Структура желудочка Аритмогенный риск Нормальная IA,СОТАЛОЛ > IC

Структура желудочка Аритмогенный риск Нормальная IA,СОТАЛОЛ > IC >Амиодарон Гипертрофия -без широкого QRS IA, Соталол >IC>Амиодарон -с широким QRS IC > IA > Соталол >Амиодарон ИБС IC > IA > Соталол >Амиодарон Дилятационная IC >> IA > Соталол >Амиодарон Принципы терапии

ОСТРАЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ Повторные фибриляции, длительность<24 часов спонтанное купирование - ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ Повторные фибриляции длительность>24часов синусовый ритм восстанав- ливается фарм./ЭИТ - ПЕРМАНЕНТНАЯ (Постоянная) Классификация Фибриляции предсердий

Ведение остро возникшей ФП: внутривенное назначение лекарственных препаратов для контроля частоты ритма Фибриляции предсердий

Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602. Riley et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:818-829. Prystowsky et al. Circulation 1996;93:1262-1277. Pritchett. NEJM 1992;326:1264-1271. Когда следует назначать препараты внутривенно Внутривенный путь введения лекарственных препаратов используется тогда, когда необходимо быстрое замедление частоты сокращений желудочков Подобные ситуации возникают у пациентов: с хронической сердечной недостаточностью с ангинозным приступов с очень высокой частотой сокращений желудочков с WPW с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602. Riley et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:818-829. Prystowsky et al. Circulation 1996;93:1262-1277. Pritchett. NEJM 1992;326:1264-1271. Использование внутривенных препаратов Лекарственные препараты (при отсутствии WPW): b-адреноблокаторы блокаторы кальциевых каналов сердечные гликозиды амиодарон

Использование в/в b-блокаторов Особенно эффективны: при высоком симпатическом тонусе при ишемии миокарда при тиреотоксикозе Противопоказаны: при декомпенсированной сердечной недостаточности при бронхиальной астме

Использование в/в антагонистов кальция Верапамил Однократная доза может составлять 5–15 мг Длительность действия - 90 минут Для более продолжительного эффекта следует использовать капельное введение препарата Может вызывать гипотензию

Hauptman et al. Circulation 1999;99:1265-1270. Использование в/в сердечных гликозидов Ограниченый прямой эффект на АВ проводимость Основной эффект реализуется через иннервацию сердца Неэффективны при высоком симпатическом тонуса Начало действия может наступить через 60 минут Полный эффект достигается только через 6 часов Риск интоксикации и взаимодействия с другими препаратами

Использование в/в амиодарона Используется для контроля частоты ритма: в отделениях интенсивной терапии после кардиохирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда у больных с хронической сердечной недостаточнотью Механизм действия при внутривенном использовании: b-блокирующий эффект блокада кальциевых каналов

Традиционные ошибки Дигоксин оптимален для контроля частоты ритма Амиодарон (в/в) не следует использовать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Контроль частоты или восстановление ритма Факторы, влияющие на выбор тактики: Постоянная или пароксизмальная ФП Наличие и характер кардиальной патологии Риск рецидивов размер левого предсердия длительность пароксизма Клиническая картина Оценка возможных побочных эффектов терапии

Van Gelder et al. Arch Intern Med 1996;156:2585-2592. Van Gelder et al. Am J Cardiol 1991;68:41-46. Контроль частоты или восстановление ритма Эффективность антиаритмических препаратов низкая: при длительно существующей ФП (>12 месяцев) при выраженной дилатации левого предсердия (>6 см) при ревматических пороках сердца Предпочтение восстановлению ритма отдается: при выраженной симптоматике на фоне ФП при недавно возникшем пароксизме при нормальном или умеренно увеличенном левом предсердии

Вопросы 1. Что является приоритетным при лечении ФП — контроль частоты или восстановление ритма? При выраженной симптоматике ® восстановление ритма При малосимптомном течении ® контроль частоты или восстановление ритма При высоком проаритмогенном риске ® контроль частоты 2. Какие препараты предпочтительны для контроля частоты? Антагонисты кальция ® бронхоспазм или диастолическая дисфункция b-блокаторы ® ИБС/гипертензия Дигоксин ® сердечная недостаточность и дисфункция ЛЖ

Фармакологические/электрические методы лечения остро возникшей фибрилляции предсердий Принципы терапии Лечение остро возникшей ФП

Трансторакальная электрическая кардиоверсия Общие положения Эффективность составляет 67–100% Относительно безопасна Основные осложнения: обусловленные анестезией возможно развитие фибрилляции желудочков Ewy. Circulation 1992;86:1645-1647.

