреждение сосудов приводят к формированию легочного сердца. Прогрессирующие морфологические изменения легких и связанные нарушения дыхательных функций приводят к развитию кашля, гиперсекреции мокроты, дыхательной недостаточности. Центролобулярная эмфизема при ХОБЛ, макропрепарат

Грипп (осложненная форма). При осложненной форме гриппа воспалительные, некробиотические и деструктивные изменения могут стремительно нарастать в дистальном направлении — от трахеи к бронхам и легким. В трахее и бронхах развивается фибринозно-геморрагическое или некротическое воспаление, образуются язвы, в процесс вовлекаются все слои стенки бронхов. Это ведет к образованию острых бронхоэктазов, закрытию просвета бронхов экссудатом, появлению ателектазов. При наличии распространенного трахеобронхита и бронхиолита в легком возникают очаги ацинозной или дольковой пневмонии с наклонностью к некрозу и абсцедированию, к кровоизлияниям.

Это разнообразие изменений в легких, вызванных вторичной бактериальной инфекцией, придает разрезу пораженного легкого весьма пестрый вид, и такое легкое обозначают как «большое пестрое гриппозное легкое». Воспалительный процесс может переходить с легких на плевру, и тогда возникает серозный, фибринозный или гнойный плеврит. Как осложнение плеврита может развиться гнойный медиастинит и перикардит. Во внутренних органах при гриппе наблюдаются разнообразные воспалительные и дистрофические изменения, а также циркуляторные расстройства. В сердце обнаруживаются дистрофические и реже воспалительные процессы. Значительные дистрофические изменения возникают в клетках интрамуральных нервных ганглиев сердца, что может быть причиной острой сердечной недостаточности, иногда наблюдаемой при гриппе.

В венах конечностей редко возникают тромбофлебиты. В головном мозге отмечаются явления острого набухания, что может быть причиной вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смерти больных. При гистологическом исследовании мозга обнаруживаются стазы, гиалиновые тромбы, кольцевидные кровоизлияния, дистрофические изменения клеток коры. Иногда наблюдаются (преимущественно в стволовой части) периваскулярные лимфоидные инфильтраты, нейроглиальные узелки, что соответствует картине гриппозного энцефалита. В редких случаях на почве циркуляторных нарушений в ткани головного мозга и в оболочках мозга возникают кровоизлияния. В симпатических ганглиях и в стволах периферических нервов определяются дистрофические и воспалительные изменения.

Особенности гриппа у детей. У детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, отмечается очень высокая чувствительность к инфекции. В раннем детском возрасте течение гриппа характеризуется превалированием общетоксических симптомов над местными изменениями. Это выражается наличием мелкоточечных геморрагии, рассеянных по всем органам. Гриппозный вирусный токсикоз гораздо чаще у детей раннего возраста, чем у взрослых, является причиной их гибели до того, как развились легочные воспалительные изменения. Патогенез гриппа в значительной мере разъясняется морфологическими изменениями, возникающими при внедрении, размножении вируса в эпителиальных клетках.

Токсин вируса вызывает сосудистые расстройства не только в слизистой оболочке дыхательных путей. Вирус проникает в ток крови (виремия) и оказывает общетоксическое действие на организм, резко повышает сосудистую проницаемость на уровне микроциркуляторного русла, что обусловливает капилляростазы и диапедезные кровоизлияния. Вместе со слущенным эпителием он попадает во внешнюю среду и может быть источником для передачи его воздушно-капельным путем людям, соприкасающимся с гриппозным больным. Вирус гриппа снижает защитные силы организма. Применение флюоресцирующих антител по методу Кунса показало, что лейкоциты фагоцитируют вирус гриппа, ассоциированный же с лейкоцитами вирус становится резистентным к нейтрализующему действию иммунной сыворотки и ингибирует (тормозит) фагоцитоз лейкоцитами других бактерий. Это способствует активации аутоинфекции, а также проникновению или активации в организме стафилококковой или стрептококковой инфекции, что весьма осложняет течение гриппа, проявления которых описаны выше.

Специфическая люминесценция частиц вируса в ядрах (А) и перинуклеарной зоне (В) эпителиальных клеток

Парагрипп (от греч. para — рядом) – гриппоподобное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусам парагриппа; характеризуется преимущественно поражением дыхательных путей и умеренной интоксикацией. Капсид вируса содержит фактор, вызывающий образование многоядерных клеточных симпластов. Вирусы парагриппа менее агрессивны по сравнению с вирусами гриппа. Заболевание вызывается РНК-вирусами, несколько отличающимися от вируса гриппа. Механизм заражения, патологоанатомические изменения, патогенез весьма сближают его с гриппом.

Характерным является пролиферация эпителия трахеи и бронхов с появлением полиморфных клеток, имеющих одно или несколько пузырьковидных пикнотических ядер. Такие клетки образуют подушкообразные разрастания. Интерстициальная клеточная реакция в легких выражена умеренно, а кровоизлияния редки. Возможно развитие менингоэнцефалита. Однако при парагриппе чаще, чем при гриппе, наблюдаются воспалительное поражение и отек слизистой оболочки гортани, что может вызвать сужение ее просвета (ложный круп) и асфиксию. Токсические явления при парагриппе выражаются расстройством кровообращения. Парагрипп особенно опасен в раннем детском возрасте.

Респираторно-синцитальная инфекция. РС-инфекция – острое респираторное инфекционное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирусом). РС-вирус относится к РНК-вирусам из семейства Paramyxoviridae и обладает способностью формировать в культуре гигантские клетки и синцитий. Патогенез РС-инфекции сходен с патогенезом гриппа и парагриппа. Первоначально поражаются легкие, позже верхние дыхательные пути, чаще встречается у детей младшего возраста. При РС-инфекции находят ларинготрахеобронхит, бронхиолит и бронхопневмонию. Морфологической особенностью является пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов в виде сосочков или пластов из нескольких клеток.

Эпителиальные пролифераты, как и экссудат могут вести к обструкции бронхиального дерева и развитию очагов острой эмфиземы и ателектаза легких. Клеточная инфильтрация интерстициальной ткани легкого резко выражена и нередко сочетается с деструктивными изменениями стенок альвеол. При бронхопневмонии в воспалительном экссудате обнаруживается большое число крупных клеток, образующих симпласты. Аденовирусная инфекция. Аденовирусная инфекция - острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами; характеризуется поражением дыхательных путей, конъюнктивы, лимфоидной ткани зева и глотки, реже – кишечника.

Аденовирусы – группа ДНК-содержащих вирусов, образующих в клетках внутриядерные включения, содержат двунитчатую ДНК. В капсиде отсутствуют углеводы, липиды и ферменты. Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, источником заражения являются больной человек или носители. Адсорбированный вирус проникает в эпителиальную клетку путем пиноцитоза, вирусная ДНК транспортируется в ядро, где происходит репродукция вируса. Цитопатическое действие проявляется в формировании внутриядерных включений, состоящих из вирусных частиц, что определяет в итоге лизис клетки. Выход вируса из клетки при их гибели ведет к интоксикации, которая выражена в меньшей степени, чем при гриппе. Возможна генерализация процесса.

Легкая форма – возникает острое катаральное воспаление верхних дыхательных путей, глотки, регионарный лимфаденит и острый конъюнктивит. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемирована, отечна, с петехиальными кровоизлияниями, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и выраженной десквамацией эпителиальных клеток. В цитоплазме десквамированных клеток находят фуксинофильные включения, увеличенные в размерах ядра содержат включения аденовируса – маркеры аденовирусной инфекции. У детей до 1 года возникает пневмония, связанная с специфическим действием аденовируса – аденовирусная пневмония.

Тяжелая форма – обусловлена генерализацией процесса или присоединением вторичной инфекции. При генерализации инфекции вирусы размножаются в эпителиальных элементах кишечника, печени, почек, поджелудочной железы при этом образуются аденовирусные клетки. В этих органах развиваются расстройства кровообращения и воспаление. Присоединение вторичной инфекции меняет характер морфологических изменений в органах, присоединяются нагноение и некроз.

Пневмонии. Крупозная пневмония. Крупозная пневмония – острое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого (долевая, лобарная пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат, а на плевре – фибринозные наложения(плевропневмония). Возбудителем болезни являются пневмококки I-IV типов; в редких случаях - диплобацилла Фридлендера. Острое начало крупозной пневмонии среди полного здоровья и при отсутствии контактов с больными, как и носительство пневмококков здоровыми людьми, позволяет ставить ее развитие с аутоинфекцией. В патогенезе крупозной велико значение и сенсибилизации организма пневмококками и разрешающих факторов в виде охлаждения, травмы.

Стадия прилива – продолжается сутки и характеризуется резкой гиперемией и микробным отеком пораженной доли; в отечной жидкости находят большое число возбудителей. Отмечается повышение проницаемости капилляров, диапедез эритроцитов в просвет альвеол. Легкое уплотнено, резко полнокровно. Стадия красного опеченения – возникает на 2-й день болезни. На фоне полнокровия и микробного отека усиливается диапедез эритроцитов, которые накапливаются в просвете альвеол. К ним примешиваются нейтрофилы, между клетками выпадают нити фибрина. В экссудате альвеол обнаруживаются большое число пневмококков, отмечается фагоцитоз их нейтрофилами. Ткань легкого становится темно-красной, приобретает плотность печени (красное опеченение легкого). Регионарные в отношении пораженной доли легкого лимфатические узлы увеличены.

Стадия серого опеченения – возникает на 4–6-й день болезни. В просвете альвеол накапливается фибрин и нейтрофилы, которые вместе с макрофагами фагоцитируют распадающиеся пневмококки. Можно видеть, как нити фибрина через межальвеолярные поры проникают из одной альвеолы в другую. Число эритроцитов подвергшихся гемолизу уменьшается, снижается и интенсивность гиперемии. Доля легкого в стадии серого опеченения увеличена, плотная, тяжелая, на плевре значительные фибринозные наложения (плевропневмония). На разрезе легкое серой окраски, с зернистой поверхности стекает мутная жидкость. Лимфатические узлы корня легкого увеличены, бело-розовые. ( В случае улучшения состояния больного Стадия разрешения – наступает на 9-11-й день болезни ). Схема течения крупозной пневмонии иногда нарушается – серое опеченение предшествует красному.

Общие проявления крупозной пневмонии: дистрофические изменения паренхиматозных органов, их полнокровие и отек мозга. Легочные осложнения – связаны с нарушением фибринолитической функции нейтрофилов – при этом массы фибрина в альвеолах подвергаются организации, т.е. перерастают грануляционной тканью, которая созревая превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань (карнификация). Легкое превращается в безвоздушную плотную мясистую ткань. При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса и гангрены легкого. Внелегочные осложнения – наблюдаются при генерализации инфекции - гнойный медиастенит, перикардит, перитонит, гнойный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, гнойный артрит.

Бронхопневмония. Бронхопневмония – воспаление легких, развивающееся в связи с бронхитом или бронхиолитом. Она имеет очаговый характер. Этиология: Пневмококки, стафилококк, стрептококки, энтеробактерии, вирусы, микоплазма, грибы. -Действие физических и химических факторов. Развитие бронхопневмонии связано с острым бронхитом или бронхиолитом, причем воспаление чаще распространяется на легочную ткань: а) Интрабронхиально (нисходящим путем, при катаральном бронхите и бронхиолите); б) Перибронхиально (при деструктивном бронхите или бронхиолите); в) Гематогенным путем (при генерализации инфекции, септическая пневмония).

В развитии очаговой пневмонии большое значение имеет аутоинфекция при аспирации – аспирационная пневмония, гипостатическая (застойная) пневмония, послеоперационная пневмония, иммунодефицитная пневмония. При любой этиологии в основе бронхопневмонии лежит острый бронхит или бронхиолит, который представлен обычно различными формами катара (серозный, слизистый, гнойный, смешанный). При этом слизистая оболочка становится полнокровной и набухшей, продукция слизи железами и бокаловидными клетками резко усиливаются; покровный призматический эпителий слизистой оболочки слущивается, что ведет к повреждению мукоцилиарного механизма очищения бронхиального дерева. Стенки бронхов и бронхиол утолщаются за счет отека и клеточной инфильтрации.

В дистальных отделах бронхов чаще возникает панбронхит и панбронхиолит. Отек и клеточная инфильтрация стенки бронха нарушают дренажную функцию бронхов, что способствует аспирации инфицированной слизи; при кашлевых толчках появляются переходящие расширения просвета бронхов – транзиторные бронхоэктазы. При бронхопневмонии очаги воспаления обычно возникают в задних и задненижних сегментах легких. Бронхопневмония имеет морфологические особенности в зависимости от вызвавшего ее инфекционного агента: 1.Стафилококковая бронхопневмония – вызывает S.aureus, она отличается тяжелым течением. Воспаление обычно локализуется в IX и X сегментах легкого, где находят очаги нагноения и некроза.

2.Стрептококковая бронхопневмония – вызывается гемолитическим стрептококком, нередко в сочетании с вирусом. Протекает остро. Легкие увеличены, с поверхности стекает кровянистая жидкость. В бронхах разного калибра преобладает лейкоцитарная инфильтрация, возможны некроз стенки бронхов, образование абсцессов и бронхоэктазов. 3.Пневмококковая бронхопневмония – характеризуется образованием очагов, тесно связанных с бронхиолами, в экссудате – нейтрофилы, фибрин. По периферии очагов пневмонии – зона отека, где обнаруживаются много микробов. Легкое на разрезе пестрого вида.

4.Грибковая бронхопневмония – вызывается чаще грибами типа Candida. Очаги пневмонии разных размеров (лобулярные, сливные), плотноватые, на разрезе серовато-розовой окраски. 5.Вирусная бронхопневмония – вызывается РНК- и ДНК-содержащими вирусами. Вирусы внедряются в эпителий дыхательных путей. РНК-вирусы образуют колонии в цитоплазме клеток в виде базофильных включений, оказывают цитопатическое действие, клетки слущиваются и пролиферируют, образуют клеточные скопления и гигантские клетки. ДНК-вирусы внедряются в ядра, клетки слущиваются, но не регенерируют.

Межуточная пневмония. Межуточная(интерстицальная) пневмония – характеризуется развитием воспалительного процесса в межуточной ткани (строме) легкого. Этиология: Вирусы, гноеродные бактерии, грибы. Перибронхиальная пневмония – обычно возникает как проявление респираторных вирусных инфекций или как осложнение кори. Воспалительный процесс, начавшись в стенке бронха, переходит на перибронхиальную ткань, и распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки. Воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок ведет к их утолщению.

Межлобулярная пневмония – возникает при распространении воспаления, вызванного обычно стрептококком или стафилококком, на межлобулярные перегородки – со стороны легочной ткани, висцеральной плевры или медиастенальной плевры – плеврогенная пневмония. Она имеет длительное течение. Воспаление переходит на межальвеолярные перегородки, перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, охватывает интерлобраную плевру, переходит на клетчатку средостения. Межальвеолярная (интерстицальная) пневмония – может присоединяться к любой из острых пневмоний и имеет острое течение и переходящий характер.

Пневмофиброз Пневмофиброз - сборное понятие, обозначающее разрастание в легком соединительной ткани. Пневмофиброз завершает разные процессы в легких. Он развивается в участках карнификации, неразрешившейся пневмонии, по ходу оттока лимфы от очагов воспаления, вокруг лимфатических сосудов межлобулярных перегородок, в перибронхиальной и периваскулярной ткани, в исходе пневмонита и т. д. При пневмофиброзе в связи со склерозом сосудов, редукцией капиллярного русла появляется гипоксия легочной ткани. Она активирует коллагенообразовательную функцию фибробластов, что еще более способствует развитию пневмофиброза и затрудняет кровообращение в малом круге. Развивается гипертрофия правого желудочка сердца (легочное сердце), которая может завершиться сердечной декомпенсацией.

Рак легких. Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается из эпителия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия. Этиология и патогенез неоднозначны для центрального и периферического рака легкого. В этиологии центрального рака легкого имеют значение прежде всего вдыхаемые концерогенные вещества, курение сигарет. В развитии периферического рака легкого велика роль концерогенных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Прикорневой (центральный) рак развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарных бронхов, первоначально в виде небольшого узелка (бляшки) или камня, а в дальнейшем в зависимости от характера роста (экзофильный, эндофильный) приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного роста.

Часто и рано, не достигший больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом, что ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэктазов, и тем самым маскирует рак бронха. При распространении рака на плевру плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Гистологически прикорневой рак имеет строение плоскоклеточно-го, реже - железистого или недифференцированного рака. Периферический рак возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его ветвей, редко - из альвеолярного эпителия. Растет долгое время экспансивно в виде узла, не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и компрессионный или обтурационный ателектаз.

Карциноид нижней доли Низкодифференцированный рак правого легкого. верхней доли правого легкого.

Часто и рано, не достигший больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом, что ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэктазов, и тем самым маскирует рак бронха. При распространении рака на плевру плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Гистологически прикорневой рак имеет строение плоскоклеточно-го, реже - железистого или недифференцированного рака. Периферический рак возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его ветвей, редко - из альвеолярного эпителия. Растет долгое время экспансивно в виде узла, не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и компрессионный или обтурационный ателектаз.

Часто рак развивается в области рубца вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается, и в плевральной полости становится серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, сдавливающие легкое. Смешанный (массивный) рак представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся ткань. Микроскопический вид рака разнообразен. В дифференци-рованном раке легкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит: слизеобразование в аденокарци-номе, кератинообразованном в плоскоклеточном раке. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Для высокодифференцированного характерно образование кератина и формирование раковых жемчужин, для умеренно-дифференцированного - митозы и полиморфизм ее клеток, для низкодифференцированного - еще больший полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов.

Аденокарцинома легкого высокодифференцированная состоит из ацинарных, тубулярных или сосочковых структур, клетки которых продуцируют слизь, умеренно дифференцированная аденокарциома имеет железисто-солидное строение, в ней большое число митозов, слизеобразование отмечается лишь у части структур. Низкодифференцированная аденокацилома состоит из солидных структур. Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелкоклеточным и крупноклеточным. Мелкоклеточный состоит из мелких лимфоцитоподобных или овсяновидных клеток с гиперхромными ядрами. Крупноклеточный рак представлен крупными полиморфными, нередко гигантскими многоядерными клетками, которые не способны продуцировать слизь.

Железисто-плоскожелезистый рак легкого называют также смешанным, представлен сочетанием двух форм - аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Осложнения: метастазы и вторичные легочные изменения. Метастазы возникают в перибронхиальных и бифурнационных лимфоузлах, шейных и других (лимфогенные). Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в головной мозге, почках и надпочечниках. Прикорневые чаще дают лимфогенные метастазы, а периферический рак - гематогенные. Вторичные легочные изменения связаны с развитием при центральном раке некрозом опухоли (образование полостей, кровотечение, нагноение).

