Структура причин материнской смертности в России по данным

Структура причин материнской смертности в России (по данным Госкомстата, 2006 год)

Кровотечения n n n n Массивные акушерские кровотечения (12003000 мл) Причины: отслойка плаценты- 30% предлежание- 20% патология последового периода- 18% после кесарева- 2% разрыв матки- 2% послешоковые- 2% n Умеренные кровотечения (500 -1000 мл) n Гипотония матки- 74% Патология последового периода- 18% Отслойка- 3% Предлежание- 4% n n n

Порочный круг при гипотоническом кровотечении Нарушение местного и системного гемостаза Гипотония матки Кровопотеря Продолжающееся кровотечение Гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отека, нарушения местного гемостаза (Шоковая матка)

Гипотония матки Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование матки с удалением содержимого Травма родовых путей Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве маткилапоротомия) Нарушение коагуляции Терапия, направленная на нормализацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) При подготовке к лапаротомии Клемирование маточных артерий (по Бакшееву) Внутриматочный гемостатический баллон Лапаротомия Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии), вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста) Эмболизация маточных артерий Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста) При отсутствии эффекта Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов» , « стягивающие нижний сегмент» ) При отсутствии эффекта (При появлении возможности) Перевязка внутренних подвздошных артерий однократно Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов» , « стягивающие нижний сегмент» )

Геморрагический шок –резкое снижение ОЦК, сердечного выброса, тканевой инфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций ДВС – неспецифическая реакция организма Полиорганная недостаточность – кровопотеря>20% ОЦК или 1, 5 мл на кг массы тела (>1000 мл) Ориентиры тяжести шока: qвеличина АД, PS, шоковый индекс qуровни ЦВД, Ht, КОС, qтемпература и цвет кожных покровов, q. Почасовой диурез (не только АД и объём кровопотери)

Лечение геморрагического шока: 1. 2. 3. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Остановка кровотечения (хирургическая) Анестезиологическое обеспечение Выведение больной из шока: восстановление системной гемодинамики (6 -10% HAES-Steril, Волекам, Инфукол, кристалоиды - нормоволемическая гемодилюция Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы не менее 15 мл/кг(не восстановление ОЦК, а гемостатического потенциала) Использование ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал. гордокс) Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (дицинон, этамзилат, и тд) Восстановление глобулярного объёма, кислородной ёмкости крови интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, компонентов крови (цитратная интоксикация, гиперкалиемия, плазменные факторы быстро инактивируются, инфицирование) Применение рекомбинантного активированного фактора свёртывания VII а (Нова-Севен ) в дозе 90 -100 мкг/кг По показаниям методы детоксикации( плазмоферез, гемофильтрация) не ранее 8 -12 ч после остановки кровотечения.

Группа риска геморрагического шока и коагулопатического кровотечения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Беременные с гиповолемией: экстрагенитальная патология, гестоз, артериальная гипертензия и гипотензия, многоводие и многоплодная беременность, гипоксический и аллергический шок, акушерская инфекция, антифосфолипидный синдром, метаболические нарушения, акушерская агрессия Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты Эмболия околоплодными водами Хронический ДВС-синдром, дезадаптация гемостаза в III триместре беременности (гипо и изокоагуляция) Лечение во время беременности антикоагулянтами и препаратами влияющих на гемостаз Анестезиологические осложнения

Причины кровотечения во время беременности n Первая половина n Вторая половина Ø Самопроизвольный аборт Внематочная беременность Пузырный занос Цервикальный полип Рак шейки матки Цервицит Травмы влагалища Предлежание плаценты Ø Преждевременные роды Предлежание плаценты Отслойка плаценты Кровотечение из краевого синуса плаценты Разрыв матки Ø Ø Ø

Внематочная беременность Частота ~ 1, 5% n n n n Клиника: Боль Кровотечение из влагалища Задержка менструации Синкопальные состояния ~ 30% Тест на ß ХГЧ позитивный Объемное образование в области придатков УЗИ (плодное яйцо можно увидеть при ß ХГЧ ≥ 1000 м. МЕ/мл

Карцинома шейки матки Децидуальный полип

Предлежание плаценты Плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев (располагается на той части нижнего сегмента матки, который оказывается затронутым при сглажи и раскрытии шейки матки ) Нормально расположенная Низко (≤ 6 см) расположенная Неполное предлежание Полное предлежание

Предлежание плаценты Частота ~ 0, 5 % n Клиническая картина: Ø Внезапное безболезненное кровотечение: у 1/3 до 30 недели, у 2/3 в 34 -36 недель Ø Ø Высокое расположение предлежащей части, неправильные положения плода Матка в нормотонусе Тестоватая ткань плаценты при влагалищном исследовании!! УЗИ!