Рецидивы ФП после электрической кардиоверсии Tieleman et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:167-173. Число больных с рецидивом ФП 0 5 10 15 20 25 30 35 Дни после кардиоверсии 6 5 4 3 2 1 0

Фармакологическая кардиоверсия Основные положения Эффективность зависит от длительности пароксизма ФП ФП <24 hours ® эффективность = 50–70% ФП >1 week ® эффективность <20% Спонтанное восстановление ритма (плацебо) >50% при коротких пароксизмах Sharif et al. Can J Cardiol 1998;14:1241-1254.

Не требует анестезии Облегчает проведение последующей электрической кардиоверсии (например, ибутилид) Может использоваться амбулаторно (у ряда больных) Фармакологическая кардиоверсия Преимущества Li et al. Am J Cardiol 1999;84:1096-1098. Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса Только в/в Риск возникновения “пируэта” = 2–8% Эффективность лучше при трепетании, чем при фибрилляции предсердий Ellenbogen et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:130-136. Ибутилид

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса В/в или перорально Отсроченный эффект Эффективен при длительной ФП Может также использоваться для контроля частоты Амиодарон Galve et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:1079-1082. Kochiadakis et al. Am J Cardiol 1999;83:58-61. Opolski et al. Clin Cardiol 1997;20:337-340.

В/в или перорально Новый препарат Эффективное средство Риск возникновения “пируэта” Безопасен при сердечной недостаточности При почечной недостаточности применять с осторожностью Falk et al. J Am Coll Cardiol 1997;29:385-390. Norgaard et al. Am Heart J 1999;137:1062-1069. Torp-Pedersen et al. NEJM 1999;341:857-865. Дофетилид Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 3-го класса

Пероральный прием Может назначаться амбулаторно Однократная доза 300 мг ® около 75% случаев кардиоверсии в течение 6 часов при недавнем пароксизме ФП Противопоказан больных с органической кардиальной патологией Флекаинид Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505; 1992;70:69-72. Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1-го класса

Пероральный прием Возможно назначение в амбулаторных условиях для купирования недавно возникшего пароксизма Однократная доза 600 мг ® около 75% случаев кардиоверсии в течение 6 часов Противопоказан больных с органической кардиальной патологией Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505. Boriani et al. Ann Intern Med 1997;126:621-625. DeBenedetto. Am J Cardiol 1997;80:518-519. Пропафенон Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1-го класса

Рекомендации по проведению антикоагуляции при кардиоверсии Laupacis et al. Chest 1998;114:579S-589S. Длительность ФП >48 часов: До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции После кардиоверсии: 4 недели антикоагуляции Целевое значение МНО 2.5; интервал 2–3 American College of Chest Physicians

Традиционные ошибки Фармакологическая кардиоверсия не требует антикоагулянтной терапии

Значение внутривенного введения гепарина и чреспищеводной эхокардиографии для кардиоверсии Принципы терапии Лечение остро возникшей ФП

Klein et al. Ann Intern Med 1997;126:200-209. Кардиоверсия и чреспищеводная эхоКГ Преимущества Снижение риска кровотечений Снижение риска эмболических осложнений Выше эффективность кардиоверсии и более длительное сохранение синусового ритма Большая экономическая выгода

Grimm et al. J Am Coll Cardiol 1994;23:533-541. Klein et al. Ann Intern Med 1997;126:200-209. Вопросы Какова тактика ведения больных с ФП в случае обнаружения тромбов при чреспищеводной эхоКГ? Гепарин в/в, затем варфарин на 4 недели Повторная чреспищеводная эхоКГ При отсутствии тромбов ® кардиоверсия + варфарин 4 недели При наличии тромбов ® кардиоверсия откладывается

