Стентинг супраселлярных кист • Больной С. – арахноидальная киста n Больной П. киста кармана Ратке
Вегетативная нервная система. Синдромы вегетативных нарушений д. м. н. Ларькин В. И.
Вегетативной (висцеральной, автономной) n n n называют часть нервной системы, которая обеспечивает иннервацию самого тела человека — тканей, органов, сосудов, желез и т. п. История: 1800 г. Франсуа Биша (вегетативная нервная система – обмен веществ) 1886 г. Гаскелл (висцеральная – в сфере деятельности желез и гладкой мускулатуры) 1908 г. Дж. Ньюпорт Ленгли (автономная – местная автономия, энтеральная нервная система)
Функции: n n n 1. Регуляция всей сложнейшей внутренней деятельности организма 2. Поддержание оптимального уровня жизнедеятельности организма путем стабилизации разнообразных показателей внутренней среды 3. Обеспечение их адекватных изменений в соответствии с потребностями анимальной нервной системы. Принципы деятельности: автономность, саморегуляция и автоматизм.
ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ n n В эмбриональном периоде на 3 й неделе начинают закладываться симпатические стволы. Нейробласты (симпатобласты) мигрируют из нервной трубки и формируют парные нервные валики, из которых образуются грудные и поясничные симпатические узлы. В конце I мес. симпатобласты мигрируют к внутренним органам. Парасимпатические узлы лицевой части головы возникают в результате миграции нейробластов головного конца нервной трубки и из клеток полулунного узла тройничного нерва. Перемещение нейробластов происходит по нервным стволам. к VIII мес. устанавливается полное единство между высшими механизмами вегетативной регуляции и вегетативными ядрами спинного мозга.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ n n У новорожденного имеются все части вегетативного отдела нервной системы, присущие взрослому человеку. У детей размеры и толщина вегетативных узлов и нервов меньше, чем у взрослого. Узлы содержат главным образом мелкие клетки, которые увеличиваются в размерах к 3 годам. Между 3 и 16 годами наблюдается быстрый рост дендритов симпатических и парасимпатических клеток, отмечается образование большего числа синапсов и уменьшение пигментных зерен.
n n ФИЛОГЕНЕЗ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У многих низших животных нервная система представлена в виде сети, равномерно развитой во всех участках тела. У хрящевых, костных рыб и круглоротых (миноги) имеются развитые вегетативные нервы и сплетения. Хорошо дифференцированы блуждающий нерв и симпатический ствол. Начиная с амфибий, экстраорганные сплетения с предпозвоночными и головными узлами выражены более четко. С усложнением строения организма наблюдается функциональная и соответствующая структурная перестройка вегетативного отдела нервной системы, усложняются высшие механизмы ее регуляции.
Автономная нервная система n n регулирует витальные функции, которые поддерживают внутреннюю среду (гомеостаз). дыхание, кровообращение, метаболизм, температура тела, водный метаболизм, пищеварение, секреция и размножение компонентами являются симпатические и парасимпатические нервы Всю вегетативную нервную систему, учитывая некоторые особенности филогенеза, онтогенеза, анатомического строения и главным образом функциональные различия, принято разделять на симпатическую и парасимпатическую.
сегментарный и надсегментарный n n n Сегментарная вегетативная нервная система имеет двухнейронное строение в виде преганглионарного и постганглионарного нейронов. Так, в симпатической нервной системе преганглионарный нейрон короткий, а постганглионарный — длинный, что обеспечивает более диффузное ее влияние; парасимпатическая нервная система иннервирует висцеральные органы, симпатическая — тотально все органы и ткани, в частности сосуды и потовые железы, которые имеют только симпатическую иннервацию; на окончаниях постганглионарных нейронов выделяются разные медиаторы: симпатических—норадреналин, парасимпатических ацетилхолин,
Представительство вегетативно-висцеральной иннервации: n n Кора головного мозга двигательные зоны коры имеют отношение к сосудистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля коры и глазодвигательные центры к иннервации зрачка, определяющего степень освещения сетчатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к отдаленности объекта и т. д. Вместе с тем имеются экспериментальные и клинические данные, указывающие на особо тесную связь с вегетативновисцеральными функциями гиппокамиа и лимбической доли (расположенной кнутри от краевой борозды), поясной извилины и некоторых других отделов медиобазальной поверхности височных и лобных долей, обозначаемых термином "лимбическая доля".
Роль коры полушарий в вегетативном регулировании n n При раздражении различных корковых областей (особенно височной и теменной долей) могут возникать припадки с выраженными вегетативновисцеральными компонентами. Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппаратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной деятельности, диурезом, расширением зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т. д. ).
Промежуточный мозг, diencephalon n n Эпиталамус включает в себя ядра спайки, межталамическое сращение, эпифиз и заднюю комиссуру. Таламус состоит из двух крупных симметричных серых образований, составляющих 4/5 промежуточного мозга. Гипоталамус состоит из различных ядер, отделенных от таламуса гипоталамической бороздой стенки третьего желудочка. Разрез через промежуточный мозг
Гипоталамические связи n n n Связи гиноталамической области с другими отделами нервной системы обширны, связи с корой головного мозга и зрительным бугром, с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями), с нижележащими висцеральными ядрами мозгового ствола, особенно с ретикулярной формацией (так называемый лимбо гипотиламо ретикулярный комплекс) и спинного мозга. Следует отметить еще тесные связи гипоталамической области, воронки (infundibuli) с гипофизом.