Предлежание плаценты. Акушерская тактика. При сильном кровотечении экстренное родоразрешение в любом сроке беременности! n Выжидательная тактика при незначительном кровотечении: n Режим Токолитики (выбор сульфат магния ) Препараты крови ( ≥ 100 гл) Hb Гемостатики (дицинон в/м, 2, 0 транексам ) Определение зрелости легких плода с 3536 недели (лецитин/фингомиелин с ) n n n n > 2, 0 – зрелые 1, 5 -1, 9 - не зрелые в 50% <1, 5 - не зрелые УЗИ легких плода. Беременность второй триместр. Легкие 2 степени зрелости

Предлежание плаценты. Родоразрешение. n Плановое кесарево сечение после 36 недель (сразу по достиженни зрелости легких) n Ø Ø n Влагалищные роды ПРЕДУСМОТРЕТЬ: Ø Риск кровотечения! Утеротоники (ПГ, окситоцин) Инфузионно-трансфузионная терапия (СЗП, Эр. масса ) Эмболизация маточных артерий (или перевязка) Ø Неполное предлежание плаценты? Головное предлежание плода Ранняя амниотомия Отсутствие кровотечения Вакуум экстракция Ø Ø Ø

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отделение плаценты еще до рождения плода n Патоморфология: Изменения сосудов плаценты эндотелиоз ( ) ↑ «хрупкость» и ↑проницаемость, в результате чего происходит кровоизлияние в базальную часть децидуальной оболочки, что приводит к ее расслоению и отрыву «якорных» ворсин. Имбибиция миометрия кровью (матка Кувелера) n Факторы риска: Ø Гипертензия Гестоз Гломерулонефрит Аутоиммунные состояния Гемотрансфузии Эндокринопатии Врожденные тромбофилии Курение Кокаинизм Ø Ø Ø Ø n o o Провоцирующие факторы: Травма Излитие вод Родостимуляция Короткая пуповина

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 80% Варианты отслойки 20%

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты n Клиника: n Ø Боль Кровотечение Гипертонус матки Изменение формы матки Страдание плода УЗИ! КТГ q Степени тяжести: Легкая 40% (~ 100 мл, состояние q Средней тяжести 45% Ø Ø n n плода не страдает) (~ 100 -500 мл, тонус повышен, страдание плода, симптомы кровопотери у матери, изменения показателей свертывающей системы) q Тяжелая 15% (> 500 мл, плод погибает, геморрагический шок, ДВС синдром)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты n Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) при преждевременной нормально расположенной плаценты отслойке плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерская тактика. При сильном кровотечении экстренное родоразрешение в любом сроке беременности! Факторы влияющие на выбор тактики: n n Величина кровопотери Состояние плода Срок гестации Состояние системы гемостаза n n Выжидательная тактика при стабильном состоянии матери и плода и недоношенной беременности УЗИ контроль КТГ Токолитики при отсутствии прогрессирующей отслойки (гинипрал, сульфат магния)

Разрыв матки (гистопатический): В родах: n n Усиление болей в нижнем сегменте (вне схватки) Кровяные выделения из влагалища Примесь крови в моче Страдание (гибель) плода Во время беременности Болезненность Тошнота, рвота Кровяные выделения (редко) Разрыв нижнего сегмента с образованием гематомы широкой связки и отсутствием кровотечения в брюшную полость

Кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. Терминология n Ø Ø Ø v РФ. Физиологическая кровопотеря 250 мл Допустимая кровопотеря 0, 5% от массы тела Патологическая кровопотеря (собственно кровотечение) 1% от массы тела Кровотечение в раннем послеродовом периоде - менее 2 часов после родов, далее поздний n Ø Ø Ø v v США. Кровотечением (Postpartum Hemorrhage) считается: 1000 мл и более после кесарева сечения 500 мл и более после родов До 24 часов – ранний После 24 часов - поздний I место в структуре материнской смертности. III место в структуре материнской смертности.

