Структура заболеваний щитовидной железы Схема анатомических взаимоотношений

Структура заболеваний щитовидной железы

Схема анатомических взаимоотношений щитовидной железы с трахеей и гортанью n 1 — трахея; 2 — правая доля щитовидной железы; 3 — долька; 4 — перешеек; 5 — пирамидальная доля; 6 — подвешивающая связка; 7 — перстневидный хрящ; 8 — перстне-щитовидная мышца; 9 — средняя перстне-щитовидная связка; 10 — щитовидный хрящ.

Топография паращитовидных желез человека (вид сзади) q 1 — глотка; 2 — доли щитовидной железы; 3 — верхние паращитовидные железы; 4 — нижние паращитовидные железы; 5 — пищевод; 6 — трахея; 7 — нижние щитовидные артерии.

Классификация заболеваний щитовидной железы 1. Врожденные аномалии развития 1. 1 Аплазия и гипоплазия 1. 2 Эктопические и аберрантные локализации 1. 3 Персистирующий языково-щитовидный проток и его кисты 2. Эндемический зоб 2. 1 По степени – I, III, IV 2. 2 По виду – диффузный, узловой, смешанный 2. 3 По функциональному состоянию эу-, гипер-, гипотиреоидный 2. 4 С дистрофическими явлениями ( кретинизм ) 3. Спорадический зоб ( аналогично 2. 1 – 2. 4 )

4. Хронический гипертиреоидизм 4. 1 Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) 4. 2 Токсическая аденома 4. 3 Базедовифицированный зоб 5. Хронический гипотиреоидизм 5. 1 Первичный - врожденный - приобретенный 5. 2 Вторичный 6. Ранения 7. Воспалительные заболевания 7. 1 Острый гнойный тиреоидит 7. 2 Острые и подострые негнойные тиреоидиты 7. 3 Хронические тиреоидиты

8. Опухоли 8. 1 Доброкачественные - аденомы - другие доброкачественные опухоли 8. 2 Злокачественные - карциномы - другие злокачественные опухоли

Аутоиммунный тиреоидит. Очаговая лимфоидная инфильтрация в щитовидной железе

Аутоиммунный тиреоидит. Диффузная лимфоидная инфильтрация в щитовидной железе

Аутоиммунный тиреоидит Рак щитовидной железы ГИПОТИРЕОЗ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Диффузный токсич. зоб Токсическая аденома ГИПЕРТИРЕОЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Степень увеличения щитовидной железы ( «швейцарская шкала) n 0 степень – шитовидная железа нормальной величины, непрощупывается или почти не прощупывается ( до 13 мл) n I степень – отчетливо прощупывается только перешеек щитовидной железы (14 – 20 мл) n II степень – прощупывается вся щитовидная железа, при глотании виден перешеек (20 – 30 мл) n III степень – щитовидная железа выступает на поверхностью шеи, железа отчетливо контурируется (30 – 50 мл) n IV степень – крупный зоб, деформирующий конфигурацию шеи, железа отчетливо контурируется (50 – 90 мл) n V степень – очень крупный, обезображивающий зоб, иногда свисающий в виде мешка (свыше 90 мл)

n Увеличение щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом: увеличение щитовидной железы III степени ( «круглая» шея).

n Увеличение щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом: увеличение щитовидной железы IV степени (увеличенная железа выходит за пределы грудиноключичнососцевидной мышцы).

n Увеличение щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом: увеличение щитовидной железы V степени.

Диагностика функционального состояния по весовому значению симптомов ( гипертиреоз ). Критический вес 13 и более Симптомы Пульс 90 и более Тремор пальцев и век Сердцебиение Экзофтальм Потливость Влажная кожа Раздражительность Чувство жара Блеск глаз Утомляемость Похудание Суетливые движения Симптом Грефе Симптом Мебиуса Пульсовое давление 50 и более n n Весовое значение 6 5 4 3 2 2 2 1 1 2

Диагностика функционального состояния по весовому значению симптомов ( гипотиреоз ). Критический вес 0 Симптомы Наличие Отсутствие Запоры 46 -5 Заторм. движений 45 -5 Пульс реже 60 44 -4 Утолщение языка 44 -4 Скандированная речь 41 -3 Зябкость 38 -7 Сухость кожи 36 -15 Маскообр. лицо 36 -2 Снижение памяти 36 -2

Диагностика функционального состояния по весовому значению симптомов ( гипотиреоз ) Симптомы Холодные конечности Сонливость днем Прибавка в весе Бледновато–желтоватая кожа Выпадение волос Отечность Мышечные боли Гипотония Наличие 35 31 30 30 Отсутствие -2 -6 -3 -6 25 24 20 16 -1 -19 -1 -2