Гипоталамус n n является высшим подкорковым центром вегетативной нервной системы. в передних — парасимпатические клетки. В задних отделах лежат симпатические Гипоталамическая область интегрирует все виды обмена, функцию внутренних органов, поддержание гормонального равновесия и т. п.
Термин «трофотропный» указывает на то, что парасимпатические реакции ориентированы на поддержание функций организма в состоянии отдыха и расслабления n n n Гипоталамус управленяет всей периферической автономной нервной системой. Стимулирование его оральных отделов приводит к увеличению парасимпатической (трофотропной) активности. Происходит снижение минутного объема крови, кровяного давления, частоты пульса, минутного объема дыхания, основного обмена и высвобождение адреналина. Кровяные сосуды расширяются, возникает пото и слюноотделение, сокращение мочевого пузыря, усиление перистальтики, сужение зрачков.
Термин «эрготропный» означает, что эти симпатические реакции помогают организму выдержать все стрессы и нападения. n n При стимулировании каудальных отделов гипоталамуса возрастает симпатическая (эрготропная) активность, характеризующаяся возрастанием высвобождения адреналина; увеличением кровяного давления, частоты пульса, объема крови, циркулирующей через скелетные мышцы и легкие; увеличением глюкозы крови; опустошением кровяных депо; снижением объема дыхания; снижением кровообращения во внутренних органах, торможением перистальтики; задержкой мочи; расширением глазных щелей и зрачков.
n n n подбугровая область принимает участие в реакциях, сопровождающих психическую деятельность. При поражении возникают трофические расстройства, нарушается регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. Наблюдаются расстройства обменных процессов (водного, углеводного, жирового, белкового); могут возникать патологические жажда и голод и т. д.
n n n Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппаратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной деятельности, диурезом, расширением зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т. д. ). Очаговые процессы (опухолевые, воспалительные, сосудистые) в подбугровой области могут вызывать нарушения кроветворения, артериальную гипертонию, пароксизмальную тахикардию, несахарное мочеизнурение, ожирение, кахексию, нарушения сна, терморегуляции, базедовизм, нарколепсию, катаплексию, тетанию, язвы желудка, кишечника, отеки и пр. При частичных поражениях гипоталамической области могут наблюдаться своеобразные гемисиндромы: асимметрии кожной температуры, кровяного давления;
Нарушения терморегуляции n Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передней части гипоталамуса. Характеризуются длительной субфебрильной температурой тела с периодическим ее повышением до 38— 40 °С в форме гипертермических кризов.
Нейроэндокринные расстройства n n n Могут развиваться нейроэндокринные обменные синдромы: Иценко—Кушинга, адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха—Бабинского (ожирение, гипогенитализм), Симмондса (кахексия, депрессия), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи). Отмечаются признаки гипо или гипертиреоза, ранний климакс.
Герминоклеточные опухоли С. Рассела – диэнцефальная кахексия
Диэнцефальный синдром n n n n При диэнцефальных синдромах могут преобладать те или иные вегетативные расстройства: внутренних органов, терморегуляции, двигательные, обменно эндокринные, нервно психические, трофические (Д. Г. Шефер). Возможна следующая схема симптомов и развития диэнцефальных припадков (С. Н. Давиденков и Е. Ф. Давиденкова). 1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): изменения настроения подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль. 2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, неприятные ощущения в подложечной области. Кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. 3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоаррекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, вялая реакция зрачков, мидриаз, экзофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия.
Диэнцефальный синдром n n n Возможны изменения сознания эпилептического типа (амнезия припадка не обязательна). Если иногда наблюдаются судороги, то обычно тонического характера, иногда дрожание. 4. Последовательные симптомы: потливость, задержка мочи пли учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, сопливость, потеря аппетита или, наоборот, булимия, полидипсия (последние симптомы, как отмечено выше, выступают иногда и как предвестники приступа). Длительность развитого приступа может быть весьма различной: от 2 -3 мин до 1 -3 ч. Характер расстройств, сочетание и последовательность развития их у различных больных варьируют, но, как уже было сказано, у каждого отдельного больного припадки протекают по одному типу. Среди многообразия вегетативных расстройств весьма часто, по нашим наблюдениям, встречаются такие симптомы, как озноб, тахикардия, чувство страха, полиурия.
Симпатическая нервная система
Симпатическая нервная система n n ядра боковых рогов спинного мозга; узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные полостные узлы); симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спинальных нервов, а также в "чисто. симпатических и парасимпатических нервах: nn. splanchnici, n. pelvicus и др. ; к этому следует добавить ганглии, отдельные клетки и волокна; интрамуральные, симпатические и парасимпатические элементы, представленные на самой периферии во внутренних органах, сосудах
Преганглионарный нейрон n Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимущественно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в составе переднего корешка и, отделяясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола.
