Стерилизационный контейнер в практике операционной медицинской сестры

Стерилизационный контейнер в практике операционной медицинской сестры ( практический анализ) n Жигалова Елена Леонидовна, , Медицинская информационно-аналитическая служба «Солнышко» г. Новосибирск, 347 -17 -10, 8 -913 -94983 -27

От бикса к стерилизационному контейнеру. .

Современная медицина- высокотехнологичный инструментарий Использование инструмента (доктора) Обработка инструмента (мед. сестры) Инструмент надо беречь КАК?

использование --- обеззараживание --- использование ( дезинфекция---стерилизация)

Дезинфекция- стерилизация n Ручная ? Машинная n Химическая ? Физическая Дезинфекционно-моечная машина Паровой автоклав

«Современные методы ПСО ИМН. » И. И. Корнев, С. М. Савенко. 2011 г n n n Отвлекаясь от своих основных обязанностей, медицинские сестры затрачивают на ручную обработку инструментов до 13 рабочего времени. ( Полосухин Г. Н. 1970 г) По данным Подузова Н. К. (1972) и Рубина Г. И. (1983) на ручную обработку 100 инструментов требуется от 1 ч. 50 мин. до 2 ч. 20 мин. По нашим расчетам в Центре стерилизации на базе ЦКБ УД Президента РФ ежедневно обрабатывается 45000 хир. , стомат, ЛОР, гинекол. , лаборат. инструментов. Время , необходимое для ручной обработки указанного кол-ва изделий, составило бы 924 часа. Для выполнения этой работы потребовалось бы отвлекать 145 медицинских сестер. Проведение этой работы с применением современных моечных автоматов осуществляется в настоящий момент 3 -я медсестрами

Правильный уход за инструментом n n n n Инструменты составляют значительную долю общих капитальных затрат госпиталя. Предпочтение следует отдавать механической обработке с тепловой дезинфекцией и паровой стерилизацией. Качество применяемой для обработки инструментов воды оказывает значительное влияние на сохранение инструментов( обессоленная и умягченная вода) В больницах , имеющих ЦСО, транспортировка загрязненного инструмента из операционной осуществляется с помощью закрытых систем ( «сухая» закладка) Для устойчивых к температуре изделий паровая стерилизация является предпочтительной!!! Автоклавируемые оптические системы лучше стерилизовать при 134* , нежели при 121*, т. к. Для этого требуется меньшее время стерилизации ( возникает меньшая температурная нагрузка). Стерилизация горячим воздухом ( сухожар) больше не соответствует современному уровню науки «Правильный уход за инструментом» Германия, Miele, 2006 г

ЦСО НИИ нейрохирургии им. Бурденко n n n На базе НИИ нейрохирургии в течение 5 лет проводились научные исследования, в которых тестировались 2 группы медицинских инструментов ( наркозно-дыхательная аппаратура) Первая группа инструментов была подвергнута ручной очистке , сохранила 20% микрофлоры. Вторая группа , подвергнутая машинной обработке, - лишь 0, 5% микрофлоры При использовании второй контрольной группы инструментов не было зафиксировано ни одного случая инфицирования пациентов ВБИ С. М. Савенко ( зав ЦСО, академик РАМТ) подчеркнул, что в отечественном здравоохранении, к сожалению, используется ручной способ.

ЦСО НИИ нейрохирургии им. Бурденко n n n На фоне постоянной тенденции к усложнению медицинского инструментария, появления новых медицинских технологий, ручная очистка не только малоэфективна , но и ЗАТРАТНА. Стоимость обработки одного дыхательного контура ручным способом составляет в среднем 263 руб, а с применением машинной мойки – 64 рубля. По расчетам в 1 млн рублей в год обходится клинике ручной способ, и 400 тыс рублей- с использованием машинной мойки ИМН.

