Стресс и невротические расстройства как возможная причина и

Стресс и невротические расстройства как возможная причина и следствие крапивницы и других зудящих аллергодерматозов Павел Колхир, аллерголог, к. м. н.

Кожа и стресс В практике аллерголога и дерматолога встречается ряд кожных заболеваний, в качестве основной причины и причины обострений которых предполагается роль психогенных воздействий. К ним относятся: крапивница и ангиоотек, атопический дерматит, истинная экзема, псориаз, рецидивирующий простой герпес, красный плоский лишай, розацеа, витилиго и др.

Крапивница и ангиоотек Крапивница характеризуется появлением волдырей и может сопровождаться ангиоотеком Волдырь – характерно 3 1. 2. 3. особенности: Центральный отек различного размера с окружающей эритемой Зуд, реже жжение Кратковременность, исчезает в течение 1 -24 часов Ангиоотек (отек Квинке) это: • Внезапный, выраженный отек глубоких слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки • Чаще болезненный, чем зудящий отек • Отек, часто поражающий слизистые оболочки • Отек, который разрешается в течение 72 и более часов

Распространенность • 25% людей в общей популяции страдают от крапивницы в течение жизни* • 25% случаев крапивницы - хронические† – > 6 недель длительностью • Более 75% хронических случаев - идиопатические‡ – Страдает от 0. 1% до 3% людей в общей популяции* * Strachan DD, et al. Emedicine 2002. http: //www. emedicine. com/DERM/topic 443. htm. MW. N Engl J Med. 1995; 332: 1767 -1772. ‡ Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001; 109: 107 -123. † Greaves

Влияние на качество жизни • Ограничение дневной активности • Нарушение сна, двигательной активности • Усиление боли различной локализации, социальная изоляция и эмоциональный стресс • Снижение качества жизни как у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы O’Donnell BF, et al. Br J Dermatol. 1997; 136: 197 -201.

Крапивница Острая (< 6 недель) Хроническая (> 6 недель)

Причины крапивницы: • Острая − Лекарства − Пища и добавки в пищу − Вирусные инфекции • гепатит A, B, C • Эпштейн-Барр вирус − Укусы/ужаления насекомых − Другие вещества и аллергены (включая перхоть животных и латекс) • Хроническая − Физические факторы • холод • тепло • дермографизм • давление • солнечный свет • другие − Аутоиммунная − Идиопатическая

Распространенность хронической крапивницы

Механизмы развития • Крапивница может протекать по различным патогенетическим механизмам, особенности большинства из которых до конца не ясны. • Основные механизмы: иммунологический (аллергический или аутоиммунный) и неиммунологический. • Острая крапивница намного чаще, чем хроническая, бывает аллергической; первичная причина последней обычно не выявляется.

Тучные клетки и гистамин • Тучные клетки кожи - главные эффекторные клетки, участвующие в развитии большинства форм крапивницы и ангиоотека • Гистамин – наиболее важный пресинтезированный медиатор тучных клеток. Его действие приводит к появлению зуда, волдыря и эритемы.

Дегрануляция тучных клеток осуществляется в течение нескольких секунд, при этом клетка сохраняет жизнеспособность Механизм, по которому возникает дегрануляция ТК и выделение медиаторов у пациентов с хронической крапивницей, обычно неизвестен

Все звенья патогенеза связаны Нейропептиды Стресс Гистамин Инфекция Сдавление кожи Тучные клетки Ig. E Аллерген

Стресс и крапивница • Считается, что состояние высших отделов нервной системы может быть связано с обострением крапивницы. • Существует двунаправленная связь между нервной системой и кожей, которая осуществляется при помощи нейропептидов, например, ростового фактора нерва нейротропина, который выделяется во время стресса и является важным агентом, активирующим тучные клетки кожи.