Постганглионарный нейрон n n Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет собой парное образование; две цепочки, имеющие каждая по 20 -25 симпатических узлов, расположены симметрично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rг. communicantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих волокон (преганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие невроны (постганглионарные, безмякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, прерываясь далее в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.
n Симпатические волокна возникают в боковых рогах грудных (с Th 1 Th 2 ) до n оральных поясничных сегментов спинного мозга ( L 1 L 2); n Th 1 - L 2 n n по 20 -25 симпатических узлов
n Тела преганглионарных нейронов расположены в пределах центральной нервной системы, и их аксон миелинизирован. n n Он соединен с паравертебральным, или превертебральным ганглием, в котором осуществляется переключение импульсов на второй постганлионарный нейрон, посылающий свой немиелинизированный аксон к соответствующему конечному органу
n n На рис. преганглионарные волокна возникают из интермедиолатеральных ядер боковых рогов и покидают спинной мозг через передние корешки вместе с аксонами соматических мотонейронов. На уровне спинальных ганглиев они снова отделяются от соматических мотонейронов, и, будучи миелинизированными, образуют белые соединительные ветви, которые вступают в симпатический ствол.
n n Все постганглионарные аксоны не имеют миелиновой оболочки. Они покидают ганглии ствола или другие ганглии в виде серых соединительных ветвей и присоединяются к спинальным нервам на их пути к соответствующим дерматомам кожи. Здесь они иннервируют кровеносные сосуды, мышцы подниматели волос, потовые железы. Многие постганглионарные волокна идут к эффекторным органам не вместе с периферическими нервами, а по кровеносным сосудам и их коллатералям
n n Красные –парасимпатические Зеленые -симпатические шейный отдел спинного мозга не содержит ядер, от которых бы отходили симпатические волокна преганглионарные волокна от верхних четырех (до пятого) грудных сегментов поднимаются по паравертебральному стволу в оральном направлении к трем ганглиям шейного отдела симпатического ствола. Этими ганглиями являются верхний, средний и нижний шейные ганглии. Последний также называют звездчатым узлом (ganglion stellatum).
n n Безмиелиновые волокна нейронов верхнего шейного ганглия образуют сплетение вокруг наружной сонной артерии (plexus caroticus externus), которое иннервирует потовые железы, гладкие мышцы волосных фолликулов и кровеносные сосуды лица и головы. Постганглионарные волокна шейных и верхних 4 или 5 грудных ганглиев образуют кардиальное сплетение (plexus cardialis), иннервирующее сердце, и дает начало легочным нервам, иннервирующим бронхи и легкие.
n n Преганглионарные волокна начинаются в сегментах спинного мозга Т 5 -Т 12, идут по внутренностным нервам (большому внутренностному нерву, п. splanchnicus major, малому внутренностному нерву, п. splanchnicus minor, и низшему внутренностному нерву, п. splanchnicus imus) к превертебральным узлам (чревному узлу, верхнему и нижнему брыжеечным узлам), в которых они вступают в контакт с постганглионарными волокнами, иннервирующими органы брюшной полости и таза симпатические волокна образуют различные сплетения
n n n Симпатические волокна иннервируют гладкие мышцы внутренних органов, сосудов, мочевого пузыря, прямой кишки, волосяных фолликулов, зрачков, сердца, а также потовые, слезные, слюнные и пищеварительные железы. Они оказывают тормозное воздействие на мышцы внутренных органов, включая мочевой пузырь и прямую кишку, и на железы пищеварительного тракта. На все остальные органы они оказывают стимулирующее воздействие при уменьшении симпатической иннервации начинает преобладать эффект вазодилятации (симпатэктомия) повреждение цилиоспинального центра, симпатического ствола или шейного сплетения вызывает ипсилатеральный синдром Горнера n
n n n симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннервируют лицо и шею, от IV до VII грудного - руку, от VIII и IX грудного туловище; от Х грудного до II поясничного - ногу (по видимому, существуют и значительные индивидуальные различия). Точнее совпадают с чувствительной сегментарной иннервацией зоны красного рефлекторного дермографизма.
n Помимо обычных симпатических расстройств, возникающих одновременно с двигательными и чувствительными при поражениях периферических нервов, в отдельных случаях, чаще при боевой травме срединного и седалищного (или большеберцового) нервов, при неполном перерыве и значительном раздражении создаются условия для возникновения особенно резких, доминирующих в клинической картине, симпатических расстройств: каузальгии, рефлекторных параличей и контрактур.
n n В клинике наблюдаются заболевания, "кризы" или "пароксизмы" отдельных органов или систем, которые характеризуются резким повышением, преобладанием тонуса одного из отделов симпатического или парасимпатического Так, ваготоническими кризами являются, например, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатикотоническими спазмы сосудов в виде симметричной акроасфиксии, некоторых видов перемежающейся хромоты, в большей своей части мигрень, эритромелалгия и др. симптомокомплекс Рейно обусловлена явлениями асфиксии Вторая стадия
Парасимпатическая нервная система
Надсегментарные образования : ретикулярная формация мозгового ствола n лимбическая система — лимбико-ретикулярный комплекс n
Надсегментарный аппарат 1 - поясная извилина, 4 – обонятельная кора, 5 – миндалевидный комплекс, 6 - гиппокамп, 7 – таламус и сосцевидные тела
Парасимпатическая нервная система n n n В сегментарном аппарате парасимпатической нервной системы различают три отдела: спинальный (крестцовый), бульбарный и мезенцефальный. Здесь располагаются преганглионарные парасимпатические нейроны. Постганглионарные нейроны находятся в висцеральных узлах (верхний и нижний брыжеечные, чревный), узлах органных вегетативных сплетений и вегетативных узлах лица (ресничный, ушной, крылонёбный, поднижнечелюстной, подъязычный).
n n парасимпатические волокна отходят от ядер ствола мозга (III, VII, IX и X) от сакральных сегментов спинного мозга (S 2, S 3, S 4).