Изменения гемокоагуляционного потенциала, характерные для III триместра беременности Физиологическая гиперкоагуляция 1. Увеличение концентрации плазменных факторов свертывания ( I, VIII, IX, X) 2. Снижение антикоагулянтных резервов (антитромбин-III, протеины С и S) 3. Укорочение хронометрических параметров (АЧТВ, ПВ) Высокая фибринолитическая активность ворсин хориона обеспечивает защиту от тромбозов во время беременности.

Кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. n Ø Ø Ø n n Нарушение отделения плаценты и выделения последа: Полное плотное прикрепление плаценты (приращение) Частичное плотное прикрепление плаценты в т. ч. задержка дольки плаценты Ущемление последа в матке Нарушение тонуса матки: Гипотония матки Атония матки Травмы родовых путей Коагулопатическое кровотечение

Ущемление последа Частичное плотное прикрепление

Операция – ручное отделение плаценты и выделение последа

Гипотония матки Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование матки с удалением содержимого Травма родовых путей Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве маткилапоротомия) Нарушение коагуляции Терапия, направленная на нормализацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) При подготовке к лапаротомии Клемирование маточных артерий (по Бакшееву) Внутриматочный гемостатический баллон, и т. д. Лапаротомия Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии), вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста) Эмболизация маточных артерий Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста) При отсутствии эффекта Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов» , « стягивающие нижний сегмент» ) При отсутствии эффекта (При появлении возможности) Перевязка внутренних подвздошных артерий однократно Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов» , « стягивающие нижний сегмент» )

Прижатие аорты по Шмиту

Клеммирование параметриев по Генкелю

Акушерские кровотечения Хирургический этап: последовательность шагов – • органосохраняющий принцип • начинать с менее радикального = Инъекция простагландинов в мышцу матки (простенон) = Ишемизация матки путем лигирования сосудистых (маточные и яичниковые) пучков. = Гемостатические компрессионные швы Б-Линча и Перейра. = Перевязка внутренних подвздошных артерий. = Ангиографическая эмболизация. = Ампутация или экстирпация матки.

Гемостатический шов Линча

Гемостатический шов Линча

Шов Перейра

Группа риска геморрагического шока и коагулопатического кровотечения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Беременные с гиповолемией: экстрагенитальная патология, гестоз, артериальная гипертензия и гипотензия, многоводие и многоплодная беременность, гипоксический и аллергический шок, акушерская инфекция, антифосфолипидный синдром, метаболические нарушения, акушерская агрессия Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты Эмболия околоплодными водами Хронический ДВС-синдром, дезадаптация гемостаза в III триместре беременности (гипо и изокоагуляция) Лечение во время беременности антикоагулянтами и препаратами влияющих на гемостаз Анестезиологические осложнения

ДВС синдромнеспецифическая реакция системы гемостаза – проявляющаяся в чрезмерной активации системы коагуляции с последующим истощением факторов свертывания и активацией системы фибринолиза. n n n n Наиболее частые причины ДВС-синдрома в акушерстве: Отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты Антенатальная гибель плода (более 2 недель) HELLP-синдром Геморрагический шок Гемотрансфузия Эмболия околоплодными водами Стадия I – гиперкоагуляции Стадия II – коагулопатии потребления Стадия III – гипокоагуляции (полного несвертывания крови) с активным фибринолизом Стадия IV - восстановительная

Диагностика тромбофилических состояний и ДВС n Экспресс методы Основные методы (в операционной) направлены на Проба Ли-Уайта определение 1 мл крови в пробирку и повышенного тромбинообразования и наблюдают за ее агрегантным состоянием фибринообразования, что позволяет оценить n Образование сгустка 5 -10 чрезмерную активацию мин начальных и конечных n Ретракция сгустка 30 -60 мин (37 С) этапов гемостаза. n Далее фибринолиз

Геморрагический шок n n n «ШОК является состоянием гипоперфузии тканей, возникшим вторично в связи со снижением эффективно циркулирующего объема крови» Levis 1975 «ШОК – синдром, характеризующийся критическим снижением кровотока в тканях» - Cohn 1970 ШОК – состояние при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма (Шок «скрывается» в тканях, и вы не обнаружите его выслушиванием ор грудной полости или измерением давления в плечевой артерии ) Paul L Marino

Геморрагический –развивается вследствие уменьшения шок ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей. n n n Полиорганная недостаточностькровопотеря > 20% – ОЦК или 15 мл на кг массы тела (>1000 мл) Ориентиры тяжести шока: величина АД, PS, шоковый индекс уровни ЦВД, Ht, КОС, температура и цвет кожных покровов, Почасовой диурез

