Строение ствола головного мозга Черепные нервы Альтернирующие синдромы

Строение ствола головного мозга. Черепные нервы. Альтернирующие синдромы д. м. н. Ларькин В. И.

Черепно мозговые нервы

Черепно мозговые нервы

Кровообращение ствола

V пара , n. trigeminus • Характеристика – смешанный нерв. Состоит из 3 х ветвей: n. ophthalmicus, n. maxillaris, n. mandibularis. • Локализация ядер – двигательное ядро n. motorius в дорсо латеральном отделе покрышки моста; чувствительное ядро – n. tractus spinalis по всему длиннику продолговатого мозга и в задней трети моста; второе чувствительное – n. terminalis ядро в средней трети моста • Выход из мозга в средней трети моста, у средних ножек мозжечка • Выход из черепа: • 1. N. ophthalmicus fissura orbitalis superior; • 2. N. maxillaris – foramen rotundum; • 3. N. mandibularis foramen ovale.

V пара - n. trigeminus • Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. • Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare Gasseri или ganglion trigeminale — PNA), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. •

• Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: • n. ophthalmicus, • n. maxillaris и • n. mandibularis. • Аксоны клеток образуют чувствительный корешок n. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка.

• Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. • Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — nucleus terminalis, расположенном оральнее ядра нисходящего корешка. Ядра V пары

V Двигательное ядро nucleus motorius в дорсолатеральном отделе покрышки моста Чувствительное ядро — nucleus tractus spinalis — по всему длиннику продолговатого мозга и в задней трети моста; второе чувствительное ядро — nucleus terminalis в средней трети моста В средней трети моста, у средних ножек мозжечка 1. N. opthalmicus — fissura orbitalis superior; 2. N. maxillaris -foramen rotundum; 3. N. mandibularis — foramen ovale Ganglion Gasseri seu ganglion semilunare

• В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражений от лица осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре.

• Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, • поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга.

Двигательное ядро • Двигательное ядро — nucleus motorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor или radix motoria — PNA), рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gassed • и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к n. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре.

• Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительнодвигательной; первые две ветви — чисто чувствительные.

I. N. ophthalmicus • выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.

II. N. maxillaris • выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.

III. N. mandibularis • смешанный нерв: • а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык; • б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni (lateralis et medialis — PNA), m. digastricus (переднее брюшко).

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы, (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице.

• Дифференциальная диагностика между поражением корешка V нерва и nucleus tractus spinalis n. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозгового заднего чувствительного корешка от заднего рога. При вовлечении в процесс корешка наблюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли.

• Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. • • • Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий: при поражении орального отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней части ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свободными оральный его отдел.

• При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и m. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (m. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.

Признаки поражения тройничного нерва

Лицевой и промежуточный нервы (VII) • Лицевой нерв, п. facialis, из двух частей двигательной и промежуточной, п. intermedius, который содержит вегетативные и соматические афферентные волокна • внутреннее колено вокруг ядра отводящего нерва • внутренний слуховой канал • внешнее колено лицевого нерва • а центральный • б периферический

Двигательная часть • Центральные нейроны представлены клетками коры нижней прецентральной извилины, аксоны которых в составе коркового пути проходят лучистый венец, внутреннюю капсулу, ножки и направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва.

• Иннервация мышц лица, черепа, двубрюшной, стременной и подкожной мышцы шеи

• Нижняя часть ядра и соответственно, нижняя часть мимической мускулатуры связаны только с корой противоположного полушария, • а верхняя часть и верхняя часть мимической мускулатуры имеет двустороннее представительство. Периферические двигательные нейроны находятся в ядре лицевого нерва, расположенном в дне IV желудочка мозга.

• Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который вместе с корешком промежуточного нерва выходит из моста мозга между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. • Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в канал лицевого нерва (фаллопиев канал) пирамиды височной кости.

• В канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. • В коленце канала образуется коленце лицевого нерва, где располагает узел коленца — gangl. geniculi. • После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. • В ней он делится на 2— 5 первичных ветвей, образуя так называемую большую гусиную лапку

Лицевой канал: Большой каменистый нерв • n. petrosus major содержит парасимпатические волокна, берущие начало в слезоотделительном ядре ствола мозга. • начинается непосредственно от узла коленца, на наружном основами черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонёбный канал и достигает крылонёбного узла. • иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонёбном узле волокна идут в составе верхнечелюстного и далее скулового нервов, • анастомозируют со слезным нервом (ветвь тройничного нерва), .

Лицевой канал: Стременной нерв • n. stapedius проникает в барабанную полость и инервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости.

