Строение и функции печени
Функции печени многообразны n n n n - метаболические (регулирует обмен белков и аминокислот, липидов, углеводов и биологически активных веществ (гормонов, витаминов), микроэлементов. Печень участвует в регуляции водного обмена). - депонирующие (в печени происходит накопление углеводов, белков, жиров, гормонов, витаминов и минеральных веществ). - секреторные (образование желчи, которая является важным путем удаления из плазмы ряда веществ, преобразованных в печени, и участвует в пищеварении, эмульгируя жиры ). - детоксикационные ( биологический фильтр печени печеночные макрофаги - клетки Купфера образуя мало ядовитые эфирносерные кислоты, которые выводятся затем в кишечник) - выделительные (токсичные соединения индол, скатол, тирамин соединяются в печени с серной и глюкуроновой кислотами - гомеостатические (печень участвует в регуляции гомеостаза организма).
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНООРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
n Вирусные гепатиты — это группа антропонозных вирусных заболеваний со множественными механизмами инфицирования, протекающих с преимущественным поражением печени — увеличением ее размеров и нарушением функциональной способности, а также разной степени выраженности симптомов интоксикации и в ряде случаев — с желтухой.
Открытие вирусов - возбудителей гепатитов - выдающееся научное достижение ХХ столетия l l l l ПАТОГЕННЫЕ: Вирус гепатита А - HAV (С. Фейнстоун, 1973), Вирус гепатита В - HBV (В. Бламберг, 1965 - HBs. Ag, Д. Дейн, 1970 – структура вируса) Вирус гепатита Д – HDV (М. Ризетто, Италия, 1977 - - дельта-агент) Вирус гепатита Е – HEV (М. С. Балаян, СССР, 1982) Вирус гепатита С - HCV (М. Хоутон, О. Чу, Г. Куо, США, 1989) УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ (? ): Вирус гепатита G (И. Мушавар, 1995) Вирус гепатита ТТV (Т. Нишизава, 1997) Вирус гепатита SEN (Д. Пери, 1999)
Структура заболеваемости ВГ в РФ в 2010 г. другие этиологии 11% ВГ С 18% ВГ А 53% ВГ В 19%
Эпидемиологическая классификация острых вирусных гепатитов по механизму заражения ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ n n ФЕКАЛЬНООРАЛЬНЫЙ Гепатит А Гепатит Е (через кровь, поврежденную кожу, загрязненный медицинский инструмент, при половом контакте) n Гепатит В Гепатит D Гепатит C Гепатит G Гепатит TTV Гепатит SEN n Микст-гепатиты n n n
n v 1. По выраженности клинических проявлений А. Клинические варианты: v желтушный, v безжелтушный, v стертый. Б. Субклинический (иннапаратный) вариант n n v v 2. По цикличности течения Острое. Затяжное. Хроническое. С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными). v v v n v v v 3. По тяжести Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Фульминантная (молниеносная) форма. 4. Осложнения Печеночная кома. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. 5. Исходы и последствия Выздоровление. Затянувшаяся реконвалесценция. Бессимптомное вирусоносительство. Хронический гепатит. Цирроз печени. Первичный рак печени.
Лабораторные синдромы при заболеваниях печени n Синдром цитолиза — синдром нарушения целостности гепатоцитов — — повышение Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ и ее изоферментов: ЛДГ 4 и ЛДГ 5; сорбитдегидрогеназы, а также ферритина, сывороточного железа, витамина В 12 и билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции. n Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) – повышение щелочной фосфатазы, холестерина, В-липопротеидов, конъюгированного билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина. n Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др. ). n Синдром печеночно-клеточной недостаточности - уменьшение общего белка и особенно альбуминов, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время — повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ А (болезнь Боткина), болезнь путешественников, болезнь грязных рук
Вирусный гепатит А острая циклическая инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующая развитием воспалительных и некробиотических изменений в печеночной ткани и проявляющаяся синдром интоксикации, гепатомегалией, клиниколабораторными признаками нарушения функции печени и желтухой.
