Стратегия терапевтических отношений Перенос и контрперенос к м

Стратегия терапевтических отношений. Перенос и контрперенос к. м. н. Третьяк Л. Л. , г. Санкт-Петербург, 2011

Исторические аспекты концепции переноса O Открытие Фрейдом бессознательных функций и предложение метода свободных ассоциаций(1895); O Картезианское видение процесса терапии: врач- «всемогущий целитель» , пациент- «сложный механизм, нуждающийся в ремонте» ; O В 1905 году Фрейд ввел понятие перено са (или трансфе ра от англ. transference) — психологический феномен, заключающийся в бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, на другое лицо;

Исторические аспекты концепции переноса O В 1905 году в публикации «Фрагмент анализа одного случая истерии» Зигмунд Фрейд впервые говорит об эффекте переноса, описывая его как «переиздание, копирование побуждений и фантазий, которые пробуждаются в связи с заменой прежней персоны — персоной врача» , с которой пациент выстраивает привычные ему отношения»

Исторические аспекты концепции переноса O В 1910 году Фрейд описывает сложности, возникающие в ходе психоанализа в форме «слепых пятен аналитика» , возникающие под влиянием воздействия бессознательного пациента; O «Каждый аналитик может продвинуться в анализе не дальше чем ему позволят его собственные комплексы и внутренние сопротивления» ; O Возникает концепция контрпереноса( «контртрансфера» ), первоначально понимаемого как препятствие процессу анализа и повод для самоанализа либо учебного анализа психоаналитика;

Исторические аспекты концепции переноса O В 1912 году Фрейд признает неустранимость контрпереноса и предлагает рассматривать перенос и контрперенос не как помеху, а как ключ к пониманию динамических процессов в душе пациента; O «Аналитик должен быть настроен на пациента подобно тому, как принимающий телефонный аппарат настроен на передающий»

Исторические аспекты концепции переноса O Шандор Ференчи(1919) стал практиковать взаимный O O психоанализ, подчеркивая интерсубъективный характер отношений; Дональд Винникот(1949) публикует работу «Ненависть в контрпереносе» , где признается объективный характер реакций аналитика на пациента и их связь с характером расстройства; Паула Хайман(1950) сформулировала принцип «контрперенос аналитика содержит бессознательное пациента» ; Маргарет Литтл(1951) отметила, что контрпернос аналитика может быть как побудительным мотивом к исцелению пациента , так и к бессознательному желанию оставить его больным Ричард Стреба(1930) разработал понятие наблюдающего Эго и терапевтический рабочий альянс

Исторические аспекты концепции переноса. Школа объектных отношений O Мелани Кляйн(1945) описала отношения с объектами и концепцию «плохих» и «хороших» объектов, а также параноидно-шизоидную и депрессивную позицию как этапы развития личности; O Фиксация примитивного расщепления приводит к проекции «плохих» объектов на аналитика, навязывая ему специфический отклик путем проективной идентификации; O Уилфред Байон отмечал важность чувствительности аналитика к «здесь и сейчас» встречи, и роль чистоты восприятия( «без представлений, памяти и желания» ) чтобы «уменьшить тяжесть субъективности» ;

Исторические аспекты концепции переноса. Школа объектных отношений O Байон подчеркивал, что некоторые реакции транслируются бессознательным клиента непосредственно в бессознательное терапевта и принципиально не могут быть осознаны(бета связь) , в отличие от осознанных, доступных вербализации компонентов проявления и переживания(альфа-связь)

Исторические аспекты концепции переноса. Школа объектных отношений O Уилфред Байон подчеркивал контейнирующую функцию переноса- способность выдерживать и частично разделять отреагирование клиента, чтобы позволить выразить переносную ненависть, что делает возможным последующий доступ к материалу с опорой на возможность любить. O Таким образом, эмоциональный отклик из контрпереноса часто предшествует осознаванию и является его необходимым условием. Это особенно важно в работе с психотическими и пограничными клиентами

