Студентки 562 В гр Педиатрического ф-та веч отд

Студентки 562 В гр. Педиатрического ф-та, веч. отд. Селезневой Л. Г. Амебиаз

Актуальность изучения • После малярии занимает второе место в мире по частоте летальных исходов при паразитарных заболеваниях. • Около 480 млн. людей в мире являются носителями Е. histolytica, • У 48 млн. из них развивается колит и внекишечные абсцессы, • У 40 тыс. - 100 тыс. заболевших наступает летальный исход. • Частота случаев амебиаза среди граждан России, в том числе жителей Москвы, существенно возросла.

Определение Амебиаз – антропонозная протозойная Амебиаз – инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется: - язвенным поражением толстой кишки, - склонностью к гематогенной диссеминации и развитием внекишечных осложнений (абсцессы печени и др. органов), - тенденцией к хроническому рецидивирующему течению.

• Этиология Е. histolytica относится к роду Entamoeba, принадлежащему к семейству Entamoebidae, • отряду Amoebida, • классу Lobosea, • суперклассу Rhizopoda, • подтипу Sarcodina, • типу Protozoa.

Жизненный цикл и развитие • Состоит из двух взаимопреходящих стадий в зависимости от среды обитания: 1) Активной стадии (вегетативные формы (4): тканевая, большая вегетативная, просветная, предцистная) 2) Стадии покоя (цисты).

Жизненный цикл и развитие • Четырехядерные цисты Е. histolytica с водой или с пищевыми продуктами попадают в желудочно-кишечный тракт.

Жизненный цикл и развитие • В тонком кишечнике под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется и образуется 4 метацистных одноядерных амеб. • В результате последующих делений они превращаются в мелкие вегетативные просветные формы – трофозоиты - размером 25 мкм, местом обитания которых является просвет верхних отделов толстого кишечника. Непатогенны. Питаются бактериями путем эндоцитоза.

Жизненный цикл и развитие • По мере продвижения по кишечнику трофозоиты превращаются в одно/четырех ядерные цисты (в среднем 12 мкм в диаметре), которые выделяются с фекалиями.

Жизненный цикл и развитие • В организме человека цисты Е. histolytica вследствие воздействия ряда факторов (интенсивность инвазии; характер секрета слизистой, нарушения перистальтики кишечника; иммунодефицит; голодание; стресс), образуются тканевые (инвазивные) формы паразита. Обнаруживается в пораженных тканях, подвижна. • Из тканевой формы образуется крупная вегетативная форма – «эритрофаг» . Во внешней среде неучтойчива, эпидемиологического значения не имеют.

Свойства, устойчивость Цисты устойчивы к температуре -20 - +20 С, хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, применяемых на водоочистительных станциях На продуктах питания, предметах выживают до нескольких дней Жизнеспособны в 5% р-ре формалина до 5 сут, в рре крезола – 4 мин, 1% лизол убивает за 1 мин. В фекалиях больного вегетативные формы погибают через 30 -40 мин, что нужно учитывать для диагностики.

Эпидемиология Источник инфекции – человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты амеб: 1) цистоноситель, 2) реконвалесцент острого кишечного амебиаза, 3) больной хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии * Больные с острым кишечным амебиазом, выделяющие вегетативные формы паразита, эпидемиологически неопасны. Соотношение между заболеваемостью и носительством 1: 7 в носительством эндемичной зоне, 1: 23 в остальных.

Эпидемиология Механизм заражения фекально-оральный. Пути передачи: 1) водный (некипяченая вода) 2) пищевой (фрукты, овощи) 3) контактно-бытовой (немытые руки, предметы обихода, белье, детские игрушки) Значительную роль играет мушиный фактор.

Эпидемиология - • Условия распространения цист: Тропический и субтропический климат Низкая санитарная культура населения Отсутствие общественных туалетов Неудовлетворительное состояние водопроводной и канализационной системы Частые и обильные дожди, ведущие к загрязнению водоемов, используемых населением.

Эпидемиология • Болеют преимущественно мужчины от 20 до 50 лет и дети. • Отмечается относительно частое развитие инвазивных форм амебиаза у беременных и у ВИЧ-инфицированных лиц.

Эпидемиология Заболеваемость регистрируется круглогодично с максимумом в жаркие месяцы, что связывают с максимумом в жаркие месяцы наслоением на другие кишечные инфекции. География заболеваемости: Юго-Восточная Азия, Южная и Центральная Америка, Южная и западная Африка, страны СНГ, Закавказья, Средней Азии. В РФ риск заболевания выше в южных районах страны.