Дезинфекция- стерилизация n Ручная ? Машинная n Химическая ? Физическая Дезинфекционно-моечная машина Паровой автоклав

Загрузка ИМН в : термодезинфектор автоклав (мойка, дезинфекция, сушка) (стерилизация)

Методы дезинфекции Химическая дезинфекция При химической дезинфекции производится уничтожение микроорганизмов путем действия химических антимикробных средств. n Термохимическая дезинфекция Под термохимической дезинфекцией понимается машинная обработка термолабильных инструментов при 50°C до 65°C с применением средств дезинфекции n Термическая дезинфекция При этом виде дезинфекция осуществляется за счет температуры и времени. Производится только в машинах. Термическая дезинфекция имеет преимущество перед химической или термохимической дезинфекцией! n «Правильный уход за инструментом» Германия, Miele, 2006 г

Инструкция к термодезинфектору Mielle (предназначение прибора)

Загрузка «грязного» инструмента в термодезинфектор (ЦСО)

Дезинфекционно-моечная машина n n n Моет щелочными и кислотными средствами, нейтральными ( например : доктор Вайгерт , B. Braun – производители) Дезинфекция – термическая, и более мягкая и щадящая для современных ИМН, особенно эндоскопического, анестезиологического инструментария. - понижает температурный режим до 55 градусов С - термохимическая дезинфекция Универсальная машина моет, дезинфицирует, сушит практически все, в зависимости от наличия соответствующих вставок-держателей ( тележек) и запущенного в работу программного обеспечения машины.

Внимание! n n n Для любой химической обработки хирургического инструмента ( ручной или машинной, дезинфекции или стерилизации) следует выбирать препараты с p. H рабочего раствора ( кислотностьщелочность) --- нейтральным ( p. H = 78); Не использовать у/з мойку для стоматологических зеркал, ручек, наконечников, турбин. Использовать инструкции на инструмент и инструкции к дез. препаратам.

Анодированный Алюминий: «Мартин» : щелочная мойка – недопустима - только нейтральная

Машина работала по термическому режиму : vario TD (92°C), дозапущен термохимический режим : combi. CHEM (60°C) (термолобильный инструмент)

1) Моющее, (неитраль) 2) Ополаскивающее (нейтраль) нейтраль Дезинфектант Данная машина может обрабатывать термолобильный ИМН с любыми цветными Me и полимерными компонентами Термодезинфектор и оба режима- термический и термохимический. ( 3 дозирующих насоса)

Одна дм машина должна работать и по термическому (92 °С) (общехирургический инструмент) и по термохимическому (55 °С)( термолобильный, анестезиологиченский, эндоскопический инструмент) режимам. Для всего многокомпонентного инструмента обязательно – нейтральные моющие и дезинфицирующие р-ры ( анодированный алюминий, Mo, Ti, Ni. Cr, Ag, Au, Pd, Ir, полимеры- н-р силикон, электрокабели, прокладки) НАПРИМЕР: Dr. Wiegert B. Braun Щелочное моющее Neodisher FA «Хелиматик Клинер Алкалайн» , Кислотное ополаскивающее Neodisher N Хелиматик Нейтралайзер С Нейтральное моющее: Neodisher Mediclean Хелиматик Клинер нейтрал Нейтральное ополаскивающее Neodisher Mediklar Хелиматик Ополаскиватель Нейтральный Дезинфектант нейтральный Neodisher Septo DN Хелиматик дезинфектант

Что учесть при заказе n n n n n термодезинфектора применения) или Belimed) (н-р: Miele Вид машины ( для ЦСО или локального Машины для ЦСО должны быть проходного типа, для разделения зон грязной и условно-чистой в ЦСО. Набор тележек и лотков в зависимости от того, что предстоит обрабатывать ( анестезиологический, общехирургический, МИХ-, лабораторный- инструмент, корзина для контейнеров), и в каком обьеме по каталогу!!!! В термодезинфекторе должны работать как режим термический дезинфекции ( 92*С), так и химикотермической дезинфекции для термолобильного инструмента – наркозно-дыхательных контуров, МИХ, (55*С); соответственно должно быть не меньше 3 -х дозирующих насосов, с запуском соответствующего программного обеспечения. Обязательно включить систему водоподготовки с запасом ионообменных смол Термодезинфектор обязательно должен иметь встроенную систему сушки. Запас моющих средств, нейтральных ( Dr Wigert или B. Braun) на год (по возможности) вперед, учесть условия их хранения (не ниже -15 *С) Если машина устанавливается локально ( в предоперационной, или в аптеке), то нет необходимости предварительно замачивать и обрабатывать инструмент, исключается ручной труд и расход дезинфицирующих средств ( сухая закладка) Если машина устанавливается в ЦСО, то необходимо предусмотреть в комплектации необходимые сертифицированные контейнеры (Ermis) для транспортировки инструментария в ЦСО.

