СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ Подготовила: Березовская Н. А.
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК) - это проникновение крови в субарахноидальное пространство ( полость между паутинной и мягкой мозговой оболочками).
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САК 1. Пик САК приходится на 45 – 60 лет 2. 30% САК происходит во время сна 3. У 50% пациентов - симптомы предшественники САК за 6 – 20 суток до САК – масс-эффект аневризмы; - парез III нерва, двоение, птоз, расширение зрачка с утратой фотореакции; – нарушение зрения ( воздействие на хиазму); – тригеминальные боли на лице (при аневризмах внутри кавернозного синуса и аневризмах супраклиноидного отдела) – Эндокринные нарушения 4. Вероятность САК несколько выше в весенний и осенний периоды времени 5. Соотношение женщины/мужчины = 3/2
ЭТИОЛОГИЯ 1. Травма 2. Спонтанные САК – Разрыв аневризмы 75 – 80% наблюдений – АВМ : 4 - 5% наблюдений – опухоль мозга – расслоение артерий (сонная, позвоночные). – коагулопатии (тромбоцитопения) – тромбоз синусов – прием кокаина – серповидноклеточная анемия - лейкоз -ДВС - синдром – апоплексия гипофиза – в 14 – 22 % наблюдений не удается выявить причину САК
АНЕВРИЗМЫ
АНЕВРИЗМЫ Аневризма – это выпячивания стенки артерии головного мозга вследствие ее истончения или растяжения. В результате появляется так называемый аневризматический мешок, который может сдавливать расположенные вблизи ткани, их образование обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно в месте бифуркации или ветвления артерии. Локализация аневризм • Передняя соединительная артерия – 30% • Задняя соединительная - 25% • Средняя мозговая - 20% • Внутренняя сонная - 7, 5% • Базилярная - 7%
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ По форме: 1. Мешотчатые (одно- или многокамерные). 2. Веретенообразные (фузиформные). По величине: 1. До 3 мм – милиарные. 2. 4 - 15 мм – обычные. 3. 16 - 25 мм – большие. 4. Более 25 мм – гигантские.
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ - являются врожденной аномалией развития сосудистой системы головного мозга и представляют собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов.
ТИПЫ СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ: А) артериальная В) артериовенозная фистулезная С) артериовенозная рацемозная (75%) D) артериовенозная микромальформация Е) артериовенозная кавернозная (11%) F) Телеангиоэктазия G) Венозная
КЛАССИФИКАЦИЯ АВМ Классификация АВМ (по Spetzler-Martin, ) По размеру: Менее 3 см – 1 балл 3 – 6 см – 2 балла Более 6 см – 3 балла По локализации: Вне функционально значимой зоны – 0 баллов В пределах функционально значимой зоны – 1 балл Подразделение АВМ по характеру дренирования: Отсутствие глубоких дренирующих вен – 0 баллов Наличие глубоких дренирующих вен – 1 балл По этой классификации большинством нейрохирургов определяется степень операбельности мальформации. Существует 5 градаций мальформации: при I (1 балл) градации риск оперативного вмешательства незначительный, при V градации (5 баллов) – возникают большие технические сложности, высок риск глубокой инвалидизации и летального исхода.
ФАКТОРЫ РИСКА Артериальная гипертензия • Пероральные контрацептивы • Курение табака, прием кокаина • Колебания АД в течение дня • Беременность и роды • Поликистоз почек (аутосомно-доминантно наледуемый) • Заболевания соединительной ткани (Эллерс-Данло IV типа – дефицит коллагена типа III) – ассоциирован с высокой вероятностью разрыва артерий во время ангиографии или эндоваскулярного лечении; • Синдром семейных аневризм: 2 или более родственников третей степени или более близкого родства имеют подтвержденные ангиографически аневризмы • Коарктация аорты • Синдром Рендю-Ослера • Атеросклероз • Бактериальный эндокардит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САК обычно развивается внезапно, без предвестников, чаще в состоянии бодрствования, нередко на фоне физического и эмоционального напряжения. Основные симптомы: 1. Головная боль 2. Менингиальные симптомы 3. Утрата сознания 4. Судороги 5. Тошнота, рвота
КЛИНИКА 1)Головная боль • Острое начало (70%) • Наисильнейшая боль, которую испытывал когда либо пациент • Боль предшественник у 20 -50% за неделю или несколько дней до САК • Головная боль - единственный симптом САК у 40% пациентов 2)Менингеальная симптоматика ( регидность затылочных мышц, положительные менингиальные симптомы) 3)Нарушение сознания в результате резкого повышения ВЧ давления или нарушений сердечного ритма у 50 -60% больных, и у части достигает комы. 4)Судороги ( примерно у 10% больных, чаще в первые сутки) 5)Тошнота, рвота 6) Светобоязнь 7) Острое нарушение деятельности сердечно- сосудистой системы (Повышение уровня тропонина (20 – 30% пациентов), аритмии, инверсия зубца Т, смещения интервала ST, дисфункция левого желудочка. В первые дни у большинства больных отсутствуют очаговые неврологические симптомы.