Патогенез амебиаза

Четырехядерные цисты попадают в желудочнокишечный тракт Делится с образованием 8 -ми В тонком кишечнике: -разрушение оболочек цист одноядерных амеб -выход четырехядерной материнской формы В слепой кишке: -размножаются, -превращаются в вегетативные формы. -обитают в виде мелкой (просветной) формы

При ослаблении резистентности организма образуются большие вегетативные формы ВНЕКИШЕЧНЫЙ АМЕБИАЗ: В просвете кишечных крипт размножаются, выделяют гиалуронидазу Проникновение амеб в кровеносное русло -Острый амебный гепатит -Амебный абсцесс печени, почек, головного мозга, селезенки -Легочный амебиаз (Плевропневмония, амебные абсцессы легкого) -Амебный перикардит -Амебиаз кожи Воспаление Экссудация Закупорка крипт продуктами некроза клеток Образование абсцессов в стенке толстой кишки Язвы Амебомы -Амебный аппендицит -Кишечные кровотечения -Прободной перитонит -Спайки брюшины -Кишечная непроходимость

Иммунитет нестойкий, нестерильный, не защищает от реинвазии и рецидивов.

Классификация амебиаза по Д. П. Сванидзе (1954) I. Кишечный амебиаз. 1. Острый амебиаз кишечника: а) острый амебный колит; б) острая амебная дизентерия. 2. Хронический (рецидивирующий) амебиаз кишечника: а) хронический колит; б) хроническая дизентерия. 3. Кишечные осложнения амебиаза: а) амебная перфорация с перитонитом; б) амебомы (клиника опухоли толстой кишки); в) амебный аппендицит; , г) сужение кишечника (рубцовое); д) выпадение прямой кишки. 4. Латентный амебиаз кишечника (первичная латенция и периоды между рецидивами — вторичная латенция).

Классификация амебиаза по Д. П. Сванидзе (1954) II. Внекишечный амебиаз. 1. Амебный гепатит: а) амебный гепатит без нагноения; б) амебный абсцесс печени. 2. Амебный абсцесс других органов (легких, мозга) 3. Амебиаз кожи. III. Амебиаз и сопутствующие заболевания (бактериальная дизентерия, балантидиаз, глистные инвазии).

Амебиаз (A 06) МКБ-10 • A 06. 0 Острая амебная дизентерия Острый амебиаз Кишечный амебиаз БДУ • A 06. 1 Хронический кишечный амебиаз • A 06. 2 Амебный недизентерийный колит • A 06. 3 Амебома кишечника Амебома БДУ • A 06. 4 Амебный абсцесс печени Печеночный амебиаз • A 06. 5+ Амебный абсцесс легкого (J 99. 8*) Амебный абсцесс легкого (и печени) • A 06. 6+ Амебный абсцесс головного мозга (G 07*) Амебный абсцесс головного мозга (и печени) (и легкого) • A 06. 7 Кожный амебиаз • A 06. 8 Амебная инфекция другой локализации Амебный: аппендицит , баланит+ (N 51. 2*) • A 06. 9 Амебиаз неуточненный

Классификация амебиаза по рекомендации ВОЗ, 1970 • Кишечный амебиаз: -Инвазивный -Неинвазивный (цистоносительство) • Внекишечный амебиаз • Кожный амебиаз

Кишечный амебиаз • Клинические варианты течения: 1) Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) 2) Молниеносный амебный колит (фульминантный колит) 3) Затяжной кишечный амебиаз (первично хронический амебиаз, постдизентерийный колит).

Острый амебный колит • Кардинальный симптом - диарея. Протекает 4 – 6 дней, даже без лечения отмечается улучшение самочувствия, однако болезнь принимает хроническое течение до 10 - 15 лет, часто дает осложнения. • Протекает в легкой, средней и тяжелой формах.

Легкая форма • Заболевание протекает малосимптомно (или бессимптомно): -Постепенное начало заболевания -расстройство стула до 2 – 4 раз в сутки -боль в животе кратковременная или отсутствует. Такие больные чаще становятся цистоносителями.

Средняя степень тяжести • Заболевание протекает по типу ПТИ: -частота стула 5 – 10 в сутки -полифекалия, но -каловый характер стула! (в отличии от шигеллеза) -схваткообразные боли внизу живота -тошнота -головная боль -субфебрильная температура -слабость При отсутствии лечения заболевание переходит в хроническую форму

Тяжелая форма -лихорадка до 40 С, с ознобом -миалгия -головная боль -стул частый, слизистый, иногда в виде «малинового желе» , сопровождается тенезмами, болями. -живот мягкий, болезненность и урчание в области илеоцекального угла и сигмовидной кишки. -при эндоскопии: отечность, очаговая гиперемия слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, мелкие эррозии и амебные язвы.

