СТОЛБНЯК TETANUS 1
От столбняка ежегодно погибают около 1 000 человек, в основном в странах Юго- Восточной Азии, Африки и Латинской Америки В Индии - самая высокая в мире заболеваемость столбняком (95 на 100 000 населения) 2
3
4
В РФ заболеваемость составляет от 0, 033 до 0, 6 на 100 тысяч населения. Ежегодно в стране регистрируется около 70 случаев заболеваний этой инфекцией, половина из которых заканчиваются летальным исходом. 5
Около трети случаев приходится на работников сельского хозяйства, среди которых летальность в 7 раз выше, чем среди городских жителей. 6
Палочка Cl. tetani 7
Ферменты Cl. tetani: Тетанолизин и Тетаноспазмин – основная фракция, полностью определяющая клинический синдром столбняка 8
9
Тетаноспазмин - двухцепочечный полипептид. Тяжелая (100 000 Dа) и легкая (50 000 Da) цепи соединены протеазной петлей 10
тяжелая фракция токсина блокирует невральную мембрану легкая фракция действует на пресинаптическом уровне - подавляет процесс освобождения медиаторов 11
На уровне спинного мозга тетанотоксин избирательно поражает вставочные нейроны, ответственные за функцию центрального торможения 12
классическая триада: спазм жевательной мускулатуры (тризм), болезненное или затрудненное глотание (дисфагия), ригидность затылочных мышц. 13
14
Лицо больного столбняком 15
16
Преимущественная спастичность задних мышц туловища (опистотонус) 17
18
Преимущественная спастичность мышц на стороне расположения раны – «входных ворот» инфекции (плевростотонус) 19
Равномерное поражение передних и задних мышц туловища ( «столб» ) 20
Преимущественная спастичность передних мышц туловища (эмпростотонус) 21
Вегетативные расстройства: тахикардия (120– 150 уд/мин), артериальная гипертензия (200 – 220/120– 130 мм рт. ст. ), снижение центрального венозного давления (1 см вод. ст. ) 22
Дифференциальный диагноз: ротоглоточная инфекция, аномальная реакция на отдельные медикаменты, гипокальциемия, отравление стрихнином, психоневрологические расстройства 23
Классификация столбняка по степени тяжести Степень Инкубаци Начальный Клинические проявления тяжести онный период I легкая 3 нед 5 сут и более Тризм легкий или умеренный. Дисфагия отсутствует. Ригидность мышц умеренная. Приступы судорог отсутствуют. Расстройств дыхания нет II - 2 нед 4 сут и более Тризм умеренный. Дисфагия умеренная. Ригидность средняя мышц хорошо заметна. Приступы судорог легкие до умеренных, короткие. Расстройства дыхания умеренные; частота дыхания более 30 в 1 мин III - 9 -10 сут 3 сут Тризм резко выражен, челюсти сомкнуты. Дисфагия тяжелая резко выражена, глотание сильно затруднено или невозможно. Ригидность мышц резко выражена, постоянно нарастает. Судороги сильные, частые, болезненные, сопровождаются расстройствами дыхания. Дыхательная недостаточность выраженная, тахипноэ (40 и более). Сердечно-сосудистые нарушения -тахикардия ^120 уд/мин и более), гипертензия. Выраженные потливость и гиперсаливация IV - 5 -7 сут 1 -2 сут Клиническая картина столбняка-Ill плюс очень неэффективность в борьбе с судорогами любых 24 тяжелая фармакологических средств, кроме миорелаксантов
Лечение: • гарантированное избавление от возбудителей в очаге повреждения; • нейтрализация токсина, не фиксированного нервными структурами и остающегося свободным в организме; • минимизация последствий специфического действия токсина как на нервную систему, так и важнейшие внутренние органы. 25
Решение первой и второй задач: Адекватная хирургическая обработка входных ворот Введение ПСС (ПСЧИ) 26
Противосудорожная терапия – центральный пункт лечебной программы при столбняке. 27