Ультразвуковая мойка

Ультразвуковая чистка применяется: n Как эффективный механический метод, дополняющий процесс ручной мойки n Для обработки въевшейся грязи до или после машинной мойки n Для дополнительной предварительной очистки в качестве составной части процесса машинной обработки n Для ускоренной дезинфекции, не снижая уровень интенсивности

n n n n n Оптические системы, камеры, волоконнооптические кабели Гибкие эндоскопы ( принадлежности- клапаны, колпачки, кольца для зубов, щипцы – можно) Инструменты, предназначенные для ВЧхирургии для облегчения удаления корок обрабатываются 3% раствором перекиси водорода Функциональные части респираторных систем обработке в ультразвуковой ванне не подлежат Во избежание разрушения поверхности и швов от пайки при обработке стоматологических инструментов в у/з ванну нельзя добавлять кислый растворитель цемента Ручки, наконечники и турбины (стоматология) Стоматологические зеркала в у/з ванне могут быть повреждены Системы с двигателями, за исключением простых инструментов обрабатывать в у/з запрещено Применение у/з для чистки эластичных инструментов ограничено «Правильный уход за инструментом» Германия, Miele, 2006 г Запрещено обрабатывать в ультразвуковой ванне:

Есть правильное ЦСО , а инструмент – портится? n n n Стоматологический инструментвысоколегированная медицинская сталь с элементами цветных Ме Металлы – проводники тока Металлы характеризуются разл. электродными потенциалами Электролиты – р-ры , проводящие ток Жидкие дезинфектанты – электролиты.

Транспортировка использованных инструментов из операционной к машинам должны производиться в сухом виде без контакта с какими-либо дезинфектантами. n Почему не следует допускать контакта инструментария с дезинфектантами: электрохимическая коррозия

Почему не следует допускать контакта инструментария с дезинфектантами: электрохимическая коррозия n n n В большинстве клиник, это касается и ЦРБ, и специализированных федеральных центров, и стоматологических клиник и кабинетов используется дорогой хирургический инструмент. «Иглодержатель DUROGRIP по HEGAR-MAYO, для нитей до 3/0, общая длина инструмента 205 мм. Изготовлены из медицинской стали немецкого производства отвечающей стандарту ISO 7153 -1, сплав х13 Cr. Mo, на рабочей поверхности имеются вставки из карбида вольфрама, с позолоченными кольцами, твердость не менее 56 -59 HRC, имеют антибликовую поверхность, повышенную коррозийную устойчивость. Процесс химической пассивации, срок гарантии 36 месяцев. BM 065 R» - это ТЗ на немецкий иглодержатель. Подобные сложные сплавы при погружении в дезинфектант и ПСО начинают «работать» . Более активный металл отдает электроны менее активному, но только , чтобы цепь была замкнута, надо погрузить в электролит, коим и является дезинфектант, а особенно физ-раствор, р-р поваренной соли. Весь инструмент превращается в несколько сот гальванопар. Через полгода, или раньше, инструмент перестает резать, держать. . . Причина- химическая дезинфекция и химическая стерилизация. Заметьте, для ЦСО обязательно система водоподготовки, в термодезинфекторе происходит обработка инструмента деионизованной, деминерализованной водой, дисцилированная водо – не электролит, тока не проводит, и т. о. цепь на инструменте не замкнет. Именно поэтому : сохранить дорогой инструмент, в Европейской практике осуществляется метод «сухой» закладки. Т. е. в ЦСО инструмент доставляется загрязненный, в «сухом» виде, в специализированных контейнерах. Далее уже по обычной схеме- термодезиинфектор автоклав. В результате инструмент от момента использования , до возврата стерильным нигде не контактирует с электролитами, и не происходит активного электрохимического ( внешне не заметного) разрушения инструмента.