Амебные язвы -резко отграничены от окружающих тканей, -имеют подрытые приподнятые края -дно язвы выполнено фибрином, некротическими массами, в которых обнаруживаются эритрофаги, -окружающие ткани гиперемированы Регенерация язв приводит к стриктурам, стенозам кишечника При хроническом течении формируются амебома – опухолевидное разрастание коллагена, фибробластов, клеточных элементов, содержит небольшое число амеб.

Стул больного амебиазом (“малиновое желе”) Язвенный колит при амебиазе

Фульминантный колит Тяжело протекающая форма кишечного амебиаза: -интоксикационный синдром -тотальные глубокие повреждения слизистой оболочки кишечника, осложненные кровотечениями, перфорацией, перитонитом. Чаще у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде. Может развиться после назначения кортикостероидов. Показатель летальности достигает 70%.

Хронический кишечный амебиаз Сопровождается: -астеническим синдромом (повышенная раздражительность, нарушения сна) -авитаминозом, истощением и кахексией, -изменениями гемограммы: гипохромная анемия, эозинофилия, лимфо- и моноцитоз. -В анализах кала – предцистные и цистные формы амеб. -Эндоскопия: выявляются язвы, амебомы, полипы, стриктуры, стенозы толстой кишки. -на ЭКГ: признаки миокардиодистрофии (сглаженость зубца Т, депрессия сегмента ST, признаки нарушения ритма и проводимости) Протекает в рецидивирующей и непрерывной форме.

Хронический кишечный амебиаз А) Рецидивирующая форма характеризуется периодами ремиссии и обострения В период обострения: -субфебрильная температура -незначительное расстройство стула -головная боль -снижение аппетита -слабость Обострения провоцируются нарушениями диеты, стрессами и другими инфекционными заболеваниями. Ремиссия непродолжительная, долго не наступает. Б) При непрерывном течении периоды ремиссии отсутствуют, есть ослабление или усиление клинических проявлений.

ОСЛОЖНЕНИЯ КИШЕЧНОГО АМЕБИАЗА • АМЕБНЫЙ АППЕНДИЦИТ: симптомы наслаиваются на клиническую картину амебиаза, что помогает в диагностике. Летальность при отсутствии лечения– 90 %. • Амебные периколиты: слипчивые фиброзные перитониты, чаще в области слепой и восходящей толстой кишки. При пальпации обнаруживается инфильтрат до 15 см. Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Специфическое лечение эффективно. • ПЕРФОРАЦИЯ КИШЕЧНИКА: чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке, ведущая к перитониту и абсцессу брюшной полости. Нередко протекает вяло, без яркой симптоматики.

ОСЛОЖНЕНИЯ КИШЕЧНОГО АМЕБИАЗА • МАССИВНОЕ КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при острой или обострении хронической формы. Протекают с болями в животе, расстройством сердечной деятельности, анемией. Хорошо поддаются консервативной терапии. • АМЕБОМА. Клинически и рентгенологически проявляется как опухоль кишечника. Снижение аппетита, боли в животе, жидкий стул с кровью и слизью, реже – запоры. Возможно развитие полной кишечной непроходимости. Иногда осложняются поллипозом толстой кишки. • АМЕБНАЯ СТРИКТУРА КИШЕЧНИКА. Часто бессимптомны; иногда способствуют развитию запоров и частичной кишечной непроходимости. Рубцовые сужения чаще кольцевидной формы. Кал имеет вид узких лент, карандаша. • Выпадение прямой кишки у больных с частыми обострениями хронического кишечного амебиаза

Амебный колит. Амебома в слепой кишке. Рентгенограмма с контрастированием бария сульфатом.

Амебный абсцесс печени -чаще в правой доле печени, сопровождается гепатомегалией, -лихорадка и выраженный интоксикационный синдром, -боль в области проекции печени: интенсивная, иррадиирует в правое плечо, усиливается при пальпации, глубоком дыхании, но поколачивание в области печени безболезненно; -поза больного, уменьшающая боль и экскурсию диафрагмы -пульс учащен, гипотония, тоны сердца приглушены. -нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, гипохромная анемия. Желтуха при крупных абсцессах является плохим прогностическим признаком. Осложнения: перигепатит, плеврит, гнойный перитонит, перикардит, медиастенит.