Осложнения при лечении больных тяжелыми формами столбняка. Система Характер осложнений организма Дыхательная Судорожная асфиксия (апноэтический криз), аспирация, регургитация, гипоксия – следствие глубокой седатации. РДСВ, ателектазы, пневмонии, Посттрахеостомические трахеобронхит, стенозирование Сердечно- Тахикардия, артериальная гипертензия; ишемия миокарда, сосудистая Брадикардия; сердечная недостаточность; асистолия Почки Олигурическая или полиурическая острая почечная недостаточность; стаз мочи; инфекция мочевыделительного тракта ЖКТ Желудочный стаз; паралитический илеус; диарея; кровотечение 28 Другие Тромбоэмболические осложнения; сепсис; разрывы
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ N 174 ОТ 17. 05. 99 29
Профилактика столбняка: АКТИВНАЯ (плановая) АКТИВНО - ПАССИВНАЯ (экстренная) 30
Адсорбированная коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС): В 1 мл 20 млрд инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина. 31
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС): В 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов. 32
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М): В 1 мл 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов. 33
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС): В 1 мл 20 ЕС. 34
Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 ME (Международных единиц). Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME. 35
36
37
38
Клостридиальная ААИ n «Газовая гангрена» ГГ n Клостридии были выявлены Уэлшем и Наттолом в 1892 году n Связь газовой гангрены с этой микрофлорой установлена впервые только в 1899 года Лиденталем и Хичманом 39
Клостридиальная ААИ Факторы риска n Основные причины: повышающаяся поражающая сила оружия, комбинированные ранения, огнестрельные ранения с глубокими ранами, поздняя ПХО 40
Клостридиальная ААИ Этиология. n Чаще ГГ вызывается четырьмя широко известными штаммами клостридий (C. perfringens, C. hystolyticum, C. oedematiens, C. septicum) n Недавно идентифицированные виды (C. sardelii, C. fallah, C. spogoneus, C. citrificus, C. bifermentas) 41
Клостридиальная ААИ Этиология. n Чаще - ассоциации клостридий или ассоциации клостридий и гнойной микрофлоры (стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка) 42
Клостридиальная ААИ Этиология. n Клостридии распространены в природе, сохраняются в почве n Среда обитания клостридий - кишечник животных (лошади. коровы, свиньи, козы). n Клостридии широко распространены и на коже человека 43
Клостридиальная ААИ n Клостридии нестойки, погибают при воздействии любых антисептиков, при кипячении. n Формируют споры, которые выживают при кипячении 60 минут, при автоклавировании в 1, 5 атм. 30 минут, в 5% хлорамине - -1, 5 часов 44
Клостридиальная ААИ n 8 мощных специфических токсинов: n α-токсин - некротизирующий и гемолитический n β-токсин – кардиотоксический n κ-токсин – белковоразрушающий n η-токсин - гиалуронидаза 45
Клостридиальная ААИ n μ-токсин- поражает НК клеток, n Фибринолизин n нейроминидаза – разрушает иммунные рецепторы эритроцитов n гемагглютинин - ингибирует фагоцитоз 46
Клостридиальная ААИ n Локализация n Наиболее часто - нижние конечности (58 - 77%), бедро - 46%, голень - 35% n Т. к. нижние конечности ранятся чаще+ массивы мышц n Плечо поражается в 10 -12% случаев, предплечье - 4%, ягодицы - 8, 6%, стопы - 3, 95% 47
Клостридиальная ААИ n Одно из главных условий развития ГГ- достаточное напряжение миклофлоры, (загрязнение раны землей, попадание инородных тел) n При нарушении кровообращения частота увеличивается в 3 раза, тугой тампонаде раны, тугой повязке 48
Клостридиальная ААИ Дефекты иммиболизации n Вторичное повреждение мягких тканей отломками костей n Боль приводит к нарушению микроциркуляции 49