В год в мире наблюдается более 1, 5 млн. случаев заболевания ВГА и около 15 тыс. смертельных случаев. n
n Вирусный гепатит А – наиболее распространенное инфекционное заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцинации
n В развитых странах доля ВГ А + Е составляет до 30% от всех ОВГ n В развивающихся странах – 70 -80% от всех ОВГ n В РФ в 2010 г. доля ВГ А среди всех ОВГ составила 53%
ВГА распространен повсеместно. Наиболее эндемичные зоны: Азия, Африка, Восточная Европа, Южная Америка, Ближний Восток и средиземноморские страны, РФ
Заболеваемость гепатитом А в РФ 90 80 79. 4 70 60 50 50. 4 57. 4 40 30 20 10 34 30. 2 46. 9 30. 2 28. 4 30. 2 15. 7 10. 2 8. 1 7. 2 6. 3 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ВИРУСЫ ГЕПАТИТА А И СХЕМА СТРОЕНИЯ
Вирус ГА (HAV) относится к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов Устойчив во внешней среде. Не погибает при нагревании до 60 о. С При температуре +4 о. С может сохраняться несколько месяцев, при -20 о. С – несколько лет, при комнатной температуре – несколько недель. Инактивируется при кипячении, обработке хлорамином, формалином, УФО.
n Гепатит А является, прежде всего, детской инфекцией. n Большинство детей переносит инфекцию в безжелтушной форме. n К 30 годам до 70% населения имеет защитные АТ к ВГ А n
Гепатит А - антропонозная кишечная инфекция. Источник инфекции – n больные в конце инкубации, в продроме и в начальной фазе разгара болезни, выделяющие вирус с мочой и калом (манифестные формы) n лица с иннапарантной формой гепатита (самая многочисленная группа) Механизм передачи – фекально-оральный Пути передачи – n Водный (основной), в т. ч. и при купании n Пищевой (в т. ч. употребление рыбы, устриц и т. д. ) n Контактный n Крайне редко – парентеральный (гемотрансфузии),
n Максимально заразны больные в конце инкубации (7 -10 дней) , продромальном (5 -7 дней) периодах и в начале периода разгара.
Особенности эпидемического процесса при гепатите А n n n n Высококонтагиозное заболевание Преимущественно болеют дети в возрасте от 4 до 15 лет (70 -80%) Периодичность эпидемических подъемов и спадов заболеваемости с циклами в 3 – 5 лет Сезонность с максимальной заболеваемостью в летне-осенний период Отсутствие длительного вирусоносительства и хронического гепатита А Частота выявления антител к вирусу гепатита А среди людей старше 50 лет достигает 70 75%, а старше 60 лет превышает 95%. Стойкий пожизненный иммунитет Отсутсвие хронизации
Патогенез ВГ А n Вирусный ГА – доброкачественная острая циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов болезни. n Четкий гепатотропизм (проникая в организм различными путями, вирус достигает печени).
n Самоограничивающаяся инфекция, что обусловлено высокой иммуногенностью вируса. n Прямое цитопатическое действие на гепатоциты с разрушением пораженных клеток.
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА n Первая фаза внедрения в организм. Вирусы могут внедряться в организм перорально, парентеральное и назофаренгиально (фаза заражения) n Вторая фаза первичное массивное размножение вируса в регионарных лимфатических узлах, первичное иммуноморфологические изменения ретикулоэндотиля. n Третья фаза: первичная генерализующая вирусемия n Четвертая фаза: генерализованная поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы организма, но особенно печени, селезенки и главного мозга. n Пятая фаза: поражение вирусом печеночных клеток. n Шестая фаза: вторичная вирусемия. В результате разрушения ретикулоэндотелиальных и печеночных клеток вирус вновь наступает в кровь. n Седьмая фаза: резидуальная фаза, исходом обычно является выздоровления.
Клиническая классификация острого вирусного гепатита (по А. Ф. Блюгеру, 1978)
n Желтушная (типичная) форма составляет не больше 10% от всех случаев заболевания n Легкое течение составляет до 70% от всех случаев n Чем старше пациент, тем тяжелее протекает инфекция
Клиника типичного ОГА n Инкубационный период – от 7 до 50 дней (обычно 15 – 30 дней) n Продромальный (преджелтушный) период длится 5 – 7 дней, имеет 5 различных вариантов: 1. Гриппоподобный (наиболее характерен) 2. Диспепсический 3. Астенический 4. Смешанный n Желтушный период (включает стадии нарастания, разгара и спада желтухи, составляет 1 -3 недели). n Период выздоровления (реконвалесценции) длится от 3 до 6 мес.
Продромальный период n Продромальный период ВГА продолжается в среднем 5– 7 дней (с 1– 2‑го до 14– 21‑го дня) и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться гриппоподобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными вариантами.