Рекомендации по правильному уходу за хирургическими инструментами n n n Мыть и дезинфицировать инструменты как можно быстрее после использования. Избегать контакта инструментов с физиологическим раствором. Избегать контакта крови на инструментах с кожными дезинфектантами (Иодин) Транспортировка использованных инструментов из операционной к машинам должны производиться в сухом виде без контакта с какими-либо дезинфектантами. Раскрыть все соединения инструментов для лучшей мойки и дезинфекции. Dr. Weigert

n n Надо организовать обработку инструмента так, чтобы на своем пути загрязненный инструмент не соприкасался с электролитами В автоклаве исп. дисцилированная вода ( не электролит) В термодезинфекторе исп. деионизованная, деминерализованная вода ( не электролит) Необходимо доставить использованный инструмент к месту обработки «всухую» - в герметичных контейнерах.

n В больницах , имеющих ЦСО, транспортировка загрязненного инструмента из операционной осуществляется с помощью закрытых систем ( «сухая» закладка) «Правильный уход за инструментом» Германия, Miele, 2006 г

Контейнер для дезинфекции ИМН, но не для транспортировки загрязненного ИМН!

Пример : Читаем инструкцию

Инструкция по применению СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ КОНТЕЙНЕРНЫХ СИСТЕМ ERMIS) (например: n Универсальность стерилизационных контейнерных систем, заключается в комплексном обеспечении процесса использования медицинского инструмента, начиная с непосредственной подготовки к применению – стерилизации, укладки и комплектования стандартных наборов, распределения его между отделениями ЛПУ, обеспечение выкладки на рабочем месте, а также сбора после применения, доставки, в том числе и загрязненного инфицированного инструмента к месту мойки и дезинфекции, и дальнейшей его стерилизации.

ПРИМЕР: контейнерные системы ERMISмногокомпонентный сплав- чистка и дезинфекция нейтральными средствами n n n n n Контейнеры выполнены из анодированного алюминия (тип материала, его свойства и состав описаны в Приложении: Приложение 1: При изготовлении контейнеров используется следующий материал: PERALUMAN-050 Al. Mg 0, 5 – принадлежит к группе твердых, термически упрочняемых алюминиевых сплавов. Имеет следующие свойства: - хорошо обрабатывается под давлением - поддается анодированию - хорошо поддается сварке - хорошие антикоррозийные свойства - меняет прочность в зависимости от состояния. Химический состав(% от веса): (Производитель материала: Alkan Singen Gmb. H (Германия) Si Fe Cu Mn Mg Cr Zn Ti 0, 30 0, 70 0, 20 0, 70 0, 10 0, 03 0, 05

Комплектация контейнеров: n n n Высота контейнера может быть от 4 – 26 см в высоту Сеточки для контейнеров в высоту не более 3 – 10 см, в высокий контейнер сеточка ставится на сеточку, чтобы верхний инструментарий не травмировал нижний. Желательно использовать контейнер с защищенной крышкой, чтобы не погнуть мягкую алюминиевую крышку ( самая дорогостоящая часть контейнера), конструктивно гарантирующая герметичность.

Контейнера стандартные 1/1, 1/2 широкие

Различные контейнерные системы: ручки n ручки контейнеров Эрмис имеют защиту в виде несъемной, наплавленной на область захвата, защиты из жаростойкого силикона, обеспечивающую защиту от термического воздействия на руки

Надежность контейнеров: фильтры, держатели фильтров n n n Фильтры контейнера Эрмис крепятся держателем из нержавеющей стали (без пластиковых элементов), имеющим уплотнения из жаростойкого силикона. В крышке контейнера устанавливается (один)два круглых (прямоугольных) фильтра Ø 190 мм. Применяемые фильтры: - бумажный одноразовый - текстильный многоразовый (50 циклов) - тефлоновый длительного применения (1200 циклов стерилизации)