Мезенцефальный отдел n n n 1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерва), мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter pupillae), и непарное мелко-клеточное аккомодационное ядро (иннервация гладкой мышцы m. ciliaris) в дне сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия; 2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) в варолиевом мосту; 3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, n. glossopharyngeus) для околоушной железы (glandula parotis) и n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) для подчелюстной и подъязычной слюнных желез в продолговатом мозге;
Мезенцефальный отдел n n Волокна в составе глазодвигательного нерва достигают глазницы, где подходят к ресничному узлу, в котором располагаются постганглионарные нейроны. Их аксоны достигают гладких мышц глаза суживающей зрачок и цилиарной, натягивающей хрусталиковую сумку (аккомодация). Наиболее демонстративный симптом поражения мезенцефального отдела парасимпатической нервной системы — гомолатеральное расширение зрачка в связи с поражением мышцы глаза, суживающей зрачок.
Бульбарный отдел n n представлен несколькими ядрами (преганглионарные нейроны). Основное из них — дорсальное ядро блуждающего нерва, откуда в составе нерва и его ветвей импульсы направляются к иннервируемым органам: трахее, бронхам, сердцу, органам брюшной полости. Раздражение блуждающего нерва вызывает замедление пульса, гиперемию лица, понижение АД, бронхоспазм, усиление перистальтики желудочно кишечного тракта, увеличение диуреза. Выпадение влияний блуждающего нерва приводит к противоположным явлениям за счет преобладания симпатических влияний.
n n n Парасимпатические волокна, связанные с III, VII (промежуточный нерв), IX и X черепными нервами В области головы, например, расположены ресничный, крылонебный, подчелюстной и ушной ганглии
n n верхнее слюноотделительное ядро парное нижнее слюноотделительное ядро, приписываемое языкоглоточному нерву слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв), слезное ядро
n n n Парасимпатическая нервная система действует лишь в определенных областях и не обладает таким широким всеохватывающим воздействием, как симпатическая система парасимпатические преганглионарные волокна довольно длинные. Они начинаются в ядрах ствола мозга и в крестцовых сегментах спинного мозга (S 2, S 3, S 4) Постганглионарные волокна относительно короткие, поскольку ганглии, из которых они выходят, расположены вблизи конечных органов
Крестцовый отдел. Иннервация мочевого пузыря n n n Крестцовая часть парасимпатической системы передает импульсы через тазовые внутренностные нервы и через подчревное (plexus hypogastricus), срамное (plexus pudendus) и тазовое (plexus pelvinuis) сплетения к ганглиям, находящимся в стенке дистальной трети поперечной кишки, нисходящей и сигмовидной толстых кишок, прямой кишки, мочевого пузыря и половых органов (служат опорожнению этих органов) Тазовые внутренностные нервы начинаются в крестцовых сегментах спинного мозга (S 2 S 4) и оканчиваются в ганглиях, расположенных в стенке пузыря и в мышце внутреннем сфинктере. Парасимпатическая стимуляция вызывает сокращение мышцы- детрузора и расслабление внутреннего сфинктера.
расстройства функций мочевого пузыря n n Возбуждение парасимпатических волокон вызывает сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузыря, что ведет к акту мочеиспускания, а в патологических условиях может провоцировать императивные позывы и даже недержание мочи. Противоположное явление, т. е. задержка мочеиспускания, наблюдается при преобладании симпатических влияний вследствие выпадения парасимпатических при поражении преганглионарных нейронов, обусловленном патологическими процессами в каудальной части спинного мозга — его конусе.
n n Акт мочеиспускания находится под произвольным контролем, основную роль при этом играет наружный сфинктер мочевого пузыря, представленный поперечно-полосатой мышцей. Корковый центр мочеиспускания располагается на внутренней поверхности больших полушарий головного мозга в парацентральной дольке (центральный двигательный нейрон). Периферический нейрон находится в передних рогах нижнепоясничных сегментов спинного мозга, волокна достигают сфинктера в составе тазового нерва. Поражение парацентральных долек (парасагиттальная опухоль) характеризуется двусторонними параличами стоп и недержанием мочи.
