СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЦЕЛІАКІЯ : Проф. Орловский В. Ф.
ЦЕЛіАКіЯ : (синоніми: глютенова ентеропатія, глютенова хвороба, целіакія-спру, ідіопатична стеаторея, нетропічна спру) – захворювання тонкої кишки, що характеризується атрофією її слизової оболонки через непереносимість білка клейковини злакових – глютена та утворюючогося із нього гліадіну при генетичній схильності.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ : è Лактазна недостатність, глютенова ентеропатія - 1 - 2 -е місце по поширеності серед захворювань, повязаних з непереносимістю або півищеною чутлівістю до нутрієнтів. è Близько 30% випадків синдрому подразненого кішківника є не що інше, як недіагностована целіакія.
ЭПіДЕМіОЛОГіЯ : è Спадкова непереносимість глютена 0, 03% випадків серед загальної популяції è Средній рівень частоти класичної, клінічно выраженої целіакії у Європі 1 випадок на 1000 новонароджених (Швеція - 1 на 250 человік і в Данії 1 на 4000) Esposito C. , Paparo F. , Caputo I. te all. , 2002
ЭПІДЕМІОЛОГІЯ : è Найбільша частота - Західна Ірландія è За скринінговими серологічними методами - поширеність від 1: 100 до 1: 300. è Причина ↑ частоти целіакії в Західній Європі та Америці – використання в їжі сортів пшениці з дуже високим вмістом клейковини è Раніше пік захворюваності припадав на – вік 0, 5 -3 роки; Bottaro років. è Зараз: пік діагностики– вік 30 -50 G. , Cataldo F. , Rotolo N, et al. , 1999
Частота скринінгового виявлення целіакії більш ніж у 10 разів перевищує її діагностування за результатами клиніченої діагностики : Країна Данія Фінляндія Германія Італія Норвегія Великобританія США Світова поширеність Разповсюдженість за клінічною діагностикою Разповсюдженість за даними скринінгової діагностики 1: 10000 1: 1000 1: 2300 1: 1000 1: 675 1: 300 1: 10000 1: 500 1: 130 1: 500 1: 184 1: 250 1: 112 1: 111 1: 3345 1: 266
ЭТІОЛОГІЯ : è Вроджена відсутність або ↓ продукція тонкою кишкою ферментів, що расщеплюють глютен, який міститься в злаках. è Глютен - це проламін, концентрація якого max. в пшениці, ячмені та житі. Гліадин токсична фракція глютена. Гліадини (электрофорез) - токсичну дію на СО тонкої кишки хворих целіакією. è Повний гідроліз гліадинів до окремих амінокислот знімає токсичний эффект. Гідроліз пепсином і панкреатичними пептидазами не ліквідує токсичну дію гліадинів.
ПАТОГЕНЕЗ : Дві теорії механізму развитку целіакії: è ферментна - генетично зумовлена або придбана недостатність ферментів (глютамін-, пролін-, гліцилпролілдипептидази, ГГТП, піролідонілпептидази), що расщеплюють глютен на нетоксичні фракції. Гліадин, що утворився в результаті неповного протеолізу має цитотоксичний эфект на ентероцити.
ПАТОГЕНЕЗ : Дві теорії механізму развитку целиакії: è імунна - при вроженій або набутій втраті толерантності до глютеїну формується глютенова сенсибілізація (залежність від генетичної схильності та факторів зовнішнього середовища). Близько 95% хворих целіакією - носії HLA DQ 2 гетеродимерів, що присутні у людей, що мають HLA DR 5, 7 и 17.
В молекулі гліадину є участок, що відповідає за його токсичну дію розпізнавання як імунологично активного компонента Т-лф, що мають генетичні особливості у вигляді гетеродимера DQ 2. Активація Т-ЛФ индукція клітинних імунних реакцй (↑ цитокіни з цитотоксичними властивочтями) атрофія ворсинок. Атрофію кишкових ворсинок визивають: інтраепітеліальні лімфоцити, щільність яких ↑ і вони визивають: è прямий; è опосредкований цитокінами цитотоксичний ефект.
КЛіНіЧНА КАРТИНА : è Вперше з’являється при введені прикорму немовляті (хлібні злаки). è Частіше вього поволі всі симптоми зникають і настає «клінічна ремісія» , але морфологічні зміни зберігаються; è Заишається мальабсорбція різного ступеню як потенційна причина затримки статевого дозрівання, відставання в рості та інших ускладнень. è До 20 -50 років виникають: § § рефрактерна ЗДА; синдром хронічної втоми; немотивована врата маси тіла; особливо діарея!!!