Фото: метастазы в ткани легких

Фото: рак трахеи (последствия курения)

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ Лекция № 4 (14.04.2011) Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти при заболеваниях пищеварительной системы.

Расширенная коллегия Минздравсоцразвития РФ подвела итоги работы ведомства в 2010 году (март 2011) (Доклад главы ведомства министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой). « ... Естественная убыль населения уменьшилась за 4 года в 2,85 раза. Продолжительность жизни увеличилась за пять лет на 3,7 года. В том числе мужчин на 4,1 года… Впервые за много лет этот показатель приблизился к 70-летнему порогу. Успех? Конечно! Но показатели общей смертности в 2010 году неутешительны: количество умерших выросло на 20,5 тысяч человек. Более всего жизней уносят болезни системы кровообращения. На втором месте - онкологические заболевания. На третьем - внешние причины смерти, где наибольший процент занимает смертность от самоубийств и транспортных травм. На четвертом месте болезни пищеварения. На пятом - органов дыхания. В 2010 году отмечено увеличение смертности от болезней системы кровообращения, органов пищеварения, случайных утоплений.»

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Относят: – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника, гемморрагический панкреатит.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По традиционному определению ВОЗ, язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) - общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни проявляются в форме: - острых, - хронических и - каллезных язв.

Острая язва — это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве - разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены; дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным, некротическим слоем. Для каллезной язвы характерно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой соединительной ткани. Вокруг язвы может развиться воспалительная опухоль (Ulcus — tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конвергенция складок слизистой к язве.

Осложнения: I. Прободение — в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.

Перфорация язвы желудка.

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5—2 на 10000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 3—20%, Среди больных отчетливо отмечается значительное преобладание мужчин (в 10 раз больше, чем женщин). Наиболее часто это осложнение наблюдается в возрасте 30—50 лет. Летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения язвы, составляет от 2 до 4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20—40% среди оперированных спустя 12— 24 ч. II. Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперст-ной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто пенетрируют язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, задней стенки и малой кривизны желудка.

Дуоденальные язвы чаще всего проникают в головку поджелудочной железы, что в свою очередь может вызвать панкреатит. Кроме того, нередко язвы пенетрируют в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иногда образуется фистула с общим желчным протоком. В таких случаях заболевание может осложниться холангитом и гепатитом. III. Профузное кровотечение из эрозированного сосуда в области язвы является опасным осложнением язвенной болезни, которое наблюдается примерно у 15% больных. Чаще кровоточат каллезные пенетрирующие язвы, особенно желудочной локализации, и язвы, расположенные на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение нередко повторяется, причем последующее кровотечение часто бывает тяжелее предыдущего. Чаще кровотечение наблюдается в периоды обострения язвенной болезни (весна н осень). Провоцирующие факторы: алкоголь, применение глюкокортикоидов, резерпина, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и антикоагулянтов.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (2225 БОЛЬНЫХ) Диагноз % от всех диагнозов Язва двенадцатиперстной кишки 24.3 Эрозии желудка 23.4 Язва желудка 21.3 Варикозно расширенные вены 10.3 Синдром Маллори-Вейсса 7.2 Эзофагит 6.3 Эрозивный дуоденит 5.8 Опухоль 2.9 Язва ротовой полости 1.8 Язва пищевода 1.7 Прочие 6.8

Гастро-дуоденальные кровотечения.

Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также нарушение свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является эррозированная артерия, реже вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. В некоторых случаях кровотечение может быть из мелких эрозий слизистой оболочки вокруг язвы. Возникновению кровотечения могут способствовать: - механическая травма, - механические и химические раздражения слизистой оболочки, - физическое перенапряжение, гипоавитаминоз, тромбоэмболические и нейротрофические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Гастро-дуоденальные кровотечения подразделяют на 3 степени: I степень — легкое кровотечение, с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови (от 500 до 1000 мл). II степень — кровотечение средней тяжести при кровопотере от 20 до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл). III степень — тяжелое кровотечение с кровопотерей от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл). При кровопотере более 25—45 % ОЦК развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Кровопотеря более 50 % ОЦК вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока. Только в течении 90-х годов XX века число больных язвенной болезнью, поступающих в стационары России по поводу перфоративной язвы, возросло в 2,7 раза, а больных язвенным кровотечением - в 2,2 раза. Число умерших за тот же период увеличилось на 12,7% и составило в 1999 г. 6157 человек. В странах СНГ, свидетельствуют об увеличении перфораций язвы в последние годы в 2,6 раза, а кровотечений - в 7 раз.

Частота рецидива язвенной болезни после адекватной, полной эрадикации H.pylori составляет 2-3% (через 1 год), 16-18% (через 2 года), 53-57% (через 4-5 лет). В то же время после органосберегающих операций с ваготомией частота рецидива составляет в опытных руках 1,5-2,0% в сроки более 10 лет после операции, а после операции стволовой ваготомии с экономной резекцией желудка ("золотой стандарт") - 0% в сроки свыше 25 лет после операции. При этом положительный HP-статус выявляют у 70-95% больных после хирургического лечения язвенной болезни. Эрадикация HP почти в два раза увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита, пищевода Баррета и кардиоэзофагальной аденокарциномы. В то же время присутствие HP в антруме желудка, напротив, предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита и его осложнений, которые возникают именно после курса эрадикации. При этом положительный HP-статус выявляют у 70-95% больных после хирургического лечения язвенной болезни. На основании изучения более чем 500 000 больных шведские ученые пришли к выводу, что не существует убедительных доказательств протективного воздействия антибиотикотерапии на слизистую желудка у HP-позитивных лиц и эрадикация HP не влияет на риск развития рака желудка. Показано, что колонизация HP в теле желудка снижает риск развития рака кардиального отдела желудка.

Тромбоз и эмболия артерий кишечника Тромбозы и тромбоэмболии — это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге — либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизированного участка и смерти. Из клеток желудочно-кишечного тракта наиболее чувствительны к ишемической гипоксии энтероциты, которые покрывают дистальную половину ворсинок тонкой кишки.

Тромбоз и эмболия артерий кишечника

Имеется несколько факторов, которые приводят к возникновению высокой чувствительности энтероцитов к гипоксическому повреждению: 1. Энтероциты — главные абсорбирующие клетки кишки. Они принимают участие в активной транспортировке натрия, кальция, железа, галактозы, глюкозы и аминокислот и, следовательно, являются наиболее физиологически активными клетками слизистой оболочки. 2. Дистальная половина ворсинок — место максимальной концентрации ксантиндегидрогеназы в кишке и, следовательно, максимальной концентрации активных оксидантов при развитии ишемии кишки. 3. Микроциркуляция в области ворсинок при развитии ишемии кишки осуществляется таким образом, что обмен кислорода происходит в противоположном направлении (из тканей в кровь), что приводит к возникновению особенно низкого уровня напряжения кислорода в тканях на верхушках ворсинок.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Встречается редко. Относят – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника. гемморагический панкреатит. Гемморагический панкреатит: макроскопически – увеличенная, плотная, темно-красного цвета или пестрая на разрезе железа; в окружающей клетчатке – жировые некрозы в виде небольших участков желтовато-белого цвета (диф.диагностика – от аутолиза – отсутствие некроза в окружающей жировой клетчатке и дряблость железы). Окончательный диагноз – гистологическое исследование.

При ишемии умеренной степени имеются морфологические признаки инфаркта слизистой оболочки кишки; к ним относятся: переполнение кровью венул с экстравазацией как лейкоцитов, так и эритроцитов в собственную пластинку; - депонирование фибрина в микроциркулярном сосуде; распространенный отек; скопление в слизистой оболочке кишки большого количества разнообразных клеток — некротизированных паренхиматозных, нейтрофилов и эритроцитов. В воспалительную реакцию при ишемии кишки обычно вовлекается мышечная оболочка ее стенки. При разрешении болезни на этой стадии часто развиваются тяжелые фиброзные изменения и стриктуры кишки. Такие исходы, как правило, характерны для ишемического колита.

При тяжелой степени ишемии кишки развивается инфаркт всех слоев ее стенки с переходом воспаления на серозную оболочку и возникновением перитонита. При поражении толстой кишки может развиться токсический мегаколон. На этой стадии заболевания в стенке кишки наблюдается распространенный коагуляционный некроз и слизистая оболочка приобретает вид "тени" с нарушением клеточной структуры (см. рис.). Данная стадия ишемии кишки является терминальной, и большинство пациентов при этом умирают, несмотря на выполнение операции и удаление пораженной кишки. Причиной развития ишемии тонкой кишки приблизительно в 50 % случаев являются эмбол или тромб в верхней брыжеечной артерии, а в 25 % случаев — различные неокклюзионные заболевания.

Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки при ишемии. Имеется нарушение клеточной структуры ткани (признак "тени").

При прогрессировании патологических изменений ишемическая гипоксия разрушает эпителиальный слой кишки, начиная с верхушек ворсинок. Одновременно ишемическая гипоксия вызывает выраженную воспалительную реакцию слизистой оболочки с хемотаксисом и миграцией нейтрофилов, образованием активных окислителей и ряда других токсичных веществ и подавлением естественных механизмов защиты. При возникновении инфаркта слизистой оболочки кишки начинается всасывание из просвета кишки ее токсичного содержимого. У пациентов пожилого возраста с ишемией кишки, страдающих сердечной недостаточностью, развитие гнойно-септических осложнений ведет к перитониту, необратимому шоку и смерти. Летальность у пациентов, которым не удалось своевременно поставить диагноз неоклюзионной ишемии кишки и начать соответствующее лечение, достигает 90 %.

Острый панкреатит. Отечно-серозная форма острого панкреатита является собирательным понятием, включающем ряд терминов, которые обозначают начальные стадии не деструктив-ных процессов в поджелудочной железе, таких, как острый отек поджелудочной железы, интерстициальный серозный панкреатит, катаральный панкреатит. Данный вид панкреатита дает самую высокую летальность, равную 43% . Основными этиологическими причинами панкреатитов можно назвать следующие: заболевания желчных путей, желчекаменная болезнь, травмы поджелудочной железы, алкоголизм, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, инфекции, интоксикации, аутоаллергические моменты. Общепринятое в литературе понятие характеризует панкреатит как “полиэтиологическое” заболевание,

Острый панкреатит

является по меньшей мере неопределенным. Американские авторы причиной панкреатита считают алкоголизм, немецкие холелитиаз, а китайские и вьетнамские аскаридоз. В реальности этиологические причины часто сочетаются у одного и того же больного. Так у хронического алкоголика часто имеется дискинезия желчевыводящих путей, вторичный иммуннодефицит, лабильная нервная система, что влияет на поджелудочную железу в комплексе. Железа набухшая, отечная, выпирает в полость сальниковой сумки. Размеры ее резко увеличены. Часто отек распространяется на брюшину и другие органы, в частности забрюшинную клетчатку. В отличие от деструктивных форм панкреатита при отечно-серозной форме панкреатита преобладает отек железы и забрюшинной клетчатки, выпот же в брюшную полость отсутствует. В начале процесс протекает по типу асептического воспаления, выражающегося резким отеком межуточной ткани, к которому в дальнейшем может присоединиться мелкоклеточная реакция.

Микроскопически выявляется отек межуточной ткани, обильная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с образованием множественных абсцессов. Гнойное пропитывание межуточной ткани может распространяться и на железистый эпителий, находящийся в состоянии той или иной степени дистрофии или некроза. В протоках встречается застой секрета, заполнением протоков слущенным эпителием и лейкоцитами. Геморрагический панкреатит. Геморрагический некроз поджелудочной железы может развиться на фоне самых разнообразных заболеваний. По распространению процесс может быть: - очаговым, - распространенным, - тотальным. Данная форма панкреатита встречается у 50% умерших от острого панкреатита.

Общий вид железы при геморрагическом некрозе довольно характерен: железа, окружающая ее ткань бывают пропитаны кровянистой жидкостью, которая в ранних стадиях скапливается в области сальниковой сумки, а в более поздних в брюшной полости. Железа обычно уплотнена, отечна, лишь в редких случаях бывает дряблой. Капсула при остром геморрагическом некрозе железы, как правило, расплавлена. Она сохраняется только в начальных стадиях геморрагического панкреатита и обнаруживается у скоропостижно умерших. На разрезе можно встретить почти все цвета: от серо-желтого до темно-красного и черного. Вид железы пестрый, местами дольчатое строение сохранено, а местами нельзя выделить ее структурности. При субтотальном поражении железы участки геморрагического некроза чередуются с зонами жирового некроза.

Геморрагический панкреонекроз.

Геморрагический панкреонекроз.

Геморрагический панкреонекроз.

Значение пищевого фактора в развитии панкреатита обще- признано. Многочисленные эксперименты подтверждают вредность чрезмерного употребления белковой пищи, которая у лиц, склонных к нарушению обмена веществ может приводить к сенсибилизации организма белковыми метаболитами. Обильная белковая пища вызывает повышение содержания панкреатических ферментов в поджелудочном соке и таким образом способствует аутолизу ее паренхимы. Влияют и интоксикации на поджелудочную железу, в т.ч. и этиловый алкоголь. Алкоголь действуя на рецепторы слизистой ЖКТ рефлекторно стимулируют секрецию ферментов. Так же некоторые авторы указывают на то, что лица, употребляющие алкоголь часто страдают хроническими гастритами и дуоденитами, а дуоденостаз в свою очередь так же способствует нарушению выделения панкреатического сока из Фатерова протока.

Определенное значение в патогенезе панкреатитов может иметь дефицит в пище некоторых белков и витаминов, что тоже не редкость у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. В зависимости от степени сенсибилизации, организм может ответить либо местной реакцией, либо реакцией генерализованного характера. Аллергическая теория панкреатита основывается на его аутоиммунном поражении. В пример “общей” аллергии сторонники этой теории приводят молниеносно развивающийся геморрагический некроз с диссеминированием ряда органов (поливисцеральный синдром), а “местной” - хронический панкреатит в стадии ремиссии. В доказательство аллергической природы панкреатита приводится частый его геморрагический компонент. Часто проводятся аналогии острого панкреатита с феноменом Артюса(местная анафилаксия) и Санарелли - Здродовского (общая анафилактическая реакция с поливисцеральными проявлениями).

При развитии панкреатита главную роль отводят не столько продуктом питания как таковым, сколько продуктам неполного обмена веществ (пищевые токсины). Таким образом аллергическая теория панкреатита сводится к пищевой аллергии обменного происхождения как отдельной проблеме. Гипотеза подтверждается развитием острого панкреатита обычно через несколько часов после принятия пищи, т.е. на высоте всасывания пищевых продуктов обмена, к которым больной, возможно, был сенсибилизирован заранее. Алкоголь усиливает аллергию, увеличивая гиперемию кишечника, поглощение и подвоз метаболитов, антигенов к поджелудочной железе. Наряду с аллергической теорией панкреатита выделяют и теорию аутоаллергическую. В соответствии с этой теорией под влиянием различных повреждающих факторов изменяется антигенный состав паренхимы поджелудочной железы и к ее тканям вырабатываются антитела, что ведет к аутоаллергическому повреждению органа.

Рак желудка. Среди 46 стран, где Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) изучила заболеваемость и смертность от рака желудка, Россия находится на втором месте по смертности у мужчин и на третьем у женщин. Наиболее высок он в Японии, там заболевают примерно каждые 90 человек на сто тысяч населения в год. Самая низкая заболеваемость в Соединенных Штатах Америки – в некоторых ее районах в год заболевает лишь 5-6 человек на сто тысяч населения, а также в странах Западной Европы. В России этот уровень также достаточно высок. В среднем он составляет около 30 случаев на сто тысяч человек в год. Мужчины заболевают раком желудка примерно в два раза чаще женщин. Заболевание прочно удерживает второе место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин, уступая лишь раку легкого, и третье место у женщин, уступая раку молочной железы и раку кожи. Если сравнивать нашу страну с Японией, то в России примерно 70 процентов заболевших раком желудка на момент постановки диагноза имеют уже третью или четвертую стадию рака желудка, тогда как в Японии более половины случаев приходятся на первую и вторую стадии, когда возможностей помочь человеку больше.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Встречается редко. Относят – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника. гемморагический панкреатит. Гемморагический панкреатит: макроскопически – увеличенная, плотная, темно-красного цвета или пестрая на разрезе железа; в окружающей клетчатке – жировые некрозы в виде небольших участков желтовато-белого цвета (диф.диагностика – от аутолиза – отсутствие некроза в окружающей жировой клетчатке и дряблость железы). Окончательный диагноз – гистологическое исследование.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Встречается редко. Относят – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника. гемморагический панкреатит. Гемморагический панкреатит: макроскопически – увеличенная, плотная, темно-красного цвета или пестрая на разрезе железа; в окружающей клетчатке – жировые некрозы в виде небольших участков желтовато-белого цвета (диф.диагностика – от аутолиза – отсутствие некроза в окружающей жировой клетчатке и дряблость железы). Окончательный диагноз – гистологическое исследование.

Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва — это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным, некротическим слоем. Для каллезной язвы характерно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой соединительной ткани. Вокруг язвы может развиться воспалительная опухоль (Ulcus — tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конвергенция складок слизистой к язве.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Встречается редко. Относят – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника. гемморагический панкреатит. Гемморагический панкреатит: макроскопически – увеличенная, плотная, темно-красного цвета или пестрая на разрезе железа; в окружающей клетчатке – жировые некрозы в виде небольших участков желтовато-белого цвета (диф.диагностика – от аутолиза – отсутствие некроза в окружающей жировой клетчатке и дряблость железы). Окончательный диагноз – гистологическое исследование.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях пищеварительной системы. Встречается редко. Относят – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением или прободением; тромбоз и эмболия артерий кишечника, сопровождающийся некрозом большого участка кишечника. гемморагический панкреатит. Гемморагический панкреатит: макроскопически – увеличенная, плотная, темно-красного цвета или пестрая на разрезе железа; в окружающей клетчатке – жировые некрозы в виде небольших участков желтовато-белого цвета (диф.диагностика – от аутолиза – отсутствие некроза в окружающей жировой клетчатке и дряблость железы). Окончательный диагноз – гистологическое исследование.

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях дыхательной системы и ЦНС. Заболевания органов дыхания у взрослых встречаются значительно редко. Ряд заболеваний развивается бессимптомно и заканчивается в ряде случаев скоропостижной смертью – к ним относятся бронхопневмония или даже крупозное воспаление легких, которые у пожилых людей нередко протекают скрыто, без температуры, осложняясь нарушением функции дыхания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Причиной скоропостижной смерти могут быть легочные кровотечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, при абцессах, опухолях легких и др. Подавляющее большинство легочных кровотечений возникает на почве фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, приводящего к разрыву кровеносных сосудов.