Диагностика функционального состояния по весовому значению симптомов ( гипотиреоз ) Симптомы Наличие Отсутствие Снижение работоспособн ости Слабость 13 -2 7 -13 Кардиальные боли -4 3

Основной обмен Формула Джеля ОО=пульс+пульсовое давление-111 n Формула Рида ОО=(0, 75 пульса+пульсовое давление)х0, 74 -72 n Формула Брейтмана ОО=3/4 пульса+1/2 пульсового давления-111 n Норма ± 10% от должной величины n

Диффузный токсический зоб 1. Этиология 1. 1 Наследственная предрасположенность 1. 2 Нейроэндокринная настроенность 1. 3 Острые и хронические инфекции 1. 4 Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы 1. 5 Черепно-мозговая травма и энцефалит 1. 6 Избыточная инсоляция 1. 7 Прием больших доз йода 1. 8 Психическая травма

2. Патогенез 2. 1 ТТГ-подобное действие тирео Ig на рецепторы фолликулярного аппарата 2. 2 Увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам 2. 3 Усиление гормоногенеза под влиянием симпатической импульсации 2. 4 Преобладание биосинтеза Т 3 над Т 4 2. 5 Повышение активности тканевой дейодазы 2. 6 Нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях 2. 7 Активизация катаболизма белков, углеводов, жиров

2. 8 Нарушение водно – солевого обмена 2. 9 Разобщение окислительного фосфорилирования 2. 10 Повышение симпатического тонуса, гиперсинаптия. Повышение кислородной потребности тканей. Энергодефицит 2. 11 Дистрофические изменения в миокарде, сердечная недостаточность, циркуляторная гипоксия 2. 12 Повышение проницаемости сосудов, серозное пропитывание тканей, тканевая гипоксия. Энергетическое голодание

ТТГ

3. Клиника 3. 1 Изменения общего состояния 3. 1. 1 Похудание до кахексии 3. 1. 2 Мышечная слабость (миопатия) 3. 1. 3 Снижение трудоспособности 3. 2 Повышение нервной возбудимости 3. 2. 1 Раздражительность 3. 2. 2 Плаксивость 3. 2. 3 Плохой сон 3. 2. 4 Беспричинное беспокойство 3. 2. 5 Невозможность сосредоточиться 3. 2. 6 Быстрая смена настроения 3. 2. 7 Дрожание рук, век, всего тела 3. 2. 8 Стойкий красный дермографизм 3. 2. 9 Повышение сухожильных рефлексов

3. 3 Синдром нарушения терморегуляции 3. 3. 1 Субфебрильная температура 3. 3. 2 Потливость 3. 3. 3 Чувство жара 3. 3. 4 Плохая переносимость тепла 3. 4 Кардиоваскулярный синдром 3. 4. 1 Сердцебиение, перебои в работе сердца 3. 4. 2 Одышка 3. 4. 3 Звучность, усиление I тона 3. 4. 4 Систолический шум на верхушке и в т. Боткина 3. 4. 5 Тахикардия, быстрый пульс 3. 4. 6 Аритмия 3. 4. 7 Артериальная гипертензия 3. 4. 8 Повышение пульсового давления 3. 4. 9 Расширение границ сердца влево

3. 5 Глазные симптомы 1 - нейродистрофический экзофтальм ( «офтальмопатия» ) 2 - симптом Репрева - «гневный взгляд» 3 - симптом Краусса – повышенный блеск глаз 4 - симптом Грефе – появление полоски склеры между веком и радужной оболочкой при движении глаз вниз 5 - симптом Кохера – то же при движении глаз вверх 6 - симптом Штельвага – редкое мигание 7 - симптом Мёбиуса – недостаточность конвергенции 8 - симптом Дельримпля – широко раскрытая глазная щель ( «заячий глаз» - лагофтальм) 9 - симптом Еллинека – пигментация верхнего века 10 - симптом Розенбаха – тремор век 11 - симптом Жоффруа – отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх 12 - симптом Боткина – мимолётное расширение глазной щели при фиксации взгляда

n Цветная сканограмма неизмененной щитовидной железы: доли щитовидной железы и перешеек имеют нормальные размеры и форму; отмечается интенсивное накопление и равномерное распределение радионуклида.

n Цветная сканограмма при кисте щитовидной железы: определяется «холодный узел» в области правой доли и перешейка железы.

n Цветная сканограмма щитовидной железы при диффузном зобе: отмечается увеличение обеих долей железы, некоторая неравномернос ть накопления радионуклида в верхнем полюсе правой доли.

n Цветная сканограмма щитовидной железы при токсической аденоме: в проекции щитовидной железы определяется округлый очаг с избыточным накоплением радионуклида (на фоне опухоли доли железы не визуализируются).

