Ступенчатая ферментотерапия у больных с неспецифическим язвенным колитом

Ступенчатая ферментотерапия у больных с неспецифическим язвенным колитом Проф. А. Э. Дорофеев Донецкий национальный медицинский университет

Актуальность § Высокая распространенность воспалительных заболеваний кишечника § Болеют преимущественно люди молодого, трудоспособного возраста § Несвоевременная диагностика воспалительных заболеваний кишечника § Воспалительные заболевания кишечника приводят к ранней инвалидизации

Актуальность § НЯК : 21 -268 на 100. 000 Болезнь Крона: 9 -199 на 100. 000 Недифференцированный колит: 15 -20 на 100. 000 Микроскопические колиты: 1 – 3 на 100. 000 (J. Satsangi et. al. 2011) § В Украине отмечается неуклонный рост патологии органов пищеварения, в том числе и заболеваний кишечника (Ю. А. Филиппов, И. Ю. Скирда 2008)

Клинические синдромы ВЗК § Нарушения стула (поносы) § Примеси в кале (кровь, гной, слизь) § Снижение массы тела § Синдромы нарушения всасывания § Внекишечные проявления § Изменения лабораторных показателей

Предикторы поражения тяжелых форм НЯК § Генетическая предрасположенность § Выраженность аутоиммунной агрессии (уровень нарушений иммунитета, перекрестнореагирующих антител) § Степень метаболических нарушений (нарушения всасывания, детоксикации) § Нарушения толстокишечной флоры

Генетические маркеры НЯК § NOD 2/CARD 15, VDR, TLR 3, TLR 4 § НЯК дистальные формы, легкое течение § Отсутствие генетических изменений 42, 3% § Неполные мутации - 54, 1% § Полные мутации - 11, 8% § НЯК распространенные формы § Неполные мутации – 54, 9% § Полные мутации - 45, 1%

Аутоантитела Антитела (GAb) НЯК Бокаловидные клетки Гранулоциты Протоки поджелудочно й железы 28 % 0% 0% 67 % 7% 1% 2% 39 % 0% S. cerevisiae 2% 67 % 2% Болезнь Здоров Крона ые

Неспецифический язвенный колит 67% 83% 28% Gab p. ANCA НЯК легкое течения Gab+p. ANCA НЯК среднетяжелое течение

Параметры, влияющие на выбор терапии НЯК § Распространенность, локализация § Клиническая форма, степень тяжести § Клиническая, эндоскопическая и гистологическая активность § Наличие внекишечных поражений

Эндоскопические изменения при ВЗК

Морфологические изменения при НЯК

Внекишечные поражения при НЯК Поражения кожи Поражение печени - НАСГ Поражение сердца Воспаление суставов и позвоночника

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Важно знать! НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО Базисное лечение болезни Крона КОЛИТА ХИРУРГИЯ Тяжелая форма ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) ИММУНОСУПРЕССОРЫ NEW! ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) Средне-тяжелая форма ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ 5 -АСК (СУЛЬФАСАЛАЗИН, МЕСАЛАЗИН) Легкая форма

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ НЯК • ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ • ПРОФИЛАКТИКА РАКА КИШЕЧНИКА

Рекомендации ЕССО (1) § Лечение дистальных форм НЯК должно начинаться с введения топических форм месалазина. § 1, 0 г месалазина per rectum при активном проктите имеет такую же эффективность как 2, 0 и 3, 0 г месалазина (S. Travis 2007). § Применение оральных форм месалазина при дистальном НЯК менее эффективно.

Рекомендации ЕССО (2) § При левостороннем и тотальном НЯК использование месалазина per os и per rectum повышает биодоступность и эффективность терапии. § Такое комбинированное применение месалазина сопоставимо по эффективности с использованием системных стероидов.

Рекомендации ЕССО по терапии НЯК § Легкий НЯК: Месалазин - 2 -4 г/сут (сочетанная терапия per os и per rectum) Стероиды ректально § Среднетяжелый НЯК: Топические + системные стероиды Месалазин - 4 -8 г/сут Иммуносупрессоры Биологическая терапия (анти-TNF) § Тяжелый НЯК Топические (18 мг/сут) + системные стероиды Месалазин – более 8 г/сут Иммуносупрессоры Биологическая терапия (анти-TNF)

Рекомендации ЕССО (3) § У больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами НЯК, резистентным к проводимой терапии целесообразно применение биологической терапии § Использование биологической терапии способствует репарации слизистой оболочки толстой кишки и индукции ремиссии у этих больных. § Комбинированное применение любых других иммуносупрессоров менее эффективно, по сравнению с монотерапией Инфликсимабом.

Особенности терапии НЯК с внекишечными поражениями § При наличии поражений суставов и позвоночника у больных НЯК рекомендовано назначение биологической терапии (БТ) § Больным НЯК с гангренозной пиодермией показано назначение БТ § Больным НЯК с склерозирующим холангитом в комплекс базиснойтерапии необходимо включать препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Комплексная лечебная тактика § Базисная терапия ВЗК § Адьювантная терапия: § ступенчатая ферментотерапия § дезинтоксикакционная терапия § метаболическая терапия § коррекция кишечного дисбиоза

Step-up, step-down § Ступенчатая ферментотерапия поэтапное назначение и отмена препаратов, содержащих оптимальное соотношение ферментов с разной дозировкой по уровню липазы

Полиферментные препараты Берлин-Хеми Содержание липазы амилазы протеаз Мезим 3500 Покрытые оболочкой таблетки Мезим 10 000 покрытые оболочкой кишечнорастворимые таблетки Пангрол 10 000 Желудочно-растворимые капсулы с кишечнорастворимыми микротаблетками Пангрол 20 000 покрытые оболочкой кишечнорастворимые таблетки Пангрол 25 000 Желудочно-растворимые капсулы с кишечнорастворимыми микротаблетками 3500 4200 250 10 000 7500 375 10 000 9500 20 000 12000 900 25 000 22500 1250

Эффективность ступенчатой ферментотерапии Достижение ремиссии Длительность ремиссии

Качество жизни больных ВЗК

Окрашивание MUC 2 до и после лечения у больных НЯК § До терапии § После лечения

Морфология НЯК до и после терапии § До терапии § После лечения

Перспективы лечения НЯК

Выводы § Ведение пациентов с НЯК должно осуществляться при тесном взаимодействии терапевта и хирурга § Месалазин, стероиды, БТ и цитостатики являются современными базисными препаратами лечения НЯК § Ступенчатая ферментотерапия при НЯК улучшает качество жизни и увеличивает длительность ремиссии