ЛЕКЦИЯ (21.04.2011) Скоропостижная смерть при заболеваниях ЦНС

Скоропостижная смерть при заболеваниях ЦНС может наступить от менингитов, в том числе геморрагического пахименингита (проявляются в виде фибринозных наложений ржавого цвета, спаянных с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и свежих кровоизлияниях) – встречаются при алкоголизме и как осложнения при инфекционных заболеваниях и геморрагических диатезах. Смерть наступает скоропостижно, вследствие накопления крови под твердой мозговой оболочки и быстрого повышения внутричерепного давления.

Субарахноидальные кровоизлияния, наблюдаются при гипертонической болезни, ангиоматозе твердой мозговой оболочки, при аневризмах (диагностика – необходимо найти источник кровоизлияния путем осторожного и длительного вымывания кровяных сгустков струей водопроводной воды до нахождения источника кровотечения (аневризма сосудов, ангиоматоз). К скоропостижной смерти также могут приводить абцессы мозга, опухоли мозга и мягкой мозговой оболочки; острая водянка головного мозга, при которой повышается внутричерепное давление, отек мозга и набухание мозговой ткани. Иногда опухоли осложняются кровоизлияниями в их ткань или ткань мозга (необходимо гистологическое исследование).

Менингит — воспаление оболочек головного и/или спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом, а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек - лептоменингитом. Заболеваемость в развитых странах составляет 5–10 случаев на 100 000 населения в год, в развивающихся странах — значительно больше. Наиболее подверженные заболеванию группы населения — новорождённые и пожилые. Общая смертность при бактериальном менингите достигает 19–27%, а среди пациентов в возрасте старше 60 лет летальный исход наступает - 38%. При менингококковом менингите смертность ниже — 7,5%. В клинике наиболее часто встречается воспаление мягких мозговых оболочек и при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие.

Классификация По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают: - серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - нейтрофилы. II. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествую-щей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный - является осложне-нием инфекционного заболевания (общего или локального). III. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты.

(например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга - конвекситальные менингиты). IV. В зависимости от темпа начала и течения заболевания выделяют: молниеноносные, острые (вялотекущие), подострые и хронические (при сохранении симптоматики более 4 недель; основные причины — туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани) менингиты. По степени выраженности клинической картины - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают: бактериальные (менинго-, пневмо-, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, торулезный и др.) и протозойные менингиты (токсоплазмоз, малярия и др.).

Этиопатогенез Чаще всего менингит возникает в результате проникновения в мягкие мозговые оболочки различных чужеродных микроорганизмов, начиная от вирусов и заканчивая простейшими. В таблице представлены наиболее распространённые возбудители менингита бактериальной природы. В патогенезе имеет значение токсемия, особенно выраженная при тяжёлых септических формах заболевания. В этих случаях развивается инфекционно-токсический шок, обусловленный токсемией в результате массивного распада большого количества менингококков. Эндотоксин нарушает микроциркуляцию, вызывает внутрисосудистое свёртывание крови, нарушение обмена веществ. Результатом токсикоза может быть отёк мозга с синдромом внутричерепного повышенного давления и летальным исходом от паралича дыхательного центра в среднем мозге. В результате перенесённой инфекции в крови выздоравливающих нарастает число специфических антител. Перенесённая инфекция приводит к развитию типоспецифического иммунитета

Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона. Предрасполагающий фактор: Возраст. Вероятные возбудители: 0-4 нед.S agalactiae (группа В стрептококки), E. coli K1, L. monocytogenes; 4-12 нед. S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis; 3 мес.-18 лет N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae; 18-50 лет – S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae; > 50 лет S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аэробные грамотрицательные палочки Иммуносупрессия. S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аэробные грамотрицательные палочки. Перелом основания черепа. S. pneumoniae, H. influenzae, стрептококки группы А. Травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия. Staphylococcus aureus, аэробные грамотрицательные палочки, в том числе и Pseudomonas aeruginosa. Цереброспинальное шунтирование. S. aureus, аэробные грамотрицательные палочки, Propionibacterium acnes. Сепсис. S.aureus, Enterocococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.pneumoniae.

Патогенез Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек: гематогенный,- лимфогенный, - периневральный, - чрезплацентарный; - контактный - распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, - при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей. Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии.

Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита, ангины), бронхов (при бронхите), желудочно-кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся: - воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, -расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, - гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков черепных и спинномозговых нервов также имеют свои особенности клинических проявлений.

Патоморфология. Патологические изменения при остром гнойном менингите не зависят от возбудителя. При проникновении микроорганизмов в мозговые оболочки через ток крови или лимфы их воспаление быстро и диффузно распространяется на все субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Например, при пневмококковом менингите субарахноидальное пространство заполняется зелено-желтым гнойным экссудатом. При локальной зоне инфекции гнойное воспаление может быть более ограниченным. Наблюдается отек оболочек и вещества мозга. Корковые вены переполнены кровью. Мозговые извилины иногда уплощаются вследствие внутренней гидроцефалии.

Микроскопически в мягких мозговых оболочках выявляется воспалительная инфильтрация, в ранних стадиях состоящая из полинуклеаров, а затем также обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки. Внутренняя гидроцефалия наиболее часто обусловлена воспалительной адгезией мозжечково-мозговой цистерны, что препятствует току цереброспинальной жидкости. При серозных вирусных менингитах имеется отек оболочек и вещества мозга, расширение ликворных пространств.

Менингококковый менингит и менингококкемия Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит — болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы-интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет около 5 %.

Другим синдромом менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные полиморфноядерные лейкоциты, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.

Менингококковый менингит Патологические изменения обнаруживаются в оболочках выпуклой и базальной поверхностей головного мозга. Гнойный и фибринозно-гнойный экссудат покрывает головной мозг сине-зелёной шапкой. Полинуклеарные инфильтраты вдоль сосудов проникают в вещество головного мозга. Развивается отёк и гиперемия мозгового вещества. Аналогичные изменения отмечаются и в спинном мозге. При своевременном начатом лечении воспалительный процесс в оболочках стихает, экссудат подвергается полной резорбции. В запущенных случаях и при нерациональном лечении может развиться склероз мозговых оболочек, заращение парного межжелудочкового отверстия и парных латеральных отверстий четвёртого желудочка, соединяющих четвёртый желудочек с большой цистерной мозга, — что ведет к нарушению ликвородинамики и развитию водянки головного мозга. Морфологические изменения при менингококкемии соответствуют инфекционно-токсическому шоку с выраженным тромбогеморрагическим синдромом.

В микроциркуляторном русле наблюдаются плазморрагия, гиперемия, стаз, обнаруживаются фибриновые тромбы и фибриноидный некроз стенок сосудов. Для менингококцемии особенно характерны множественные кровоизлияния в кожу, двусторонние массивные кровоизлияния в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхаузена-Фридериксена) и острый отёк головного мозга. В почках отмечают дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев. В оболочках мозга менингококки вызывают вначале серозно-гнойное воспаление, но уже к концу суток экссудат становится гнойным. Гнойный экссудат располагается преимущественно на базальной поверхности головного мозга. Помимо воспалительных изменений в оболочках и веществе мозга наблюдаются выраженные сосудистые расстройства, полнокровие, стазы, тромбозы, кровоизлияния. К 5—6-му дню болезни гнойный экссудат организуется, но при благоприятном течении болезни он в дальнейшем подвергается ферментативному растворению и рассасыванию.

Вторичный гнойный менингит Мозговые оболочки преимущественно на выпуклой поверхности больших полушарий гиперемированы, отёчны, мутны. Субарахноидальное пространство заполнено гнойным экссудатом. В мозговом веществе на фоне отёка периваскулярно располагаются инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов. Серозный менингит Патологические изменения обнаруживаются преимущественно на нижней поверхности мозга и характеризуются образованием милиарных бугорков на фоне серозно-фибриозного экссудата в мягкой мозговой оболочке. До применения специфических средств больные обычно умирали во время экссудативной фазы заболевания. В настоящее время под влиянием лечения процесс переходит в следующую, продуктивную фазу. В оболочках отмечается развитие грануляционной ткани с последующим склерозом. В сосудах головного мозга отмечаются неспецифические аллергические изменения типа периартериита и облитерирующего эндартериита.

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы. Субарахноидальное кровоизлияние — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. Субарахноидальное кровоизлияние — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев Субарахноидальное кровоизлияние заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.

КТ-скан головного мозга, демонстрирующий субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок в центре

Субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок.

Внутричерепная гипертензия Внутричерепна́я гиперте́нзия (ВЧГ) (др.-греч. ὑπερ- — сверх- + лат. tensio — напряжение) — повышение давления в полости черепа. Может быть обусловлено патологией головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоли, внутричерепным кровоизлиянием, энцефаломенингитом и др.). Возникает в результате увеличения объёма внутричерепного содержимого: спинномозговой жидкости (ликвора), тканевой жидкости (отёк мозга), крови (венозный застой) или появления инородной ткани (например, при опухоли мозга).

Патогенез Полость черепа имеет постоянный объём, соответственно сумма объёмов её элементов постоянна: Vткани мозга + Vликвора + Vкрови = Const Vткани мозга = Vвнутриклеточной среды + Vвнеклеточной среды При увеличении объёма любого из вышеуказанных элементов возникнет повышение давления в полости черепа. При отёке мозга возникает повышение объёма ткани мозга и соответственно развивается внутричерепная гипертензия. Обтурация ликворных путей вызывает нарушение оттока ликвора из полости черепа, его накопление (обтурационную гидроцефалию) и соответственно внутричерепную гипертензию. Внутричерепное кровоизлияние с формированием гематомы также приводит к повышению внутричерепного давления.

При повышении внутричерепного давления в одной из областей черепа возникает область дистензии, что приводит к смещению структур мозга относительно друг друга — развиваются дислокационные синдромы. Данная патология является жизнеугрожающей и может привести к смерти больного. Самыми часто встречаемыми дислокационными синдромами являются: - смещение полушарий мозга под серповидный отросток, - височно-тенториальное смещение, - мозжечково-тенториальное смещение, - смещение миндалин мозжечка в foramen magnum. При повышении давления ликвора до 400 мм вод. ст. (около 30 мм рт. ст.) возможны остановка мозгового кровообращения и прекращение биоэлектрической активности мозга.

Рис. 1. а — смещение различных структур мозга при остром дислокационном синдроме: под серповидный отросток, в вырезку намета мозжечка, в затылочно-шейную дуральную воронку (схема); б — МРТ. Острая субдуральная гематома в правой теменно-височной области. Смещение срединных структур мозга влево. Правый желудочек поджат, сужен, левый — расширен. Диффузный отек правого полушария. Рис. 2. Церебральная ангиография. Псевдокаротидотромбоз. Контрастное вещество остановилось на уровне сифона внутренней сонной артерии. Сосуды мозга не выполняются. Видны сосуды системы наружной сонной артерии.

Изображение головного мозга человека с внутричерепной гипертензией по результатам МРТ

Абсцесс головного мозга — очаговое скопление гноя в веществе головного мозга. Абсцессы головного мозга всегда вторичны. Чаще всего заболевание вызывают стафилококки, стрептококки, грибы, кишечные палочки, анаэробные бактерии. Существует два механизма распространения инфекции: контактный и гематогенный. Механизм контактного распространения заключается в том, что абсцесс головного мозга может возникнуть как следствие отитов и мастоидитов, при чем само скопление гноя локализуется в височной доле и мозжечке (отогенные абсцессы). Механизм гематогенного распространения заключается в возникновении абсцесса в результате бактериемии во время пневмонии или инфекционного эндокардита (метастатические абсцессы). При абсцессах такого типа источник бактериемии не удаётся обнаружить в 1/5 случаев.

Абсцесс головного мозга у пациента с вентрикулярным шунтом (МРТ с контрастным усилением).

Для данного поражения головного мозга характерны следующие симптомы: головная боль; лихорадка; очаговая неврологическая симптоматика; повышенная температура тела; менингеальные симптомы; эпилептические припадки.При такой болезни может развится отек мозга. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностировать данное заболевание следует по данным анамнеза, наличию симптомов заболевания и прогрессирующему течению. Методами выбора для инструментальной диагностики абсцесса головного мозга являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. При невозможности проведения данных исследований, назначают эхоэнцефалоскопию, которая позволяет выявить возможное смещение срединных структур мозга, а также краниографию, с помощью которой возможно определение признаков внутричерепной гипертензии. Возможно проведение люмбальной пункции, но при тяжелом течении заболевания у больного данная методика диагностики может привести даже к летальному исходу. Дифференциальный диагноз следует с опухолью головного мозга, инсультом, энцефалитом.

Гидроцефали́я (от др.-греч. ὕδωρ — вода и κεφαλή — голова), водя́нка головно́го мо́зга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзио́нная гидроцефали́я, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбти́вная гидроцефали́я.

Череп больного гидроцефалией.

В большинстве случаев, возникновение гидроцефалии у новорожденного обусловлено перенесёнными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями (цитомегаловирусная инфекция), приводящими к нарушению работы желудочковой системы головного мозга плода. Это приводит к затруднению циркуляции ликвора и/или его избыточной продукции. Помимо врождённой гидроцефалии, может развиться (чаще всего в первые месяцы жизни новорожденного) и приобретённая гидроцефалия после перенесённых менингитов, менингоэнцефалитов, травм головы, интоксикаций и т. д. Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости ведёт к повышению внутричерепного давления и так называемому гипертензионно-гидроцефальному синдрому. В результате оказываемого давления на участки мозга начинает снижаться зрение, возникают судороги, сдавление ствола головного мозга проявляется глазодвигательными расстройствами (косоглазие, парез взора вверх (симптом «заходящего солнца»)), слабость в верхних и нижних конечностях. Это может привести к смерти, грубым неврологическим расстройствам, снижению интеллектуальных способностей.

Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли. К ним относят медуллобластому и глиобластому. Медуллобластома - опухоль, построенная из самых незрелых клеток - медуллобластов, и поэтому отличается особо выраженной злокачественностью; ее наиболее частая локализация - червь мозжечка. Встречается преимущественно у детей. Глиобластома - злокачественная, вторая по частоте после астроцитомы опухоль головного мозга. Встречается чаще в возрасте 40-60 лет. Локализуется в белом веществе любых отделов головного мозга. Имеет мягкую консистенцию, на разрезе «пестрый вид» в связи с наличием очагов некроза и кровоизлияний; границы ее нечеткие. Построена из клеток разной величины, отличающихся различной формой ядер, их величиной и содержанием хроматина. В клетках много гликогена.

Cerebellar medulloblastoma. Медуллобластома.

Глиобластома. Glioblastoma.

Часты патологические митозы: опухоль быстро растет и может привести к смерти больного в течение нескольких месяцев. Метастазы развиваются только в пределах головного мозга. Менингососудистые опухоли. Опухоли возникают из оболочек мозга и родственных им тканей. Наиболее частые среди них - менингиома и менингеальная саркома. Менингиома - доброкачественная опухоль, состоящая из клеток мягкой мозговой оболочки. В тех случаях, когда менингиома построена из арахноидэндотелия - покровных клеток паутинной оболочки, говорят об арахноидэндотелиоме. Опухоль имеет вид плотного узла, связанного с твердой, реже мягкой, мозговой оболочкой; построена из эндотелиоподобных клеток, тесно прилежащих друг к другу и образующих гнездные скопления.

Конвекситальная менингиома. Менингиомы обычно обнаруживаются на поверхности мозга.

Нередко клетки формируют микроконцентрические структуры (менинготелиоматозная арахноидэндотелиома); в эти структуры может откладываться известь, что ведет к образованию так называемых псаммомных телец. Менингиома может быть построена из пучков клеток и соеди-нительнотканных волокон - фиброзная арахноидэндотелиома. Менингеальная саркома - злокачественный аналог менингиомы. Гистологически она напоминает фибросаркому, полиморфно-клеточную саркому, диффузный саркоматоз оболочек. Обычно изменения в ЦНС бывают вызваны как непосредственно опухолевым процессом и связанной с ним деструкцией здоровых тканей, так и вторичными эффектами (повышением внутричерепного давления, отеком мозга и сдавлением мозговой ткани, черепных нервов или кровеносных сосудов). Реже могут наблюдаться отдаленные неврологические проявления в форме так называемых паранеопластических синдромов.

Из общеинфекционных симптомов характерны озноб, жар, обычно повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Частота сердечных сокращений в ранней стадии может быть замедлена, однако по мере прогрессирования болезни появляется тахикардия. Дыхание учащается, нарушается его ритм. К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, светобоязнь, менингеальная поза, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др. Начальным симптомом является головная боль, которая нарастает в своей интенсивности. Она вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и их сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и раздражения барорецепторов в результате повышения внутричерепного давления. Головная боль интенсивная и имеет распирающий, разрывающий характер.

Она может быть диффузной или локализоваться больше в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею и вдоль позвоночника, иногда распространяется и на конечности. Уже в ранней стадии могут наблюдаться тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне усиления головной боли. У детей часто, и реже у взрослых, развиваются судороги. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания развивается сонливость и сопор, которые затем могут перейти в кому. Менингеальные симптомы проявляются рефлекторным напряжением мышц вследствие раздражения мозговых оболочек. Наиболее часто выявляются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. При тяжелом течении менингита голова запрокинута кзади, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, обнаруживается опистотонус (менингеальная поза больного). Нередко наблюдаются тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге),

болезненность глазных яблок при надавливании и движениях глазами, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные предпочитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате. У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание родничка, симптом «подвешивания» Лесажа. На глазном дне могут выявляться венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. При тяжелом течении заболевания зрачки обычно расширены, иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения глотания, парезы и параличи конечностей с мышечной гипотонией, знаком Бабинского, дискоординация движений и тремор указывают на поражение не только оболочек, но и вещества мозга, что наблюдается в конечной стадии болезни. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно, однако выраженные психические расстройства могут способствовать развитию задержки или недержания мочи. Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек.

При менингитах ликворное давление чаще повышено. Низкое давление бывает при обструкции ликворных путей обычно в области основания черепа. Развивающийся рубцово-спаечный процесс в субарахноидальном пространстве может вызвать частичный или полный его блок. При визуальной оценке ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим (при серозных менингитах) или мутным и желтовато-зеленым (при гнойных менингитах). Определяются увеличение количества клеток (плеоцитоз) и изменение их состава: при гнойных менингитах - нейтрофилы, при серозных - лимфоциты. Содержание белка в норме или слегка увеличено. Для идентификации микроорганизмов используются окраски по Граму, по ЦилюНильсену или флюоресцирующая окраска (при подозрении на туберкулезный менингит), иммунологические методы, а также тесты, позволяющие отличить бактериальные менингиты от вирусных (полимеразно цепная реакция и т.п.).