Стресс и крапивница • Известны случаи обострения крапивницы на фоне напряжения психоэмоциональной сферы, под влиянием отрицательных эмоций. При этом у многих пациентов в анамнезе присутствовали многочисленные стрессовые события, предваряющие начало заболевания. • Исследования K. Czubalski et al. (1977 г. ) показали, что рецидивы при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом “рефрактерный период” между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут • На основании этих наблюдений ученые обсуждают концепцию нейрогенного воспаления, которое обусловлено выбросом гипоталамических нейропептидов

Кроме того • У каждого 2 -3 -го пациента с хронической крапивницей отмечается развитие психиатрических заболеваний и состояний, среди которых наиболее часто: беспокойство, тревожность и депрессия

Нейропептиды • Нейропептиды — это соединения, образуемые аминокислотами и имеющие связи амидного типа, т. е. повторяющие связи аминокислотных остатков СО-NН-СН. • Биологическая активность нейропептидов чрезвычайно широка и многообразна. Название «нейропептиды» эти пептидные гормоны получили в связи со способностью влияния на ЦНС. • Важно, что между различными нейропептидами существуют сложные межпептидные взаимодействия в результате чего вслед за прямыми эффектами того или иного пептида может возникать целый ряд цепных или каскадных процессов

• Предполагается, что эффекты нейропептидов, таких как субстанция Р, нейрокинины А и В, CGRP, VIP и др. , оказывают значимое влияние на тяжесть и течение т. н. «психогенной» крапивницы

Рецепторы нейропептидов • Ключевым звеном в нейрогуморальной функции организма является взаимодействие нейропептида с рецептором, который воспринимает информацию и инициирует ответную реакцию клетки. • Рецепторы к нейропептидам были обнаружены на клетках костномозгового происхождения, лимфоцитах периферической крови, человеческих гранулоцитах и моноцитах, тучных клетках, полинуклеарах, макрофагах и кератиноцитах

У больных крапивницей выброс нейропептидов происходит из периферических нервных окончаний чувствительных С-волокон кожи, (т. н. «аксон-рефлекс» ), под действием различных стимулов: 1. различные повреждающие агенты; 2. температурное воздействие, давление; 3. вирусная инфекция; 4. другие

Механизм развития психогенной крапивницы

Субстанция Р • SP (субстанция Р) - мощный сосудорасширяющий пептид, который при внутрикожной инъекции человеку стимулирует гиперемию, активацию тучных клеток, приток и накопление лейкоцитов в ткани, усиливает зуд, фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов и действие других медиаторов (брадикинина и простагландина E) и обладает другими эффектами

• Субстанция Р - основной патогенетически значимый нейропептид крапивницы • Дегрануляция тучных клеток под влиянием субстанции Р заключается в способности нейропептида стимулировать высвобождение как пресинтезированных медиаторов (гистамина), так и секрецию новосинтезируемых лейкотриенов (LTB 4 и LTC 4). • Кроме того, субстанция Р оказывает прямое действие на сосуды, увеличивая их проницаемость, что не ингибируется антигистаминными препаратами. Это объясняет неэффективность или слабую эффективность последних у тех больных, у которых в патогенезе заболевания можно предполагать нейрогенный механизм

Нейрогенное воспаление с участием субстанции Р

Механизм развития психогенной крапивницы

Тем не менее Убедительные доказательства причинной роли стресса в развитии крапивницы пока отсутствуют и связь между стрессом и крапивницей не совсем ясна на клиническом уровне. В частности, пока не получено убедительного ответа на 4 важных вопроса: 1. Могут ли стресс или стрессовые события в жизни пациента приводить к развитию крапивницы? 2. Может ли стресс поддерживать, усугублять или обострять симптомы заболевания? 3. Может ли сама крапивница вызывать стресс и если – да, то в какой степени? 4. Какова эффективность психологической и психосоматической терапии крапивницы, включая технику релаксации?

Другие заболевания кожи • По данным современных исследований большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др. ) в своем развитии имеет прежде всего генетическую и иммунологическую основу. • Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.

Распределение кожных заболеваний по степени зависимости от частоты психогенных обострений

Распределение кожных заболеваний по степени зависимости от частоты психогенных обострений

Резюме • Приведенная информация дает основание для выделения отдельной формы заболевания, так называемой психогенной крапивницы • Дальнейшее изучение «нейрогенного воспаления» при крапивнице и других дерматологических заболеваниях, поиск и применение антагонистов нейропептидов, особенно субстанции Р, позволит открыть новые перспективы в лечении крапивницы, ангиоотека и других болезней кожи

В мае-июне 2012 года будет опубликована первая в России монография по крапивнице Колхир П. В. «Крапивница и ангиоотек» , изд-во Практическая медицина www. allergya. ru СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!