Три основных типа нейрогенных тазовых расстройств n n 1. При поражении пути произвольного контроля опорожнения мочевого пузыря (его ход предполагается в составе пирамидного пути) наблюдаются трудности произвольного контроля, возникают императивные позывы (невозможность произвольного полноценного контролирования позывов на мочеиспускание), что обычно сочетается с трудностями опорожнения мочевого пузыря (больному приходится долго тужиться). Преобладать может как то, так и другое влияние. При полной утрате произвольного контроля мочеиспускания возникает феномен так называемого автономного мочевого пузыря, когда периодически, по мере наполнения мочевого пузыря, происходит его рефлекторное опорожнение (incontinentia intermittens). Чаще всего это наблюдается у больных с рассеянным склерозом (цереброспинальная и спинальная формы).
n n При неполном поражении (раздражении) крестцовых сегментов или их корешков, связанном с иннервацией мочевого пузыря, может развиться спазм сфинктеров мочевого пузыря. Мочевой пузырь переполнен, а моча выделяется каплями 2. (ischuria paradoxa).
Иннервация тазовых органов n 3. При поражении вегетативных преганглионарных нейронов (обычно в случаях вовлечения каудальных отделов спинного мозга) возникает так называемое истинное недержание мочи (incontinentia vera), при котором наблюдается постоянное выделение мочи.
Схема вегетативной иннервации внутренних органов n n n 11 пограничный симпатический ствол 14 – узел чревного сплетения 15 – ветвь заднего ствола вагуса 19 – афференты в составе блуждающего нерва Красн – симп. , зелен парасимп
Отраженная боль. Зоны Захарьина- Геда n n n Афферентные вегетативные волокна образуют многочисленные автономные круги висцеральной обратной связи, эти импульсы не достигают уровня сознания. Однако некоторые импульсы, те, которые сигнализируют о степени наполнения органов и те, которые относятся к боли, — осознаются Боли, источником которых являются внутренние органы, обычно диффузные, их трудно локализовать. Больные часто ощущают эти боли в виде «отраженной боли» в ограниченных областях поверхности тела, так называемых зонах Захарьина-Геда
n n В отличие от соматической нервной системы в периферическом отделе вегетативной нервной системы преобладают тонкомиелиновые или безмиелиновые волокна, проводящие импульсы более медленно — со скоростью около 0, 5— 1, 0 м/сек. Афферентная импульсация из внутренних органов (ощущение давления, боли, распирания, хеморецепция и т. п. ) осуществляется за счет чувствительных клеток, расположенных в спинальных ганглиях или их аналогах в стволе. В синхронизации внешних влияний и внутренних процессов организма важнейшую роль выполняет вегетативная нервная система, активность которой также ритмически изменяется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВНС n n n Анамнез: указание на плохую переносимость жары, холода, метеотропность, потливость, склонность к запорам и т. д. Клинические методы обследования включают оценку цвета, сосудистого рисунка и влажности (сухости) кожных покровов лица, туловища, проксимальных и дистальных отделов конечностей, температуры тела, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД), склонность к поносам и пр. Важное значение имеет оценка состояния зрачков, а также их реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию.
n Данные, полученные при обследовании больного в спокойном состоянии, обычно оцениваются как показатели тонуса вегетативной нервной системы. В случае преобладания признаков симпатической функции говорят о симпатикотонии, а при преобладании парасимпатической — о ваготонии.
Вегетативная иннервация Орган Симпатическая иннервация Парасимпатическая иннервация Глаз Расширяет зрачок, вызывает экзофтальм и расширение глазной щели Суживает зрачок, вызывает энофтальм и сужение глазной щели Слюнные железы Вызывает малообильную густую слюну Вызывает усиленное выделение жидкой водянистой слюны Сердце Вызывает тахикардию, кровяное давление Вызывает понижает давление Бронхи Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи Суживает увеличивает слизи Пищевод, желудок, кишечни к Понижает секрецию, ослабляет перистальтику, вызывает атонию Понижает секрецию, усиливает перистальтику, вызывает спазмы Кожа Суживает сосуды, вызывает побледнение, пилоаррекцию ("гусиную кожу"), потоотделение Расширяет сосуды, вызывает покраснение, потоотделение повышает брадикардию, кровяное бронхи, выделение
Для более объективной характеристики проводят специальные пробы n n исследование дермографизма путем нанесения продольных штриховых раздражений кожи с использованием тупого конца инъекционной иглы. Эта проба выявляет только реактивность сегментарного аппарата, хотя в его «настройке» супрасегментарный отдел может играть решающую роль. Розовый дермографизм свидетельствует о симпатической реакции, интенсивно красный, возвышающийся — о парасимпатической.
Методы исследования Рефлекс на конвергенцию глаз n Цилиоспинальный рефлекс (болевое раздражение боковой поверхности шеи вызывает расширение зрачка n Определение величины зрачка (адреналин расширяет, пилокарпин суживает n Исследование кожной температуры (повышение преобладание парасимпатической иннервации n Исследование местного дермографизма (в норме белый через 8 12 с, при более сильном –красный) Клиностатическая проба – при переходе в положение лежа –замедление пульса на 4 6 уд. При преобладании парасимпатического тонуса на 8 12 уд. (резко положительная реакция) n
Методы исследования n n Кожно-сердечный рефлекс- раздражение кожи (укол, щипок) приводит к замедлению пульса и учащению дыхания Шейный вегетативный рефлекс – надавливание 20 30 с на сонную артерию сопровождается замедлением пульса на 6 12 уд. Холодовая проба –погружение одной руки в холодную воду вызывает повышение АД на другой руке на 15 20 мм. рт. Ст через 1, 2, 3 и 5 мин. Ортостатическая – при переходе в вертикальное положение учащение пульса на 10 12 уд. (6 24 – положительная, более 24 –резко – указывает на преобладание симпатической иннервации
n n n Эпигастральный (солярный) Тома Ру надавливание на солнечное сплетение 20 30 с вызывает замедление пульса на 4 12 и снижает АД Исследование рефлекторного (болевого) дермографизма При сильном раздражении через 5 30 с появляется розово белый дермаграфизм. В пораженных сегментах реакции нет Терморегуляционный рефлекс Щербака (определение центрального механизма терморегуляции) Повышение температуры воды с 32 до 42 градусов за 10 мин. Повышает температуру в прямой кишке на 0. 5 град. С , которая нормализуется через 30 мин.
