Скачать презентацию Страховая медицина Студентка 6 -го курса 611 Выполнила Скачать презентацию Страховая медицина Студентка 6 -го курса 611 Выполнила

страховая медицина.ppt

  • Количество слайдов: 32

Страховая медицина Студентка 6 -го курса; 611 Выполнила: группы 2 мед. Факультета Алфёрова Н. Страховая медицина Студентка 6 -го курса; 611 Выполнила: группы 2 мед. Факультета Алфёрова Н. А.

Медицинское страхование Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования Медицинское страхование Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

n Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, n Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

Субъекты МС непосредственные участники МС, взаимодействующие в данной системе: 1. Гражданин-пациент 2. Страхователь 3. Субъекты МС непосредственные участники МС, взаимодействующие в данной системе: 1. Гражданин-пациент 2. Страхователь 3. Страховщик /Страховая мед. организация/ 4. Мед. учреждения

Договор юридическое соглашение между субъектами мед. страхования: страхователем и СМО, между СМО и мед. Договор юридическое соглашение между субъектами мед. страхования: страхователем и СМО, между СМО и мед. учреждением Содержит: наименование сторон сроки действия численность застрахованных размер, сроки и порядок внесения страх. взносов перечень мед. услуг права, обязанности и ответственность сторон.

Фонды МС: Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию взносов на ОМС, финансирование Фонды МС: Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию взносов на ОМС, финансирование ОМС. Федеральный /ФФОМС/ - по аналогии с ТФОМС, осуществляет защиту интересов граждан в системе ОМС, выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению программ ОМС, финансирование целевых программ в рамках ОМС /кадры, МТБ/. Ассоциация врачей – общественная организация создаваемая в целях защиты прав мед. работников, их постдипломной подготовки. Принимает участие в лицензировании и аккредитации мед. учреждений, разработке территориальных программ по ОМС и разработке профессиональных стандартов /МЭСов/. Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения /лицензии/ на право заниматься определенными видами мед. деятельности. Аккредитация – определение соответствия ЛПУ установленным профессиональным стандартам по оказанию мед. помощи и услуг.

Виды медицинского страхования Добровольное Обязательное Виды медицинского страхования Добровольное Обязательное

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного МС в пределах территориальной программы обязательного МС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного МС

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; Страховой случай Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

n Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного n Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 1. 2. 3. 4. гарантий бесплатного оказания Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 1. 2. 3. 4. гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи устойчивость финансовой системы обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Задачи ОМС 1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории. 2. Задачи ОМС 1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории. 2. Обеспечение финансовой устойчивости; 3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Виды и условия оказания медицинской помощи n первичная медико-санитарная помощь; n скорая, в том Виды и условия оказания медицинской помощи n первичная медико-санитарная помощь; n скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь; n специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

n для скорой, в том числе специализированной (санитарно- авиационной), медицинской помощи - 0, 318 n для скорой, в том числе специализированной (санитарно- авиационной), медицинской помощи - 0, 318 вызова; n для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9, 7 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8, 962 посещения; n для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0, 59 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 0, 49 пациенто-дня; n для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2, 78 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1, 894 койко-дня. В норматив объема стационарной медицинской помощи не включается объем медицинской помощи, предоставляемой в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь n на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно- авиационной), медицинской помощи - 1710, 1 рубля; n на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) -218, 1 рубля, в том числе 169, 5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; n на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров -478 рублей, в том числе 470, 5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; n на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях -1380, 6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование n Добровольное медицинское страхование (ДМС) – , обеспечивающее получение дополнительных медицинских Добровольное медицинское страхование n Добровольное медицинское страхование (ДМС) – , обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. n Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата (Вами или Вашим работодателем) страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной Вами (Вашим работодателем) программе без внесения дополнительной платы. n Программа добровольного медицинского страхования — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

Обязательное мед. страхование Добровольное мед. страхование Общественное частное Вид социального страхования Страхования имущественных интересов Обязательное мед. страхование Добровольное мед. страхование Общественное частное Вид социального страхования Страхования имущественных интересов Некоммерческая деятельность Всеобщее или массовое Индивидуальное или групповое Страховщики: страховые мед. организации имеющие лицензию на проведение ОМС Страховщики: страховые мед. организации имеющие лицензию на проведение ДМС Страхователи: для работающего населенияработодатели; для неработающего населенияместная администрация Страхователи: юридические и физические лица Источник средств- взносы работодателя Источник средств- Личные доходы граждан