КЛИНИКА Кома после САК может быть результатом каждого патологического состояния или их комбинации: • Повышение ВЧД • Повреждение ткани мозга в результате паренхиматозного кровоизлияния • Гидроцефалия • Диффузная ишемия (после значимого повышения ВЧД) • Судорожные припадки
ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ (ПРИЧИНОЙ КОТОРЫХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СПАЗМ) Поражение глазодвигательного нерва (вследствие сдавления аневризмой задней соединительной артерии) Поражение отводящего нерва ( компрессия аневризмой или при повышении ВЧД)
ШКАЛА ХАНТА –ХЕССА (ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА) • Степень 0 – неразорвавшаяся анвризма • Степень 1. Нет симптоматики или умеренная головная боль и ригидность затылочных мышц • Степень 2. Парез III и VI нн. возможен. Умеренная или выраженная головная боль и ригидность затылочных мышц • Степень 3. Сомноленция, возможен умеренно выраженный очаговый дефицит • Степень 4. Сопор. Гемипарез. Эпизоды децеребрационной ригидности • Степень 5. Кома. Децеребрационная ригидность. Добавляется 1 балл, если у пациента выявляются сопутствующие системные заболевания: Артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.
ШКАЛА ХАНТА –ХЕССА 1 и 2 степень оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы. ≥ 3 степень лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени. Но жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант- Хесс. Хирургическая летальность: • 0 -1 степень = 5% наблюдений • 2 = 9% • 3 = 10 -15 % • 4 =33% • 5 = 70 -100%
WFNS (WORLD FEDERATION NEUROLOGIC SURGEON SCALE) 0 - Неразорвавшаяся аневризма 1 - Глазго 15 баллов и отсутствует очаговый дефицит 2 - Глазго 13 – 14 балов и отсутствует очаговый дефицит 3 - Глазго 13 – 14 балов и выявляется очаговый дефицит 4 - Глазго 7 – 12 балов ± очаговый дефицит 5 - Глазго 3 – 6 балов ± очаговый дефицит Общая летальность и WFNS: степень 0 =1%; степень 1 = 5%; степень 2 = 9%; степень 3 = 20%; степень 4 = 33%; степень 5 = 76%
ОСЛОЖНЕНИЯ САК 1)Церебральный вазоспазм 2) Рецидив аневризматического САК 3) Острая окклюзионная гидроцефалия и диффузный отек мозга. 4) Экстрацеребральные осложнения (отек легких, ишемия миокарда, сердечная аритмия, гипертермия неинфекционного генеза, венозный тромбоз с осложнениями, гипонатриемия. ) 5) Прогрессирующий отек мозга 6) Синдром обратимой энцефалопатии
ВАЗОСПАЗМ отсроченное сужение артерий большой емкости на основании мозга , которое приводит уменьшению перфузии в соответствующей зоне мозга.
ВАЗОСПАЗМ • Ангиографический (66%) • Симптоматический (33 – 46%) • Обычно развивается с 4 по 12 сут • Длится до 21 сут • Симптоматический вазоспазм может проявляться нарушением сознания или появлением очаговой неврологической симптоматики • Симптоматический вазоспазм может привести к развитию ишемического инсульта и длительной инвалидизации • Нет доказанных методов профилактики вазоспазма • Необходимо избегать гиповолемии и артериальной гипотензии
РЕЦИДИВ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО САК - - - Развивается у 17– 26 % пациентов с аневризмой, у 5 % пациентов с АВМ и очень редко — при САК иной этиологии. - Чаще всего повторное кровоизлияние возникает вследствие лизиса тромба в месте разрыва аневризмы - наиболее часто — в первые сутки (4 %) и в последующие 4 недели (1– 2 % в день). - Факторами риска развития повторных кровоизлияний являются сроки заболевания, тяжесть состояния больных, уровень артериального давления и фибринолитическая активность ликвора.
