СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ ПОВОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

ПОВОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО Ø Судебно-медицинская экспертиза новорожденного назначается в случаях, когда: l l Обнаружен где-либо труп младенца неизвестной матери Ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского работника, и мать не наблюдалась в учреждении здравоохранения Обнаружены повреждения у матери или ребенка Имеется жалоба на неправильное ведение родов, несвоевременное или не в полном объеме оказание медицинской помощи.

Вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Был ли младенец новорожденным? Являлся ли он живорожденным или мертворожденным? Доношен ли новорожденный? Какова продолжительность его внутриутробной жизни (гестационный возраст)? Какова степень его зрелости? Был ли новорожденный жизнеспособным? Какова продолжительность внеутробной жизни? Имеются ли повреждения, их характер, локализация, прижизненность, механизм и давность образования? Какова причина смерти? Имеются ли признаки оказания необходимой помощи новорожденного и ухода за ним?

ЖИВОРОЖДЕНИЕ. Ø Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения следует рассматривать как живорожденный. Из Приложения I к приказу Минздрава РФ от 04. 12. 1998 № 318

МЕРТВОРОЖДЕНИЕ Ø Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. Из Приложения I к приказу Минздрава РФ от 04. 12. 1998 № 318

Диагностика живорожденности Рентгенологическое исследование трупа Ø Наружные и внутренние признаки при визуальном исследовании Ø Результаты легочной и желудочно-кишечной гидростатических проб Ø Лабораторные методы исследования: Ø l l l гистологический эмиссионный спектральный анализ электрофорез на бумаге

Диагностика живорожденности. Рентгенологическое исследование легких (Я. Г. Диллон, 1937 г)

Наружные признаки живорожденности живорожденные признаки Форма бочкообразная грудной клетки Межреберные расширены промежутки Начало гниения мертворожденные плоская, «спавшаяся» плохо различимы Кожа в области Органы грудной клетки трупных пятен и подкожных сосудов

Внутренние признаки живорожденности Показатели Живорожденные Мертворожденные Высота стояния купола диафрагмы VI межреберье IV межреберье Состояние легких Объем 3/4 грудной полости, прикрывают значительную часть перикарда спавшиеся, расположены вдоль позвоночника

Окончание Поверхность Цвет Плотность неровные, с ровная гладкая участками выбухания и западания розовато-красный сине-темнокрасный эластичные Удельный вес меньше 1, 0 Отделяемое на разрезе при давлении плотные, «мясистые» больше 1, 0 кровянистая пена Небольшое количество непенистой крови

Места наложения лигатур при проведении гидростатических проб 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Трахея с пищеводом Вход в желудок Выход из желудка Граница двенадцатиперстной и тощей кишок Граница тощей и подвздошной кишок Илеоцекальный угол Ампула прямой кишки

Гидростатическая плавательная желудочно-кишечная проба «… глотание воздуха дает первый толчок к наполнению газом желудка и распространению его далее по кишечному каналу. Чем дыхание бывает совершеннее и продолжительнее, тем обширнее наполнение кишечного канала газами. » «… никогда не плавает в воде кишечный канал мертворожденных детей, ни целым, ни по частям, он тотчас же погружается в воду. » (Бреслау, 1865 г. )

Гидростатическая плавательная легочная проба «Из того, что легкие плавают, можно заключить, что младенец жил после рождения; если же они тонут, то мы заключаем, что младенец родился мертвым…» Карл Рейгер, 1677 г.

Лабораторные методы диагностики живорожденности Ø Гистологическое исследование легких l l Объекты: 4 -5 кусочков (верхние и нижние доли, прикорневые и периферические отделы) Окраски: гематоксилиномэозином, по Ван-Гизону, фукселином, по Вейгерту (для эластических волокон), квасцовым кармином или крезилвиолетом (для элементов околоплодных вод) Легкие недышавшего (1) и дышавшего (2) младенцев

Электрофорез на бумаге для определения белковых фракций сыворотки крови (по Смольянинову В. М. и соавт. , 1974) Электрофореграмма белковых фракций сыворотки крови новорожденного К = альбумины/глобулины Живорожденные К=0, 60+0, 016 Мертворожденные К=0, 27+0, 01

Метод эмиссионного спектрального анализа легких, миокарда, крови и плаценты для определения абсолютного и относительного количественного содержания неорганических элементов (В. М. Смольянинов и соавт. , 1974) Спектрограмма крови (элементы для диагностики Zn, Na, Ca, Fe, P) и легочной ткани (элементы для диагностики K, Fe, Cu, P)

ПРИЗНАКИ НОВОРОЖДЕННОСТИ Ø Ø Ø Ø Ø Невскрытые плодные оболочки Неотделенная плацента Сочная, влажная, неперевязанная пуповина Кровь на теле из родового канала матери (при отсутствии повреждений тела ребенка) Родовая опухоль Отсутствие демаркационного кольца у основания пуповины или начальные признаки воспаления Большое количество мекония (более 30 г) Недышавшие легкие (первичный ателектаз) Отсутствие воздуха в желудке

ДОНОШЕННОСТЬ. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ. ДОНОШЕННОСТЬ – срок пребывания плода в утробе матери равный 10 лунным месяцам. Определение истинного внутриутробного возраста ребенка с момента зачатия (гестационный возраст) в лунных месяцах (n) 1. По длине тела (L см) по Гаазу Ø Если L<25 см, то n = кв. корень L • Если L>25 см, то n = L: 5 По Бальтазару и Дервье (если n>3 мес) n = (Lх5, 6): 28 дней •

Продолжение По длине окружности головки – L см (Купов И. Я. С соавт. , 1981) n=L: 3. 4 3. По массе сердца: возраст масса 2. 5 – 6 мес 2, 96+0, 5 6 – 7 мес 5, 59+0, 4 7 – 8 мес 6, 21+0, 4 8 – 9 мес 10, 59+0, 8 Новорожденный 15, 7+1, 3

Окончание 4. 5. 6. 7. 8. По длине длинных трубчатых костей (Olbricht J. , Kowalczyrowa J. , 1935) L х коэфф. => L тела => n По массе плаценты и длине пуповины По наружным размерам головы (Scammon R. , Calkins L. , 1923) По соотношению масс органов и тела (Potter E. ) По ядрам окостенения

ЗРЕЛОСТЬ ПЛОДА Ø ЗРЕЛОСТЬ – это степень развития плода на момент его рождения, характеризующая готовность органов и систем плода к внеутробному существованию.