Наиболее широко для исследования вегетативной реактивности используются пробы с определением реакции сердечно сосудистой системы при целенаправленных воздействиях на те или иные рефлекторные зоны. n n n Глазо-сердечный рефлекс Даньини— Ашнера. Фармакологические пробы с адреналином и инсулином. Различные варианты экспериментального моделирования деятельности: физическое — ходьба, велоэргометрия, переход в горизонтальное положение и, наоборот, в вертикальное (ортоклиностатическая проба) и др. ; умственное — моделирование отрицательных эмоций (угроза боли и пр. ) и положительных (поощрение).
Надсегментарные нарушения n n надсегментарные нарушения проявляются психовегетативным синдромом с перманентными и пароксизмальными (вегетативно-сосудистые и другие кризы) нарушениями. В англоязычной литературе вегетативные кризы (ВК) обозначаются как «панические атаки» и изучаются главным образом психиатрами.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ n 1. Надсегментарные (церебральные) вегетативные n А. Первичные n n n нарушения Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами. Вегетативно эмоциональный синдром конституционального характера. Вегетативно эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония). Мигрень. Нейрогенные обмороки. Болезнь Рейно. Эритромелалгия. Б. Вторичные Неврозы. Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия). Органические заболевания головного мозга. Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания. Гормональная перестройка (пубертат, климакс).
диагностические критерии: А. Приступы, во время которых 4 (или более) от 1, 5 до 4% населения страдают ПР из нижеперечисленных симптомов возникают внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут дебют третье десятилетие Б. Повторяемость приступов. На протяжении 4 недель должно быть по крайней мере 4 приступа женщины чаще чем мужчины В. Появление приступа не зависит от какого-либо органического фактора «Из книги бытия: "Только один жил с начала света и до его конца - страх". » Станислав Ежи Лец
Паническая атака (DSM-IV) Очерченный период выраженного страха или дискомфорта, в котором присутствуют 4 или более из следующих, внезапно развивающихся симптомов: 1. Пульсация, сердцебиение, тахикардия 2. Повышенное потоотделение 3. Дрожь или покачивание 4. Ощущение удушья или нехватки воздуха 5. Одышка (диспноэ) 6. Боль или дискомфорт в груди 7. Тошнота или неприятные ощущения в животе 8. Головокружение, слабость, предобморочное состояние 9. Дереализация или деперсонализация 10. Страх потерять контроль над собой или «сойти с ума» 11. Страх смерти 12. Парестезии 13. Чувство (волны) жары или холода
n n n n 14) выраженный страх смерти; 15) судороги в руках или ногах; 16) неприятные ощущения в желудке или кишечнике; 17) ощущение внутреннего напряжения; 18) страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; 19) тошнота, рвота; 20) частое мочеиспускание; 21) потеря речи или голоса; 22) утрата сознания; 23) ощущение, что тело вытягивается, выгибается; 24) изменение походки; 25) изменение настроения (гнев, тоска, тревога, агрессия, раздражительность ; 26) ощущение дурноты и предобморочного состояния или резкая слабость;
Клинические проявления типичной ПА Диспное Одышка Удушье Тошнота Дискомфорт в абдомин. области Дыхат. ЖКТ Эмоцион. Когнитив. Дереализация Деперсонализация Серд- С. Сердцебиение Дискомфорт в области сердца Страх Тревога Вестибул. Вазомотор. Липотимии Парестезии Озноб Головокружение
Провоцирующие факторы Значимость факторов Факторы 1 е место 2 е место 3 е место Психоген Ситуация кульми Острое стрессовое Абстрактные фак ные нации конфликта: воздействие: торы, действую объяснение с суп смерть близких, щие по механизму ругом, развод, болезнь или не идентификации уход из семьи счастный случаи или противопостав и т. д. с ребенком, ис ления: фильмы, пуг, ятрогения, экзамен и т. книги и т. д. д. Биологиче Менструация, на ские чало половой жизни, беремен ность, лактация, аборт, прием гор мональных пре паратов Физиоген Чрезмерные физические нагрузки, инсо ные ляция и(или) алкоголь, интоксикация, метеотропные факторы ■
Симптомы встречающиеся во время криза: n n n 1) ощущение нехватки воздуха или затрудненного дыхания; 2) сильное сердцебиение или пульсация во всем теле; 3) потливость; 4) онемение или чувство «ползания мурашек» в конечностях или в лице; 5) ощущение «кома в горле» ; 6) волны жара или холода; 7) озноб или дрожь; 8) ощущение слабости в руке или ноге; 9) неприятные ощущения в левой половине грудной клетки; 10) чувство головокружения, неустойчивости; 11) ощущение нереальности окружающего мира; 12) ухудшение зрения или слуха;
Когнитивные расстройства n «ощущение дереализации» , «дурноты в голове» , чувства удаления звуков, «как в аквариуме» , «предобморочное состояние» . Близкими к этим феноменам являются ощущение неустойчивости «окружающего мира» , или «себя в этом мире» , несистемного головокружения и т. д.