Надежность контейнеров: замок контейнера n n замки контейнеров Эрмис не имеют в своей конструкции пластиковых деталей, что делает данный элемент контейнера, отвечающий за герметичность прилегания крышки к корпусу контейнера, более надежным и долговечным механизм фиксации замка – запатентованная компанией ERMIS конструктивная особенность – имеет в своей конструкцию жесткую пружину, которая обеспечивает не только более четкую и надежную фиксацию замка, но и компенсирует нагрузку на уплотнительную прокладку крышки контейнера

Контейнера могут быть разные по размерам (ширина, длинна, высота, ) n Пластиковая одноразовая пломба

Нестерильные укладки

Контейнера, как и инструмент должны мыться, дезинфицироваться, сушится, как и инструмент в ДММ, и , заполненные подвергаются стерилизации в автоклаве

Инструкция по применению СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ КОНТЕЙНЕРНЫХ СИСТЕМ (ERMIS) Универсальность стерилизационных контейнерных систем, заключается в комплексном обеспечении процесса использования медицинского инструмента, начиная с непосредственной подготовки к применению – стерилизации, укладки и комплектования стандартных наборов, распределения его между отделениями ЛПУ, обеспечение выкладки на рабочем месте, а также сбора после применения, доставки, в том числе и загрязненного инфицированного инструмента к месту мойки и дезинфекции, и дальнейшей его стерилизации n n После дезинфекции, контейнер возвращается в кабинет- он служил только для доставки грязного инструмента в ЦСО

Стоматологические контейнера.

Контейнера - это оборудование, необходимая комплектация: n n n Фильтры ( многоразовые- тефлоновые) Корзинки разл. ( в высокие контейнера – несколько корзинок по высоте) Силиконовые коврики , силиконовые держатели ИМН. Пластиковые одноразовые пломбы Бирки пластиковые и алюминевые с русской маркировкой. Силиконовые хомуты для бирок

n Используется защищенный контейнер Эрмис, размер ¾, с тефлоновым фильтром и 2 -я сетками.

Бирки: n При составлении заявки необходимо составить список наименований наборов на русском языке ( бирки с маркировкой), а не кусок подписанной клеенки на бинте. Силиконовые хомутики

Укладка в контейнер

Укладка инструмента в сетку

Крепеж инструмента в сетке.

Грязная зона ЦСО: мы еще этому только учимся!!! n Экипировка работника грязной зоны ЦСО : две пары перчаток, нарукавники, фартук, маска с экраном , специальная закрытая медицинская обувь

n Пример крепежа инструмента в сетке: инструмент не должен бится друг об друга

Современная медицина высокотехнологичный инструментарий – высокотехнологичная обработка. Использование инструмента (доктора) Обработка Использование инструмента (мед. сестры) (оперблок) Инструмент надо беречь КАК? «сухая» закладка ЦСО

Операционная--контейнерная транспортировка----ЦСО Дезинфекция ----- Стерилизация n n n Термодезинфектор n Нейтральные жидкие n моющие и дезинфицирующие вещ-ва Термический и термохимический режимы Автоклав Режим стерилизации: 134°С; 2, 2 атм; 5 мин.

Загрузка конейнеров в : термодезинфектор автоклав

Главное – научится работать по новым технологиям!!! n Переход на «сухую закладку» прежде всего определяется не наличием ДММ, автоклавов , тележек, контейнеров, а выработкой НАВЫКОВ в оперблоке (операционные сестры) и в ЦСО ( медицинские сестры ЦСО) по правильному обращению со всей этой техникой в комлексе и ОСОБЕННО согласованно между подразделениями ( оперблок-ЦСО)

В результате правильной обработки ИМН и правильного ухода за ИМН: Инструмент служит до 20 лет (нет электрохимической коррозии) n Минимизируется использование ( закуп) дезсредств. n Нет контакта персонала ( докторов, сестер, санитарок) с химикатами ( глутаровый альдегид, ЧАС) n Освобождается рабочее время м/сестер для выполнения их непосредственных обязанностей. n Оборот инструментария осуществляется ч/з многоразовые ёмкости, минимизируя использование (закуп) одноразовых пакетов для стерилизации. n

«СУХАЯ» закладка : эксперимент. , № 1 - оперблок

Шаг № 2: оперблок

Шаг № 3 : оперблок

ЦСО : укладка в термодезинфектор

ЦСО : тесты

ЦСО – выемка из термодезинфектора

В работе мы должны руководствоваться: n Инструкцией по эксплуатации или обработке на данное оборудование, или ИМН. n Российскими регистрационными документами (Регистрационное удостоверение) n Сан. Пин.