Признаки зрелости Масса тела более 2500 г Окружность груди 32 см Длина тела 48 – 50 см Ширина плечиков Размеры головы окружность 34 – 35 см большой косой 13, 5 см малый косой 9, 5 см прямой 9, 2 – 10 см малый поперечный 8 см Расстояние 9 – 10 см между вертелами бедренных костей Ядра Бекляра 0, 5 – 0, 7 см Эластичность кожи эластичная, с хорошо развитой клетчаткой Наличие пушковых волос в области лопаток 11 см большой поперечный 11 – 12 см Волосы на голове около 2 см

Окончание Состояние хрящей носа, ушных хорошо развиты, эластичные раковин Состояние ногтей пальцев рук выступают за подушечки ног доходят до концов пальцев Развитие половых органов яички в мошонке половые губы большие прикрывают малые Пупочное кольцо Ниже середины живота

ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ - способность новорожденного жить вне организма матери. Ø В судебной медицине новорожденный считается жизнеспособным, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 недель (7 лунных месяцев), масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и отсутствуют пороки развития несовместимые с жизнью. Ø

Несовместимые с жизнью пороки развития

Пороки сердечно-сосудистой системы Ø Эктопия сердца Ø Транспозиция магистральных сосудов Ø Аномальный дренаж легочных вен Ø Единственный желудочек и др.

Пороки дыхательной системы Ø Структурная незрелость респираторной паренхимы Ø Двусторонняя аплазия легких Ø Генерализованные бронхоэктазы и др.

Пороки ЦНС Ø Анэнцефалия Ø Гидроцефалия Ø Циклопия Ø Тяжелые формы черепно-мозговых грыж и др.

Пороки мочеполовой системы Ø Агенезия обеих почек Ø Двусторонняя аплазия почек и надпочечников Ø Непроходимость шейки мочевого пузыря и др.

Пороки пищеварительной системы Ø Атрезия пищевода Ø Атрезия кишечника Ø Атрезия анального отверстия Ø Врожденная непроходимость желудка и др.

ВРЕМЯ ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ Ø Критерии установления продолжительности внеутробной жизни l l l Распределение воздуха в пищеварительном тракте (по данным рентгенографического исследования и плавательной пробы) Степень расправления легких (по данным макро- и микроскопического и рентгенологического исследований Микроскопические изменения пупочного кольца (лейкоцитарная инфильтрация, признаки облитерации пупочных артерий)

Заполнение воздухом желудочно-кишечного тракта у новорожденного Желудок 1. Желудок: 15 минут Тонкая кишка 2. Двенадцатиперстная: 30 мин 3. Тощая: 45 – 60 мин 4. Подвздошная: 2 часа Толстая кишка 5. Слепая: 3 – 4 часа 6. Восходящая ободочная: 5 – 6 ч 7. Поперечная ободочная: 7 – 8 ч 8. Нисходящая ободочная: 9 – 11 ч 9. Сигмовидная: 12 – 18 ч

Имеются ли признаки оказания помощи новорожденному и ухода за ним? Ø Признаки помощи и ухода за новорожденным: l l l Наличие пеленки, распашонки Обработка пуповины Удаление слизи из носоглотки и ротовой полости Отсутствие крови (обмытое тело) Наличие молозива в желудке

ТЕХНИКА ВСКРЫТИЯ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО 1. 2. 3. Срединный разрез Осмотр полости рта Ядро окостенения в нижнем эпифизе бедра (Beclard, 1819)

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО Длина тела! Масса тела! 1. Окружность головки 2. Большой косой (подбородочнозатылочный) 3. Малый косой (теменно-затылочный) 4. Прямой (лобно-затылочный) 5. Большой поперечный (между теменными буграми) 6. Малый поперечный (между наиболее отдаленными пунктами венечного шва) 7. Ширина плечиков 8. Расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка 9. Расстояние от пупочного кольца до лона 10. Расстояние между вертелами бедер

Вскрытие черепа трупа новорожденного Разрез костей свода черепа по G. Puppe Удаление головного мозга для осмотра намета мозжечка и серповидного отростка твердой мозговой оболочки

Поскольку судебномедицинское исследование трупа новорожденного отличается рядом особенностей по сравнению со вскрытием трупа взрослого человека, они должны найти свое отражение в содержании диагноза.

В случаях вскрытия трупов новорожденных диагноз, по нашему мнению, можно условно разделить на две части. Первая часть должна отражать физиологическое состояние только что родившегося младенца. Вторая часть в принципе построения не должна отличаться от диагноза при вскрытии взрослого человека.

Убийство матерью новорожденного младенца мужского пола путем нанесения резаных ран шеи с последующим выбрасыванием из окна общежития с высоты 14 этажа.

Например: Новорожденный, живорожденный, доношенный, зрелый, жизнеспособный. Открытая черепно-мозговая травма. Множественный многооскольчатый перелом костей свода черепа, полное разрушение головного мозга. Резаная рана шеи.

У мертворожденных: Мертворожденный, недоношенный, незрелый. Внутриутробная асфиксия.