Диффузный токсический зоб

Токсическая аденома щитовидной железы

СТАДИИ ТИРЕОТОКСИКОЗА 1. Нейрогенная n 2. Нейроэндокринная n 3. Висцеропатическая n 4. Дистрофическая n

НЕЙРОГЕННАЯ СТАДИЯ Клинические проявления: - картина неврастении (раздражительность, эмоциональная лабильность, дермографизм и др. ) Методы выявления: - увеличения щитовидной железы может не быть - незначительное повышение ОО (+15 - 20%)

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СТАДИЯ Клинические проявления: - припухлость на передней поверхности шеи - сердцебиение - дрожание рук - потливость - похудание Методы выявления: - увеличение щитовидной железы I-II степени - тахикардия - повышенное накопление йода щитовидной железой - повышение ОО - базофилы – менее 25 в 1 мл

ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ Клинические проявления: - СЕРДЦЕ: тахикардия, систолический шум на верхушке, усиление сердечных тонов, аритмия - ЖКТ: анорексия, поносы, желудочно-кишечные кризы - ПЕЧЕНЬ: увеличение, боли в подреберье, иногда желтуха - НАДПОЧЕЧНИКИ: пигментация кожи, пастозность лица, гиперплазия лимфоузлов, мышечная слабость - ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: тиреогенный диабет (жажда, потливость, потеря массы тела и др. )

ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ Методы выявления: - ЭКГ: нарушение обменных процессов, дистрофические изменения в миокарде - преобладание в протеинограмме альфа- и гаммаглобулинов, сдвиг вправо ленты Вельтмана, снижение реакции Гринстеда, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия - положительная проба с приседанием, отрицательная проба Мышкина, повышение пульсового давления, понижение экскреции 17 КС и 17 -ОКС - гипергликемия, глюкозурия

ДИСТРОФИЧЕСКАЯ СТАДИЯ (МАРАНТИЧЕСКАЯ, КАХЕКТИЧЕСКАЯ) Клинические проявления: - изменения приобретают необратимый характер (тиреотоксическое сердце, цирроз печени, желтуха, асцит, кахексия) Методы выявления: - ОО может быть нормальным - тахикардии может не быть - нарастание дефицита массы тела, миастении - медикаментозная терапия малоэффективна

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА ЛЁГКАЯ ФОРМА Тахикардия не более 100 в минуту n ОО не более +30% n Повышение нервной возбудимости, снижение работоспособности, похудание на 10 – 15% от исходной массы тела n

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА СРЕДНЕТЯЖЁЛАЯ ФОРМА Тахикардия от 100 до 120 в минуту n ОО от +30% до +60% n Значительное повышение нервной возбудимости, снижение работоспособности, похудание на 20% от исходной массы тела и более n

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА Тахикардия более 120 в минуту или мерцательная аритмия n ОО более +60% n Значительно повышенная нервная возбудимость, полная утрата работоспособности, потеря массы тела до 50% от должной, иногда сердечная недостаточность, гепатит, психоз n

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТИРЕОТОКСИКОЗА 1 - обычная 2 – липодистрофическая (верхняя часть туловища теряет подкожный жировой слой, нижняя накапливает его) 3 – марантическая (раннее предельное истощение) 4 – коматозная 5 – сердечно-сосудистая 6 – желудочно-кишечная 7 – нервно-психическая 8 – генитальная 9 – субфебрильная 10 - адинамическая

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ n Конец нейроэндокринной и начало висцеропатической стадии n Сочетание ДТЗ и беременности - при желании сохранить беременность операция желательна в первой половине беременности - при настроенности к прерыванию беременности оперативное вмешательство после прерывания, которое должно быть в первом триместре

Больная диффузным токсическим зобом с тяжелым тиреотоксикозом n увеличение щитовидной железы IV степени, экзофтальм, гиперпигментация кожи.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА УГНЕТЕНИЕ ТИРЕОИДНОЙ АКТИВНОСТИ Средства: - антитиреоидные средства (мерказолил) - В-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) - симпатолитики - нейролептики Критерии эффективности: - снижение бетаглобулинов сыворотки до 9% - снижение гаммаглобулинов до 20% - уплотнение щитовидной железы