Психодинамическая интерпретация уровня организации личности по М. Малер O Симбиотическая стадия- психотический уровень организации-проблемы безопасности, доверия-недоверия, тревога уничтожения O Стадия сепарации- пограничный уровеньконфликты приближения-удаления(стыдавтономия), слияние-изоляция O Эдипова стадия- невротический уровень- невротические конфликты(инициатива-вина) ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Критерии невротического уровня организации личности • Мягкий эмпатический контрперенос-сочувствие • • • и понимание Интеграция личности Зрелые защиты Соблюдение клиентом границ сеттинга и рамок терапии Реалистичные ожидания Уместность самораскрытия, толерантность к несовершенству терапевта Наиболее важна интеграция идей и эмоциональной энергии, применимость техник повышающих уровень переживания ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Критерии невротического уровня расстройства • Психогенно-обусловленное, • • • конфликтогенное заболевание Соответствие критериям реактивности Ясперса Наличие и звучание психологического конфликта Открытость синдрома внешним влияниям Психологическая понятность проблем Позитивный эмпатический отклик Преобладание зрелых защит ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Зрелые защиты • • • Вытеснение Замещение Образование реакции Рационализация Уничтожение сделанного Интеллектуализация Поворот против себя Регрессия Сублимация Компенсация Компартментализация Контрфобия (отреагирование вовне) ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Критерии пограничного уровня организации личности • Выраженные расстройства вне прямой связи с • • • актуальным конфликтом Соответствие критериям Ганнушкина (тотальность, стабильность, дезадаптация) Преобладание примитивных защит Низкая толерантность к неопределенности и тревоге Диффузия идентичности(размытое и противоречивое представление о себе) Противоречивость характеристик других Интенсивные и противоречивые контрпереносные реакции Нестабильность альянса Идеализация и обесценивание терапевта Асоциальные тенденции Сохранность принципа реальности ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Примитивные защиты • Отрицание • Примитивная проекция и идентификация • Идентификация с агрессором • Всемогущий контроль • Примитивные идеализация и обесценивание • Проективная идентификация • Расщепление Эго • Примитивная изоляция (уход , шизоидия) • Диссоциация • Массивная регрессия ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Психотический уровень ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Критерии психотического уровня организации • • • Слабость Эго Странное и причудливое поведение Спутанность и неадекватность Трудность доверия и безопасности, настороженность Нарушения мышления по темпу и структуре Волевые расстройства Негативизм Нарушение самосознания и дереализация Примитивные защиты -уход в фантазии, аутзизация, примитивная проекция Расстройства восприятия(галлюцинации) ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Психодинамическое структурное интервью Кернберга Начальные проблемы и невротические симптомы Патологические черты характера Сфера восприятия Внимание Мышление Ориентация Сознание орга ниче с кие Неврозы характерологичес кие По г со ран ст ич оя н ни ые я Неврозы симптомат ические Понимание Суждения ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru Симптомы функциональных психозов Мышление Поведение галлюцинации Синдром диффузной идентичности Тестирование реальности- «да-нет»

Самораскрытие терапевтапроблемы адекватности O Может быть эффективным у клиентов с невротическим и психотическим уровнем расстройства, в формате суппортивной терапии. O У клиентов сообщение о фантазиях в контпереносе , трудностях и проблемах пограничного уровня может приводить к «перемене мест» (Gutheil и Gabbard) Группы само- и взаимопомощи в сравнении с «закрытыми» аналитическими группами/ O Отмечается движение терапии от техники воздействия на субъекта через технику феноменологического исследования внутриличностных процессов к интерсубъективным походам O Широкое использование контрпереноса для понимания опыта клиента ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Уровни личностной организации O Невротический- ситуационный характер, психологически понятный психогенез, легкость эмпатии, сформированная идентичность O Пограничный- тотальность и стабильность проблем, диффузия идентичности, противоречивые характеристики других. контрастные переживания терапевта O Психотический- нарушение принципа реальности, неспособность дать понятные ответы, наблюдаемая странность клиента и непроходящее чувство удивления терапевта ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru

Уровни организации личности и патологии Пограничный (расстройства личности) Невротический Затяжные неврозы, невротические развития, зависимости психосоматозы ©Третьяк Л. Л. 2010 www. psyconslt. narod. ru Психотический(функциональные и органические психозы) Неврозоподобные состояния Эндогенноморфные состояния психосоматозы

Гуманистические техники O Фокусирование O Возвращение слов O Эмпатический отклик O Отзеркаливание

Аналитические техники с пограничными клиентами O Проговаривание контрастных O O O чувственных состояний Интерпретация примитивных защит Получение супервизии от пациента Поддержка индивидуации и препятствие регрессии Интерпретация в состоянии покоя Раскрытие материала контрпереноса

ТИПОЛОГИЯ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ РЕАКЦИЙ

Общая характеристика реакций переноса по Гринсону O Неуместность O Интенсивность O Амбивалентность O Непостоянность (плывущие реакции) O Стойкость

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРЕНОСА O Перенос является регрессивным феном O Явления переноса отражают прошлое отношение к объекту O В формировании переноса участвует механизм смещения(перемещения) O Перенос-это разновидность объектных отношений O При психозе отмечается симбиотическое смешение элементов Я и объектов

Правила обхождения с переносной реакцией по Фрейду(случай Доры, 1906) O Она должна быть осознана пациентом O Аналитику стоит продемонстрировать что она является помехой O Важно проследить ее происхождение на сеансе