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА Субарахноидальное кровоизлияние – МКБ-10: I 60. 0 - I 60. 9 Начало в виде сильных головных болей или потери сознания, или и того и другого; наличие менингеальных знаков. Дополнительно к основным симптомам диагноз должен быть подтвержден, по крайней мере, одним из нижеследующих признаков: наличие свежего субарахноидального кровоизлияния и аневризмы или артерио-венозная мальформации, выявленные при аутопсии; кровь в сильвиевой борозде, между лобными долями, в базальной цистерне или в желудочках мозга, обнаруженная при КТ или МРТ; наличие крови в цереброспинальной жидкости (>2 000 эр. /см 3 ) и выявление аневризмы или артерио-венозной мальформации при ангиографии; наличие крови (>2 000 эр. /см 3 ) или ксантохромии в цереброспинальной жидкости при исключении на КТ/МРТ или аутопсии возможности внутримозгового кровоизлияния.
ДИАГНОСТИКА • Компьютерная томография (КТ) • Люмбальная пункция (ЛП) • МРТ ангиография • Ангиография, АГ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Острое субарахноидальное кровоизлияние - кровь располагается преимущественно на основании головного мозга (компьютерная томография) При КТ головы в 1 -е сутки в 95% случаев выявляется наличие крови в субарахноидальном пространстве головного мозга. (Затем чувствительность метода снижается). С помощью этого метода также можно определить присутствие крови в желудочках мозга, выявить гидроцефалию, наличие и распространенность отека мозга, синдромы отека-дислокации мозга, визуализировать очаги вторичной ишемии инфаркта мозга, обусловленные вазоспазмом. Ишемические поражениея мозга в остром периоде САК при КТ наблюдаются в виде областей пониженной плотности (гиподенсивных областей), встречается приблизительно в 65% случаев наиболее часто в конце 2 -й недели от начала САК
КТ - АНГИОГРАФИЯ Предпочтителен как первый этап диагностики • Чувствительность и специфичность сопоставима с стандартной ангиографией • Неинвазивный метод • 3 D реконструкция позволяет определить бассейн аневризмы и взаимоотношение с другими сосудами; • Точно определяет отношение аневризмы к костным структурам (планирование хирургического доступа) • Выявление вазоспазма и оценка его динамики
КЛАССИФИКАЦИЯ ДАННЫХ КТ ПРИ САК ПО ШКАЛЕ ФИШЕРА Тип Изменения 1 Кровь в субарахноидальном пространстве не определяется. 2 Диффузное присутствие крови, отсутствуют сгустки крови, отсутствует слой крови в субарахноидальном пространстве толщиной более 1 мм. 3 Определяются локализованные сгустки крови и/или слой крови толщиной 1 мм и более. 4 Кровь в субарахноидальном пространстве отсутствует или имеется диффузное САК, но выявляются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки мозга. КТ-изменения 4 типа являются прогностически неблагоприятными — при таком кровоизлиянии сосудистый спазм развивается в 100% случаев, а в 96% имеются клинические проявления ишемии мозга.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ЛП обязательна если при КТ – негативный результат, а клиника типична для САК. • Ликворное давление повышено • Ликвор содержит значительное количество не свернувшейся крови, непрозрачен • Ликвор ксантохромен после центрифунгирования из- за наличия гемоглобина (разрушенные эритроциты). • Ликвор становится ксантохромным в 100% наблюдений через 12 часов после САК, и сохраняется длительное время • Содержание Эритроцитов > 100 000 в мм 3, количество эритроцитов остается без изменений во всех пробах. Уровень белка повышен • Уровень глюкозы нормальный или незначительно снижен
МРТ -АНГИОГРАФИЯ • МРТ не чувствительно в диагностике САК, в первые 24 – 48 часов (нет Met. Hb) • Эффективнее через 3 – 7 суток после кровоизлияния, очень эффективно через 10 – 20 суток. FLAIR режим наиболее чувствительный метод для выявления крови в субарахноидальном пространстве, • Возможно дифференцировать из какой аневризмы произошло кровоизлияние, если аневризмы множественные • Плохо диагностирует маленькие аневризмы
АНГИОГРАФИЯ • Стандартная контрастная ангиография – золотой стандарт выявления аневризм • Может оценивать кровоток по магистральным артериям мозга • А в 1 сутки не выявляет аневризмы в 20 – 30% САК • В течение 7 суток чувствительность около 100% Возможные осложнения • Нефропатия • Аллергические реакции • Неврологические (0, 1 -0, 5 % повторное САК, инсульт, разрыв артерий)
ЛЕЧЕНИЕ Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. После верификации САК необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости перевода больного в нейрохирургический стационар.
ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С САК ДО ОПЕРАЦИИ Задачами консервативного лечения больных с САК в предоперационном периоде являются стабилизация состояния больного профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга. Общие рекомендации 1. Охранительный режим. 2. Поднятие головного конца кровати на 30°. 3. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций. 4. Поддержание нормотермии. 5. Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы из-за угрозы возможной аспирации. 6. Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы. 7. Назначение слабительных.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ И ГАЗООБМЕНА 1. Больные с нарушенным сознанием (сопор, кома) должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ввиду опасности развития гипоксии и аспирации. 2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях ра. О 2 < 70 мм рт. ст. ; ра. СО 2 < 25 мм рт. ст.
НОРМАЛИЗАЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ 1. Рекомендуемый уровень АД СИСТ 120— 150 мм рт. ст. 2. Для купирования эпизодов артериальной гипертензии допустимо использовать нимодипин внутривенно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов. 3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6— 12 см вод. ст. ), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АНГИОСПАЗМА И ИШЕМИИ МОЗГА 1. Применение блокаторов кальциевых канальцев: нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как препарат применяется только как профилактическое средство. Препарат назначается в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч рег оs или в виде постоянной внутривенной инфузии. 2. Поддержание нормоволемии (введение коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД и диуреза). 3. Доказанных методов лечения развившегося ангиоспазма не существует. Необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание нормальной перфузии мозга — профилактику гипотензии и гиповолемии, поддержание нормального электролитного баланса, снижение ВЧД. 4. Использование ЗН-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) в дооперационном периоде не рекомендуется. 5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.
ТЕРАПИЯ ПРИ ОТЕКЕ МОЗГА 1. Применение осмодиуретиков (15% маннит) в дооперационном периоде оправдано при: — клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома; — повышении значений ВЧД (в случае проведения мониторинга) > 15 мм рт. ст. , не снижающихся на фоне седации и/или анальгезии. — уровне натрия плазмы крови < 150 ммоль/л (контроль электролитов крови не реже 2 раз в сутки). 2. Рекомендуется сочетание осмодиуретиков с салуретиками (лазикс) под контролем электролитов крови. 3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ 1. Основной мерой профилактики повторных кровотечений из аневризмы является ее хирургическое выключение из кровотока. 2. Применение антифибринолитиков (аминокапроновая кислота) не рекомендуется, так как частота рецидивов САК снижается незначительно, а частота ишемических осложнений возрастает. Применение антифибринолитиков способствует развитию гидроцефалии. 3. Назначение антиконвульсантов, особенно в случаях эпилептического припадка в момент кровоизлияния. 4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики. 5. Соблюдение общих рекомендаций.
ОПРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1)Установка внутрисосудистых стентов 2) Баллонное ремоделирование 3) Клипирование аневризмы 4)Наложение наружного вентрикулярного дренажа 5)Наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки 6)Удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА АНЕВРИЗМЕ 1) Поддержание стабильной гемодинамики После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст. ) 2)Профилактика и терапия сосудистого спазма и ишемии головного мозга Проводится ЗН-терапия с соблюдением следующих условий: а) ЦВД 10— 12 см вод. ст. или давление легочной артерии 14 мм рт. ст. ; б) Гематокрит 30%; в) АДСИСТ до 200 мм рт. ст. ; г) Сердечный индекс не ниже 3, 5 л/м Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии 3)Терапия отека головного мозга
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ Подготовила Березовская Н А СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
Субарахноидальное кровоизлияние.pptx