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА УГНЕТЕНИЕ ТИРЕОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ ГИПОФИЗА Средства: - препараты йода (раствор Люголя по Плюммеру) - дийодтирозин Критерии эффективности: - урежение пульса до 80 -90 в минуту - прибавка в массе на 2 кг - снижение ОО до +20%

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ЛЕЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОПАТИИ Средства: - антибиотики - парлодел - мочегонные средства - глюкокортикоиды - препараты йода, дийодтирозин - рентгенотерапия орбит, диэнцефальной области

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ЛИКВИДАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Средства: - АКТГ - глюкокортикоиды Критерии эффективности: - ликвидация лимфоцитоза - эозинофилия - уменьшение лимфоузлов, пастозности, пигментации кожи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ ОПЕРАЦИЯ – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву n Операция предусматривает оставление на задней поверхности щитовидной железы участков ткани общим весом 4 -6 г. n

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ n РАННИЕ 1. Кровотечение -паренхиматозное -интенсивное 2. Тиреотоксический криз 3. Паратиреоидная недостаточность 4. Парез гортанных нервов n ПОЗДНИЕ 1. Рецидив зоба 2. Гипотиреоз

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ n Паренхиматозное, слабой интенсивности Клиника: Обильное промокание повязки ил наличие в ёмкости вакуум-дренажа 50 -100 мл крови, собравшейся в течение ближайших 2 часов Лечение: Груз (холод) на область швов, гемостатики (хлорид кальция, адроксон, викасол, гемофобин) n Интенсивное Клиника: Струйное кровотечение из раны между швами или скобками. Быстрое накопление крови в ёмкости вакуум-дренажа Лечение: Хирургическое – лигирование кровоточащего сосуда

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ Причина: надпочечниковая недостаточность Клиника: - гипертермия 39 -40^С - тахикардия, нередко аритмия - гиперемия лица, потливость - двигательное беспокойство, тремор рук - артериальная гипертензия - иногда желтуха - возбуждение, спутанное сознание с переходом в кому - возможен летальный исход

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ Лечение: - большие дозы глюкокортикоидов (до 800 г гидрокортизона в сутки) - сердечные гликозиды, новокаинамид - кровозаменители, белки - раствор Люголя в/в - резерпин, амидопирин, обзидан - лёд на область крупных сосудов - при выраженной гипоксии - трахеостомия

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРАТИРЕОИДНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Клиника: - судороги в пальцах рук ( «рука акушера» ) и мышцах всего тела - тризм жевательной мускулатуры - симптомы Труссо, Хвостека - возможна остановка сердца Лечение: - хлорид кальция в/в - препараты кальция внутрь - дегидротахистерол, тахистин или АТ-10 - витамин D - паратиреоидин, спленин в/м

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕЗ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ Клиника: А - афония без нарушения дыхания В - нарушение дыхания, стридор Лечение: А - прозерин 1%-1 мл п/к 10 дней, дибазол 3 мл ежедневно В - трахеостомия, систематическая аспирация секрета из бронхиального дерева

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЦИДИВ ЗОБА Клиника: наличие плотного образования в области бывшего оперативного вмешательства, которое, как правило, выглядит как узел Лечение: хирургическое

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗ Клиника: - брадикардия - сухость кожи - избыточный вес - запоры - снижение температуры тела - зябкость и др. Лечение: заместительная терапия тиреоидными гормонами

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За последние годы установлено, что у около 50% населения земного шара выявляются узловые образования щитовидной железы. Злокачественные опухоли составляют 12 – 30% узлов. По демографическим прогнозам их количество будет неуклонно расти.

Классификация Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные: а) фолликулярная аденома б) прочие.

Классификация (эпителиальные опухоли) Б. Злокачественные а) фолликулярный рак б) папиллярный рак в) плоскоклеточный рак г) недифференцированный рак д) медуллярный рак

Классификация Неэпителиальные опухоли. А. Доброкачественные Б. Злокачественные (фибросаркома и прочие)

Классификация Смешанные опухоли: n А) карциносаркома n Б) злокачественная гемангиоэндотелиома n В) злокачественные лимфомы n Г) тератомы n

Классификация n Вторичные опухоли, неклассифицируемые опухоли, опухолеподобные поражения

n Частота выявления раннего рака щитовидной железы не превышает 20 – 25%

Трехэтапный лечебнодиагностический алгоритм при тиреоидной патологии 1 этап Рак Морфологическая форма рака 2 этап 3 этап УЗИ+ТАБ Клиническое обследование Операция Интраоперационное исследование оставляемой ткани Послеоперационное исследование удаленной ткани Доброкачественные заболевания Трепанобиопсия Гормональный профиль Узлы и(или) компрессия органов шеи Медикаментозное лечение, в том числе и пункционными способами Наблюдение за больным