Программа- гарантированный минимум услуг определенного объема и качества Программа- может включать любой набор услуг, Программа- гарантированный минимум услуг определенного объема и качества Программа- может включать любой набор услуг, сверх гарантированного минимума Правила страхования определяется государством Правила страхования разрабатывается страховщиком Контроль объемов и качество мед. Помощи Контроль объемов и качество мед. проводится в соответствии с Помощи проводится в соответствии с государственными нормативными договором субъектов ДМС документами Доходы могут использоваться только для основной деятельности -ОМС Доходы могут использоваться для любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Страховые медицинские организации На территории края осуществляют обязательное медицинское страхование 8 страховых медицинских организаций. Страховые медицинские организации На территории края осуществляют обязательное медицинское страхование 8 страховых медицинских организаций. Все страховые медицинские организации имеют государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации: - заключают договоры обязательного медицинского страхования с предприятиями, организациями и частными лицами, администрациями городов и районов края; - выдают страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан; - оплачивают лечение застрахованных граждан, которое они получили в амбулаторно - поликлинических учреждениях, участковых больницах, в районных, городских, краевых круглосуточных стационарах и дневных стационарах больниц, входящих в систему ОМС; - осуществляют контроль объемов, сроков и качества оказанной пациентам медицинской помощи. Страховые медицинские организации по Закону обязаны защищать права застрахованных граждан.

Страховой мед. полис документ, который получает каждый гражданин на основании договора медицинского страхования. Гарантирует Страховой мед. полис документ, который получает каждый гражданин на основании договора медицинского страхования. Гарантирует оказание мед. помощи в рамках программы ОМС на всей территории России.

n В соответствии со ст. 57 Закона N 212 -ФЗ в 2010 году n n В соответствии со ст. 57 Закона N 212 -ФЗ в 2010 году n n n n n применяются следующие тарифы страховых взносов: - Пенсионный фонд Российской Федерации - 20%; - Фонд социального страхования Российской Федерации - 2, 9%; - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1, 1%; - территориальные фонды обязательного страхования - 2%. Однако для налогоплательщиков, осуществляющих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы, и которые до 2010 года имели льготы по уплате ЕСН, предусмотрен переходный период, в течение которого установлены следующие тарифы страховых взносов (ст. 57, ст. 58 Закона N 212 -ФЗ). В 2010 году: - Пенсионный фонд Российской Федерации - 14%; - Фонд социального страхования Российской Федерации - 0%; - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 0%; - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - 0%.

n В 2011 -2012 годах: n - Пенсионный фонд Российской Федерации - 16%; n n В 2011 -2012 годах: n - Пенсионный фонд Российской Федерации - 16%; n - Фонд социального страхования Российской Федерации - n n n n 1, 9%; - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1, 1%; - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - 1, 2%. В 2013 -2014 годах: - Пенсионный фонд Российской Федерации - 21%; - Фонд социального страхования Российской Федерации - 2, 4%; - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1, 6%; - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - 2, 1%. Обращаем внимание, что указанные тарифы распространяются только на выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы.

МЭС перечень мероприятий по оказанию мед. помощи населению разработанный для отдельного заболевания или группы МЭС перечень мероприятий по оказанию мед. помощи населению разработанный для отдельного заболевания или группы однотипных заболеваний с учетом тарифов на мед. услуги. МЭС позволяют определить необходимый объем мед. помощи /диагностика, лечение, конечный результат/ и ее стоимость в рамках программ МС. граждан. –

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи включают: · · Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования. Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· · · Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края · · · Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению края за счет средств обязательного медицинского страхования. Перечень мероприятий, финансируемых из средств краевого и местных бюджетов. Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых из средств краевого и местных бюджетов. Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств краевого бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· · · Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств бюджетов и за · · · Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования. Свободный расчет объемов и стоимости краевой Программы. Объемы стационарной, амбулаторнополиклинической, скорой медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказзадание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований.

· · Планы-задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, · · Планы-задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий. Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости краевой Программы.