Менингиты бактериального происхождения обычно характеризуются острым началом, выраженными менингеальными симптомами и клеточной реакцией в ликворе с преобладанием полинуклеаров. Важным исключением является туберкулезный менингит, который развивается более постепенно и характеризуется мононуклеарным плеоцитозом. Уровень сахара при большинстве бактериальных менингитов снижен, а белка - умеренно повышен. Другие формы менингитов, вызванные вирусами, спирохетами, риккетсиями, грибами и простейшими, менее ярки по своим проявлениям, чем острые бактериальные менингиты. Клинические их признаки вариабельны, в цереброспинальной жидкости цитоз чаще мононуклеарный, уровень сахара снижен не так резко. В старческом возрасте менингиты обычно протекают атипично: головные боли незначительны или отсутствуют, симптомов Кернига и Брудзинского может не быть; часто наблюдаются дрожание конечностей и головы, психомоторное возбуждение или апатия, сонливость.

К раздражению мягкой мозговой оболочки могут приводить различные заболевания, имеющие хроническое течение, например леченый туберкулезный менингит, сифилис, токсоплазмоз, лептоспироз, бруцеллез, лимфогранулематоз, саркоматоз, карциноматоз мягкой мозговой оболочки, саркоидоз. Клинические проявления при этом весьма схожи.

Дифференциальная диагностика Субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) ликвора. ЧМТ: объективные признаки травмы (гематома, истечение ликвора из носа или ушей). Вирусный энцефалит: нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе. Абсцесс головного мозга: головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе указания на хронический .

синусит или недавнее стоматологическое вмешательство. Злокачественный нейролептический синдром: высокая лихорадка (может быть больше 40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связан с приёмом транквилизаторов. Бактериальный эндокардит: лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникающая очаговая неврологическая симптоматика; кардиальная симптоматика (врождённый или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в ликворе, бактериемия. Гигантоклеточный артериит: головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, перемежающаяся хромота жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет

Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза у пациента необходимо выяснить наличие: контактов с больным менингитом; лихорадки; тошноты и рвоты; головной боли (уточнить её продолжительность); ригидности мышц шеи; светобоязни. При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие: лихорадки; ригидности мышц шеи; нарушения сознания; светобоязни; петехиальных высыпаний, локализующихся на туловище и нижних конечностях; симптома Кернига; усиления головной боли после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости; судорожных припадков.

ЛЕКЦИЯ (28.04.2011) Скоропостижная смерть при заболеваниях мочеполовой системы

Скоропостижная смерть у взрослых при заболеваниях мочеполовой системы может наступить во время приступа уремии при первично сморщенной почки смерть может наступить от кровоизлияния в мозг или от недостаточности сердца. Болезни почек способствуют наступлению скоропостижной смерти от различных инфекций. Скоропостижная смерть иногда наступает от разрыва трубы на 3-4 месяце беременности и кровотечения при внематочной беременности.

Изредка встречается скоропостижная смерть при токсикозе беременности – эклампсии. Диагностические признаки: беременность второй половины, дистрофические и некробиотические изменения в почках. Характерны: изменения печени: увеличена, плотна, с кровоизлияниями на глинистом фоне и бледно-желтоватыми, «матовыми» фокусами некрозов. В головном мозге – отек и мелкие кровоизлияния в белом веществе. Неожиданная смерть при родах может наступить от: атонического кровотечения или воздушной эмболии при родах с манипуляциями в полости матки, а также от разрыва матки.

Кистозный яичник - (Ovarium cystosum), яичник, в котором вследствие перерождения или атрофии фолликулов или жёлтых тел образовались кисты.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Чаще возникает в странах с холодным и влажным климатом, сезонное заболевание. Этиология Возбудитель бета-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является: связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия; а) из зева часто высеивается гемолитический стрептококк; б) в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза; в) затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;

В ряде случаев развитие острого гломерулонефрита связано с перенесенной инфекцией (ангина).

Патогенез В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения. Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция. Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление антигенов и антител и который составляет 2-3 недели.

Морфология Определяется при прижизненной биопсии с последующей электронной микроскопией, иммунофлюоресценцией: находят отложение иммунных комплексов в виде горбов. а) Интракапиллярный гломерулонефрит - изменения касаются эндотелия, идет его пролиферация, утолщается базальная мембрана, повышается ее проницаемость. б) Экстракапиллярный гломерулонефрит - изменения затрагивают не только сосуды, но и идет пролиферация висцерального листка боуменовской капсулы, в результате чего клубочек гибнет. Это тяжелая форма повреждения.

Для острого гломерулонефрита типична триада симптомов: гипертония, отёки и мочевой синдром. Гипертония (обычно до 130/90 – 170/120 мм) обусловлена задержкой в организме воды и натрия. В равной мере повышается систолическое и диастолическое давление, иногда первоначально увеличивается только систолическое. Наиболее высокий подъём артериального давления наблюдается в первые дни заболевания, а затем оно снижается. Отёки располагаются преимущественно на лице, голенях, поясничной области, имеют плотноватую консистенцию. В возникновении отёков участвует как почечный, так и внепочечный факторы (снижение клубочковой фильтрации, увеличение проницаемости капиллярной стенки). Мочевой синдром характеризуется протеинурией (выделение с мочой белка), гематурией (выделение с мочой эритроцитов), иногда лейкоцитурией (лейкоцитов), которая, как правило, выражена умеренно. Протеинурия обычно невысокая (1 - 2 промилле), редко достигает 10 промилле.

Для острого гломерулонефрита типичны нестойкость протеинурии, её быстрое исчезновение. Гематурия отмечается почти во всех случаях (до 98%) заболевания, но степень её колеблется в больших пределах. У большинства больных эритроциты обнаруживаются только под микроскопом (до 40 в поле зрения). В небольшом числе случаев (около 13%) болезнь протекает с выделением кровянистой, буро-красной мочи, напоминающей мясные помои. Гематурию нельзя объяснить только увеличением проницаемости гломерулярного фильтра, иногда происходят разрывы капилляров, и при этом моча содержит мало белка, но много эритроцитов. Атипичное течение острого гломерулонефрита может проявляться в начале заболевания типичным нефротическим синдромом с выраженными отёками, массивной протеинурией.

Кроме того, в начале острого гломерулонефрита могут наблюдаться синдром острой сердечной недостаточности, чаще по левожелудочковому типу, гипертоническая энцефалопатия (эклампсия) и очень редко – острая почечная недостаточность. Все указанные выше синдромы могут сочетаться между собой, а мочевой синдром отмечается в 98,4% случаев острого гломерулонефрита. Крайними проявлениями нетипичного течения заболевания является наличие только изолированного мочевого синдрома без внепочечных симптомов и так называемый «нефрит без нефрита», т.е. без изменений в моче. Летальность среди детей, заболевших острым гломерулонефритом, составляет около 5%. Смерть может наступить в острой стадии болезни в результате почечной недостаточности.

У женщин, больных различными формами гломерулонефрита перинатальная смертность у них составляла 18%, Существуют 3 степени риска: 1-я степень риска латентная форма; 2-я - нефротическая форма; 3-я - гипертоническая и смешанная формы, острый гломерулонефрит и обострение хронического, все формы гломерулонефрита с азотемией. К 3-й степени риска относятся больные с теми формами хронического гломерулонефрита, при которых повышено артериальное давление. Креатинин сыворотки был выше 17 мг% (0Д5- ммоль/л). Это увеличение кажется небольшим, но оно может сопровождаться снижением функции почек больше, чем на 50%. У больных острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита беременность протекает обычно неблагополучно, велика детская смертность.

Морфология Определяется при прижизненной биопсии с последующей электронной микроскопией, иммунофлюоресценцией: находят отложение иммунных комплексов в виде горбов. а) Интракапиллярный гломерулонефрит - изменения касаются эндотелия, идет его пролиферация, утолщается базальная мембрана, повышается ее проницаемость. б) Экстракапиллярный гломерулонефрит - изменения затрагивают не только сосуды, но и идет пролиферация висцерального листка боуменовской капсулы, в результате чего клубочек гибнет. Это тяжелая форма повреждения.

Острый гломерулонефрит протекает обычно 10—12 мес. В первые дни заболевания выражена гиперемия клубочков, которую довольно быстро сменяют лейкоцитарная инфильтрация мезангия, а затем диффузная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток (интракапиллярный экссудативный и продуктивный гломерулонефрит). В дальнейшем либо стихает экссудация и усиливается пролиферативная реакция клеток клубочка, особенно мезангиальных (интракапиллярный продуктивный гломерулонефрит), либо присоединяются экстракапиллярные экссудативные изменения в виде фибринозного или геморрагического выпота в полость клубочковой капсулы (экссудативный экстракапиллярный гломерулонефрит).

Подострый быстро прогрессирующий гломерулонефрит

В более тяжелых случаях (смерть в первые недели заболевания) наблюдается острый некротический гломерулонефрит, для которого характерен фибриноидный некроз капилляров клубочка и приносящей артериолы наряду с тромбозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Почки при остром гломерулонефрите несколько увеличенные, набухшие, дряблые. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким красным крапом на поверхности и разрезе при геморрагическом типе («пестрая почка») или с сероватыми полупрозрачными точками — при пролиферативном или фибринозном экссудативном типе. В ряде случаев (смерть в первые дни болезни) почки при вскрытии могут казаться совершенно неизмененными и лишь гистологическое исследование выявляет диффузный гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит

Для подострого гломерулонефрита, который называют также быстро прогрессирующим, или злокачественным, характерны экстракапиллярные продуктивные изменения клубочков (экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит) в сочетании с тяжелыми дистрофическими изменениями канальцев и отечно-инфильтративными изменениями стромы. Почки при этом значительно увеличенные, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желто-серый, тусклый, с мелким красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки, либо красный и сливается с полнокровными пирамидами («большая красная почка»).

Осложнения острого гломерулонефрита Тяжелое осложнение острого диффузного гломерулонефрита - почечная эклампсия, которая наблюдается у 4-10% больных, чаще у женщин и детей. Во время приступа эклампсии больной может получить переломы, тяжелые ушибы; вследствие нарушения мозгового кровообращения и отека легких может наступить смерть. Но чаще приступ проходит бесследно. При длительной и высокой гипертонии развиваются осложнения в виде сердечной недостаточности, кровоизлияния в мозг и сетчатку глаза. в 0,3-0,4% - летальным исходом, причиной которого могут стать кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, пневмония, азотемическая уремия.

У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно, в основном плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Более благоприятен прогноз при остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии. Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. У таких женщин чаще развивается гестоз, раньше обычных сроков (28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), зависит от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или нормальным артериальным давлением. Наиболее тяжелые осложнения отмечаются во время беременности у женщин с гипертензивной формой хронического гломерулонефрита и нарушением функции почек. Известны данные течения беременности при гломерулонефрите: гестоз отмечается у 35 % женщин, нефропатия у 27 %, преэклампсия у 8 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2 % женщин. К тому же известно, что задержка роста плода составляет 10 % у женщин с заболеванием почек с нормальным артериальным давлением и 35 % у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. Имеется и патология у детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом – у них часто находят патологию почек.

Преэклампсия и эклампсия - это состояния, возникающие при патологическом течении беременности. Преэклампсия включает триаду симптомов - возникновение отеков, протеинурию (наличие белка в моче), стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Это состояние медики еще называют ОПГ-гестоз (отеки-протеинурия-гипертензия). Эклампсия беременных - максимальная степень тяжести гестоза, развивающаяся в третьем триместре беременности. Основное клиническое проявление - судороги с потерей сознания. Как правило, приступу эклампсии предшествует усиление головной боли и головокружения, повышение артериального давления, нарушение зрения (например, двоение, «пелена перед глазами»), появление тошноты и рвоты, тяжести в желудке, притупление сознания или резкое психическое возбуждение.

Симптомы преэклампсии и эклампсии Преэклампсии: Повышение артериального давления. Отеки нижних конечностей и лица. Наличие белка в моче, поражение почек. Головная боль. Тошнота, рвота. Появление «мушек» перед глазами. Эклампсии: Приступы судорог продолжительностью около 1 мин., иногда с потерей сознания. Причины возникновения данных состояний не совсем ясны. Предполагается, что их развитие обусловлено сокращением артерий, которое в свою очередь способствует появлению стаза, отеков, накоплению белков. Преэклампсией страдает около 5% всех беременных. При наличии ОПГ-гестоза вероятность осложнения беременности эклампсией составляет 1:200.

Ведущей причиной возникновения очаговых и диффузных некрозов мозга у умерших от эклампсии является ишемия мозга, поддерживаемая прогрессирующей внутричерепной гипертензией. С помощью краниальной ЯМР или рентгеновской компьютерной томографии наиболее часто определяется диффузный отек головного мозга, который особенно выражен в коре и подкорковых образованиях теменно-затылочных областей, сопровождается локальным спазмом сосудов и образованием грыжевых выпячиваний мозга в естественные отверстия черепа и твердой мозговой оболочки. Показатель материнской смертности от эклампсии 12 на 100000 родов.

Патологическая анатомия эклампсии довольно характерна. При вскрытии находят желтуху, отеки, резко выраженные изменения печени и почек. Печень увеличена, на поверхности ее многочисленные кровоизлияния, что придает ей пестрый вид. На разрезе она тусклая, глинистая, с многочисленными различной величины очагами кровоизлияний и некроза. При микроскопическом исследовании, помимо кровоизлияний и очагов некроза, особенно в периферических отделах долек, находят тромбы в мелких сосудах, белковую или жировую дистрофию гепатоцитов. Почки увеличены, дряблы, корковый слой набухший, бледный, мозговой — резко полнокровный, цианотичный. Иногда возникают кортикальные симметричные некрозы почек.

При гистологическом исследовании находят дистрофию и некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, эмболию клетками последа капилляров клубочков, фибриноидный некроз стенок сосудов, кровоизлияния в межуточной ткани, особенно пирамид. Помимо печени и почек, множественные кровоизлияния встречаются в ткани головного мозга, легких, сердца, серозных оболочек. Смерть при эклампсии наступает от недостаточности печени или почек, а также от кровоизлияний в жизненно важные органы. Этиология и патогенез эклампсии окончательно не установлены. Предполагают, что причиной ее является аутоинтоксикация продуктами, выделяемыми тканями плода или последом, большое значение придается недостаточности функции почек, нарушениям эндокринного баланса во время беременности (гиперфункция гипофиза, недостаточность надпочечников и околощитовидных желез).

Заслуживает внимания аллергическая теория эклампсии, согласно которой организм беременной женщины сенсибилизируется белковыми продуктами плода и последа. Ряд морфологических находок (повышение сосудистой проницаемости, фибриноидный некроз сосудов) — в пользу этой теории. Внематочная беременность характеризуется развитием плода вне полости матки — в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая беременность) или в брюшной полости (брюшинная беременность). Смертность при эклампсии составляет 1-9% и наступает от кровоизлияния в мозг или острой сердечной недостаточности. Спазм почечных артериол во время приступа может вызывать канальцевый некроз и острую почечную недостаточность. Диагностика эклампсии обычно не вызывает затруднений, но в ряде случаев необходимо уметь отличать ее от диабетической и уремической комы, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. В 3,4% случаев при последующих беременностях эклампсия рецидивирует.

Синдро́м Морга́ньи — А́дамса — Сто́кса — обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада 2 степени или полная атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости и тупости синусно-предсердного узла и др.).

Хронический диффузный гломерулонефрит — это хронический воспалительный процесс в клубочках почек, приводящий к постепенному отмиранию воспаленных клубочков с замещением их соединительной тканью. При этом страдают также и канальцы, в которых развивается воспалительный процесс и некроз с образованием рубцовой ткани, затем происходит замещение почечной ткани соединительной. У 10-20 % больных причиной заболевания является острый гломерулонефрит. Но у 80-90 % наблюдается медленное, постепенное, латентное начало со случайным выявлением изменений в анализе мочи. Это аутоиммунное заболевание, при котором в клубочки почек приносится из крови иммунные комплексы, которые повреждают клубочки, вызывая в них воспаление. Хронический гломерулонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности. Ввиду того, что процесс аутоиммунный, заболевание неуклонно прогрессирует. Чаще встречается у мужчин до 40 лет.

Гломерулонефрит

Патанатомия Процесс всегда двусторонний; почки уменьшены в размерах, вся поверхность покрыта рубчиками, почечная ткань плотная — это называемая вторично сморщенная почка. На разрезе много соединительной ткани, которая замещает почечную. Функционирующих клубочков очень мало. Граница между корковым и мозговым слоем стерта. Стадии хронического гломерулонефрита Стадия сохранной функции почек Cтадия компенсации. Больной чувствует себя удовлетворительно, но заболевание течет прогрессивно, постепенно почечная ткань замещается рубцовой тканью, функция почек нарушается. Почки неспособны концентрировать мочу. Удельный вес мочи равен удельному весу плазмы. Можно диагностировать по анализу мочи: сбор мочи по Зимницкому — если удельный вес не меняется, то это начальный признак хронической почечной недостаточности.

Стадия с нарушением функции почек и развитием хронической почечной недостаточности Стадия декомпенсации. В крови накапливаются мочевина, креатинин, которые почки не могут выделить, так как функция почек нарушена. В результате этого возникает интоксикация. Это называется уремия (азотемия, мочекровие (устаревшее понятие)). Появляются признаки интоксикации: нарастает слабость, головная боль, тошнота, рвота, жажда, язык сухой, кожа сухая, потрескивается, поносы, быстрое похудание, развивается дистрофия внутренних органов, кахексия, за счет того, что почки не могут выводить вредные вещества и организм пытается выводить их другими путями: через кожу, через кишечник. В тяжелых случаях запах аммиака изо рта. В терминальных стадиях наступает уремическая кома.

Уремия Уремия — это клинический синдром, развивается у больных с нарушением азотовыделительных функций почек — это конечная стадия хронической почечной недостаточности, когда в крови накапливается много мочевины, креатинина, остаточного азота, наступает интоксикация. Конечная стадия уремии — уремическая кома. Возникает нарушение дыхания (дыхание Чейн-Стокса), периоды резкой заторможенности сменяются периодами торможения — галлюцинации, бред. Изо рта резкий уренозный или аммиачный запах. На сухой коже беловатый налет из кристалликов мочевины, АД высокое, в крови анемия, лейкоцитоз.

Гломерулонефрит быстропрогрессирующий Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (гломерулонефрит с полулуниями; Экстракапиллярный гломерулонефрит) — синдром, характеризующийся быстрым прогрессирующим снижением функции почек и развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Классификация. Подразделяют на три типа, при каждом из которых гломерулонефрит может быть ассоциирован с другой системной патологией или быть идиопатическим: I тип — анти-БМК (базальной мембраны клубочков) нефрит, характеризующийся линейными отложениями IgG (и во многих случаях С3 компонента комплемента) в базальной мембране клубочков (БМК), перекрёстно реагирующих с альвеолярной базальной мембраной, что вызывает лёгочные кровотечения (синдром Гудпасчера).

