СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СИНДРОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СИНДРОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Ствол включает: продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг.

n n Являясь продолжением спинного мозга содержит сегментарный аппарат – серое вещество (ядра ЧМН, ретикулярная формация, экстрапирамидные образования) и проводники. Чувствительные ядра ЧМН являются аналогами задних рогов, двигательные ядра – передних рогов.

n n n Нижняя граница ствола – отхождение корешка С 1 на уровне большого затылочного отверстия Верхняя граница ствола - область эпифиза. Здесь средний мозг проходит через тенториальное отверстие. При патологических процессах ГМ сопровождающихся увеличением объема мозга может произойти ущемление ствола о край мозжечкового намета (синдром тенториального вклинения).

n n На поперечном разрезе выделяют: Крышу – расположена наиболее дорсально, отделяется от покрышки сильвиевым водопроводом и 4 желудочком Крыша среднего мозга – четверохолмие Крыша моста и продолговатого мозга – мозжечок.

n n n Покрышка: В ее дорсальной части располагаются ядра ЧМН, ретикулярная формация, медиальный продольный пучок. В вентральной части покрышки – чувствительные пути В латеральных отделах моста и продолговатого мозга – мозжечковые пути В основании ствола – проходят двигательные пути.

Физиология различных отделов ствола мозга определяется ролью ЧМН которые находятся в этих отделах, а также ретикулярной формации и других образований. n Знание расположения этих образований позволяет определить уровень поражения. n

Средний мозг n n n Ядра III, IV пары ЧМН Экстрапирамидные образования красные ядра, черная субстанция (участие в регуляции мышечного тонуса) Переднее двухолмие – центр рефлекторных движений, связанных со зрительными стимулами, координация движений глазных яблок по вертикали Заднее двухолмие – центр рефлекторных ответов на слуховые стимулы Ретикулярная формация – регуляция

МОСТ n Ядра V, VII, VIII пар ЧМН n Регуляция взора по горизонтали n Осуществление безусловных рефлексов мигания, слезоотделения

Продолговатый мозг n n n Ядра IX, X, XII пар ЧМН, в том числе вегетативные парасимпатические ядра в составе n. Vagus Осуществление безусловных рефлексов: глотания, жевания, рвоты, Центры регуляции дыхания, сердечной деятельности, голосообразования

Ретикулярная формация n n Описана Дейтерсом в 1865 г. Физиология описана Мэгуном и Моруцци (1944 -1946 гг) – показали, что многие реакции коры и спинного мозга находятся под влиянием ретикулярной формации

Функции ретикулярной формации n n n Регуляция возбудимости и тонуса всех отделов нервной системы – отсюда регуляция сна и бодрствования Через активирующее влияние на кору – участие в формировании сознания Участие в регуляции условных и безусловных рефлексов замыкающихся на уровне ствола

Функции ретикулярной формации n n Через ретикулоспинальные пути – облегчающее или тормозящее влияние на сегментарный аппарат спинного мозга Участие в регуляции висцеральных функций – дыхания, кровообращения, сердечной деятельности, обмена веществ (в составе лимбико-ретикулярного пути)

Синдромы поражения ретикулярной формации n Нарушения сна и бодрствования – летаргия, нарколепсия n Дропп атаки n Количественные нарушения сознания

Иннервация взора n n n Координация содружественных движений глазных яблок и головы осуществляется через систему медиального продольного пучка Волокна пучка связывают двигательные ядра III, IV, VI, XI пар ЧМН с вестибулярными ядрами, ретикулярной формацией В парамедианной ретикулярной формации располагаются центры взора: на уровне верхних бугров четверохолмия – вертикальный центр, на уровне моста – горизонтальный центр.

Иннервация взора n n Регуляция произвольных движений осуществляется корковым центром (задние отделы средней лобной извилины) При его поражении – поворот головы и глаз в сторону поражения ( «глаза смотрят на очаг» )

Синдромы поражения глазодвигательной системы n Нарушения содружественных движений глазных яблок (офтальмоплегии) n Парезы взора n Нистагм

Симптомы и синдромы поражения ствола Альтернирующие синдромы n Расстройства координации движений n Головокружение n Нистагм n Нарушения сознания n Повышение внутричерепного давления n

Альтернирующие синдромы – при половинном поражении ствола, вовлечении в процесс ядер ЧМН и проводящих путей n n На стороне поражения – признаки поражения одного или нескольких ЧМН, На противоположной стороне тела – центральные парезы или проводниковые расстройства чувствительности по гемитипу

Расстройства равновесия и координации – атаксия (при поражении мозжечка и его связей)

Расстройства координации При поражении мозжечка – статическая, динамическая атаксия n При поражении связей мозжечка: 1. Стволовая 2. Вестибулярная 3. Сенситивная 4. Корковая n

Головокружение n n Не системное – на фоне соматической патологии, колебании АД, интоксикациях и др. Системное – при поражении вестибулярного анализатора

Системное головокружение n n Характеризуется чувством вращения, падения, раскачивания окружающих предметов или собственного тела Сопровождается вегетативными проявлениями, атаксией, нистагмом

Нистагм n n Непроизвольные ритмичные колебательные движения глазных яблок при крайних отведениях Возникает при дисфункции медиального продольного пучка, а также при дисфункции вестибулярных структур (связей с медиальным продольным пучком)

Сознание и его нарушения n Сознание – совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающей среде, времени, собственной личности, обеспечивающая преемственность опыта, единство и многообразие поведения.