РАННИЙ ПРИЗНАК ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА - темная пенистая моча за 1 -2 дня до появления желтухи
Период разгара n Продолжается в среднем 2– 3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1, 5 – 2 мес). n Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, улучшением самочувствия больных, что может служить важным дифференциально‑диагностическим признаком ГА. n Сохраняются диспепсические симптомы, а при тяжелой форме они могут усиливаться n Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении – общая слабость, вялость, утомляемость. При объективном осмотре обращают на себя внимание тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации
Данные объективного осмотра Желтушность кожи и склер n Расчесы кожи вследствие возможного кожного зуда n Темная моча, обесцвеченный кал n Умеренное увеличение печени, при пальпации болезненная, мягкоэластической консистенции n Увеличение селезенки n Относительная брадикардия n Склонность к гипотензии n
ЖЕЛТУШНОСТЬ СКЛЕР И КОЖИ
ЖЕЛТУХА, ПОДКОЖНЫЕ ЭКХИМОЗЫ
Печень на разрезе при вирусном гепатите
Иктеричность склер
Прогноз заболевания n Обычно благоприятный. У 90 % больных наблюдается полное выздоровление, у остальных – выздоровление с остаточными явлениями. Летальность при ГА не превышает 0, 04 %(фульминантный гепатит) n Остаточные явления в виде гепатофиброза, постгепатитного астеновегетативного синдрома, ДЖВП, холецистит, холангит n Возможна манифестация синдрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при нормальных остальных биохимических показателях.
Осложнения n Обострение заболевания с ухудшением клинических и (или) лабораторных показателей. n Рецидивы ГА могут возникать в период реконвалесценции спустя 1– 6 мес после клинического выздоровления и нормализации лабораторных тестов. n Затяжные формы ГА n Поражение желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные бактериальные инфекции с поражением легких и других органов. n Агранулоцитоз, панцитопения, тромбоцитопения n Миокардит
Гипербилирубинемия Билирубин урия Типы желтухи общее БП>50 БП<50 (холурия) со держа % % ние Надпечёноч ные Уробилин Урия Отсутствие стеркобилин а (ахолия) + + ++ ++ + + ± ± ++ + Печеночные (смешанного типа) Подпечёноч ные Показатели обмена билирубина при разных типах желтухи Примечание: (++) — значительно повышено, (+) — повышено, (±) — выявляется в отдельные фазы болезни, (-) — отсутствует, БП — билирубиновый показатель
Диагностика ВГ А n Жалобы больного n Эпидемиологический анамнез заболевания n Лабораторно- инструментальные исследования n Специфическая диагностика
Критерии диагностики n n n n Детский и молодой возраст Групповой характер заболевания Сезонность Посещение эндемичных по ВГ А регионов Острое начало с симптомами интоксикации Улучшение состояния при развитии желтухи Относительная легкость течения, преимущественно легкие и средне-тяжелые формы болезни, малая продолжительность желтухи
Энзимные тесты АЛАТ – беспункционная биопсия печени n Билирубин (больше прямой) n Щелочная фосфатаза (холестаз) n Протромбиновый индекс – маркер тяжести заболевания n Тимоловая проба (крупнодисперстные белки) n Ранняя диагностика – определение уробилина в моче n
Общеклинические анализы ОАК n Умеренная лейкопения n Лимфомоноцитоз ОАМ n Уробилин в моче
АНТИГЕНЫ ВГ А n HAV Aq - начинает проявляться в сыворотке крови в конце преджелудочного периода , сохраняется в сыворотке крови на напряжении 1 -2 й недели заболевания (ПЦР). Можно обнаружить вкале методом электронной микроскопии. n Анти- HAV - появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 м месяцев. Основной тест специфической диагностики ГА n Anti HAV Iq. G - появляется ближе к реконвалесценции, сохраняется пожизненно.
Лечение ОВГ 1. Базисная терапия n Лечебно-охранительный режим n Диета 2. Лекарственная терапия n Дезинтоксикация n Лекарственные препараты n Гармоны
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ Диета, стол 5 а- 5 по Повзнеру n Постельный режим n Обильное питьё - мин. воды и соки n Дезинтоксикационная терапия 5% р -р глюкозы, гемодез, р-р Рингера, n реополиглюкин, реоглюман n Витаминотерапия -витамины С, поливитамины n Желчегонные-холосас, кукурузные рыльца, шиповник, бессмертник n
Диспансеризация Проводятся регулярные осмотры больных с обязательным определением в крови основных биохимических показателей: билирубина, белка и его фракций, активности аминотрансфераз, протромбина. Назначается базисное или другие варианты лечения. Частота обследования зависит от формы хронического гепатита.