II тип — иммунокомплексный БПГН, может быть осложнением любого иммунокомплексного гломерулонефрита; III тип — малоиммунный БПГН, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ, имеющими значение в патогенезе некоторых васкулитов, (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит). Патогенез. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител и иммунных комплексов • Гломерулонефриты, опосредованные АТ против БМК (25%) •• Без лёгочных кровотечений, например гломерулонефрит с АТ против базальной мембраны •• С лёгочными кровотечениями, например синдром Гудпасчера • Гломерулонефриты, опосредованные иммунными комплексами (25%) •• Постинфекционные •• Диффузные болезни соединительной ткани •• Другие иммунокомплексные гломерулонефриты (IgA-нефропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, идиопатический гломерулонефрит) • Гломерулонефиты, опосредованные антинейтрофильными цитоплазматическими АТ (50%) •• Гломерулонефрит при системном некротизирующем артериите, например микроскопическом полиартериите •• Гломерулонефрит при некротизирующих гранулёмах, например гранулематоз Вегенера.

Патоморфология Большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена (50–100% всех капсул), состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина. В клубочках уменьшается количество клеток, они спадаются, часто развивается некроз клубочков . Диффузный интерстициальный отёк с воспалительной инфильтрацией клетками сменяется фиброзированием и уменьшением количества клеток воспаления. В канальцах образуются вакуоли. В конечных стадиях болезни почечная ткань атрофируется, базальная мембрана утолщается. При флюоресцентной микроскопии выявляют линейные отложения IgG и сегментарные отложения компонента комплемента С3.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Течение механической асфиксии протекает однотипно при различных ее видах и характеризуются определенной последовательностью и состоит из периодов и стадий. 1 стадия - предасфиксическая и характеризуется задержкой дыхания, иногда беспорядочными дыхательными движениями , задержка дыхания зависит от тренированности организма, что предшествовало - вдох или выдох; продолжительность этого периода от нескольких минут до 2-3 минут. 2 стадия - инспираторной (инспирация-вдох) одышки: усиленные вдыхательные движения, организм стремиться максимально компенсировать недостаток кислорода частыми вдыхательными движениями (накопление углекислоты ведет к возбуждению дыхательного центра), артериальное давление снижается, венозное давление повышается, отмечается заторможенность, синюшность ( цианоз ) лица, шеи, нарастает мышечная слабость.

3 стадия - экспираторной (инспирация - выдох) одышки преобладание частых выдыхательных движений, организм пытается освободиться от накопившейся углекислоты, потеря сознания, нарастает синюшность лица и шеи, в крови появляются кислые продукты (молочная кислота и др.), нарушается химизм мышечной ткани, что приводит к появлению судорог, непроизвольное выделение кала, мочи, спермы. 4 стадия - кратковременная остановка дыхания (30-40 сек.), артериальное давление еще больше снижается, угасают рефлексы. 5 стадия - терминальных дыхательных движений: беспорядочные дыхательные движения разной глубины, давление падает до 0, отсутствует биоэлектрическая активность головного мозга.

6 стадия - полная остановка дыхания, сердечная деятельность продолжается в течение нескольких минут (от 5 до З0) . После остановки сердца наступает клиническая смерть. Интенсивность выраженности и продолжительность отдельных стадий асфиксии зависит от ряда факторов: вида механической асфиксии, возраста, состояния здоровья. При закрытии просвета гортани инородным телом, при повешении с передним положением петли полная остановка дыхания наступает не позже 5-6минут. В замкнутом пространстве значительно дольше. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы течение асфиксии может быть прервано на любой стадии. Иногда может быть рефлекторная остановка сердца в самом начале при раздражении рефлексогенных зон (синокаротидной зоны) в области шеи или раздражение слизистой верхних дыхательных путей, признаки асфиксии могут отсутствовать или слабо выражены.

Генез смерти при утоплении может быть различным: вода при температуре около 20°С, попадая в верхние отделы дыхательных путей, может вызвать раздражение слизистых оболочек и окончаний верхнегортанного нерва, что приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Этот механизм смерти получил название асфиктического (или сухого) утопления; 2) проникая в верхние дыхательные пути, вода закрывает их. Этот тип утопления был назван «истинным», или «мокрым», утоплением. Возникает типичная асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей, протекающая, как и механическая асфиксия, в несколько фаз.

Для всех видов механической асфиксии характерны общеасфиксические признаки (признаки быстро наступившей смерти) при наружном и внутреннем исследовании трупа. 1. Общеасфиктические признаки при наружном исследовании трупа: 1) мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз - могут быть множественными, чаще локализация на переходных складках конъюнктивы; при длительно протекающей асфиксии такие же кровоизлияния могут образовываться в коже век, лица, шеи, верхней части груди, на слизистой оболочке рта; этот признак, свидетельствующий о повышении внутривенного давления и увеличении проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является ценным, но он не постоянен. 2) цианоз лица - часто встречающийся, но также непостоянный признак, может исчезать в первые часы после наступления смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа; с другой стороны при положении трупа лицом вниз синюшность может возникнуть и в тех случаях, когда смерть н связана с механической асфиксией.

3) разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна - интенсивность их связана с жидким состоянием крови и потому легким ее перемещением в нижележащие части тела; такое состояние трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступает быстро, поэтому характерно для всех случаев, когда смерть наступает быстро, поэтому диагностическое значение этого признака невелико; 4) непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение полового секрета - отмечаются при механической асфиксии далеко не в каждом случае и иногда наблюдается при других видах смерти (электротравмы, отравлений некоторыми ядами, скоропостижной смерти). 5) мелкие кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, реже в коже лица, шеи и в слизистой оболочке рта - ценный признак асфиксии.

Эти кровоизлияния могут быть многочисленными и единичными, чаще локализуются в переходных складках конъюнктивы. Образуются в результате повышения давления в системе верхней полой вены и увеличения проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии. Полнокровие и цианоз лица возникают уже в первые минуты асфиксического процесса и часто сохраняются на трупе, но часто исчезают через несколько часов после смерти в результате частичного стекания крови в нижерасположенные части трупа. Более медленное при прочих указанных равных условиях охлаждение трупа, быстрое образование разлитых, интенсивных трупных пятен, быстрое трупное окоченение, быстрое наступление гниения, выделения мочи, кала, спермы.

Общеасфиктические признаки при внутреннем исследовании трупа: -кровь в трупе жидкая (жидкое состояние вызвано нарушением процесса свертываемости крови при асфиксии); -темная жидкая кровь в сердце и крупных сосудах (темный цвет крови объясняется тем, что кровь теряет кислород и насыщается углекислотой); -переполнение кровью правой половины сердца по сравнению с левой, связанное с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающем работать сердце; -венозное полнокровие внутренних органов; -кровоизлияния под наружную оболочку (висцеральую плевру) легких и под наружной оболочкой (эпикардом) сердца - пятна Тардье (четко отграниченные, мелкие, диаметром до 2-3 мм, насыщенного темно-красного цвета; они образуются в связи с повышенной проницаемостью стенок капилляров при асфиксии, повышением давления в капиллярах и присасывающим действием грудной клетки.

возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в мелких венах и капиллярной сети в период судорог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате кислородного голодания тканей; мелкие кровоизлияния при механической асфиксии наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и во всех внутренних органах, как морфологическое проявление чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение в организме острого кислородного голодания; мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти, однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают более многочисленными. относительное малокровие селезенки - признак, встречающийся сравнительно редко; разными авторами он оценивается неодинаково, но большинство склоняется к тому, что малокровие селезенки в сочетании с другими данными следует использовать для диагностики смерти от механической асфиксии. - острая альвеолярная, реже межуточная, эмфизема легких.

.

Повешение - вид механической асфиксии, при котором сдавление органов шеи петлей происходит под действием тяжести всего тела или его частей. Бывает полное повешение - свободное висение тела и неполное - имеющее точку опоры. Петли разделяют по особенностям материала, из которого изготовлена петля: жесткие (цепь, проволока, трос и др.), полужесткие (ремень, веревка и др.), мягкие (полотенце, галстук, платок и др.), комбинированные (из различных материалов с мягкой подкладкой). По конструкции: закрытые скользящие, когда петля затягивается через узел под тяжестью тела или его частей; закрытые неподвижные, когда узел завязан так, что исключается свободное скольжение материала, из которого изготовлена петля; открытые петли, когда узел отсутствует.

Расположение узла может быть переднее, заднее и боковое. Типичным считается заднее положение узла, заднее и боковое - атипичное.

Странгуляционная борозда, ее описание. Странгуляционная борозда - след от сдавления петли или тупого твердого предмета кожи шеи. Борозда образуется за счет давления материала петли на кожу и подлежащие ткани. Происходит слущивание поверхностных слоев кожи (эпидермиса), после снятия петли поврежденные участки кожи быстро подсыхают и уплотняются. Выраженность странгуляционной борозды зависит от материала, из которого изготовлена петля, и степени повреждения поверхностных слоев кожи (эпидермиса). Жесткая петля формирует всегда глубокую борозду, полужесткая более глубокая чем мягкая с хорошо очерченными границами, мягкая дает слабо выраженную с нечеткими границами и мало отличается от обычного цвета кожных покровов странгуляционную борозду.

При описании странгуляционной борозды указывают ее локализацию (в какой части шеи), строение борозды (одиночная, двойная и т.п.), отображение рельефа материала, замкнутая или незамкнутая (в области затылочного бугра) направление, ширину, глубину, плотность, особенности краев и дна борозды, наличие или отсутствие кровоизлияний в области борозды и другие ее индивидуальные особенности и свойства.

Признаки повешения при исследовании трупа : При наружном исследовании трупа в случае повешения, наряду с общеасфиксическими признаками, может быть ущемление кончика языка между зубами и выступание его из ротовой полости. Особенности странгуляционной борозды при повешении: странгуляционная борозда располагается чаще в верхней части шеи, выше щитовидного хряща; имеет косовосходящее направление спереди назад; не замкнута, верхний край борозды обычно бывает подрыт, а нижний - скошен.

При повешении в вертикальном положении трупные пятна расположены на нижних отделах туловища, конечностях и кистях. На коже трупа, кроме странгуляционной борозды, возможны различные повреждения, которые могли возникнуть в период судорог и их необходимо отличать от повреждений, которые могли возникнуть в результате борьбы и самообороны. Если петля плотно охватывает шею, то странгуляционная борозда будет замкнутой, при повешении в горизонтальном или в полугоризонтальном положении странгуляционная борозда может быть горизонтальной.

При внутреннем исследовании трупа: Кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и мышцы шеи по ходу странгуляционной борозды, во внутренних ножках грудино-ключично-сосцевидных мышцах шеи, переломы хрящей гортани и рожков подъязычной кости, поперечные разрывы внутренней оболочки сонных артерий (признак Аммюса) и общеасфиксические признаки, характерные при внутреннем исследовании трупа. Прижизненная и посмертная странгуляционная борозда: Странгуляционная борозда может образовываться и посмертно, т.е. когда подвешивается труп с целью сокрытия следа преступления. Поэтому важно установить прижизненное или посмертное происхождение имеет странгуляционная борозда.

Прижизненная странгуляционная борозда имеет внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды (чаще в области дна, нижнем крае и промежуточном валике), кровоизлияния в подкожной клетчатке, мышцах шеи соответственно ходу странгуляционной борозды. Посмертная странгуляционная борозда бледная, слабо выраженная, отсутствуют кровоизлияния в области странгуляционной борозды. Повешение бывает как наиболее частый способ самоубийства, повешение при убийстве встречается в следственной и экспертной практике крайне резко, повешение в результате несчастного случая наблюдается в 1% случаев от общего количества повешений, симуляция повешения - подвешивание трупа с целью сокрытия убийства.

Удавление петдей Удавление петлей - сдавление органов шеи петле путем затягивания ее посторонней силой или какими-либо приспособлениями (механизмами, например движущиеся части машин и др.). Чаще затягивание происходит рукой постороннего лица, но может быть затягивание петли и собственной рукой, например при помощи закрутки. На шее трупа, как и в случае повешения, будет странгуляционная борозда. Признаки удавления петлей при наружном и внутреннем исследовании трупа, особенности странгуляционной борозды При наружном исследовании трупа в случае удавления петлей, наряду с общеасфиксическими признаками, имеет значение особенности странгуляционной борозды.

Особенности странгуляционной борозды в случае удавления петлей : -странгуляционная борозда располагается на уровне или ниже щитовидного хряща, -имеет горизонтальное направление, -замкнута, равномерная по глубине. Имеет такие же признаки прижизненности, как и в случае повешения. Кроме того, при наружном исследовании трупа могут быть повреждения на лице шее, других частях тела (следы борьбы и самообороны). При внутреннем исследовании трупа чаще бывают переломы хрящей гортани и подъязычной кости, кровоизлияния в мягких тканях соответственно переломам, кровоизлияния в мягких тканях соответственно ходу странгуляционной борозды и общеасфиксические признаки. По роду насильственной смерти удавление петлей чаще всего - убийство. Нередко встречаются несчастные случаи, когда свободные части одежды (галстук, шарф) попадают в крутящиеся механизмы. Редко встречается самоубийство , например, при затягивании петли закруткой, черенком ложки и т.д.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой в случае повешения или удавления петлей: 1. Какова причина смерти? 2. Было ли в данном случае повешение или удавление петлей? 3. Образовалась ли странгуляционная борозда при жизни или после наступления смерти? 4. Каковы особенности петли? 5. При каком положении тела произошло повешение? 6. Как долго труп находился в петле? 7. Имеются ли на трупе другие повреждения, их характер, локализация , механизм и давность образования? 8. Не употребляли пострадавший незадолго до наступления смерти алкоголь? Г

Удавление руками Механизм сдавление органов шеи руками: Сдавление чаще производится пальцами и кисти рук, реже - предплечье и плечо. Сдавление шеи пальцами может быть при любом взаимном положении потерпевшего и нападавшего, предплечьем - при придавливании шеи лежащего человека или путем захвата при положении нападавшего сзади. При последнем взаимоположении шея может быть сдавлена между плечом и предплечьем. Сдавление шеи может быть одной рукой, как правило, спереди или двумя руками, чаще при наложении сзади. Смерть наступает от сдавления сонных артерий, вен и нервов или от рефлекторной остановки сердца.

Признаки при наружном и внутреннем исследовании трупа в случае удавления руками: Признаками, свидетельствующими о сдавлении шеи пальцами, являются небольшие сгруппированные кровоподтеки, дугообразные, полулунные, короткие полосовидные ссадины. Ссадины образуются от выступающих концевых частей ногтевых пластинок при давлении или скольжении ногтей. Нередко ссадины расположены на фоне кровоподтеков или ограничивают их с одной стороны. Расположение ссадин и кровоподтеков, направление выпуклости дуг зависит от соотношения длины пальцев и окружности шеи, положения нападавшего относительно потерпевшего (спереди, сзади). Количество повреждений на шее обусловлено тем, было ли сдавление однократным или многократным, одной или двумя руками. По количественному соотношению ссадин и кровоподтеков на разных поверхностях шеи можно иногда судить о том, какой рукой сдавливалась шея - правой, левой или двумя руками одновременно.

При сдавлении шеи пальцами правой руки основные повреждения располагаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление проводилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении двумя руками повреждения на коже обеих переднебоковых поверхностях шеи. При сдавлении руками шеи младенца, если руки нападавшего накладывались спереди, ссадины и кровоподтеки располагаются на задней поверхности шеи, так как наблюдается почти полное смыкание пальцев. При удавлении руками в перчатках или через какой - либо мягкий предмет на коже шеи может не образовываться повреждений, или возникают осаднения неопределенной формы, чаще в проекции хрящей гортани. То же самое отмечается при сдавлении шеи между предплечьем и плечом. В этих случаях установить факт сдавления шеи можно только при внутреннем исследовании по обширным кровоизлияниям в мышцах, переломах подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи.

При наружном исследовании трупа в случае удавления руками, помимо повреждений в области шеи, будут общеасфиксические признаки. При внутреннем исследовании в случае удавления руками обнаруживаются более значительные повреждения, чем при наружном исследовании. В мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и реже колец трахеи. Как и при любом другом виде механической асфиксии общеасфиксические признаки. По роду насильственной смерти удавление рукам всегда убийство. При сопротивлении на теле пострадавшего возможны различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметами. Кроме того, могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы печени при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела к земле, полу. Самоубийство путем самоудавления руками невозможно, так как человек быстро теряет сознание, и мышцы рук расслабляются.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой в случае удавления руками: 1. Имеются ли на шее трупа повреждения, характерные для сдавления шеи руками, каковы их локализация и особенности? Действительно ли смерть наступила от удавления руками? 2. Каков механизм и давность образования этих повреждений? 3. Одной (правой или левой) или двумя руками сдавливалась шея? 4. Как располагались потерпевший и нападавший по отношению друг к другу в момент сдавления шеи? 5. Имеются ли другие повреждения, каков их характер, локализация, механизм и давность образования? 6. Не употреблял ли потерпевший незадолго до наступления смерти алкоголь?

Сдавление груди и живота (компрессионная асфиксия) Чаще случаи компрессионной асфиксии встречаются в условиях производства при опрокидывании автомобиля и других транспортных средств, различных станков и механизмов, строительных конструкций, засыпании пострадавших землей, песком и другими веществами. В абсолютном большинстве случаев смерть от сдавлении груди и живота относится к несчастным случаям, однако встречаются случаи убийства и самоубийства. Сдавление груди и живота тяжелыми тупыми предметами приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и резкому нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. Смерть наступает лишь при сдавлении груди или одновременном сдавлении и живота; сдавление только живота в течение длительного времени (60 мин.) не сопровождается серьезными нарушениями функции внутренних органов и не приводит к смерти.

Признаки компрессионной асфиксии при наружном и внутреннем исследовании трупа. При наружном исследовании трупа: "экхимотическая маска" - одутловатость и синюшность (цианоз) лица с множественными разных размеров (чаще точечными) кровоизлияниями синюшно-багрового цвета в кожу лица и слизистые оболочки глаз, рта. Нередко сине-фиолетовая окраска кожи и кровоизлияния распространяются на шею, верхнюю часть груди, плечи; образованию "экхимотической маски" способствует резкое повышение давления в яремных и безымянных венах. отпечатки рисунка тканей и складок одежды и сдавливающих предметов на теле, обнаружение песка, гравия и т.д.; на коже трупа иногда встречаются единичные и множественные осадения, которые возникают при сдавлении тела; помимо "экхимотической маски" при компрессионной асфиксии встречаются и другие общеасфиксические признаки.