Содержание сознания 2 компонента: n Содержание сознания – осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира n Активация сознания – обеспечивается восходящей активирующей ретикулярной системой

Нарушения сознания n 1. Количественные (выключения) – утрата, угнетение сознания, связано с поражением ствола, угнетением ретикулярной формации n 2. Качественные (помрачения) – проявляются психическими нарушениями при сохранении сознания.

Количественные нарушения сознания n Ясное сознание – бодрствование, полная ориентировка, быстрое выполнение инструкций, адекватное поведение.

Количественные нарушения сознания n n n Оглушение – угнетение сознания с замедлением психических и двигательных реакций, повышением порога восприятий, снижением собственной активности. Оглушение умеренное: умеренная сонливость, частичная дезориентировка, на вопросы отвечает замедленно, односложно, команды выполнят замедленно. Оглушение глубокое: сонливость, дезориентировка, команды выполняются только простые, ответы, на вопросы замедленны, односложны типа «да» , «нет» .

Количественные нарушения сознания n СОПОР – глубокое угнетение сознания, отсутствие психической деятельности с сохранностью координированных защитных реакций на боль и другие раздражители, рефлексы сохранены, жизненно важные функции сохранены

Количественные нарушения сознания n КОМА – выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, отсутствие признаков психической деятельности, с постепенным угнетением рефлекторных реакций и функции жизненно важных органов

КОМА n n n Кома умеренная – «неразбудимость» , некоординированные защитные реакции в ответ на раздражители, рефлексы обычно сохранены Кома глубокая – отсутствие любых реакций на любые раздражители, изменения мышечного тонуса с угнетеним рефлексов, нарушения функции жизненно важных органов Кома терминальная – диффузная мышечная атония, арефлексия, критические нарушения функции жизненно важных органов, падение АД

Причины количественных нарушений сознания n 2/3 причин – интоксикации, метаболические нарушения на фоне соматических, эндокринных заболеваний n Неврологические причины – ЧМТ, острые нейроинфекции, инсульты, опухоли головного мозга, эпилептический статус и некоторые другие

Принципы обследования больных с количественными нарушениями сознания Следующие задачи решаются параллельно n 1. Определение функции жизненно важных органов –АД, сердечная деятельность, дыхание n 2. Определение глубины нарушения сознания n 3. Выявление причины нарушения сознания

Обследование больного n n Тщательный сбор анамнеза Полный соматический осмотр (кожные покрова, их цвет, запах, состояние внутренних органов) Неврологический осмотр – выявление очаговой симптоматики (парезы, нарушение функции ЧМН), проверка менингеальных симптомов Обследование (minimum) – клинич. анализ крови; биохимические показатели – глюкоза, мочевина, билирубин; R-граммы черепа, легких; остальное по показаниям

Псевдокоматозные состояния Акинетический мутизм - выход из комы при ЧМТ. n Отсутствие спонтанных, произвольных движений у больного находящегося в состоянии бодрствования. n Больной обездвижен, не разговаривает, не выполняет команд, но есть смена сонбодрствование, элементарные проявления эмоций, реакция на боль, следит глазами за окружающими. n

Псевдокоматозные состояния Апаллический синдром – исход коматозных состояний при грубом и двухстороннем поражении структур переднего мозга. n Полное отсутствие психической деятельности, ориентировочных реакций. n Сохраняется цикл сон-бодроствование. n

Синдромы поражения ствола на различных уровнях

Синдромы поражения продолговатого мозга Альтернирующие синдромы: n Джексона (с вовлечением XII пары ЧМН) n Авеллиса (с вовлечением XI, XII пар ЧМН) n Валленберга-Захарченко (с вовлечением V, IX, X пар ЧМН, а также за счет вовлечения проводящих путей - мозжечковая атаксия, гемианестезия, возможен центральный гемипарез)

Синдромы поражения продолговатого мозга n n Бульбарный паралич – двухстороннее поражение ядер или корешков бульбарной группы – IX, X, XII пар ЧМН Проявляется – дисфагия, дизартрия, афония, нозолалия, атрофия и фибрилярные подергивания мышц языка, снижение рефлексов, свисание мягкого неба

Синдромы поражения моста Альтернирующие: n Мийяра – Гублера (VII пара ЧМН) n Фовилля (VI, VII пары ЧМН)

Синдромы поражения моста n Псевдобульбарный паралич (двустороннее поражение кортиконуклеарных путей) n Горизонтальный паралич взора

Синдромы поражения среднего мозга Альтернирующие: n Вебера (III пара ЧМН) n Бенедикта (III пара ЧМН, экстрапирамидные нарушения)

Синдромы поражения среднего мозга n Синдром Парино – вертикальный паралич взора n Синдром Аргайла-Робертсона n Децеребрационная ригидность – при поражении среднего мозга ниже красных ядер

Вне стволовые синдромы n Синдром мостомозжечкового угла: вовлечение VIII, VII пар ЧМН, позже V, VI пары ЧМН, проводниковые расстройства.

Вне стволовые синдромы n Синдром верхней глазничной щели: поражение всех глазодвигательных нервов и 1 -ой ветви тройничного нерва