СПЕКТР КЛіНИЧНИХ ПРОЯВІВ : è тяжка ГЭ; è легкі форми è дисрегуляторні імунні реакції на гліадин (тимчасово клінічно не проявляються); è прояви захврювання фактично відсутні (постановка діагнозу ускладнен до досгнення среднього або навіть старшого віку). При безсимптомному перебгу ГЕ - морфологичне дослідження біоптатів та операційного матеріалу (хворих та рідних).
ТРИ КЛіНіЧНИХ ТИПА ЦЕЛІАКІї: è Класична (тяжка) è Субклінічна (малосимптомна) è Німа (безсимптомна) è Класична форма хвороби: < 50%. è Частіше субклінічна: незначні транзитоні позакишкові прояви. è Німа форма – виявляють при скрининзі.
Найбільш типові кінічні симптоми при тяжкому перебігу : è è è è Діарея Поліфекалія Стеаторея Метеоризм Анорексія Втрата маси тіла (до кахексії) Слабкість.
Стілець частий, рідкий, значний, пінистий, із залишками неперетравленої їжі. Основний механізм діареї: è посилння кишечної секреції (↑ Pg), è ↑ синтезу Pg мононуклеарами, що інфільтрують СО тонкої кишки; è ↓ їх інактивації внаслідок атрофії СО. Діарея втрати електролітів та дегідратаії !!!.
Порушеня засвоєння речовин: è полігіповітамиіноз; è Гипоонкотичні набряки; è виснаження запасів Са 2+ и Mg 2+ (парестезии, мышечные судороги и тетания). Мальабсорбція: è остеопороз; è немотивовані переломи; è різні неврологічні захврювання. Анемія: порушення всмоктвання Fe 2+, фолієвої кислоти, віт. В 12. Позакишкові прояви целіакії: герпетиформний дерматит. При тяжкому перебігу захворювання (пвражена вся тонка кишка): синдром тотального порушення всмоктування (несовместимый с жизнью).
УСКЛАДНЕННЯ: При довгому перебігу без лікування целіакія приводить: è Гінекологічні: § § бесплідність у жінок, рання менопауза, ↓ фертильності, загрози викидів та повторні викиди. è Неврологічні: § § церебральна дегенерація, полінейропатія, міопатія, церебральная кальцификація è Системні: § остеопороз, § патологічні переломи.
УСКЛАДНЕННЯ: Небезпечні - виразковий єюніт з кровотечами та перфорацією. У 10 -14% хв. – злояксні пухлини, особливо при недотримуванні дієти! Целиакія ↑ ризик развитку неоплазій: лімфоми и аденокарцином кишечника при недотримуванні дієти !!! Мараховский К. Ю. , 2001; Передерий В. Г. , Ткач С. М. , Перекрёстова Е. А. , 2003
ДіАГНОСТИКА : Серологічні методи дослідення Три вида антитіл: è до гліадину; è До компонентів сполучної тканини — ендомізину і ретикуліну. Одночасне визначення антигліадинових антитіл Ig. G и Ig. A (імуноферментний метод ELISA) - первий стандартний скринінговий метод діагностики и ефективності лікування. Ендомізиальні антитіла класу Ig. A і антитіла до тканинної трансглютамінази - більш чутливий та специфічний.
Антитіла до тканинної трансглютамінази – предиктор скритої целіакії при гіпертрансаміназемії криптогенного генеза. Серологічний скринінг на глютенчутливу ентеропатію Ат к ТТГ – альтернатива антиендомізальним антитілам (переважно – метод ИФА доступний у порівнянні з непрямою імунофлюоресценцією). Основний метод: дуоденальна біопсія – субтотальна атрофія ворсинок.
è Морфологическая диагностика биоптатов СО дистальных отделов 12 -перстной кишки: § атрофия ворсинок тонкой кишки (тотальная, субтотальная и очаговая) è Морфологический субстрат ГЭ: § поражение и ↓ количества абсорбтивных клеток § уплощение или исчезновение ворсинок; § значительное ↑ числа пролиферирующих недифференцированных клеток крипт, заметное удлинение крипт; § ускорение клеточного обновления и миграции (по сравнению с нормой); § изменяется плотность расположения ворсинок; § гипертрофия крипт; § ↑ количество интраэпителиальных лимфоцитов.
