Стентирование главного панкреатического протока при остром панкреатите возникшем

Стентирование главного панкреатического протока при остром панкреатите, возникшем после транспапиллярных эндоскопических вмешательств С. Г. Шаповальянц, С. А. Будзинский, Е. Д. Федоров, А. Г. Мыльников, А. Ю. Котиева. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии (зав. - проф. Шаповальянц С. Г. ), Городская клиническая больница № 31 (гл. врач – Маслова Р. А. ), Москва.

Актуальность развития эндоскопических ретроградных методик n n n Существенное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями (желтуха, холангит, острый панкреатит) Увеличение числа пациентов с опухолевыми поражениями желчевыводящих путей и поджелудочной железы Несомненный рост заболеваемости хроническим панкреатитом Прогрессивное развитие эндоскопического и лапароскопического оборудования и инструментария для вмешательств на панкреатобилиарной зоне Создание инновационных диагностических технологий лечебно- 118 209 129 1. 126 256 376 26 199 500 34 ЭРХПГ в Европе выполняется в 2970 центрах В 72% - более 100 в год

Осложнения после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС n Общее количество 4, 5 -13, 5%. - Острый панкреатит - n 1, 6%-15, 7% Кровотечение 0, 8 %-1, 3% Холангит <1% Холецистит 0, 2 -0, 5% Ретродуоденальная перфорация 0, 08 – 0, 6%. Летальность 0, 4% -0, 5% Barthet M et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single Barthet M tertiary referral center. Endoscopy. 2002; Cotton PB et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11, 497 procedures over 12 years, Gastrointest Endosc. 2009; The Standards of Practice Committee of the American Society. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; Vandervoort J et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc. 2002; Weinberg et al, 2009 Cochrane reviews

Причины возникновения острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) n n Отек устья БДС после выполнения диагностической ЭРХПГ; Отек устья ГПП после ЭПСТ/ВТ/папилэктомии без выполнения профилактического панкреатического стентирования; Дистальная или проксимальная миграция ранее установленного пакреатического стента Перекрытие устья ГПП билиарным стентом при стентировании без предварительного выполнения ЭПСТ (? ? ? ) YK Chen et al: Accessory pancreatic duct drainage does not protect against ERCP-induced pancreatitis, Loma Linda University, Division of Gastroenterology, Loma Linda, CA, 2012. Sung-Hoon Moon et al: Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: From divination to science, World J Gastroenterol. 2013

Факторы , повышающие риск возникновения ОПМП, не связанные с ретроградным вмешательством n n n Дисфункция сфинктера Одди Женский пол Перенесенный ОП Молодой возраст Отсутствие дилатации холедоха Нормальный уровень билирубинемии Снижение риска возникновения ОПМП Christoforidis E. et al. : Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patient-related and operative risk factors. Endoscopy, 2002. Freeman ML. et al. : Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A prospective, multicenter study , Gastrointest Endosc 2001 Christoforidis E, Cotton PB et al. : Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11, 497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009; Gastrointest Endosc. 2009 Sung – Hoon Moon et ai: Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: From divination to science World J Gastroenterol. 2013

Факторы, повышающие риск возникновения ОПМП, cвязанные с ретроградным вмешательством n n n Эндоскопическая балонная папиллодилятация (ЭБПД) Атипичная ЭПСТ Вирсунготомия Большое число попыток канюляции(>5) ЭПСТ Ретроградная панкреатикография Снижение риска возникновения ОПМП Freeman ML, Guda NM. et al: Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004, Masci E et al: Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a metaanalysis. Endoscopy 2003, J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of postet al. ERCP pancreatitis, Endoscopу 2010. Cotton PB et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11, 497 procedures over 12 years, Gastrointest Endosc. 2009;

Медикаментозная профилактика ОПМП (1): n Группа с доказанной эффективностью – НПВС (диклофенак и индометацин) - В дозе по 100 мг реr rectum, при введении независимо до или после манипуляции частота возникновения ОПМП составила 4, 4% в то время, как в плацебо-группе - 12, 5% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis , Endoscopу 2010. Oiofinlade, O. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2004 - По данным других авторов, частота возникновения ОПМП у группы больных со стенотическими изменениями БДС составила 9, 2% по сравнению с плацебо группой 16, 9% D. Yang et al: Indomethacin for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis prophylaxis: Is it the magic bullet? World J Gastroenterol. 2012

n Медикаментозная профилактика ОПМП (2) Группа препаратов, с недоказанной эффективностью: - Нитроглицерин при трансдермальном введение отмечено частое возникновение побочных эффектов, в то время, как частота возникновения ОПМП не отличалась от контрольной группы. - Цефтазидим (цефалоспорин III порядка) при введении 2 г в/в за 30 мин до ЭРХПГ, частота ОПМП составила 2, 6 %, а у контрольной группы, не получавшей антибиотики - 9, 4 % - Соматостатин при подкожном введении до, во время и после ЭРХПГ частота ОПМП - 5, 1 %, в то время, как в контрольной группе - 7, 6 % - Октреотид применении в дозе ≥ 5 мг, частота возникновения ОПМП составила 6, 0%, в то время, как в контрольной группе - 8, 3 % - Ингибиторы протеаз (габексат и улинастатин) на их фоне частота возникновения ОПМП составила 4, 5 %, а в контрольной группе - 6, 3% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis, Endoscopу 2010