Медикаментозный контроль частоты ритма Принципы терапии Длительное ведение ФП

Контроль частоты ритма Контроль частоты ритма осуществляется: Если восстановление синусового ритма маловероятно: пароксизм ФП длится >12 месяцев размер левого предсердия >6 см Высок риск проаритмогенного действия препаратов Пароксизм протекает бессимптомно

Препараты для контроля частоты ритма Дигоксин часто неэффективны при физической нагрузке Антагонисты кальция улучшают переносимость нагрузки показаны при диастолической дисфункции левого желудочка b-блокаторы контроль частоты ритма при нагрузке могут вызывать брадикардию в покое улучшают переносимость нагрузки Beasley et al. Br Heart J 1990;63:225-227. Lang et al. Am Heart J 1983;105:820-825. Ellenboge. Am J Cardiol 1992;69:36B-40B. Matsuda et al. Cardiovasc Res 1991;25:453-457.

Контроль ритма: Антиаритмические препараты Принципы терапии Длительное лечение ФП

Поддержание ритма при ФП: антиаритмические препараты Хинидин Прокаинамид Дизопирамид Флекаинид Пропафенон Соталол Амиодарон Азимилид* Дофетилид Дронедарон* Трецетилид* Класс 1A Класс 1C Класс 3 * Изучаются Выбор лечения (пероральный прием)

Эффективность Без антиаритмической терапии частота рецидивов - 75% Поддержание ритма при ФП: антиаритмические препараты Класс I Эффективность приблизительно одинакова у всех препаратов ~ 50% больных сохраняют синусовый ритм в течение года Класс III Эффективность соталола соответствует таковой пропафенона Амиодарон более эффективен, чем препараты 1-го класса

100 80 60 40 20 0 Время (дни) Синусовый ритм (%) 600 500 400 300 200 100 0 Антиаритмические препараты Эффективность амиодарона Roy et al. NEJM 2000;342:913-920. Амиодарон Пропафенон Соталол

Антиаритмические препараты Класс 1 Для больных с органической патологией сердца описано увеличение смертности Удлинение интервала QT наблюдается у 1–2% больных, получающих препараты класса 1A Развитие трепетания предсердий с проведением 1:1 наиболее часто при применении препаратов класса 1 Класс 3 Синдром удлиненного интервала QT развивается у 1–2% больных, получающих соталол Риск развития синдрома удлиненного интервала QT увеличивается при нарушении функции почек, при сердечной недостаточности и у женщин, Амиодарон имеет серьезные некардиальные побочные эффекты

Индивидуальный подбор терапии Класс 1 Назначайте блокаторы АВ проведения при применении препаратов 1-го класса Избегайте назначения препаратов 1-го класса у больных с органической патологией сердца (например, инфаркт миокарда в анамнезе или другие формы ИБС) Класс 3 Используйте амиодарон или дофетилид у больных с дисфункцией ЛЖ или при сердечной недостаточности Избегайте назначения препаратов 3-го класса (кроме амиодарона) больным с синдромом удлиненного интервала QT Соблюдайте осторожность при назначении соталола и дофетилида женщинам и больным с патологией почек

Вопросы 1. Можно ли отменить антикоагулянты больным, принимающим антиаритмические препараты и остающимся на синусовом ритме? Антикоагулянтную терапию следует продолжать из-за высокой частоты рецидивов ФП, которые часто протекают бессимптомно

Традиционные ошибки Антиаритмические препараты класса 1 можно назначать без сопутствующей терапии b-блокаторами или антагонистами кальция Антиаритмические препараты 1-го класса назначаются пациентам с органической кардиальной патологией

Лечение фибрилляции предсердий, возникшей в послеоперационном периоде Принципы терапии Лечение остро возникшей фибрилляции предсердий

0 20 40 60 Шунтирование Операции на клапанах Всего ФП после операций на сердце Частота (%) 30 42 49 Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999.

Возникновение ФП после операций на сердце Время Больные с ФП (%) Дни после операции Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999.

Эффективность препаратов для профилактики ФП после операций на сердце Число исследований 5 3 19 1 1 4 3 2 Препараты Дигоксин Верапамил b-блокаторы Магнезия Прокаинамид Соталол Амиодарон (в/в) Амиодарон (p.o.) Снижение риска Увеличение риска Mitchell. Unpublished.