Лечение геморрагического шока: 1. 2. 3. n n n n Хирургическая остановка кровотечения Анестезиологическое обеспечение Выведение больной из шока: Восстановление системной гемодинамики. HAES-Steril Волекам. Инфукол (6 -10% , , , кристалоидынормоволемическая гемодилюия Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы не менее 15 мл /кг(не восстановление ОЦК, агемостатического потенциала) Использование ингибиторов протеаз ( , контрикалгордокс трасилол. ) Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного системы гемостаза ( , этамзилат, и т. д) звена дицинон Восстановление глобулярного объёма, кислородной ёмкости крови интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов , компонентов крови (цитратная интоксикация, гиперкалиемия , плазменные факторы быстро инактивируются, инфицирование) Применение рекомбинантного активированного фактора свёртывания(Нова-Севенв VII а ) дозе 90 -100 мкг/кг По показаниям методы детоксикации ( плазмоферез , гемофильтрация ) не ранее 8 -12 ч после остановки кровотечения.

Причины кровотечения n Предлежание n Отслойка плаценты; нормально расположенной плаценты; n Эрозии и полипы, рак шейки матки;

Предлежание плаценты. n Это расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. n Плацента может перекрывать зев полностью или частично.

Степени предлежания плаценты.

Этиология. n Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К этому приводят: n - хронический эндометрит; - значительное число родов и абортов; - рубцы на матке; Плодовый фактор - снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.

Течение беременности. При предлежании плаценты возможны: n Угроза прерывания беременности; n Железодефицитная анемия; n Неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставления головки ко входу в малый таз; n Хроническая гипоксия плода из-за низкого кровотока в нижнем сегменте.

Диагностика. n Наружное акушерское исследование неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части, тонус матки не изменен, состояние плода в норме. n Внутреннее акушерское исследование (только в развёрнутой операционной): в родах при раскрытии акушерского зева на 2 -3 см определяется всюду плацентарная ткань (полное) или на каком то участке (неполное). n Ультразвуковое исследование.

Акушерская тактика. n Определяется величиной кровопотери и не зависит от срока беременности и состоянии плода. n Кровопотеря : - 200 мл и продолжающаяся экстренное кесарево сечение - частые повторные 150 -200 мл

Акушерская тактика Полное предлежание плаценты- абсолютное показание к кесарево сечению. нет кровотечения есть кровотечение плановое при сроке 38 нед. экстренное

Акушерская тактика. Консервативная терапия применяется с целью пролонгирования беременности (при незначительном кровотечении): - снижение сократительной способности матки (спазмолитическая терапия) - профилактика анемии беременной - коррекция состояния плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. n Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов. n Сопровождается значительными наружными и/или внутренними кровотечениями.

Классификация. Отслойка плаценты полная частичная центральная краевая

Этиология. n Изменения сосудов: - при гестозе; - гипертонической болезни; - заболевания почек. n Тромбофилии : - генетические( мутация - фактора Лейдена); - приобретённые( АФС). n Механический фактор: - падения, травмы; - наружные акушерские повороты; - амниоцентез.

Клиническая картина. n Кровотечение при отслойки плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным. n При краевой отслойке кровотечение наружное, выделяется яркая алая кровь. n Кровь из ретроплацентарной гематомы тёмного цвета.

Клиническая картина. n Боли в животе интенсивные. n Обусловлены имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей брюшины.

Клиническая картина. n Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на это матка сокращается и не расслабляется. n Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушением маточноплацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойки 1/3 поверхности и более. При

Диагностика. n Клиничекая картина (кровяные выделения, боль в животе, гипертонус матки, отсутствие расслабления матки между схватками, гипоксия плода, симптомы геморрагического шока). n Влагалищное исследование (во время беременности шейка сохранена, зев закрыт. В первый период родов плодный пузырь напряжён, кровяные выделения сгустками). n УЗИ.

Акушерская тактика. n Быстрое и бережное родоразрешение. При отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути показана операция кесарево сечение в экстренном порядке. n Интенсивная терапия: - борьба с шоком(ИВЛ, гемотрансфузия) - лечение ДВС синдрома.

Матка Кювелера. n Пропитывание матки кровью при ретроплацентарной гематоме и кровоизлиянии в толщу матки при нарушении целостности сосудов. n При этом нарушается сократимость матки. n Лечение: - ампутация матки при кровотечении не более 1 л и отсутсвии ДВС синдрома. - при кровотечении более 1 л и остром ДВС