Клостридиальная ААИ n Отекпри ГГ способствует вторичному нарушению кровообращения n Формируется порочный круг 50
Клостридиальная ААИ n Отек распространяется очень быстро, в течение часа-двух. n Одновременно с местным поражением развивается общая интоксикация, быстро развивается ПОН 51
Клостридиальная ААИ n Длябольного характерна обезвоженность из-за массивного выпота в ткани потоотделения, токсической диарреи 52
Клостридиальная ААИ n Накоже голубые или бурые пятна (имбибиция ее миоглобином) 53
Клостридиальная ААИ n Классификация. n По топографии: а) эпифасциальные (АА целлюлит) б) субфасциальные формы (АА миозит). 54
Клостридиальная ААИ n Поскорости: молниеносная, быстрораспрастраняющаяся, медленнораспрастраняющаяся 55
Клостридиальная ААИ n Поклиническим появлениям: эмфизематозная, отечная, гнилостно-гнойная некротическая смешанная формы 56
Клостридиальная ААИ n Клиника n При молниеносной форме инкубационный период занимает всего несколько часов, в среднем – 3 сут, м. б. до 6 сут. n Чем раньше начало, тем тяжелее заболевание и тем хуже прогноз 57
Клостридиальная ААИ Жалобы n Возобновление сильных распирающих болей в области раны, первоначально стихших n ощущение тесноты повязки вследствие нарастания отека. n слабость, жажду, плохой сон n иногда - бред 58
Клостридиальная ААИ n Осмотр n бледностькожи, с землистым или желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык n Кожа сухая, тургор снижен 59
Клостридиальная ААИ n Пульс учащен, ослаблен, тоны сердца глухие, АД снижено. n В легких дыхание ослаблено, одышка, масса хрипов 60
Клостридиальная ААИ n Анализы n анемия из-за гемолиза высокий лейкоцитоз со сдвигом влево n В тяжелых случаях - лейкопения. n Диурез снижается n протеинурия, цилиндрурия 61
Клостридиальная ААИ n Локально - сухой, безжизненный вид раны n «вареное мясо» , иногда «подкопченное» n Мышцы отечны, выпирют наружу. n Клетчатка отечна, вид "студня" n Вокруг раны - прогрессирующий отек тканей n Симптом Александровича (обвязанная вокруг конечности нить через 20 -30 минут врезается в кожу) 62
Клостридиальная ААИ n Кожабледная, холодная, темные или голубые пятна, просвечивают тромбированные вены 63
Клостридиальная ААИ n При эмфизематозных формах ГГ при пальпации определяется крепитация n при бритье - высокий металлический звук (симптом бритвы). n При постукивании шпателем - тимпанит (симптом шпателя) 64
Клостридиальная ААИ n Симптом «шампанской пробки «: при извлечении тампона из раны отмечается характерный хлопающий звук 65
Клостридиальная ААИ n Рентгенография - эмфизема мягких тканей 66
Клостридиальная ААИ n Лечение – комплексное (местное+общее). n Местное= широкое рассечение (лампасные разрезы) +вскрытие мышечных влагалищ (фасциотомия) с целью декомпрессии и сохранения кровообращения+ иссечение пораженных мышц 67
Клостридиальная ААИ n Ампутация или экзартикуляция конечности – гильотинная в пределах здоровых тканей, культю не зашивают n На туловище - дополнительные широкие разрезы и на туловище 68
Клостридиальная ААИ n Общее лечение n Серотерапия - специфическое лечение противогангренозными сыворотками 69
Клостридиальная ААИ Профилактика n Ранняя и качественная ПХО n Открытое ведение при нерадикальной ХО n Не зашивать огнестрельные раны. n Тампоны – не тугие n На 2 и 3 день после ПХО перевязка n Транспортная иммобилизация и жгут n Профилактика переохлаждения раненного 70
Клостридиальная ААИ Исход n В военное время летальность - 45 -60% n В мирное время - 25 -27% 71
Скачать презентацию СТОЛБНЯК TETANUS 1 От столбняка ежегодно погибают
Анаэробная инфекция.ppt