При внутреннем исследовании трупа: -"карминовый отек легких" - легкие вздуты, полнокровны, отечны, на разрезе карминово-красного (ярко-красного) цвета. Это объясняется тем, что при сдавлении груди и живота воздух все же проникает в дыхательные пути вследствие слабых дыхательных движений, а оттока крови практически нет, поэтому кровь в легких по сравнению с другими органами насыщена кислородом; -переполнение полостей сердца темной кровью; -выраженный венозный застой во внутренних органах; -множественные кровоизлияния под наружными оболочками легких и сердца, полосовидные кровоизлияния в мышцах языка, кровоизлияния в мышцах шеи, груди, спины и живота. -сдавлении груди и живота, особенно массивными тупыми предметами, сопровождается образованием механических повреждений мягких тканей, костей грудной клетки (наиболее часты повреждения ребер), повреждением внутренних органов.

При наличии механических повреждений, возникших по механизму сдавления (переломы ребер, других костей, повреждений внутренних органов), судебно-медицинскому эксперту приходится проводить дифференциальную диагностику между компрессионной асфиксией и тупой травмой. При этом учитываются обстоятельства происшествия, выявление общеасфиксических признаков; признаков, характерных при сдавлении груди и живот; анализ, обнаруженных механических повреждений мягких тканей, костей скелета, внутренних органов и оценку их роли в причине смерти. Вопросы, разрешаемы судебно-медицинской экспертизой при компрессионной асфиксии: 1. Какова причина смерти? Наступила ли смерть от сдавления груди и живота какими-либо тяжелыми предметами, землей и др.? 2. Прижизненного или посмертного повреждения, обнаруженные при исследовании трупа? 3. Какие повреждения были обнаружены при исследовании трупа, каков их характер, локализация, механизм и давность образования? 4. Принимал ли пострадавший незадолго до наступления смерти алкоголь?

Закрытие отверстий рта и носа В судебно-медицинской практике встречается редко и осуществляется путем прижатия какого-либо мягкого предмета: подушки, шарфа, платка или раскрытой ладони человека. Как правило, задушение таким способом встречается в отношении людей, находящихся в бессознательном состоянии, у ослабленных больных, в состоянии алкогольного опьянения, во время сна, а также новорожденных детей. Задушение от закрытия рта и носа может также произойти в результате несчастного случая у лиц, находящихся в состоянии сильной степени алкогольного опьянения, когда они находятся лежащими лицом вниз, уткнувшись в подушку или другой мягкий предмет. Такая же смерть может быть у больных эпилепсией во время припадка, у новорожденных детей. Наличие и выраженность повреждений при закрытии отверстий носа и рта зависят от особенностей предмета, мягкие предметы (подушка, шарф и др.) могут не оставлять на коже лица видимых повреждений.

Признаки при наружном исследовании трупа. В то же время при закрытии носа и рта рукой практически всегда образуются повреждения от ногтей, концов пальцев в виде ссадин и кровоподтеков. На слизистой оболочке губ, особенно на внутренней их поверхности, на деснах можно обнаружить кровоподтеки, ссадины, ранки слизистой оболочки от прижатия губ к зубам, от попадания пальцев в полость рта. При грубых насилиях, что может быть при резком сопротивлении жертвы, могут повреждаться и зубы. Длительное прижатие лица к какому-либо предмету, даже мягкому, может сопровождаться уплощением носа, губ, бледной краской кожи этой области по сравнению с синюшностью окружающей кожи. В полости рта, глотки, трахеи, крупных бронхах могут быть обнаружены посторонние частицы (перья от подушки, пушинки, волоски шерсти, комочки ваты, обрывки нитей и др.) При этом виде механической асфиксии прекращается доступ воздуха к дыхательным путям, смерть наступает через 5-7 минут. При внутреннем исследовании, кроме общего резкого венозного полнокровия внутренних органов, множественных точечных кровоиз-лияний под наружными оболочками легких и сердца, выявляются иногда кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей.

Закрытие дыхательных путей инородными предметами В просвет дыхательных путей могут попасть самые разнообразные, по твердости и размерам предметы: монеты, пуговицы, куски пищи, таблетки лекарства, зерна фасоли, части детских игрушек, протезы, мягкие предметы и др. Во время игры, смеха, плача, кашля такой предмет попадает в дыхательные пути, доходить до голосовой щели, опускаться до бифуркации (разделения трахеи на 2 крупных бронха) и даже попадать в отдельные бронхи. Этот вид механической асфиксии встречается значительно чаще и особенно в детском возрасте. Попадание в просвет дыхательных путей кусков пищи обычно встречается у взрослых людей, и часто бывает в состоянии алкогольного опьянения.

Закрытие просвета дыхательных путей инородными предметами легко распознается при судебно-медицинском исследовании трупа. Кляп в полости рта и глотки выявляется при наружном исследовании трупа. При введении кляпа с большой силой могу возникать надрывы и разрывы слизистой оболочки преддверия и полости рта, переломы зубов. Инородные тела в гортани, трахее, бронхах обнаруживаются при внутреннем исследовании трупа. В большинстве случаев они обнаруживались в области входа в гортань и в ее просвете между голосовыми складками. Полная закупорка просвета гортани крупным куском пищи или другим предметом, как правило, приводит к ателектазу (спадению) легких. Кроме того, при исследовании трупа в случае закрытия просвета дыхательных путей инородными предметами находят характерные общеасфиксические признаки как при наружном, так и при внутреннем исследовании трупа. Закрытие дыхательных путей инородным телом чаще происходит случайно - несчастный случай . Убийство путем введения инородных тел встречается редко, обычно, как детоубийство ; лишь в отдельных случаях происходит убийство взрослых, находившихся в состоянии опьянения, или тогда, когда жертву связывают, а полость рта вводят кляп. Самоубийство путем введения инородных тел в полость рта и глотку наблюдается у психических больных и встречается в психиатрических лечебных учреждениях.

Аспирационная асфиксия Встречается в 10% случаев от всех видов механической асфиксии. Аспирация (закупорка) дыхательных путей сыпучими веществами (цементом, песком, торфом, мелким шлаком, мукой, зернами). Аспирация желудочного содержимого, крови, как правило, осложняет течение различных заболеваний, патологических состояний и травм - алкогольной интоксикации, эпилепсии, черепно-мозговой травмы и т.п., которые сопровождаются потерей сознания или утратой чувствительности слизистой оболочки дыхательных путей. Особенно часто аспирация желудочного содержимого встречается при сильном алкогольном опьянении, которое снижает чувствительность дыхательных путей, вплоть до полного подавления защитных рефлексов (кашлевого и др.), вследствие чего пищевые массы аспирируются в дыхательные пути и беспрепятственно проникают в трахею, бронхи, доходя до альвеол.

При глубоком проникновении желудочного содержимого легкие вздутые, бугристые, запавшие участки легочной ткани темно-красного цвета, выбухающие - светло-серого цвета. На поверхности разреза видны выступающие из бронхов частицы желудочного содержимого (особенно хорошо они заметны при надавливании на разрезанное легкое). Содержимое желудка может попасть в дыхательные пути и посмертно - при неумелом выполнении реанимационных мероприятий, при грубых манипуляциях с трупом, иногда при выраженных гнилостных изменениях. Однако при этом желудочного содержимого немного, не проникает глубже гортани и верхней части трахеи, а наличие их на всем протяжении дыхательных путей до мелких бронхов и альвеол свидетельствует о прижизненном их активном проникновении. Аспирация крови встречается при носовых кровотечениях, черепно-мозговой травме с переломами основания черепа, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии. Кровь находится в дыхательных путях, доходя до альвеол.

Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок, зерна часто проникают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые могут находиться вплоть до альвеол. При аспирации сыпучими веществами, желудочным содержимом, кровью при наружном и внутреннем исследовании трупа находят характерные общеасфиксические признаки. Основной особенностью внутреннего исследования трупа при подозрении на смерть от просвета дыхательных путей инородными телами, желудочным содержимым, сыпучими веществами является вскрытие просвета гортани, трахеи и крупных бронхов на месте, до извлечения органокомплекса. По роду насильственной смерти закрытие просвета дыхательных путей сыпучими веществами, желудочным содержимым, кровью обычно несчастный случай.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при закрытии отверстий рта, носа, дыхательных путей: 1. Наступила ли смерть от закрытия отверстий носа и рта? 2. Руками ли какими-либо предметами проводилось закрытие отверстий рта и носа (какие повреждения обнаружены на лице)? 3. Наступила ли смерть вследствие закрытия дыхательных путей какими-либо предметами и какими именно? 4. В случае обнаружения инородных тел в дыхательных путях установить были ли они введены при жизни или после смерти? 5. Имеются ли данные, свидетельствующие о введении инородного предмета посторонней рукой? 6. Имеются ли повреждения, указывающие на возможную борьбу и самооборону? 7. Употреблял ли потерпевший незадолго до наступления смерти алкоголь?

Утопление Утопление - это особый вид механической асфиксии, который возникает при полном или частичном погружении тела в жидкую среду (чаще воду) и протекает по разному в зависимости от условий происшествия и особенностей организма пострадавшего. Средой утопления чаще всего бывает вода, а местом происшествия - естественные водоемы (реки, озера, моря), в которые тело человека погружается полностью. Встречается утопление в небольших неглубоких водоемах (канавах, ручейках, лужах), когда жидкость покрывает только голову или даже только лицо погибшего, чаще находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Утопление может происходить в ограниченных емкостях (ваннах, бочках, цистернах), заполненных водой или иной жидкостью (бензином, нефтью, молоком, пивом и др.).

Утопление подразделяют на: 1.аспирационное (истинное, мокрое), 2.асфиксическое (спастическое, сухое) 3.синкопальное (рефлекторное). Истинное (аспирационное утопление ) характеризуется обязательным проникновением воды в легкие с последующим попаданием ее в кровь, встречается в 65-70% случаев. При спастическом (асфиксическом) типе утопления вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей наступает рефлекторный спазм гортани и вода в легкие не поступает, такой тип утопления чаще наступает при попадании в загрязненную воду, содержащую примеси химических веществ, песок и другие взвешенные частицы; встречается в 10-20% случаев. Рефлекторное (синкопальное) утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания практически сразу после попадания человека в воду. Возникает у людей эмоционально возбудимых и может быть в результате рефлекторных влияний: холодового шока, аллергической реакции на содержащие в воде вещества, рефлексов с глаз, слизистой оболочки носа, среднего уха, кожи лица и др. Правильнее считать его одним из видов смерти в воде, а не утоплением, встречается в 10-15% случаев.

Признаки утопления При истинном утоплении при наружном исследовании трупа характерны следующие признаки : -белая, стойкая мелкопузырчатая пена у отверстий носа и рта, образуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей, пена держится 2-3 дня, при высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая пленка; -увеличение объема грудной клетки. При внутреннем исследовании трупа следующие признаки : острое вздутие легких (в 90% случаев) - легкие полностью заполняют собой грудную полость, прикрывая сердце, на заднебоковых поверхностях легких почти всегда видны отпечатки ребер;

-серовато-розовая, мелкопузырчатая пена в просвете дыхательных путей (гортани, трахее, бронхах); - под плеврой (наружной оболочкой) легких кровоизлияния красно-розового цвета с нечеткими контурами (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа); -жидкость (среда утопления) в пазухе основной кости черепа (признак Свешникова); -жидкость (среда утопления) в желудке и в начальном отделе тонкого кишечника; При спастическом типе утопления находят общие признаки, характерные для механической асфиксии при наружном и внутреннем исследовании трупа, наличие жидкости (среды утопления) в пазухе основной кости. Специфических признаков при рефлекторном (синкопальном) утоплении нет, имеются общеасфиксические признаки.

Признаки пребывания трупа в воде независимо от причин смерти : -мокрая одежда; -наличие песка или ила на одежде и теле, особенно у корней волос; -мацерация кожных покровов в виде набухания и сморщивания, постепенной отслойки эпидермиса (надкожицы) на ладонных поверхностях рук и подошвах. Через 1-3 суток сморщивается кожа всей ладони ("руки прачки"), а через 5-6 суток - кожа стоп ("перчатки смерти"), к 3 неделе разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки ("перчатка смерти"); -выпадение волос, вследствие разрыхления кожи через две недели начинается их выпадение, и в конце месяца может наступить полное облысение; -признаки гниения; -наличие признаков жировоска.

Температура Время Время воды, °С появления появления первых выраженных признаков признаков мацерации мацерации (в сутках) (в сутках) у взрослых у новорожд. у взрослых у новорожд. 2-4 24-48 6-8 30-38 80-92 8-10 12-24 3-5 30-38 54-92 14-16 6-8 1-2 8-10 18-22 20-22 0,5-1 0,25-0,5 4-5 10-12

Лабораторные методы исследования при утоплении 1.Исследование на диатомовый планктон . Планктон - мельчайшие животные и растительные организмы, живущие в воде естественных водоемов. Из всего планктона наибольшее судебно-медицинское значение имею диатомеи - разновидность фитопланктона (растительного планктона), так как они имеют панцирь из неорганических соединений кремния. Вместе с водой планктон попадает в кровеносное русло и разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах (печень, почки и др.) и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомей в почке, печени, костном мозге, длинных трубчатых костей является достоверным признаком утопления в воде, совпадающих по своему составу с планктоном водоема, из которого был извлечен труп. Для сравнительного изучения особенностей обнаруженного в трупе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из которой был извлечен труп.

Гистологическое исследование . Гистологическое исследование внутренних органов трупов, извлеченных из воды, является обязательным. В легких при микроскопическом исследовании: преобладание эмфиземы (вздутия) над небольшими очагами ателектаза (спадения), которые располагаются преимущественно в центральных участках легких. Нефтяная проба . Проба основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах: от зеленовато-голубой, синей до желто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. Достоверным признаком утопления является положительная нефтяная проба при утоплении в судоходных реках. Другие физико-технические методы исследования . Определение концентрации электролитов крови, измерение электропроводимости, вязкости, плотности крови. Определение точки замерзания крови в левой половине кровь разбавляется водой, поэтому точка замерзания крови будет различной, что определяется методом криоскопии.

Согласно инструктивным письмам и методическим руководствам основными объектами для исследования могут быть следующие жидкости, органы и ткани от трупа в различных сочетаниях: - почка; - кровь (не менее 100 мл) из левой половины сердца; - вещество головного мозга (не менее 100 г); - спинной мозг; - мышца сердца (не менее 100 г); - скелетная мышца в неповрежденной фасции (не менее 100 г); - селезенка с неповрежденной капсулой; - фрагмент бедренной или плечевой кости с костным мозгом (10-15 см); ткань легкого (подплевральная пластинка толщиной около 1 см и массой не менее 100 г); - образцы воды (2-3 л) из водоема (в месте обнаружения трупа и из предполагаемого места утопления) в разных емкостях.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении: 1. Наступила ли смерть от утопления или от другой причины? 2. В какой жидкости (среде) произошло утопление? 3. Не имеется ли каких-либо причин, которые могли способствовать утоплению? 4. Как долго труп находился в воде? 5. Если на трупе имеются повреждения, то каков их характер, локализация, механизм, возникли они прижизненно или после наступления смерти? 6. Какими заболеваниями были обнаружены при исследовании трупа? Не явились ли они причиной смерти в воде? 7. Употреблял ли незадолго до наступления смерти покойный алкоголь?

Асфиксия в замкнутом пространстве Смерть от недостатка кислорода наступает в таких замкнутых пространствах, как холодильники, сундуки, отсеках затонувших судов, кабины самолетов, в изолирующих противогазах, в полиэтиленовых мешках, надетых на голову. Накопление углекислого газа и уменьшение количества кислорода происходит постепенно. При вскрытии трупов при наружном исследовании: обильные трупные пятна темно-фиолетового цвета, синюшность лица, губ, кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, в кожу; при внутреннем исследовании - застойное полнокровие внутренних органов, отек и полнокровие головного мозга, кровоизлияния в слизистые оболочки трахеи, бронхов, желудка, отек легких. При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших в замкнутых пространствах, эксперты решают основной вопрос, поставленный следствием, о причине смерти. Основная морфологическая картина асфиктической смерти представлена общеасфиктическими признаками. Как правило, судебно-медицинские эксперты не встречают затруднений о даче заключения о причине смерти. Совокупность данных судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического исследования и обстоятельств дела полностью укладываются в картину наступления смерти при явлениях асфиксии, вследствие недостатка кислорода и избыточного содержания углекислого газа в воздухе, в условиях пребывания людей в замкнутом пространстве.

Генез смерти при утоплении может быть различным: вода при температуре около 20°С, попадая в верхние отделы дыхательных путей, может вызвать раздражение слизистых оболочек и окончаний верхнегортанного нерва, что приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Этот механизм смерти получил название асфиктического (или сухого) утопления; 2) проникая в верхние дыхательные пути, вода закрывает их. Этот тип утопления был назван «истинным», или «мокрым», утоплением. Возникает типичная асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей, протекающая, как и механическая асфиксия, в несколько фаз.

Генез смерти при утоплении может быть различным: вода при температуре около 20°С, попадая в верхние отделы дыхательных путей, может вызвать раздражение слизистых оболочек и окончаний верхнегортанного нерва, что приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Этот механизм смерти получил название асфиктического (или сухого) утопления; 2) проникая в верхние дыхательные пути, вода закрывает их. Этот тип утопления был назван «истинным», или «мокрым», утоплением. Возникает типичная асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей, протекающая, как и механическая асфиксия, в несколько фаз.

15—20% трупов, поступающих в морг СМЭ, доставляются из стационаров. Исследование таких трупов проводится, как обычно, в соответствии с правилами судебно-медицинского исследования трупа. Однако надо учесть, что при оказании медицинской помощи претерпевают значительные изменения уже имевшиеся повреждения, а также наносятся новые; в ряде случаев оказывает влияние на лабораторные исследования трупа предшествующий прием лекарственных препаратов. Так, при реанимационных действиях появляются повреждения, которые относят к патологии реанимации. При оценке следует определять прижизненность их нанесения. Это ссадины передней поверхности груди, переломы ребер и грудины и пристеночной плевры при непрямом массаже сердца, повреждения надгортанника и трахеи вследствие интубации, повреждения стенки правого желудочка сердца и тампонады его при глубокой катетеризации подключичных вен, изменение состава крови, приводящее к неправильной оценке количества прижизненно принятого алкоголя, наблюдаемое при инфузионной и при шоковой терапии. При закрытой ЧМТ проводится трепанация черепа, при полостных операциях груди и живота извлекаются внутренние органы, иссекаются края ран. Указанные повреждения от медицинских манипуляций, а также изъятые поврежденные органы и иссеченные края ран, если не сохраняются для судебно-медицинской экспертизы, должны изучаться по истории болезни. Помимо истории болезни и других медицинских документов следует использовать протоколы допроса врачей.