При N СО диагноз целиакии исключают, а при (+) результатах – повтор после курса аглютеновой диеты. Нормализация морфологической картины после диетического лечения подтверждает диагноз. Общеклинические методы исследования неспецифичны: § § § анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гиповитаминозы и другие метаболические расстройства.
Диф. диагноз : Непереносимость лактозы и другие синдромы мальабсорбции углеводов: § после приема 50 г лактозы концентрация Н+ в выдыхаемом воздухе при дыхательном тесте увеличивается >20 ppm или концентрация глюкозы в крови ↑ < чем на 25%; § симптомы могут быть воспроизведены приеме лактозы и исчезают после элиминации ее из диеты. Пищевая аллергия и непереносимость неиммуннозависимые побочные реакции на нетоксическую пищу (ферментные, фармакологические или неуточненные). Средняя распространенность ПА - 0, 3 -7, 5% у детей и 1, 3 -2% у взрослых. Диагностика: ALCAT-тест (вероятность до 80% выявить непереносимость или ↑ чувствительность более чем к 100 пищевым продуктам).
ЛЕЧЕНИЕ : è Аглютеновая диета - средство базисной терапии целиакии. è Вовремя недиагностированная целиакия è Не соблюдение строгой аглютеновой диеты низкое качество жизни и значительно более высокая смертность. До аглютеновой диеты смертность среди больных на 10 -30% выше, чем в популяции, при соблюдении диеты общепопуляционный уровень. Аглютеновая диета ( более 3 -5 лет) снижение риска развития всех осложнений до общепопуляционного уровня
Основные принципы этой диеты следующие : è исключение продуктов, содержащих глютен (пшеницы, ржи, ячменя и овса), а также продуктов, усиливающих бродильные и гнилостные процессы; è полноценность рациона с повышенным содержанием белка и солей кальция; è ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишечника.
Полностью исключают продукты, содержащие глютен: крупы, муку, макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия из ржи, пшеницы и ячменя, торты, печенье, пряники, мороженое, йогурты, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможного добавления муки), полуфабрикаты в панировке, майонез, шоколад, горчицу, готовые соусы, пиво и др. Даже небольшие примеси глютена в пище могут способствовать ухудшению состояния.
Разрешаются изделия из кукурузной, рисовой, гречневой и соевой муки, картофельного крахмала. Ягоды и фрукты желательно применять в виде киселей, муссов, компотов, желе. В начальный период лечения следует избегать молочных продуктов (у больных целиакией, не получавших ранее аглютеновой диеты, может быть вторичная лактазная недостаточность). Исключают сырые овощи с высоким содержанием пищевых волокон (белокочанная капуста) и эфирных масел (лук, чеснок, редька, редис). Овощи (картофель, морковь, тыква, кабачки, цветная капуста) потребляют в отварном виде.
Содержание белка в рационе ↑ до 130 -140 г в сутки. Рекомендуют нежирные сорта мяса (говядина, курица, индейка, кролик) и рыбы (судак, лещ, карп, щука, хек). Все блюда готовят на пару или отваривают. При хорошей переносимости разрешают паровые омлеты, диетические яйца всмятку. Едят 5 -6 раз в день. Лечение аглютеновой диетой - пожизненная необходимость и быстро приводит к регрессии как клинических, так и морфологических проявлений болезни, а также ↓ риска развития неопроцессов тонкой кишки.
Коррекция белково-витаминной недостаточности и других нарушений, связанных с мальабсорбцией. При анемии: § препараты фолиевой кислоты; § витамин В 12; § поливитамины, а также препараты железа (тардиферон, актиферин, сорбифер дурулес).
Внутривенное замещение жидкости и электролитов - при дегидратации и нарушениях водно-электролитного обмена проводят: При стеаторее, а также клинических признаках остеопороза: § препараты кальция (глюконат или лактат); § витамин Д. В целях коррекции дисбиоза: § пребиотики (лактулоза, хилак-форте); § пробиотики (линекс, йогурт, бифи-форм, лактовит, симбитер и др). Диарея - показание к назначению препаратов, обладающих абсорбирующими, цитопротективными свойствами (смекта).
Скачать презентацию СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЦЕЛІАКІЯ Проф Орловский
Орл._celiacia 4.ppt