Амебный абсцесс печени Типичный аспират амебного абсцесса печени (“шоколадный сироп”)

Острый амебный гепатит - Развивается у больных острым кишечным амебиазом. - Проявляется гепатомегалией, - болями в правом подреберье, - желтухой, - субфебрильной лихорадкой, - умеренным лейкоцитозом.

Плевролегочный амебиаз -Является следствием прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже за счет гематогенного распространения. Проявляется развитием эмпиемы плевры, абсцессами в легких и печеночнобронхиальной фистулой. Характерна боль в грудной клетке, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, лейкоцитоз.

Амебная пневмония -боль за грудиной -сухой кашель со скудной мокротой или кровью -субфебрильная лихорадка -Вялое течение. Часто без лечения осложняется абсцедированием легкого: -с кашлем выделяется «шоколадная» мокрота с кровью -развивается язвенный ларингит и трахеит -принимает хроническое течение.

Амебный перикардит • Обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Церебральный амебиаз -Форма гематогенного происхождения. -Абсцессы могут быть единичные и множественные; чаще в левом полушарии. -в клинике – общие (головная боль, рвота, тошнота) и очаговые мозговые симптомы. -прижизненная диагностика затруднена -обычно острое начало и молниеносное течение с летальным исходом

Абсцесс головного мозга (левой теменной доли) Абсцесс левого легкого

Кожный амебиаз -Встречается чаще у ослабленных, истощенных больных, либо при иммунодифецитных состояниях. -Язвы глубокие, малоболезненные, с почерневшими краями, имеют зловонный запах, - в перианальной области - на месте прорыва абсцессов печени - в области фистулы. - в области половых органов у гомосексуалистов

Язвы при кожном амебиазе Сформировавшийся кожнопеченочный свищ

Диагностика • Затрудняют диагностику сочетания с другими болезнями, протекающими с диареей: ПТИ, тропическая малярия, шигеллезы, брюшной тиф, гельминтозы, ВИЧ-инфекция. • Тщательно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, клиника. • Паразитологическое исследование • Колоноскопия и биопсия слизистой оболочки толстой кишки, ирригоскопия. • Серологические реакции • ПЦР-диагностика • Биологический метод: заражение лабораторных животных (котят, хомячков) исследуемым материалом • При поражении печени – УЗИ, КТ, гепатолиенография, лапароскопия, пункции абсцесса. • Рентгенологическое исследование.

Паразитологическое исследование • Исследуемый материал: кал, мокрота, аспират абсцессов, содержимое дна язв. • Микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист проводится не позднее 10 -15 мин после дефекациии (или необходима отправка материала в лабораторию в консерванте); в стадии ремиссии хронического кишечного амебиаза – после провокации солевыми слабительными. • Микроскопия нативных препаратов с физраствором • Микроскопия мазков, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну. • Для идентификации цист нативные препараты окрашивают йодом. • Культивирование амеб на искусственных питательных средах – дополнительный метод.

Серологическая диагностика • Эффективна для распознавания всех форм амебиаза, особенно внекишечных. • Методы РНГА, РСК, ВИЭФ Рекомендуется проведение всем больным, у которых можно подозревать амебиаз и которым планируется назначение кортикостероидов.

Ректо- и колоноскопия -Очаговый, а не диффузный тип поражения кишечника. -Выявления язв, стриктур, амебом. -Дифференциальная диагностика с карциномой, НЯК, болезнью Крона, шигеллезом.

Инструментальные методы диагностики • - Ультрасонография и КТ при наличии абсцесса печени: Определение локализации, размеров и числа абсцессов Контроль результатов лечения. Дифференциальная диагностика с эхинококкозом печени, гнойным холангитом, малярией, висцеральным лейшманиозом – ПУНКЦИЯ абсцесса. • Рентгенологическое исследование - Выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в легких. - Дифференциальный диагноз с туберкулезом, абсцедирующей пневмонией другого генеза.