Молдаване употребляют алкогольных напитков больше всех в мире — ВОЗ РИА Новости, 18 февраля 2011, 07:21, 18 фев 2011, 07:21 Граждане Молдавии выпивают больше алкогольных напитков, чем жители других стран, говорится в опубликованном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Житель этой страны на юге-востоке Европы выпивает в среднем 18,22 литра алкогольной продукции в год, что составляет почти в три раза больше чем средний глобальный показатель — 6,1 литра алкоголя, которые человек употребляет ежегодно. В рейтинге «самых пьющих» также фигурирует Чехия с показателем 16,45 литра алкоголя на человека в год, Венгрия — 16,27 литра, Россия — 15,76 литра, Украина — 15,6 литра, Эстония — 15 57 литра, Андорра — 15,48 литра, Румыния — 15,3 литра, Словения — 15,19 литра, Белоруссия — 15,13 литра, Великобритания — 13,37 литра. ВОЗ отмечает, что в бюджете Молдавии, равно как и в Израиле, Хорватии и на Украине, заложена специальная статья по лечению от алкоголизма. Вместе с тем, 126 стран формально проводят программы лечения от злоупотреблением алкоголя. В мировом масштабе организация зарегистрировала 6,2% смертей от алкоголя среди мужского населения против 1,1% среди женского. При этом, по данным ВОЗ, каждый пятый человек в России и в странах Содружества независимых государств умирает от употребления алкоголя. Всего в мире около 320 тысяч человек в возрасте от 15 до 29 лет погибают от употребления алкоголя, что составляет 9% от числа всех смертей в этой возрастной категории, говорится в опубликованном организацией докладе по глобальной проблеме употребления человеком алкогольных напитков

Судебно-медицинская экспертиза трупа.

В зависимости от целей и задач различают два вида исследования трупа: 1. Судебно-медицинское. 2. Патологоанатомическое. Патологоанатомическое исследование выполняют в соответствующих отделениях больниц специалисты в области патологической анатомии. Судебно-медицинскую экспертизу (исследование) трупа производит судебно-медицинский эксперт (или врач-эксперт). В процессуальном отношении принято выделять: - судебно-медицинскую экспертизу, - судебно-медицинское исследование трупа. Судебно-медицинскую экспертизу производят на основании постановления следователя или определения суда, т. е. когда уголовное дело возбуждено.

Судебно-медицинское исследование трупа осуществляется на основании отношения органов дознания, т. е. вскрытие производят для целей подтверждения или исключения насильственной смерти. Различие между экспертизой и исследованием трупа состоит лишь в их процессуальном оформлении, цели же, задачи и техника вскрытия однотипны. Судебно-медицинскую экспертизу трупа оформляют в виде «Заключения эксперта», исследование — «Акта судебно-медицинского исследования трупа». Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа имеет ряд особенностей, отличающих ее от патологоанатомического исследования трупа. Так, в задачи судебно-медицинского эксперта входит детальное диагностическое изучение трупных явлений (например, для установления давности наступления смерти).

Он проводит исследование одежды и осмотр вещественных доказательств, доставленных с трупом, выявляет объекты для лабораторной экспертизы. Судебно-медицинское вскрытие трупа производят в различные сроки после наступления смерти, иногда весьма отдаленные (месяцы, годы). Предметом судебно-медицинского изучения могут являться труп или части трупа, иногда после ранее проведенного исследования, а также трупы неизвестных лиц. Судебно-медицинский эксперт ко времени производства исследования трупа не всегда располагает предварительными сведениями, характеризующими обстоятельства смерти, а также данными медицинских документов.

Объектами для обязательной судебно-медицинской экспертизы являются: 1) Трупы лиц, умерших от каких-либо насильственных воздействий (механические повреждения, механическая асфиксия, отравление, утопление, действие высоких и низких температур, поражение электрическим током и др.). 2) При обстоятельствах, в которых можно заподозрить насильственную смерть, независимо от рода и места смерти (в том числе в лечебных учреждениях). 3) Трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, при неустановленном диагнозе заболевания. 4) При наличии принятых органами следствия жалоб на неправильное или незаконное лечение и вынесенном постановлении о проведении судебно-медицинской экспертизы.

5) Трупы лиц, доставленных в лечебное учреждение уже мертвыми. 6) Трупы лиц, умерших скоропостижно (независимо от места смерти), когда причина смерти врачом лечебного учреждения не установлена и «Врачебное свидетельство о смерти» не выдано. 7) Трупы лиц, личность которых не установлена. Исследование трупа выполняют в судебно-медицинских моргах или в приспособленных для этого помещениях. Вскрытие трупа обычно производят не ранее чем через 12 ч после наступления смерти. Однако в научно-практических целях разрешается производить вскрытие трупа и ранее, после констатации врачами наличия биологической смерти.

Транспортировку трупа, а также вещественных доказательств в судебно-медицинский морг обеспечивают представители органов дознания или прокуратуры, которые должны принимать меры для сохранности этих объектов в первоначальном состоянии. Одновременно с трупом должны направляться постановление о производстве экспертизы (или иной сопроводительный документ), а также копия протокола осмотра трупа на месте его обнаружения. Если труп поступил из лечебного учреждения, то обязательно представляются подлинники медицинских документов. Регистрация трупов, поступающих в морг, производится в специальном журнале. В морге имеется журнал для регистрации одежды, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом.

Трупы, поступившие в судебно-медицинский морг, должны находиться в условиях, обеспечивающих их сохранность и неприкосновенность. Исследование трупа следует производить при достаточном естественном освещении. Применение искусственного освещения крайне нежелательно, так как при этом искажаются оттенки цветов, что может сказаться на качестве диагнозов и суждений. Для обеспечения полноты исследования трупа желательно, чтобы оно осуществлялось экспертом, который принимал участие в осмотре трупа на месте его обнаружения. Это позволяет сопоставить данные осмотра с результатами вскрытия. При исследовании трупа вправе присутствовать представители органов дознания или следствия. Врачи, лечившие больного перед наступлением смерти, могут присутствовать лишь с разрешения следственных органов.

Судебно-медицинская экспертиза трупа складывается из: 1. Ознакомления с предварительными сведениями об обстоятельствах смерти. 2. Наружного и внутреннего исследования. 3. Дополнительных методов исследования (лабораторных анализов). 4. Оформления соответствующего документа. Предварительные сведения об обстоятельствах наступления смерти могут быть получены: -из постановления следователя о назначении экспертизы, - протокола осмотра трупа на месте обнаружения, истории болезни, амбулаторной карты и других медицинских документов, доставляемых в морг с трупом или истребованных экспертом.

Важные сведения могут быть получены при опросе родственников умершего или других лиц, наблюдавших обстоятельства и условия наступления смерти. Если при этом сообщаются сведения, имеющие значение для следствия, они подлежат юридическому оформлению. При насильственной смерти необходимо выяснить характер действовавшего внешнего фактора, положение потерпевшего при этом, его последующие действия. При подозрении, что смерть наступила от отравления, следует уточнить сведения о виде и количестве использованного ядовитого вещества, о лекарственных препаратах, пищевых продуктах и напитках, которые употреблял умерший незадолго до смерти, о признаках отравления (тошнота, рвота, судороги и т. д.). При скоропостижной смерти необходимо выяснить заболевания, которые были диагностированы, жалобы перед наступлением смерти, объективные признаки болезни и т. д.

Наружное исследование трупа всегда начинают с тщательного осмотра и описания одежды, доставленных с трупом предметов и характеристики трупных изменений. Осмотр одежды является обязательным и в случаях смерти, наступившей в лечебных учреждениях. При этом одежда, снятая при поступлении в лечебное учреждение, должна быть направлена в морг одновременно с трупом. Детальное изучение особенностей одежды, ее загрязнений и повреждений позволяет решать многие вопросы, важные для следствия. Особое значение имеет исследование одежды при различных повреждениях, отравлениях, гнилостных изменениях, расчленении и скелетировании трупов, исследовании трупов неизвестных лиц. Одежду вначале исследуют непосредственно на трупе. Отмечают наличие порядка или беспорядка в одежде, сопоставляют повреждения на одежде и теле.

При обнаружении на поверхности одежды или в ее толще посторонних частиц (осколки металлов, стекла, части пуль, дробь и т. д.) их изымают для дальнейшего исследования. Осматривают и описывают содержимое карманов. Одежду с трупа необходимо снимать, не повреждая ее разрезами (их производят лишь в случае крайней необходимости), которые иногда допускаются в местах, не загрязненных кровью. Сначала осматривают верхнюю одежду, затем нижнюю. Предметы одежды тщательно осматривают как снаружи, так и изнутри. В случае наличия повреждений на наружной поверхности одежды проверяют их характер с внутренней стороны (если ранение сквозное). Если одежда пропитана жидкостью (кровь, вода и др.), устанавливают степень пропитывания и размеры пропитанного участка на отдельных слоях одежды, направление потеков.

После осмотра и описания просушенную одежду упаковывают и хранят в морге, выдача ее без разрешения следственных органов недопустима, так как она может представлять собой вещественное доказательство. По снятии одежды дают биологическую характеристику трупа, указывают пол, длину тела, возраст согласно документам, представленным эксперту. Если возраст умершего неизвестен, то необходимо его определить, используя соответствующие критерии. Описывают телосложение, дефекты в телосложении и строении, соразмерность частей тела, степень развития мускулатуры и жировой клетчатки, указывают массу тела. При исследовании трупов детей в возрасте до года их взвешивание обязательно. Отмечают цвет кожных покровов, обращают внимание на бледность, синюшность или желтушность кожи, гнилостное окрашивание ее, участки мацерации.

Устанавливают степень развития ранних и поздних трупных изменений. После характеристики трупных изменений производят исследование и описание отдельных частей тела, начиная с головы. Определяют общую конфигурацию головы, целость костей черепа на ощупь, осматривают волосистую часть головы, устанавливают цвет, длину, густоту волос. При исследовании лица отмечают цвет, форму, густоту бровей, ресниц, состояние век, соединительной оболочки глаз, цвет радужной оболочки, форму, величину и равномерность зрачков, прозрачность или мутность роговицы. Изучают состояние носа, рта, губ, зубов, ушных раковин и наружных слуховых проходов. При этом описывают не только общее состояние этих частей тела, но и наличие на них тех или иных посторонних веществ, загрязнений и т. д. При обнаружении подсохших следов потеков жидкости необходимо указать, откуда они исходят, а также направление этих потеков по отношению к длинной оси тела.

У мужчин осматривают половой член, устанавливают наличие на нем язв, рубцов, выделений из мочеиспускательного канала, при необходимости берут мазок для бактериологичес-кого исследования. Осматривают мошонку, определяют, оба ли яичка находятся в ней. У женщин исследуют половую щель, половые губы, вход во влагалище. Детально изучают девственную плеву, ее анатомическую целость, строение, наличие выемок и разрывов, наличие реактивных изменений в области разрывов девственной плевы. При подозрении на совершение полового акта необходимо взять мазок для судебно-медицинского исследования. При осмотре заднепроходного отверстия отмечают, не зияет ли оно и не имеется ли на коже вокруг него каловых масс. При осмотре верхних конечностей особое внимание обращают на кисти рук. Ряд особенностей может указывать на определенное внешнее воздействие.

Так, при самоубийстве из огнестрельного оружия на тыле кисти могут быть обнаружены продукты сгорания пороха, следы от действия частей автоматического оружия. На ладонной поверхности кистей рук в случае ножевых ранений при убийствах могут определяться резаные раны, возникающие при самообороне (захватывание клинка). Наличие на коже кистей омозолелостей указывает на занятие физическим трудом. Некоторые особенности могут указывать на занятие определенной профессиональной деятельностью (окраска кожи при работе с химикатами и др.). После осмотра конечностей исследуют заднюю поверхность тела — шею, спину, поясницу, ягодицы. Особое внимание при наружном осмотре уделяют исследованию повреждений, результаты которого могут быть описаны как по ходу осмотра отдельных частей тела, так и сгруппированы в отдельный раздел в конце описания наружного исследования.

Устанавливают локализацию (в соответствии с анатомическими областями), форму, глубину, состояние краев и концов, стенок, дна повреждения, цвет, наличие крови. При наличии ссадин и кровоподтеков необходимо производить их разрезы для выявления кровоизлияний в подлежащие ткани. Разрезы проводят крестообразно с тем, чтобы при повторном исследовании трупа их можно было отличить от прижизненных. Описывать повреждения в виде готового диагноза (например, «ушибленная рана», «огнестрельная рана» и др.) недопустимо. Обнаруженные повреждения необходимо фотографировать по правилам масштабной фотографии, а также зарисовывать на схематических контурных изображениях. При исследовании трупа неизвестного лица производят фотографирование по правилам приметоописательной фотографии для последующего описания.

Полное судебно-медицинское исследование трупа предусматривает обязательное вскрытие не менее трех полостей — грудной, брюшной и полости черепа. Кроме того, обязательно исследуют полость рта, ткани и органы шеи, мышцы, кости. Эксперт не имеет права ограничиться исследованием какой-либо одной или двух полостей из указанных. При необходимости могут быть вскрыты другие полости, а также исследованы путем разрезания иные части тела, не входящие в обязательный перечень: полость спинномозгового канала, полости суставов, мышечные массивы и др. Существует несколько методов вскрытия трупа. Наиболее часто используют метод полной эвисцерации по Шору. Начинают с вскрытия полости черепа.

Исследование черепно-мозговая полости: мягкие покровы головы (цвет, влажность, кровоизлияния); кости свода черепа (толщина, швы, повреждения); твердая мозговая оболочка (целость, цвет, напряжение, кровенаполнение, кровоизлияния, гнойные наложения); мягкая мозговая оболочка (прозрачность, влажность, кровенаполнение сосудов, кровоизлияния, гнойные наложения); сосуды основания мозга (эластичность стенок, наличие склеротичес-ких бляшек); головной мозг (консистенция, извилины и борозды, содержимое желудочков, рисунок коры и подкорковых центров, кровенаполнение, запах, очаговые изменения); кости основания черепа (переломы и трещины, их локализация, размеры, зияния);при необходимости - придаточные полости, полости среднего уха (содержимое).

Вскрытие полости черепа. Исследование ЦНС.

Кровоизлияния в nucl. lentiformis. Летальная интоксикация метанолом.

Основной разрез кожи для вскрытия грудной и брюшной полостей производят от подбородка до лобка (с обходом пупка слева). Применяемый для этой цели реберный нож удерживают горизонтально с тем, чтобы разрез производился его брюшком. Разрез проводят непрерывным движением, он должен проникать через кожу, подкожную клетчатку, достигая в области грудной клетки грудины, а в области живота — мышц. Раны, рубцы, следы хирургических операций необходимо при этом обходить. Можно также применять Т-образный, так называемый воротникообразный разрез, идущий под ключицами (от одного плечевого сустава к другому), а от середины этого разреза — книзу до лобка с последующим отсепаровыванием (без срединного разреза) кожи шеи.

После проведения разреза кожи вскрывают брюшную полость. Кожно-мышечные лоскуты на груди после вскрытия брюшной полости отсепаровывают в обе стороны так, чтобы обнажились ребра. Прямые мышцы живота выше или ниже пупка перерезают в поперечном направлении, что расширяет доступ в брюшную полость. Ее осматривают оследовательно сверху вниз. При наличии повреждений, опухолей, посторонних наложений и др. отмечают их локализацию, размеры, форму, характер раневых каналов и др. Обращают внимание на наличие, характер и запах выпота, осматривают органы малого таза. На трупах женщин обращают внимание на состояние матки и придатков. Проверяют уровень стояния куполов диафрагмы по отношению к ребрам. Если ранее на органах брюшной полости производилась операция, то тщательно исследуют операционное поле. Описывают количество, точное расположение и состояние наложенных швов.

Метод полной эвисцерации по Шору.

Метод полной эвисцерации по Г.Шору.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы: околосердечная сорочка (цвет, блеск, содержимое); сердце (размеры, вес, конфигурация, консистенция, состояние поверхности, содержимое полостей, клапаны, сосочковые мышцы и сухожильные нити, внутренняя поверхность, толщина стенок желудочков и предсердий, характер мышцы на разрезе, состояние сосудов сердца); аорта и легочная артерия (стенки, просветы, наличие бляшек и др.); селезенка (размеры, вес, состояние капсулы, консистенция, характер поверхности разреза, соскоб, повреждения). Исследование органов мочеполовой системы: надпочечники (форма, размеры, вес, состояние слоев, болезненные изменения); почки (околопочечная клетчатка, размеры, вес, форма, характер поверхности, кровенаполнение, выраженность слоев, содержимое лоханок, слизистая, повреждения);

мочеточники (проходимость, состояние слизистой); мочевой пузырь (характер и количество мочи, слизистая, повреждения); мочеиспускательный канал (проходимость, слизистая). внутренние половые органы женщин: а) матка (размеры, форма, состояние зева, содержимое полости, состояние слизистой, состояние стенок, состояние фаллопиевых труб, состояние широких связок матки); б) яичники (размеры, форма, вид и цвет на разрезе, наличие и характер желтых тел); в) влагалище (содержимое, цвет и состояние слизистой, повреждения); внутренние половые органы мужчин: а) предстательная железа (размеры, плотность, вид на разрезе); б) яички (размеры, консистенция, цвет на разрезе).

Кистозный яичник - (Ovarium cystosum), яичник, в котором вследствие перерождения или атрофии фолликулов или жёлтых тел образовались кисты.

Органоплекс рта и шеи: мягкие ткани шеи (кровоизлия-ния, их размеры, цвет, форма); язык (цвет слизистой, налет, состояние сосочков, отпечатки зубов); миндалины (величина, консистенция, гнойные пробки); щитовидная железа (размеры долей, консистенция, цвет на разрезе); пищевод (состояние просвета, слизистая); хрящи гортани, трахеи, подъязычная кость (переломы, надломы, кровоизлияния). верхние дыхательные пути (состояние слизистой, цвет, содержимое просветов). Грудная полость: мягкие ткани грудной клетки (кровоизлияния, их локализация, размеры, цвет, форма); плевральные полости, плевра (содержимое, спайки, цвет, блеск); ребра (трещины и переломы, локализация и характер, болезненные изменения); легкие (воздушность, цвет, характер поверхности, наличие пятен, состояние краев, кровенаполнение, характер и количество жидкости на разрезе, повреждения и болезненные изменения);

лимфатические узлы ворот легких, бифуркационные и др.(величина, плотность, вид на разрезе). Брюшная полость (исследование органов пищеварительной системы): мягкие ткани брюшной стенки (кровоизлияния, их локализация, размер, цвет, форма); расположение органов в брюшной полости; состояние брюшины, содержимое ее полости; поджелудочная железа (консистенция, дольчатость, кровенаполнение, кровоизлияние, болезненные изменения, повреждения); желудок (форма, вид с поверхности, содержимое, характер слизистой, болезненные изменения, повреждения); печень (размеры, вес, состояние края, поверхность, цвет на поверхности и на разрезе, рисунок, кровенаполнение, болезненные изменения, повреждения);

Геморрагический панкреонекроз.