Лечение n n n n Лечение должно включать: 1) средства, избирательно влияющие на состояние симпатического и парасимпатического тонуса, — беллоид (белласпон), адренолитики (пирроксан), бета адреноблокаторы (обзидан), холинолитики (платифиллин, препараты красавки), ганглиоблокаторы; 2) психотропные препараты — антидепрессанты (амитриптилин. прозак, леривон), анксиолитики (ксанакс, клоназепам); 3) общеукрепляющие средства (витамины С, группы В, метаболические препараты); 4) препараты для лечения основного заболевания (рассасывающие, противовоспалительные средства), для проведения дезинтоксикационной терапии, гемодез, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия).
Лечение n n n n В случае симпатоадреналового криза больному придают удобное положение, способствующее расслаблению мускулатуры. Назначают успокаивающие средства (валериана, пустырник, валокордин, транквилизаторы), альфа и бета адреноблокаторы (сермион, анаприлин). При необходимости применяют эуфиллин, дибазол, диуретин, диакарб. При парасимпатическом кризе используют средства, повышающие артериальное давление (кофеин, кордиамин), холинолитики центрального и периферического воздействия (атропин, метацин, амизил, беллатаминал). По окончании криза необходимо провести курс лечения антидепрессантами, вегетотропными препаратами, психотерапевтическое лечение.
Функционально неврологические симптомы n n «чувство кома в горле» , «афония» , «амавроз» , «мутизм» , иногда это «чувство онемения либо слабости в конечностях» , причем чаще в руке и чаще слева, однако на высоте приступа иногда «отнимается вся левая половина тела» . В период криза иногда возникают отдельные гиперкинезы, судорожные и мышечно тонические феномены—это усиление озноба до степени тремора, «скрючивание рук» , вытягивание, выворачивание рук и ног, «ощущение необходимости вытянуть тело» , переходящее в элементы «истерической дуги» . В период приступа нередко изменяется походка больных по типу психогенной атаксии.
ВНЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Агорафо бия (от др. греч. ἀγορά — «площадь» и φόβος — «страх» ) — боязнь открытых дверей, открытого пространства; расстройство психики, в рамках которого появляется страх скопления людей, которые могут потребовать неожиданных действий; бессознательный страх, испытываемый при прохождении без провожатых большой площади или безлюдной улицы
Болезни при которых могут возникать вегетативные кризы n n n n n n I Сердечно-сосудистая система. Аритмии. Стенокардия. Гиперкинетический сердечный синдром. Синдром пролапса митрального клапана. II Дыхательная система. I. Обострение хронических легочных заболеваний. Острый астматический приступ. Легочные эмболии (повторные). III. Эндокринная система. Гипертиреоз. Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз. Гипогликемия. Синдром Кушинга. Феохромоцитома. IV. Неврологические заболевания. Височная эпилепсия. Болезнь Меньера. Гипоталамический синдром. V. Связанные с лекарственными препаратами. Злоупотребление стимулирующими препаратами (амфетамин, кофеин, кокаин, анорексанты). Синдром отмены (включая алкоголь)
Сегментарные нарушения n n n вегетативные невропатии. Если процесс захватывает прежде всего висцеральные нервы, то возникает синдром прогрессирующей вегетативной' недостаточности с характерными проявлениями. В случаях же преимущественного вовлечения вегетативных волокон периферических нервов к картине сенсорной или (и) моторной невропатии присоединяются признаки и вегетативных невропатий. нередко комбинируются надсегментарные и сегментарные нарушения, висцеральные, сенсомоторные и вегетативные невропатии.
II. n n n Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения Синдром вегетативной дистонии перманентного и(или) пароксизмального характера, генерализованный и(или) локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно сосудисто трофическими расстройствами в конечностях. А. Первичные 1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко — Мари — Тута). Б. Вторичные Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра). Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др. ). Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена — Барре, миастения, ревматоидный артрит). Метаболические нарушения (порфирия, наследственная бета липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия). Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность). Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания). Канцероматозные вегетативные невропатии. Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД)
Невральная амиотрофия Шарко Мари Тута n — медленно прогрессирующее наследственно дегенеративное заболевание с преимущественным поражением периферического двигательного нейрона, основным признаком которого n n является атрофия мышц в дистальных отделах нижних конечностей. Первые описания невральной амиотрофии появились в конце прошлого столетия. Однако и на сегодняшний день заболевание относится к числу малоизученных болезней нервно мышечного аппарата. Предполагается существование специфического генетического блока образования миелина в периферических нервах, заслуживает внимания и сосудистая гипотеза, но в целом патогенез заболевания неизвестен. Болезнь нередко обнаруживается у кого нибудь из родителей больного, но встречаются и спорадические случаи. Максимум заболеваемости падает на возраст 5 — 10 лет.
Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии n n n n Вегетативная невропатия характеризуется поражением моторной, сенсорной и рефлекторной функций внутренних органов, особенно кардиоваскулярной, гастроэнтеральной и урогенитальной систем, нарушением вазомоторной терморегуляции, трофики, вегетативного контроля эндокринной секреции, изменением зрачкового реф лекса, контроля дыхания. Морфологические изменения при этом заболевании характеризуются сегментарной демиелинизацией, дегенерацией аксонов, появлением больших вакуолей в цитоплазме симпатических ганглиев, дегенерацией и набуханием дендритов. Наиболее характерными проявлениями вегетативных невропатий в кардиоваскулярной сфере являются ортостатическая гипотония, постоянная тахикардия в покое (до 130), фиксированный сердечный ритм, резистентный к введению лекарственных препаратов, безболевые инфаркты миокарда.
Ортостатическая гипотензия n n n Ортостатическая гипотензия — наиболее частый признак вегетативной невропатии — проявляется возникновением общей слабости, головокружения, потемнения в глазах, онемения губ, дурноты, неприятных ощущений в подложечной области ( «стянутый узел» , «скручивание» , «подкатывание» , «онемение» ), иногда — обморочных состояний при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Указанные явления развиваются при резком снижении систолического давления на 20 мм рт. ст. и более (положительная ортостатическая проба). Частота этого осложнения колеблется среди контингента пациентов с полиневропатиями от 4 до 11%, а среди больных с вегетативными нарушениями достигает 35% Генез ортостатической гипотензии связывают с выпадением симпатического сосудосуживающего рефлекса спланхнического ложа внутренних органов, мышц и кожи в результате поражения эфферентных волокон вазомоторной дуги.
Степени и стадии вегетативно висцеральных и вегетативно соматических нарушений n n n I — наличие только одного из перечисленных признаков; II — плохая переносимость ортостатических нагрузок, тахикардия при незначительной физической нагрузке; III — ортостатические коллапсы, тахикардия в покое, фиксированный ритм сердечных сокращений, урогенитальные (импотенция, атония мочевого пузыря), желудочно кишечные нарушения (атония желудка, колонопатия — запоры).
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая — Дрейджера) n n Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая —Дрейджера) проявляющиеся главным образом ортостатической артериальной гипотензией и недержанием мочи, обусловливаются в некоторых случаях прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС, поражающим несколько систем.
Клинические проявления n n n Заболевание начинается незаметно и постепенно, обычно на шестом—седьмом десятилетиях жизни. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Первыми симптомами служат расстройства функции мочевого пузыря, включая задержку мочи и недержание, постуральные головокружения и синкопе, импотенцию и уменьшение потоотделения. Позднее могут появиться экстрапирамидные нарушения, напоминающие паркинсонизм, и мозжечковая симптоматика. Большинство пациентов через 5— 7 лет становятся инвалидами. Отличительным признаком болезни является ортостатическая гипотензия, определяемая как падение артериального давления более чем на 30/20 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное Несмотря на такое резкое снижение артериального давления, компенсаторной тахикардии нет, частота пульса не изменена
n n У некоторых пациентов появляются вегетативные нарушения в виде асимметрии зрачков, частичного синдрома Горнера или парциальной парасимпатической денервации. Часто наблюдают ангидроз (чтобы продемонстрировать это, пациенту на кожный покров наносят крахмально йодную смесь и помещают его в теплую комнату). Проявления паркинсонизма сходны с таковыми при идиопатическом паркинсонизме, хотя у многих больных ригидность и брадикинезия выражены больше, чем тремор. У некоторых пациентов возможны мозжечковая атаксия при ходьбе, а также легкая атаксия в конечностях. Кроме того, возникают паралич гортани и сонная одышка. Лечение симптоматическое антигравитационные чулки, фармакологические средства, способствующие увеличению объема крови и усилению сосудистой реактивности
другие проявления дистонии n n Могут наблюдаться другие проявления вегетативной дистонии – эректильная дисфункция, нарушения потоотделения в какой-либо области тела, уменьшение слюноотделения, слезоотделения, атония желудка, кишечника, недержание мочи, расширение зрачка и ухудшение зрительной аккомодации. Рассматривается как один из клинических вариантов мультисистемной атрофии, сходной с болезнью Паркинсона
n n n Для патологии вегетативной нервной системы характерны преобладание явлений раздражения над явлениями выпадения. Выраженная наклонность к генерализации процесса. К числу процессов, регулируемых вегетативной нервной системой, относится сон. Наступление сна происходит в результате уменьшения деятельности неспецифической активирующей системы (ретикулярной формации), через которую проходит поток экстероцептивных и интероцептивных (вегетативных) импульсов.
Вегетативное состояние при ЧМТ Пластика дефекта черепа, улучшила внутричерепные взаимоотношения
Скачать презентацию Стентинг супраселлярных кист • Больной С. – арахноидальная
Вегет НС 2012.ppt