Острая дизентерия • Выраженные симптомы интоксикации, • Боли в животе схваткообразного характера, преимущественно в области сигмовидного отдела толстой кишки • Тенезмы и ложные позывы на дефекацию • Спазм и болезненность при пальпации сигмовидной кишки

НЯК • Восходящий характер поражения слизистой оболочки толстой кишки • Контактная кровоточивость при колоноскопии • Отек, инфильтрация, язвы, эрозии, смазанный сосудистый рисунок слизистой оболочки прямой кишки • Сглаженность и дефект гаустр

Терапия • Терапия комплексная, включает режим, диету, этиотроптое, патогенетическое и симптоматическое медикаментозное лечение. • Режим постельный/полупостельный, • Диета: строгая, щадящая (стол № 4 и 4 А)

1 группа: на просветные формы возбудителя. • Препараты прямого контактного действия: - Производные 8 -оксихинолинового ряда: Дийодохин, Интетрикс (энтеросептол), Интестопан, Мексаформ, Мексаза, Дирексиод - Органические соединения мышьяка: Аминарсон (фенарсон), Осарсол (вагивал), Амебол (аретинол), Мибилис (Гликобиарсон), Бемарсал (дифеторсон) - Антибиотики аминогликозидового ряда: Мономицин (габброрал) - Препараты различной химической природы: дилоксанид фуроат (Амебиазол), Хлорбетамид (монтамид), Хлорфеноксамид (клефамид)

2 группа: на просветные формы в стенке кишки, но не в тканях и органах • Антибиотики тетрациклинового ряда: Тетрациклин (Полициклин, тетрабон, тетрацин, тетра), Окситетрациклин (Террамицин, тетран Б)

3 группа: на амеб в слизистой оболочке кишки и на тканевые формы • Препараты Эметина: Эметин солянокислый (Ижецин), Дигидроэметин (мебадин), Амбильгар (Ниридазол)

4 группа: на тканевые формы амеб • Препараты 4 -оксихинолонового ряда: Делагил (хлорохин, резохин, аролен)

5 группа: Препараты универсального действия • Метронидазол (Трихопол, флагил, орвагил, цинозол) • Фурамид • Фазижин (тинидазол) • Флажентил (секнидазол)

Терапия при острой и обострении хронической формы • Лечение начинать с препаратов первой группы сроком на 10 дней, затем – препаратов 2 и 3 группы, предупреждающих развитие осложнений, сроком на 10 дней. Заключительный этап – назначение препаратов 5 группы.

Терапия при выраженном процессе с явлениями интоксикации • Начать с препаратов 3 группы как менее токсичных (Эметин, Дигидроэметин), и параллельно – препараты 1 и 2 групп. Завершение терапии – препаратами 5 группы.

Лечение цистоносителей • Используются препараты 1 и 2 группы в комбинации или по отдельности на 10 дней, или комбинацию 1 или 2 + 5 групп на 10 -20 дней. Завершение лечения – делагилом по 2 таб в сутки в течении 14 -21 дня.

Патогенетическая терапия • Назначается в острых случаях и при обострении хронического процесса: -Для детоксикации и коррекции электролитов – пероральные солевые растворы (оралит, регидрон), внутривенные растворы (квартасоль, трисоль, ацесоль) -Десинсибилизирующие и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин) -Анальгетики и антиспастические препараты (папаверин, платифиллин, спазмалгон) -Белковые растворы и препараты крови (плазма, эритроцитарная масса)

Профилактика перфорации кишечника и перитонита • Тяжелым больным с кишечным амебиазом назначают тетрациклин 0, 8 1 -2 раза в всутки – 5 -7 дней

Абсцессы печени, легких, мозга Хирургический метод в комплексе с противоамебными средствами по схеме: • Метронидазол - 30 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 8 -10 дней • Тинидазол - 30 мг/кг/сутки в 1 прием в течение 5 -10 дней; • Орнидазол - 30 мг/кг/сутки в 2 приема в течение 5 -10 дней; • Секнидазол - 30 мг/кг/сутки в 1 прием в течение 3 дней; • Дегидроэметин дигидрохлорид - 1 мг/кг/сутки в/м (не более 60 мг) в течение 4 -6 дней + хлорохин - 600 мг основания в сутки в течение 2 дней, затем по 300 мг основания в сутки в течение 2 -3 недель

Кортикостероиды и амебиаз! • При назначении кортикостероидов у больных амебиазом могут развиться тяжелые осложнения вплоть до токсического мегаколона. • При необходимости лечения кортикостероидами жителей эндемичных зон, у которых высок риск инфицирования Е. histolytica, необходимо предварительное обследование на амебиаз. • При сомнительных результатах целесообразно превентивное назначение амебоцидов с последующим назначением кортикостероидов.

Профилактика • санитарное просвещение; • соблюдение правил личной гигиены • раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей; • обезвреживание и удаление фекалий; • предотвращение загрязнения пищи и воды; • кипячение воды является более эффективным методом обеззараживания, чем применение химических средств. • Фурамид по 2 таб в сутки в течении всего времени опасности заражения.

Прогноз Благоприятный при ранней постановке диагноза и правильной терапии!

Спасибо за внимание!