Тактика обследования больных с узловым зобом Пациент с узлом (узлами) щитовидной железы Клиническая картина Физикальное обследование щитовидной железы Диаметр≤ 1 см Без подозрений УЗИ шеи (солидныйсмешанный) ТТГ, СТ 4, СТ 3 (МАТ, АТ к ТГ) Кальцитонин Диаметр≥ 1 см Без подозрений НАБЛЮДЕНИЕ Нормальный ТТГ ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ Низкий ТТГ Или Многоузловой зоб Сцинтиграфия щитовидной железы «Холодный» Узел (узлы) Доброкачественный узел Рак ЩЖ, подозрение на рак или фолликулярная неоплазма ОПЕРАЦИЯ

Игла для трепанобиопсии

Термограмма лица, шеи и передней поверхности груди при раке щитовидной железы n зона гипертермии на передней поверхности шеи обусловлена опухолью, увеличение зоны гипертермии на лице — гипертиреозом; температура обозначена разными цветами: от белого и светло-желтого, соответствующих максимальной температуре, до темно-синего, соответствующего минимальной температуре; распределение цветов показано на шкале в нижней части каждой термограммы; температурная градация соседних участков шкалы по возрастанию слева направо — 0, 1°.

Классификация TNM (Т – первичная опухоль) n n n n Т – преинвазивная карцинома ( carcinoma in situ) Тх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли То- первичная опухоль не определяется Т 1 - опухоль 1 см или меньше , ограниченна щитовидной железой Т 2 - опухоль не более 4 см, ограниченная щитовидной железой Т 3 - опухоль более 4 см, ограниченная щитовидной железой Т 4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы

Классификация TNM (N – регионарные метастазы) n n n Nх- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов Nо- регионарные лимфатические узлы не определяются N 1 - определяются лимфоузлы на стороне поражения N 2 - определяются пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон N 3 –определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы

Классификация TNM ( М – отдаленные метастазы) Мх- наличие отдаленных метастазов не может быть оценено n Мо- отдаленные метастазы не определяются n М 1 - отдаленные метастазы определяются n

Классификация по стадиям n I стадия – одиночная опухоль, не прорастающая капсулу, не вызывающая деформации или ограничения смещаемости железы, регионарные метастазы не определяются (Т 1 Nо. Мо)

Классификация по стадиям n IIа стадия – одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы; смещаемость железы не нарушена; регионарные лимфоузлы не определяются (Т 2 No. Mo)

Классификация по стадиям n IIб стадия – опухоль тойже или меньшей степени местного распространения при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения (Т 1 -2 N 1 Mo)

Классификация по стадиям n IIIa стадия – одиночная или множественные опухоли, прорастающие капсулу щитовидной железы, регионарные метастазы не определяются (Т 3 No. Mo)

Классификация по стадиям n IIIб стадия – опухоль той же или меньшей степени распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контрлатеральными регионарными метастазами (Т 1 -3 N 2 Mo)

Классификация по стадиям n IVа стадия – опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы; щитовидная железа не смещается; регионарные метастазы (Т 4 No. Mo)

Классификация по стадиям n IVб стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами (Т 4 No-3 Mo; T 1 -3 N 3 Mo; T 1 -4 No -3 M 1)

Больной раком щитовидной железы с выраженным компрессионным синдромом

Рак щитовидной железы. Пролиферация и полиморфизм в щитовидной железе

Хирургическое лечение рака щитовидной железы n n Высокодифференцированный рак I, IIа, IIIа, стадии с локализацией опухоли в одной доле – гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, При локализации опухоли в перешейке или распространении на обе доли – субтотальная резекция щитовидной железы

Хирургическое лечение рака щитовидной железы Низкодифференцированный рак IIIа стадии гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, n IIIа – тиреоидэктомия n

Хирургическое лечение рака щитовидной железы n IIб, IIIб стадии – операция на щитовидной железе сочетается с фасциально-футлярным иссечением клетчатки и лимфоузлов шеи, а при прорастании опухолью внутренней яремной вены – операцией Крайля

Оперативные разрезы при раке щитовидной железы

Аденома паращитовидной железы

Характерные для гиперпаратиреоза разрушения костей кисти

Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза

Больной первичным гиперпаратиреозом

n Деформация пальцев при ПГПТ

Препарат: аденома ПЩЖ и доля щитовидной железы