желчный пузырь и желчные протоки (количество желчи, цвет, наличие камней, состояние стенки и слизистой оболочки); тонкий и толстый кишечник (содержимое по отделам, состояние слизистой); брыжейка (состояние сосудов, лимфатические узлы). Кости таза (трещины и переломы, локализация и характер, болезненные изменения). Мышцы спины (вскрытие обязательно только при подозрении на повреждение в результате травмирующего воздействия [кровоизлияния, иные повреждения, болезненные изменения]). Позвоночник и спинной мозг (вскрывается только в случаях необходимости при соответствующих видах механической травмы и по другим поводам). Анализируется целость костей, содержание канала, состояние оболочек, рисунок спинного мозга на разрезе, повреждения, кровоизлияния, болезненные изменения). Дополнительные методы исследования - исследования различных объектов в лабораториях.

Гистологическое исследование кусочков органов и тканей, осуществляется для изучения микроскопического строения тканей. Сочетание наличия изменений на макро- и микроуровнях делает выводы более обоснованными. Для гистологического исследования судебно-медицинский эксперт берет от трупа кусочки органов и тканей из тех участков, в которых он подозревает наличие патологии. Судебно-химическое исследование жидкостей, органов и тканей тела человека проводится для определения в них наличия и количественного содержания различных химических веществ, присущих организму человека или таких, какие в теле человека встречаться не должны. Наиболее частое судебно-химическое исследование - определение этилового алкоголя в крови и моче трупов. Для судебно-химических исследований берут кровь, мочу, содержимое желудка и кишечника, органы целиком или их части.

Биологическое исследование - исследование крови и других составляющих тела человека в целях определения разного рода биологических характеристик. Например, исследование крови с целью определения ее групповой принадлежности по системе АВО. Для биологи-ческих исследований крови ее берут в жидком виде или в сухом на марлю. Физико-технические исследования - исследования, проводимые в целях решения медико-биологических вопросов с использованием технических и физических методов и методик. Например, определение характеристик повреждений кожи в целях получения информации об орудии травмы. Для физико-технического исследования могут быть взяты разные по характеру объекты, например кожные лоскуты с повреждениями, часть внутреннего органа с раневым каналом и т.п.

По результатам судебно-медицинского исследования трупа составляется один из двух документов: 1. "Заключение эксперта", если исследование трупа проводилось в форме экспертизы на основании постановления следователя. 2. "Акт судебно-медицинского исследования трупа", если работа проводилась по письменному отношению правоохранительных органов вне рамок уголовного дела. "Заключение эксперта" состоит из трех обязательных частей: Вводной; Исследовательской и Выводов. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" состоит из тех же трех частей, что и "Заключение эксперта", только последняя из них носит название "Заключение".

Вводная часть заключения должна содержать все сведения в соответствии с пунктами типового бланка, а именно: дату и место проведения экспертизы; все сведения об эксперте или экспертах; полную информацию о лицах, присутствующих при исследовании трупа; данные об инициаторе проведения работы; информацию о трупе; предварительные сведения; вопросы, подлежащие разрешению при исследовании трупа. В исследовательской части отражаются данные, полученные в результате изучения трупа. Требования, предъявляемые к составлению "Заключение эксперта» : - полнота описания (документ должен быть составлен настолько полно, чтобы по нему можно было обоснованно ответить на поставленные вопросы, или вопросы, которые могут возникнуть в дальнейшем);

объективность изложения (описательная часть не должна содержать готовых диагнозов и выводов, картина должна быть описана с фотографической точностью, читающий должен суметь по такому описанию составить свое представление об особенностях случая); - общепонятность (количество профессиональных терминов и им подобных слов должно быть сведено к минимуму, так как читать данный документ должны будут не профессионалы, термины следует по возможности заменять общепонятными словами, а при невозможности этого термины должны разъясняться доступным языком). Все данные, полученные экспертом при исследовании, и то как он это делал, должно быть подробно описано в этой части документа. К ней обычно прилагаются схемы, фотографии и др.

В конце исследовательской части указываются органы, ткани и другие объекты, направленные для проведения дополнительных исследований. Вводная и исследовательская части оформляются непосредственно при проведении исследования трупа. После получения результатов дополнительных исследований эксперт заносит эти данные в описательную часть заключения. По результатам исследования трупа и данным дополнительных исследований составляется судебно-медицинский диагноз, в который выносится вся информация об особенностях, обнаруженных в ходе исследования.

Судебно-медицинский диагноз строится следующим образом: 1. Основное заболевание или повреждение (то, которое непосредственно или через свои осложнения привело к смерти). 2. Осложнения основного заболевания или повреждения. 3. Сопутствующие заболевания. После оформления судебно-медицинского диагноза эксперт приступает к формулированию выводов. Они могут быть изложены в виде ответов на вопросы, предложенные эксперту в постановлении следователя. Или в виде свободного изложения того, что эксперт считает необходимым изложить в заключительной части документа.

Как правило, вариант свободного изложения используется экспертом в тех случаях, когда полученная им информация выходит далеко за рамки вопросов, поставленных перед ним. В некоторых случаях эксперт как бы сам ставит себе вопросы, не обозначенные следователем, и отвечает на них на основании полученных данных. К выводам эксперта предъявляется несколько требований, которым они должны отвечать: 1) они должны быть мотивированными, т.е. должны строиться на основе объективной информации, полученной в ходе исследования; 2) должны быть научно обоснованными, т.е. соответствовать уровню современных научных достижений медицины и биологии;

3) в выводах не должно содержаться понятий, имеющих двойное толкование, т.е. выводы должны быть однозначными; 4) выводы должны быть по возможности категорическими. 5) отказ от категорического ответа на вопрос или вообще отказ от решения вопроса должны быть мотивированным. Работа над заключением заканчивается тем, что эксперт подписывает его, ставится дата окончания заключения, подпись эксперта скрепляется печатью. Как правило, в судебно-медицинских учреждениях, где работает более одного эксперта, организован контроль за качеством экспертных заключений. Осуществляется он наиболее опытными сотрудниками.

Заключение оформляется в двух экземплярах. На втором экземпляре делается отметка о выдаче врачебного свидетельства о смерти, в котором указывается причина смерти. Первый экземпляр направляется инициатору прове дения экспертизы, второй остается в архиве судебно-медицинского эксперного учреждения. Предельный срок проведения судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов не должен превышать одного месяца со дня получения экспертом всех необходимых ему материалов. Увеличение срока проведения экспертизы должно быть обосновано. После проведения экспертизы труп с разрешения следователя выдается родственникам для захоронения. При необходимости, по указанию следователя он может храниться в морге до принятия решения о его выдаче родственникам. Но как правило, трупы выдаются родственникам в день вскрытия или на следующий день.

Вещественные доказательства (одежда погибшего, предметы, доставленные с ним, и др.) по указанию следователя могут храниться в морге. При этом забота об их состоянии и сохранности возлагается на сотрудников судебно-медицинского учреждения. При необходимости повторного исследования трупа оно может быть проведено в виде повторной или дополнительной экспертизы. Такое исследование проводится только по постановлению следователя. В целом, порядок такого исследования трупа повторяет порядок первичного исследования.

Если заподозрено отравление, то на судебно-химическое исследование направляют внутренние органы, части трупа и выделения. Их не следует обмывать водой и подвергать загрязнению химическими веществами. Для судебно-химического исследования должны быть взяты в отдельные банки: 1) желудок с содержимым; 2) по одному метру тонкой и толстой кишки (наиболее измененные участки); 3) не менее 1/3 полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым; 4) одна почка и вся моча; 5) головной мозг; 6) сердце с кровью; 7) селезенка и не менее 1/4 части легкого. Если заподозрено введение яда через влагалище, то на исследование направляют матку вместе с влагалищем; через прямую кишку — прямую кишку с содержимым. При введении яда путем инъекции необходимо изымать участок кожи с подкожной клетчаткой. Органы помещают в стеклянные банки (их консервирование не допускается).

Кусочки органов и тканей для гистологического исследования вырезают осторожно, острыми инструментами. Части тканей и органов для гистологического исследования должны отвечать следующим требованиям: 1) материал должен быть взят так, чтобы в него была включена и патологическая, и неизмененная ткань, т. е. вырезают кусочки пораженных тканей с захватом здоровых участков; 2) в изымаемом препарате должны быть все слои органа; 3) размеры кусочков должны обеспечивать надежную фиксацию, поэтому оптимальная толщина не должна превышать 0,5 см, площадь должна составлять примерно 2X2 см; 4)при взятии частей из органов, имеющих капсулу, целесообразно, чтобы эта капсула входила в срез органа.

Кусочки фиксируют в 10 % растворе формалина или в других фиксирующих жидкостях. Части тонкостенных органов перед фиксацией закрепляют на картоне. Объем фиксирующей жидкости должен не менее чем в 10 раз превышать объем взятых для исследования кусочков. Банку с объектами снабжают этикеткой, на которой указывают номер и дату заключения, фамилию, имя, отчество умершего, перечень кусочков, взятых для исследования, и др. В сопроводительном документе кратко излагают обстоятельства смерти, результаты вскрытия, патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз, указывают цель исследования. Последовательность вскрытия органов трупа при предположении наличия отравления имеет ряд особенностей.

При наружном осмотре исследуют малейшие повреждения на поверхности тела, тщательно осматривают все естественные отверстия. Особое внимание обращают на наличие следов от инъекций. При внутреннем исследовании целесообразно сначала произвести осмотр грудной и брюшной полостей. Вскрывают перикард и сердце, из которого берут кровь, затем вскрывают желудок и кишечник. На желудок у входа и привратник накладывают по две лигатуры, затем его извлекают и вскрывают по малой кривизне в отдельной стеклянной или фарфоровой посуде. Так же вскрывают кишечник. Исследуют состояние стенок и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, содержимое. Отмечают его количество, густоту, цвет, общий вид, рН и др. После вскрытия желудочно-кишечного тракта исследуют остальные внутренние органы. При необходимости представляют копию заключения.

При насильственной смерти, сопровождающейся наружным кровотечением, а также при исследовании трупов неизвестных лиц и новорожденных в обязательном порядке в судебно-биологическую лабораторию направляют кровь из полости сердца или крупных кровеносных сосудов для установления ее групповой и типовой принадлежности. Если кровь подлежит длительной транспортировке или не может быть исследована в течение суток, то ее берут на марлю и подсушивают при комнатной температуре. При обескровливании трупа или его загнивании для этих целей целесообразно брать мышечную ткань. При необходимости изъятия волос их выдергивают в пяти областях головы и на других частях тела. Берут не менее 20 волос из каждой области, отдельно упаковывают с соответствующими обозначениями.

Если заподозрена смерть от инфекционного заболевания или бактериального пищевого отравления, то необходимо проведение бактериологического исследования. Обычно для этого берут стерильно кровь, участки тонкой и толстой кишки с содержимым, желчный пузырь, кусочки органов и др. При этом необходимо исключить возможность бактериального их загрязнения в процессе изъятия. Если заподозрена смерть от особо опасных инфекций, то эксперт обязан поставить об этом в известность соответствующие органы здравоохранения. Судебно-медицинская экспертиза трупа завершается написанием «Заключения эксперта», при составлении которого эксперт должен помнить, что он несет личную ответственность за содержание этого документа.

Если возникает подозрение на наличие пневмоторакса, то еще до вскрытия грудной полости в углубление, образованное после отделения кожного лоскута на грудной клетке, наливают воду и под водой производят прокол в одном из межреберных промежутков. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы. При подозрении, что был произведен криминальный аборт, а также при невыясненных случаях скоропостижной смерти, наступившей у женщин в молодом и среднем возрасте, необходимо проводить пробу на воздушную эмболию сердца. Методика пробы следующая. Срединный разрез кожных покровов начинают не от подбородка, а от рукоятки грудины.

Отделение грудины производят на уровне вторых межреберных промежутков. Затем вскрывают околосердечную сумку. Края разреза приподнимают и полость сумки заполняют водой так, чтобы сердце полностью находилось под водой. Через слой воды производят прокол передней стенки сердца справа. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы. При исследовании органов полости рта и шеи весьма желательно, кроме языка, миндалин, щитовидной железы, исследовать внутренние яремные вены, общие сонные артерии, блуждающие и диафрагмальные нервы, а также симпатические стволы. При повреждениях шеи указанные исследования производят в обязательном порядке.

Через слой воды производят прокол передней стенки сердца справа. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы. При исследовании органов полости рта и шеи весьма желательно, кроме языка, миндалин, щитовидной железы, исследовать внутренние яремные вены, общие сонные артерии, блуждающие и диафрагмальные нервы, а также симпатические стволы. При повреждениях шеи указанные исследования производят в обязательном порядке. Исследование сердца начинают с измерения его до вскрытия. При этом определяют наибольшую длину, ширину, толщину и массу сердца. Венечные артерии целесообразно исследовать как на продольных, так и на поперечных срезах, что. позволяет получить полное представление о характере поражения венечных артерий, наличии или отсутствии на внутренней поверхности артерий элементов атеросклеротического поражения, сужения просвета и др.

После вскрытия полости сердца необходимо исследовать состояние створок и клапанов, измерить периметр клапанных отверстий, описать характер сосочковых мышц и сухожильных нитей, а также мышцы сердца в различных отделах. При исследовании органов пищеварительной системы необходимо во всех случаях подробно описать содержимое желудка и кишечника. Извлеченные из трупа органы осматривают, измеряют и взвешивают, отмечают их консистенцию, кровенаполнение, выраженность рисунка, цвет, состояние крови в сосудах и полостях сердца, запахи, состояние серозных и слизистых оболочек, сосудистых стенок.

3. Полость рта и область шеи: мягкие ткани шеи (кровоизлияния, их размеры, цвет, форма); язык (цвет слизистой, налет, состояние сосочков, отпечатки зубов); миндалины (величина, консистенция, гнойные пробки); щитовидная железа (размеры долей, консистенция, цвет на разрезе); пищевод (состояние просвета, слизистая); хрящи гортани, трахеи, подъязычная кость (переломы, надломы, кровоизлияния): верхние дыхательные пути (состояние слизистой, цвет, содержимое просветов). 4. Грудная полость: мягкие ткани грудной клетки (кровоизлияния, их локализация, размеры, цвет, форма); плевральные полости, плевра (содержимое, спайки, цвет, блеск); ребра (трещины и переломы, локализация и характер, болезненные изменения); легкие (воздушность, цвет, характер поверхности, наличие пятен, состояние краев, кровенаполнение, характер и количество жидкости на разрезе, повреждения и болезненные изменения);

лимфатические узлы ворот легких, бифуркационные и другие (величина, плотность, вид на разрезе); 6. Как правило, судебно-медицинское исследование трупа не завершается исследованием макрокартины. В большинстве случаев проводятся так называемые

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ Синдром внезапной детской смерти (СВДС) - внезапная смерть ребенка первого года жизни, без предшествующих болезней, тяжелых травм и видимых причин. Патологоанатомические находки при СВДС немногочисленны. Во время секционного исследования при наружном осмотре трупа отмечается нормальное телосложение и развитие ребенка, цианоз губ и ногтевых пластинок, наличие слизистых кровянистых выделений из носа и рта, запачканный задний проход, отсутствие признаков насильственной смерти. При внутреннем исследовании регистрируется жидкое состояние трупной крови, которая обычно темного цвета. Правый желудочек сердца расширен, левый желудочек пуст либо мало наполнен.

Более чем в половине случаев СВДС обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в плевре и в перикарде. Интраторакальные петехии являются характерной находкой в большинстве случаев СВДС, имеют тенденцию быть более многочисленными при этом состоянии, чем при смерти от других причин, включая смерть от удушения (случайного или злонамеренного) и механической асфиксии Обращают на себя внимание пустые прямая кишка и мочевой пузырь; в желудке часто присутствует большое количество свернувшегося молока. Макроскопические признаки пневмонии отсутствуют, тимус нормальных размеров, однако субкапсулярно на тимусе обнаруживаются кровоизлияния, особенно ниже уровня ключиц. Все лимфоидные органы и структуры нормальны либо гиперплазированы. Надпочечники по объему или соответствуют возрастной норме, или уменьшены.

Основные вопросы следует ставить при назначении судебно-медицинской экспертизы по поводу ненасильственной смерти: 1. Отчего наступила смерть? 2. Имеются ли на трупе какие-либо повреждения или внешние воздействия? 3. Могли ли повреждения, выявленные на трупе, быть причиной смерти или способствовать ее наступлению? 4. Имеются ли на трупе признаки каких-либо заболеваний, не могли ли они стать причиной смерти или способствовать ее наступлению? 5. Находился ли умерший незадолго до смерти в алкогольном опьянении? В какой степени? 6. Могло ли алкогольное опьянение явиться причиной наступления смерти или способствовать ее наступлению? 7. Какие внешние неблагоприятные факторы могли способствовать наступлению скоропостижной смерти?

Порошинки. Результат ДФА и термической проб.

Краем рабочего стола сдавило сосуды как раз за челюстью. Этого оказалось достаточно, учитывая выраженный атеросклероз.

Планктон в альвеолах легких. Окраска: гематоксилин - эозин. (планктон в виде оптически прозрачных (неокрашенных) инородных частиц в полостях альвеол.

Повреждения у водителя тяжелого мотоцикла при переднем ударе о другое препятствие (другое транспортное средство, ограждение). У пассажиров, водителей легких мотоциклов или при не переднем ударе таких повреждений не наблюдается.

Водитель молодой человек (22 года). Из наружных повреждений - только поперечная ссадина на передней поверности грудной клетки. На уровне ссадины - разгибательный перелом тела грудины на уровне пятого ребра. В полости перикарда около 200 мл. жидкой крови. В сердце - множественные разрывы. Перикард не повреждён.

руп неизвестного мужчины. Найден в первом

На 19-летнюю Ольгу К. напал знакомый и ударил холодным оружием в висок. Нож попал слева в висок, прошел через нос и вышел под челюстью справа. Девушке крупно повезло, потому что лезвие ножа было тупое: пройдя сквозь голову, оно не перерезало сонную артерию, а лишь отодвинуло ее. Через несколько дней она пошла на поправку и затем была выписана из больницы. (Воронеж, 2004 г.).

Повреждения от «скольжения» по дороге- участки дефектов кожи и мягких тканей, с обнажением подлежащих костей, имеющих площадки «стёса».

в

Случай травмы от падения с большой высоты с полным разделением тела.