Лицевой канал: Барабанная струна • chorda tympani Чувствительные клетки расположены в ядре одиночного пути (п. tractus solitarius) ствола мозга (общее с языкоглоточным нервом), • вегетативные — в верхнем слюноотделительном ядре • Барабанная струна отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на основание черепа. • Чувствительные волокна, объединившись с язычным нервом (ветвь тройничного нерва), обеспечивают вкусовую чувствительность на передних 2/з языка. • Секреторные слюно отделительные волокна прерываются в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах и обеспечивают иннервацию подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Методика исследования • Иннервации мимических мышц лица. Оценивают симметричность • Функциональные пробы: больного просят наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть; • Электромиография • Вкусовую чувствительность исследуют на передних 2/з языка, обычно на сладкое и кислое на каждую половину языка

Центральный и периферический параличи

Вентрокаудальный синдром варолиева моста Милляр-Гублера (VII) или Фовилля (VII, VI) • обструкция циркумферентных ветвей основной артерии • ипсилатеральный паралич отводящего нерва (периферический) • и лицевого нерва (ядерный), • контрлатеральная гемиплегия, • аналгезия, терманестезия и снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения.

Уровни поражения лицевого нерва 1. Периферический паралич (нерв или ядро), глухота, снижение вестибулярной возбудимости 2. Периферический паралич, нарушение вкуса, расстройство секреции слез и слюны (каменистый нерв –слезотечение, сухость при повреждении) 3. Периферический паралич, нарушение вкуса на передних 23 языка, секреции слюны, гиперакузия 4. Периферический паралич, нарушение вкуса, секреции слюны ( барабанная струна вкус и слюноотделение) 5. Периферический паралич

Промежуточный нерв п. intermedius • Вкусовые волокна идут вначале вместе с язычным нервом, п. lingualis (нижнечелюстная ветвь V черепного нерва). Затем они продолжаются в виде барабанной струны, chorda tympani, до узла коленца, откуда в составе промежуточного нерва следуют до ядра одиночного пути, nucleus tractus solitarii, в котором также оканчиваются вкусовые волокна языкоглоточного нерва (задняя треть языка, желобовидные сосочки) и блуждающего нерва (надгортанник). Эфферентные парасимпатические волокна промежуточного нерва начинаются от верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior • Слюноотделения и слезотечение

Преддверно-улитковый нерв

Преддверно улитковый нерв • Преддверно улитковый нерв состоит из двух корешков: • нижнего улиткового и • верхнего — преддверного • Улитковая часть (pars cochlearis). Эта часть как чисто чувствительная, слуховая, берет начало от спирального узла (gangl. spirale cochleae), лежащего в улитке лабиринта

• Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с преддверной частью нерва и на небольшом протяжении от porus acusticus interims — рядом с лицевым нервом. Нерв вступает в мозговой ствол в области верхнего отдела продолговатого мозга и нижнего отдела моста.

• Волокна улитковой части заканчивают ся в переднем и заднем улитковых ядрах.

• Большая часть аксонов нейронов переднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть подходит к таким же образованиям своей стороны. • Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем бугорке крыши среднего мозга и в медиальном коленчатом теле. • Заднее ядро посылает волокна в составе так называемых слуховых полосок, которые идут по дну IV желудочка

• Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петлю своей стороны. • От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в коре полушарий большого мозга, в средней части верхней височной извилины (извилина Гешля). • слуховые рецепторы связаны с корковым представительством обоих полушарий • Методика исследования: опрос, шепотная речь 6 м, аудиометрия

Преддверная часть (pars vestibularis) • Первые нейроны находятся в преддверном узле, расположенном в глубине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла оканчиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках.

• Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва. • вступает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в • 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны).

• Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное (Дейтерса -14), медиальное (Швальбе -3), верхнее Бехтерева -6) и нижнее (Роллера -12) От клеток латерального вестибулярного ядра начинается преддверноспинномозговой путь, который на своей стороне в составе переднего канатика спинного мозга подходит к клеткам передних рогов

• Аксоны нейронов вестибулярных ядер передают импульсы в таламус, экстрапирамидную систему и оканчиваются в коре височных долей большого мозга вблизи слуховой проекционной зоны. • Для исследования вестибулярного аппарата применяют вращательную пробу на специальном кресле, калорическую пробу и др.

Симптомы поражения – системное головокружение • появление головокружения, нистагма и расстройству координации движений. При головокружении у больного появляются ложные ощущения смещения или вращения его собственного тела и окружающих предметов, может сопровождаться тошнотой, рвотой. • несистемное головокружение в виде ощущения проваливания, неустойчивости, близкое к обморочному состоянию и, как правило, не связанное с поражением вестибулярного анализатора. • Поражение вестибулярного аппарата сопровождается дискоординацией движений (вестибулярная атаксия), снижением тонуса мышц. Походка становится шаткой, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта.

Системное головокружение Дегенерация ядер ствола?