ФП после операций на сердце Подходы к терапии При нарушениях гемодинамики: Экстренная кардиоверсия Внутривенное введение препаратов, блокирующих атриовентрикулярное проведение При стабильной гемодинамике: Внутривенное или пероральное назначение препаратов, блокирующих атриовентрикулярное проведение Через 24 часа ФП - антикоагуляция (гепарин)и при необходимости - назначение антиаритмических препаратов

Вопросы 1. Почему так редко проводится профилактика ФП в послеоперационном периоде? Прилагаемые усилия превосходят возможные результаты 2. Что является наиболее эффективной профилактикой ФП в послеоперационном периоде? Неизвестно. Однако, большинство данных свидетельствуют в пользу Б-адреноблокаторов 3. Когда, с хирургической точки зрения, является безопасным назначение гепарина в послеоперационном периоде? Через 24 часа после проведения операции

Традиционные ошибки Прекращение приема b-блокаторов на время проведения кардиохирургического вмешательства

Немедикаментозный контроль частоты ритма: Абляция атриовентрикулярного соединения Принципы терапии Длительное ведение ФП

Абляция АВ соединения Преимущества Ликвидация симптомов, улучшение функции ЛЖ Контроль частоты ритма Наличие качественных пейсмейкеров Отсутствие побочных эффектов и экономических затрат, связанных с использованием лекарственных препаратов Недостатки Риск, связанный с инвазив-ной процедурой (кровотече-ние, инфекция, перфорация) Сохраняется риск внезапной смерти после процедуры Необходимость ПЭКС Длительная антикоагуляционная терапия Плохая переносимость “физиологического” ритма у ряда больных

Вопросы Кому следует выполнять абляцию АВ соединения? При невозможности поддержания синусового ритма или адекватного контроля частоты При развитии кардиомиопатии на фоне тахикардии При отказе больного принимать лекарственный препараты

Wellens et al. Circulation 1998;98:1651-1656. Предсердные дефибрилляторы Преимущества Доказано, что атриовертеры являются безопасными и эффективными Ограничения Нет данных об отдаленных результатах Выполнены у небольшого числа больных Кардиоверсия болезненна

Антикоагуляция при длительном ведении больных с ФП Принципы терапии Длительное ведение больных с ФП

0 2 4 6 8 AFASAK 58% 7– 81 SPAF 67% 27– 85 BAATAF 86% 51– 96 CAFA 42% - 68– 80 SPINAF 79% 52– 90 TOTAL 68% 50–79 Снижение риска Частота инсультов (%) 95% CI Метаанализ исследований по ФП Применение варфарина для профилактики инсульта p < 0.03 p < 0.01 p < 0.02 p > 0.2 p < 0.002 p < 0.001

Эффективность варфарина и аспирина для предупреждения инсульта Warfarin Aspirin High 49% 36% Low 7% 43% Mendelson et al. J Am Geriatr Soc 1998;46:1424-1424. Stroke Risk

Возраст Факторы риска* Рекомендации <65 лет Нет Аспирин Присутствуют Варфарин† 65–75 лет Нет Аспирин или варфарин Присутствуют Варфарин† >75 лет Для всех больных Варфарин † * Наличие в анамнезе эмболий или инсульта, гипертензия, нарушение функции ЛЖ, ревматический митральный порок, искусственный клапан † Целевое значение МНО 2.5 (интервал 2.0–3.0) Рекомендации по проведению длительной антикоагуляции American College of Chest Physicians

Вопросы 1. Эффективен ли аспирин для профилактики инсульта при ФП? Да. Однако он менее эффективен, чем варфарин 2. Когда следует назначать антикоагулянтную терапию при пароксизме ФП? ФП <48 часов: кардиоверсия без антикоагуляции ФП >48 часов: До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции или назначение гепарина и проведение чреспищеводной эхоКГ После кардиоверси: 3 недели антикоагуляции

Традиционные ошибки Прекращение приема варфарина при восстановлении синусового ритма и поддержании его на фоне антиаритмической терапии Поскольку применение варфарина увеличивает риск кровотечений, его не следует использовать у пожилых пациентов