СТРАТЕГИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС К Н Храпов

СТРАТЕГИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС К. Н. Храпов Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМед. А

Определение «…синдром воспаления и повышенной сосудистой проницаемости, включающий клинические, рентгенологические и физиологические изменения, которые не могут быть объяснены гипертензией в левом предсердии и/или капиллярном русле легких, но могут ею сопровождаться» Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al, and the Consensus Committee The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994

Патогенез РДСВ

Патогенез РДСВ

Механизмы артериальной гипоксемии • Нарушение отношения вентиляция-перфузия (V/Q); • Сброс (шунтирование) венозной крови в артериальное русло. • Нарушение диффузии кислорода в альвеолах. • Патологическая десатурация системной венозной крови. ОРДС – один из вариантов гипоксемической дыхательной недостаточности…

Факторы риска ОРДС Прямые Непрямые Аспирация Пневмония Контузия легких Ингаляционные повреждения • Жировая эмболия • Сепсис • Тяжелая неторакальная травма • Массивные гемотрансфузии • Ожоги • Острый панкреатит • Геморрагических шок • ДВС • •

Морфологические стадии ОРДС • Экссудативная • Пролиферативная • Фиброзная

Стадии ОРДС Katzenstein AA, Askin FB, 1990.

Диффузное альвеолярное повреждение (DAD), экссудативная фаза. Альвеолярные ходы расширены вследствие коллапса и консолидации смежных альвеол, видны гиалиновые мембраны, выстилающие альвеолярные септы. Интерлабулярная септа (стрелки) расширена за счет отека (окраска гемотоксилин-эозин × 63) (иллюстрация из Tomashefski J. F. 2000. Pulmonary pathology of adult respiratory syndrom. )

Морфологическая картина при разных стадиях ОРДС Рис. A. ОРДС вследствие аспирации желудочного содержимого 2 сутки (гематоксилин и эозин × 90). Рис. В, С. Сепис-индуцированный ОРДС 14 сутки (× 60). L. B. Ware, M. Matthay, N Engl J Med 2000

• Тяжелое диспноэ • Тахипноэ • Цианоз, рефрактерный к кислородотерапии • Сниженная растяжимость легких • Диффузная альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме

Градация функциональных изменений по J. F. Murrey и соавт. (1988) Ра. О 2/Fi. O 2 Рентгенография ПДКВ, см вод. ст. Податливость, (при ИВЛ) мл/см вод. ст. Балл 0 >300 Нет <6 >80 1 229 -225 1 квадрант 6 -8 79 -60 2 224 -175 2 квадранта 9 -11 59 -40 3 174 -100 3 квадранта 12 -14 39 -20 4 <100 4 квадранта >14 <20 Примечание: 0 – повреждения нет; 2, 5 – умеренное повреждение; >2, 5 тяжелый синдром острого повреждения легких

Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС (Специальная Американо-Европейская Согласительная конференция по ОРДС, 1994) • острое начало; • двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких; • нарушение оксигенации крови в легких: PO 2/Fi. O 2 меньше 300 мм рт. ст. для ОПЛ, меньше 200 мм рт. ст. для ОРДС. • ДЗЛК < 18 мм рт. ст. The American-European Consensus Conference of ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 1994.

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС 1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора. 2. Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами. 3. Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС 4. Нарушение оксигенации (гипоксемия): 4. 1. Легкая: 200 мм рт. ст. < Pa. O 2/Fi. O 2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст. 4. 2. Умеренная: 100 мм рт. ст. < Pa. O 2/Fi. O 2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст. 4. 3. Тяжелая: Pa. O 2/Fi. O 2 =< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст.

КТ легких больного с ОРДС

Повреждения легких, вызванные искусственной вентиляцией легких • Баротравма (внеальвеолярный газ) • Травма объемом (диффузное поражение альвеол изза перерастяжения) • Травма ателектазами (поражение легких из-за повторяющихся мобилизации и коллапса альвеол дыхательным объемом) • Биотравма (физический стресс механической вентиляцией, вызывающий высвобождение медиаторов воспаления)

Механизм повреждения легких ИВЛ при паренхиматозных изменениях

Механизм повреждения

Травма давлением и ателектазами H. H. Webb 1974

Повреждение легких при ОРДС Gattinoni JAMA 1993, Pelosi AJRCCM 1994, Gattinoni AJRCCM 2002, Gattinoni ICM 2005

Стратегия «протективной» вентиляции Применение стратегии низкого ДО у 861 больных: снижение летальности на 22% The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000.

Протокол ARDSnet 1. Определите идеальную массу тела (ИМТ) для расчета дыхательного объема: - Для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0, 91 (Рост [см] – 152, 4) - Для женщин ИМТ (кг) = 45, 5 + 0, 91 (Рост [cм] – 152, 4) 2. Выберите режим вентиляции. 3. Установите Vт 8 мл/кг ИМТ, Fi. O 2 40 -100% для достижения Sp. O 2 88 -95% 4. Уменьшайте Vт на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения Vт = 6 мл/кг ИМТ

Целевое давление плато: ≤ 30 см Н 2 О Проверяйте Pplat (0, 5 сек инспираторная пауза), не реже чем через 4 часа после каждого изменения Vт или ПДКВ Если Pplat > 30 см Н 2 О: уменьшайте Vт с шагом 1 мл/кг ИМТ (минимум 4 мл/кг)…

Индекса напряжения и растяжения SSI =αd. PL × βVt/EELV × f d. PL - транспульмональное давление Vt - дыхательный объем, EELV - конечный экспиратор-ный объем легких, α и β – коэффициенты (от 0 до 1). J. X. Brunner, M. Wysocki, 2012

Летальность в зависимости от растяжимости и инспираторного давления Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000.