Вестибулярная шваннома (ВШ) • Вестибулярная шваннома (ВШ) среди всей структуры нейроонкологической патологии составляет 2, 5 3%, а среди опухолей задней черепной ямки — 40, 3% [Б. Д. Дюшеев 2000]. • «вестибулярная шваннома» , а не распространенный «невринома слухового нерва» , так как опухоль растет из клеток шванновской оболочки VIII нерва и именно из вестибулярной его порции [М. S. Greenberg 1997]. • Ежегодно, по данным Американской ассоциации отоларингологов, в США выявляется около 2500 больных ВШ [P. Sampath 2000]. • В настоящее время принята следующая классификация ВШ по размерам: до 2 х см — малые шванномы, 2 4 см — средних размеров, свыше 4 см — ВШ больших размеров [И. А. Никитин 1997, М. Samii 1997].

Опухоли VIII пары • Ранняя (компенсированная) стадия признаками поражения VIII нерва • Субкомпенсированная признаки воздействия патологического процесса на V нерв, мезенцефало бульбарные отделы ствола и мозжечок • Выраженных проявлений полным выпадением слуховой и вестибулярной функций, симптомами грубого поражения V, VII, IX, X, XI черепно мозговых нервов, признаками выраженного воздействия опухоли на мезенцефало бульбарные отделы ствола • Далеко зашедшая присоединяются симптомы нарастания внутричерепной гипертензии (сильные головные боли, резко выраженные застойные соски зрительных нервов, чаще осложненные), выраженные бульварные симптомы, признаки воздействия опухоли на оральные отделы ствола (вертикальный нистагм, парез взора вверх), а также симптомами дислокации (пирамидная недостаточность, патологические стопные знаки).

Схема зон ствола головного мозга А 1 А 2 В 1 • мозга (ВШ расположена на стороне зон А 1 и В 1, зоны А 2 и В 2 — на противоположной опухоли стороне ствола мозга). • Поражение зон А 2 и В 2 ствола головного мозга являются прогностическими факторами развития ТКР и значимыми параметрами математической модели для прогнозирования этого рефлекса. • Размер ВШ >= 4 см в диаметре (то есть большой размер) не может считаться определяющим фактором для поражения зоны В 2 или развития ТКР

• очевидно, поражение зоны В 2 благоприятствует переключению мощного «сигнала» с ядер V нерва на ядра X нерва, на центры в зоне сердечно сосудистого и вегетативного контроля через связи в ретикулярной формации и наступлению выраженной интраоперационной брадикардии, вплоть до остановки сердечной деятельности. • Поражение зон А 2, В 2 по РЭСМР рекомендуется рассматривать как прогностические факторы интраоперационного развития тригемино кардиального рефлекса.

Степени тригеминокардиального рефлекса • Легкая степень: падение ЧСС составляет не более 30% от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС. • Умеренная степень: снижение ЧСС составляет от 30 до 50% (не включая крайние границы) от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС. Тяжелая степень: снижение ЧСС составляет более 50% от ближайшего предшествовавшего началу брадикардии нормального значения ЧСС.

• Очень важно своевременно обратить внимание на снижение чувствительности в области иннервации I ветви тройничного нерва, снижение роговичного рефлекса. Ряд авторов считают, что угнетение роговичного рефлекса наблюдается на первой стадии роста ВШ [Л. О. Корст 1937, Г. В. Жирнова 1964, У. Б. Махмудов 1981].

Дорсо-латеральный синдром Валленберга • • • обструкция задней нижней мозжечковой артерии внезапное начало с возникновением головокружения, нистагма (нижнее вестибулярное ядро и нижняя ножка мозжечка), тошноты и рвоты (ретикулярная формация, постремальная область), дизартрии и дисфонии (двоякое ядро), икоты (дыхательный центр в ретикулярной формации). Анальгезия и терманастезия на противоположной стороне,

Вентрокаудальный синдром варолиева моста Милляр-Гублера (VII) или Фовилля (VII, VI) • • ипсилатеральный паралич отводящего нерва (периферический) и лицевого нерва (ядерный), контрлатеральная гемиплегия, аналгезия, терманестезия и снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения

Синдром ростральных отделов покрышки варолиева моста • • • обструкция длинных циркумферентных ветвей основной артерии, реже — верхней мозжечковой артерии ипсилатеральная утрата чувствительности на лице (прерывание всех волокон тройничного нерва), ипсилатеральный паралич жевательных мышц (тройничное двигательное ядро), гемиатаксия, интенционный тремор, адиадохокинез (верхняя мозжечковая ножка), утрата всех видов чувствительности на контрлатеральной половине тела, за исключением лица.

Синдром основания средних отделов варолиева моста • обструкция парамедианных и коротких циркумферентных ветвей основной артерии • ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц, • ипсилатеральная гипестезия, аналгезия и терманестезия в области лица, • ипсилатеральная гемиатаксия и асинергия, • контрлатеральный спастический гемипаралич.

Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!