Инструкция по применению СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ КОНТЕЙНЕРНЫХ СИСТЕМ ERMIS n n n Универсальность стерилизационных контейнерных систем, заключается в комплексном обеспечении процесса использования медицинского инструмента, начиная с непосредственной подготовки к применению – стерилизации, укладки и комплектования стандартных наборов, распределения его между отделениями ЛПУ, обеспечение выкладки на рабочем месте, а также сбора после применения, доставки, в том числе и загрязненного инфицированного инструмента к месту мойки и дезинфекции, и дальнейшей его стерилизации. наличие уникальной системы фильтрации, обеспечивающей хранение в стерильном состоянии до 180 суток, что позволяет избежать повторной стерилизации не используемых в течении длительного срока наборов инструментов, наличие многоразовых фильтров, рассчитанных на 1200 циклов стерилизации, позволяет снизить расходы на эксплуатацию изделий

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 – 10 n n n 2. Требования к проведению дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения 2. 3 При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий 2. 5 Изделия медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения. 2. 6 Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкостях) или механизированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) способами. 2. 12 Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами

В результате «сухой» закладки: n n n 1) можно исключить дезинфекцию на месте ( она будет производиться в ЦСО, ). 2) транспортировка загрязненного инфицированного инструментария будет осуществляться в закрытых, соответственно просертифицированных, контейнерах. , возвращяясь в оперблок в том же контейнере в стерильном состоянии и в той же комплектации. 3) высвобождается время операционной сестры для ее прямых обязанностей 4) уменьшается обьем дезсредств, используемых в оперблоке 5) минимизируется химическая агрессия современного дорогого хирургического инструментария. 6) минимизируется контакт операционных сестер с дезсредствами и вероятность травматизации при первичной дезинфекции инструментария, что и является слагаемым «Безопасности на рабочем месте в оперблоке» .

ЦСО - отдел оборота инструментария n n n Высокопрофессиональное использование современного инструментария идет вразрез с технологией его обработки. И непосредственным исполнителем этой «обработки» , является сестринский персонал. Остается открытым вопрос: как долго два вектора единого процесса (использование и обработка) будут направлены в противоположные стороны. Это вопрос грамотных финансовых вложений не для пресловутой, а реальной профилактике ВБИ.

n Главное : Аргумент, который не является определяющим, но можно построить корпуса ЛПУ по европейским проектам, можно нафаршировать эти корпуса фантастически дорогим нужным оборудованием, но «кадры решают все» . Нам всем , пациетам, госчиновникам, просто гражданам нужны «мозги» и руки, которым мы вверяем свое здоровье, свою жизнь. Только все эти технологии невозможны без обеспечения ЗДОРОВЬЯ персонала : докторов, сестер, санитарок. Данная анализ рассматривает аспекты правильного оборота инструментария в клинике, но прежде всего необходимо минимизировать контакт не инструментов, их еще купим, а персонала с химикатами, которые рекой льются по всей системе здравоохранения. n Материалы подготовила Жигалова Елена Леонидовна, г. Новосибирск, учебный центр «Солнышко» , 8 -(383)347 -17 -10, 8 -913 -949 -83 -27, e-mail: lenajig@mail. ru База программы: Ассоциация медицинских сестер Новосибирска, Кроасноярска, Томска, Кемерово.

База проекта: Ассоциация сестер НОВОСИБИРСК, КРАСНОЯРСК, КЕМЕРОВО

Прежде всего – законность действий n Весь аналитический материал разрабатывался с использование контейнеров ЭРМИС, какм единственных, законодательнозарегестрированных для ПОЛНОГО ОБОРОТА ИМН