Методы подбора ПДКВ • На основании оценки показателей газообмена; • С использованием показателей механики дыхания; • С использованием визуализационных методик. • ;

Изменение растяжимости дыхательной системы в зависимости от уровня ПДКВ (Mechanical ventilation /[edited by] Neil R. Macintyre, Richard D. Branson W. B. Saunders Company 2001 P. 528. )

Кривая объем-давление при ОРДС Lanken P. N. : Acute respiratory distress syndrome, in Lanken PN, Hanson CW III, Manaker S (eds): The Intensive Care Unit Manual. Philadelphia, Saunders, 2001, pp 824– 825.

Установка ПДКВ с помощью анализа экспираторной части кривой P-V Hickling. AJRCCM 2001

Степень рекрутирования легких в зависимости от давления Gattinoni L. , Am. J. Respir. Crit. Care Med. , 2001.

Кривая «объем-давление» и данные КТ при ОРДС J-J. Rouby, Eur Respir J, 2003

Концепция стресс-индекса Ranieri V. M. , Anesthesiology. 2000

Убывающий алгоритм подбора ПДКВ J. Keenan, P. Formenti and J. J. Marini, 2014

Рекрутирование и подбор ПДКВ K. Girgis, H. Hamed, Y. Khater and R. Kacmarek, 2006

Рекрутабельность L. Gattinoni, P. Caironi, M. Cressoni, 2006

Стратегия рекрутирования Оценка рекрутабельности Низкая Не проводить маневр рекрутирования альвеол PEEP= 5 -8 cm. H 2 O Высокая Проводить маневр рекрутирования альвеол Подбор PEEP

Время рекрутирования J. Arnal. Intensive Care Med 2011

Давление и рекрутирование альвеол Borges. Am J Respir Crit Care Med 2006

Рекрутабельность легких и гистерезис D. Demory, J. Arnal, М. Wysock et al. , 2008

Оценка рекрутабельности

Убывающий алгоритм подбора ПДКВ

Показания к проведению маневра рекрутирования альвеол • Оценка рекрутабельности и подбор ПДКВ • Разгерметизация контура • Критическое нарушение оксигенации

КТ легких, выполненное после выполнения санации дыхательных путей и после проведения «рекрутирования легких»

Транспульмональное давление R. Benditt, 2005

Подбор ПДКВ с помощью измерения транспищеводного давления VT = 400 PEEP= 12 Fi. O 2= 60% PTP end-ins= 3 PTP end-exp= -6 Talmor. N Engl J Med 2009

Подбор ПДКВ с помощью измерения транспищеводного давления VT = 320 PEEP= 24 Fi. O 2= 60% PTP end-ins= 12 PTP end-exp= 4 Talmor. N Engl J Med 2009

Алгоритм проведения респираторной поддержки на основе оценки транспульмонального давления S. Grasso, P. Terragni, A. Birocco, 2012

Импедансная томография K. Lawhagen, S. Lundin, O. Stenqvist, 2010

Респираторная поддержка при ОРДС Fergusson. Intensive Care Med 2012

Дополнительные методы лечения • «Жидкостная» вентиляция; • Высокочастотная вентиляция; • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО); • Сурфактантная терапия; • Ингаляционное применение оксида азота (NO); • Кортикостероиды.

Влияние положения больного на легкие больного с ОРДС

Кривые выживаемости (Каплана-Мейра) . N Engl J Med 2013; 368: 2159 -68

Схема проведения вено-венозной экстракорпоральной детоксикации

Кривые выживаемости (Каплана-Мейра)

Показания i. Pa. O 2/Fi. O 2 < 50 mm Hg при Fi. O 2 ≥ 80% for > 3 hours, несмотря на оптимизацию параметров ИВЛ (Vt = 6 ml/kg и PEEP ≥ 10 cm H 2 O) и несмотря на использование адъювантной терапии (NO, маневр рекрутирования, пронпозиция, HFO вентиляция) ii. Pa. O 2/Fi. O 2 < 80 mm Hg with Fi. O 2 ≥ 80% for > 6 часов, несмотря на оптимизацию параметров ИВЛ (Vt = 6 ml/kg и f PEEP ≥ 10 cm H 2 O) и несмотря на использование адъювантной терапии (NO, маневр рекрутирования, пронпозиция, HFO) iii. p. H < 7. 25 for > 6 часов (ЧД увеличена до 35 в мин) вследствие того, что МОДподобран, чтобы поддерживать Рplat ≤ 32 cm H 2 O ( Vt снижен с шагом 1 m. L/kg to 4 m. L/kg. Затем ПДКВ снижено до min of 8 cm H 2 O). EOLIA

Спасибо за внимание!