Виды переноса по А. Фрейд O Перенос либидозных импульсов: отношения осложняются пылкими эмоциями(любовь, ненависть, ревность, обида) O Перенос защиты: развиваются с целью избегания реакций переноса(бегство от любви при женской гомосексуальности, пассивная и женственно-мазохистическая установка у мужчин, имевших агрессивные отношения с отцами); O Действие в переносе: различные формы отреагирования(введение прошлого в контекст настоящего) и смещенной активности;

Признаки сопротивления переноса(намеки) O Повторения(намек о лицемерии в обществе); O Сходства(история о невнимательном приятеле); O Символизм(сон об отвратительном зеленом жуке, из книги с похожим переплетом); O Противоречивость переноса(сильная враждебность скрывает желание, и наоборот- идеализация-враждебность) O Интерпретация состояния аналитика;

Поведенческие маски переноса защиты O Упрямство в сочетании с желанием симбиотической близости часто скрывает возмущение и злобу; O Желание быть любимым маскирует страх утраты объекта; O Эротизация маскирует агрессию;

Невроз переноса(признаки) O Повышенный интерес к личности аналитика, O O имитация поведения, ценностных структур; Анализ становится центральным делом жизни пациента; Старые конфликты фокусируются на терапевтической ситуации; Амбивалентность отношения, чувства неясной тревоги и вины; Вовлечение дополнительных фигур переноса, отреагирование с ними;

ПОЗИТИВНЫЙ ПЕРЕНОС O Безрассудная страсть O Сильное желание O Почтение O Идеализация(у пограничных клиентов, а также потерявших O O O родителей) Влюбленность в аналитика Поклонение часто скрывает отврашение, а оно примитивную ненависть Тенденция делать подарки Повышенный интерес к жизни терапевта Ругает других терапевтов, хвалит собственного(либо наоборот при депрессии или учебной терапии)

ВИДЫ ПОЗИТИВНОГО ПЕРЕНОСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФИКСАЦИИ O Добрый всепрощающий родитель анальной O O фазы, либо напротив, контролер, упрямый и утаивающий Эдипальный родитель-с тревогой, виной и запретом Эго-дистонная гомосексуальная реакция очарования может усиливать ригидность в поведении Эго-синтонные реакциии переноса усиливают сопротивление анализу Эго-дистонные реакции могут вызывать смущение и стыд за их наличие

НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕНОС O Ненависть O Гнев O Отвращение O Враждебность O Горечь O Зависть O Презрение O Раздражение

ВИДЫ ОТРЕАГИРОВАНИЯ НЕГАТИВНОГО ПЕРЕНОСА O Отреагирование вовне(раздражение на O O O других) Избегание и откладывание встреч Негативный перенос как защита от позитивного Желание прервать терапию Опоздания Мазохистически безуспешная терапия как результат подавления негативных реакций переноса

Перенос и контрперенос депрессивной личности Идеализирующий перенос при обесценивании самого себя. Спасательский дополнительный контрперенос-терапевт как идеальная мать. Согласующийся контрперенос- деморализация, беспомощность, неполноценность терапевта

Психодинамика компульсивной личности Жадность и скупость в экспрессии, стремление контролировать терапевта. В контрпереносе стремление торопить и подгонять, скука и тихое раздражение.

Нарциссическая личность Идеализирующий перенос. Селфобъектный перенос (сопричастность к людям, поддерживающим особость). Переживание обесценивания , реактивный гнев, раздражение , скука, сонливость.

Маниакальная личность O В переносе очарование, тенденция к вовлечению в весело-приподнятое настроение. Ощущение фрагментации, тревоги и опустошенности в контрпереносе.

Асоциальная личность Основной перенос-проекция хищника и эксплуататора. В контрпереносе-страх , враждебность , презрение и моральное поругание

Истерическая личность Симптоматийное поведение, отреагирование вовне ранних сценариев. Возбуждение-страх-соблазнение в переносе. Защитное дистанцирование и инфантилизация. Регрессивное соблазнение.

Перенос с пограничной личностью O Амбивалентность близости- отстранения. Пустота, косноязычие, растерянность. Грандиозные компенсаторные фантазии. Иногда навязчивость в переносе, иногда- парадоксальная отстраненность. Защитное отстраненние, разделенная грандиозность, родительская сверхвовлеченность;

Параноидная личность Негативный перенос, в котором терапевт враждебная фигура, возможно высмеивающая. Иногда- проекция всемогущего спасителя. В контрпереносе -страх, недоверие, иногда беспомощность и уязвимость, иногда всевластие и садистический контроль.

Мазохистическая личность Отреагирование в переносе. (1) провокация; (2) умиротворение (“Я уже страдаю, поэтому, пожалуйста, воздержитесь от дополнительного наказания”); (3) эксгибиционизм (“Обратите внимание: мне больно”); (4) избегание чувства вины. Контрперенос в форме мазохистических уступок и последующей садистической мести.