ГЕПАТИТ Е
ВГ Е n антропонозное вирусное заболевание с фекально‑оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.
Вирус гепатита Е (схема) Относится к семейству калицивирусов, относительно неустойчив во внешней среде
Рис. 2 Вирус гепатита E
n По данным ВОЗ, вирус гепатита Е поражает ежегодно 14 миллионов человек, приводя к 300, 000 смертельным исходам во всем мире.
Гепатит Е имеет широкое распространение в Азии и Африке. Болезнь эндемична в среднеазиатском регионе СССР, в частности в Узбекистане, Туркмении и Кыргызстане. ГЕ гиперэндемичен на территориях, прилегающих к бассейну реки Аму-Дарьи.
Гепатит Е (нозологическая самостоятельность установлена в 1980 г. ; вирус описан М. С. Балаяном в опыте самозаражения в 1983 г. )
n n n Источник инфекции – Больной человек и носитель По некоторым данным – свиньи, мыши Пути передачи Основной - водный
Китайцы создали первую в мире вакцину от вируса гепатита Е (HEV). Разработала вакцину Xiamen Innovax Biotech, торговая марка вакцины Hecolin n Клинические испытания, проведенные на 100000 добровольцах, показали ее эффективность. n
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Больной К. , 33 года. Дата рождения 28 марта 1978 г Дата заболевания 6 ноября Дата обращения к врачу 14 ноября Дата поступления в стационар 14 ноября Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит. Диагноз при поступлении Вирусный гепатит? Дата осмотра 29 ноября
Жалобы на желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: Считает себя больным с 6 ноября, когда появились тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита. К врачу не обратился поскольку началу заболевания предшествовало питье спиртных напитков в большом количестве и поначалу больной подумал , что у него так начинается похмелье. . Боли в животе сохранялись. Утром 7 ноября поднялась температура (38, 5 С), принимал парацетамол и фервекс, эффекта не было , лишь немного снизилась температура. 14 ноября появилась желтушность кожи и моча темного цвета, больной вызвал скорую и с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей 14 ноября был доставлен в инфекционное отделение.
Состояние при поступлении. Жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание регулярное , безболезненное. Эпидемиологический анамнез. В последние 1. 5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья употребляет из под крана. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, санитарное–гигиенические условия считает хорошими, проживает с женой и сыном. В сентябре сего года был на приеме у стоматолога. Прививок никаких не делал.
Status praesens. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура 36. 6 С 0. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Интенсивность желтухи слабая. Цвет – желто-зеленоватый. Кожа сухая, эластичность снижена. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 66 в минуту. Шумов нет. Пульс 66 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 8. 5*8. 0*7. 5 см. Край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Симптом Ортнера положительный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2 -3 дня, оформленный, светлый, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предварительный диагноз. Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Данные лабораторных исследований 1. Серологические методы исследования : ИФА ( для обнаружения в нарастающем титре Ig. M-анти-ВГА ) 2. ОАК Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз. 3. Общий анализ мочи Прозрачность — слабомутная Белок – 0. 099 г/л Желчные пигменты – реакция резко положительная Уробилин — реакция резко положительная Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита. Биохимический анализ крови Общий билирубин – 96, 0 мкмоль/л Прямой билирубин – 57, 4 мкмоль/л АЛТ – 840 ммоль/л Тимоловая проба – 20 единиц Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.
Лечение Режим полупостельный Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье Инфузионная терапия: Rp. Sol. Glucosae 5 % — 200 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml D. t. d. N 1 S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день Rp Sol. Ringeri 200 ml D. t. d. N 1 S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день 4. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день
Клинический диагноз Вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжелое течение Выписка производится лечащим врачом с учетом ряда показателей: а) хорошее общее состояние больной; б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер; в) уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению; г) нормализация уровня билирубина в сыворотке крови (активность АЛТ может быть увеличена, но не более, чем в 2 раза); д) не ранее 30 дней с начала заболевания и 21 дня от начала желтухи. Диспансеризация реконвалесцентов. При отсутствии клинико-лабораторных остаточных явлений обследуются через 3 и 6 месяцев и снимаются с учета. Снятие с учета проводится по клиническим и лабораторным показателям.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Строение и функции печени Функции печени многообразны
2Вирусные гепатиты А, Е.ppt