Панкреатическое стентирование как профилактика ОПМП n n Обычно рекомендуется использовать прямые пластиковые стенты, диаметром 3 или 5 Fr и длиной 3 -8 см с двусторонними флепами. Частота возникновения ОПМП составляет 3, 2 %, в то время, как в контрольной группе без предварительного панкреатического стентирования -13, 6% J. -M. Dumonceau, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis , Endoscopу 2010; www. giejournal. org/article/S 0016 -5107(12)02236 -5/abstract et al: Prophylactic temporary 3 F pancreatic duct stent to prevent post-ERCP pancreatitis in patients with a difficult biliary cannulation: a multicenter, prospective, randomized study, Gastrointestinal Endoscopy, 2012

Панкреатическое стентирование в лечении ОПМП n Публикаций, посвященных эндоскопическому ретроградному панкреатическому стентированию, как одному из вариантов лечения острого постманипуляционного панкреатита в доступной нам отечественной и зарубежной литературе встречено не было!!! ? ? ? Причина – техническая сложность выполнения панкреатического стентирования в условиях выраженного отека на фоне развившегося острого панкреатита и, как следствие, низкая результативность панкреатического стентирования с возможным усугублением клинической картины ОПМП на фоне дополнительных манипуляций

Эндоскопические ретроградные вмешательства в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 31 (01. 2009 – 01. 07. 2013) n Общее количество ретроградных вмешательств на БДС n - 2192 Количество осложнений -36 (1, 6%) - ретродуоденальная перфорация – 5 (0, 22%), - - 4 (0, 18%), послеоперационное кровотечение - ОПМП - 27 (1, 24%) (при 61 случаях профилактического панкреатического стентирования) n Летальность – 4 (0. 18%)

Клиническая характеристика группы пациентов с ОПМП (n-27) n Женщин 24 (88, 9 %) , мужчин 3 (11, 1 %); n Возраст 34 - 85 лет; n Средний возраст 57, 9 ± 14, 8 лет; n Срок возникновения ОПМП: - - в первые 12 часов после первичного ретроградного вмешательства – 21 (77, 8 %) через 12 -24 часа - 4 (14, 8 %) на 2 -е сутки после ЭПСТ – 2 (7, 4 %)

Показания к первичным эндоскопическим вмешательствам (n -27) Механическая желтуха 100 % - папиллостеноз (48, 150%); - 13 (48, 1%) в том числе в сочетании с ХЛ – 3; - изолированный холедохолитиаз - 7 (25, 9%); - парапапиллярные дивертикулы - 3 (11, 1%); в том числе в сочетании с ХЛ 2, папиллостенозом 1. - образования БДС - 3 (11, 1%) в том числе рак БДС -1; - рестеноз области ранее выполненной ЭПСТ - 1 (3, 7%).

Объем первичного ретроградного вмешательства (n-27) n изолированная ЭПСТ - 13 (48, 1%); n ЭПСТ + литоэкстракция - 8 (29, 6%); n ЭПСТ + ВТ - 3 (11, 1%) - атипичная ЭПСТ - 6 (22, 2%); n БПД + литоэкстракция - 1 (3, 7%); n Расширенная биопсия образования БДС + профилактическое панкреатическое стентирование n - 1 (3, 7%); попытка канюляциии БДС с целью ЭРХПГ - 1 (3, 7%).

Диагностическая программа у пациентов с ОПМП (n-27) n Лабораторные методы – 27 (100%) уровень амилаземии от 882 до 12036 ед/л n Инструментальные методы: - УЗИ брюшной полости – 20 (74, 1%); - КТ брюшной полости – 10 (37%); - ЭУС - 4 (14, 8%).

Тяжесть ОПМП (n-26) n Легкая степень – 7; n Средняя степень - 17 n Тяжелая степень -2

Тактика ведения больных с развившимся ОПМП (n-27) n Попытка выполнения эндоскопического стентирования ГПП – 21 (77, 8%) в сроки от 12 до 36 часов от первичного ретроградного вмешательства n Техническая возможность выполнения панкреатического стентирования – 19 из 21(90, 5%) в том числе со второй попытки n Консервативная терапия – 1; – 8 (22, 2%) в том числе- 2 после неудачной попытки панкреатического стентирования и в 1 случае после предварительного профилактического панкреатического стентирования

Результаты панкреатического стентирования в лечении больных с ОПМП (n-19) n Сроки стентирования – 5 -12 суток; n Выздоровление пациентов - 19 (100%); n Осложнения - 0; n Летальность - 0; n Средний срок госпитализации - 11, 8 +3, 7 суток (6 -21).

Результаты лечения больных с ОПМП без панкреатического стентирования (n-8) n Консервативная терапия - 8 (100%), в том числе: 2 после неудачной попытки панкреатического стентирования и 1 после предварительного профилактического панкреатического стентирования n n Последующее хирургическое лечение (некросеквестрэктомия) - 2 (25%) Выздоровление – 6 (75%) Летальность – 2 (25%) Средний срок госпитализации - 24, 9 +7, 5 суток (15 -33)

Заключение n n Своевременное панкреатическое стентирование у пациентов с развившимся ОПМП является перспективным и эффективным методом лечения. По нашим данным эндоскопическое стентирование ГПП по поводу ОПМП было технически выполнимо в 90, 5% (19 из 21) случаев. При этом в случае успешного панкреатического стентирования во всех наблюдениях имело место выздоровление пациентов, а средний срок госпитализации был более чем в 2 раза меньше, чем в группе пациентов у которых панкреатическое стентирование выполнено не было. В то же время, тяжесть течения ОПМП была существенно выше у группы пациентов, которым панкреатическое стентирование выполнено не было, либо не удалось. Летальность в этой группе больных составила 25% (2 из 8).