Стенозирующий ларинготрахеит Колосова Н Г К м н

Стенозирующий ларинготрахеит Колосова Н. Г. К. м. н. , доцент Кафедра детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся лающим кашлем, осиплостью голоса, инспираторным стридором и различной степенью дыхательной недостаточности • Круп обычно развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. • Частота заболеваемости возрастает в конце осени и начале зимы. • Заболеваемость существенно уменьшается после шести лет.

Этиология Parainfluenza virus type I - 60% Parainfluenza types II, III, and IV influenza A and B; adenovirus; respiratory syncytial virus; herpes simplex virus; rhinovirus; Редко: Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis • (Henrickson et al, 1994; Ewig, 2002)

Основные механизмы развития ОСЛТ • Воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок и слизистой подскладочного пространства и трахеи. • Рефлекторный спазм мышц гортани и спазм голосовых связок • Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты.

Клиническая картина • продромальные явления в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течении 1 -3 дней. • Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. • Осиплость голоса нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. • Кашель грубый, "лающий", короткий, отрывистый. Громкость может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. • Инспираторный стридор • Изменение окраски кожных покровов - бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. • Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. • Вялость или возбуждение в результате гипоксемии.

Клиническая характеристика степени тяжести крупа Симптомы легкая Средней тяжести тяжелая Асфиксия Общее состояние Удовлетворительное или Средней тяжести, Тяжелое или очень Крайне тяжелое, сознание ясное, тяжелое, сознание постоянное возбуждение спутанное, постоянное отсутствует резкое возбуждение Окраска кожи средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждение Легкий цианоз вокруг рта Умеренно выраженный при беспокойстве цианоз носогубного треугольника Выраженный цианоз Цианоз всего тела кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок Дыхание В покое отсутствует, при Выраженное даже в беспокойстве умеренное состоянии покоя Выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать Не учащено Умеренно учащено Пульс Соответствует температуре тела Учащен, выпадение на вдохе Значительно учащено, Прерывистое, может быть поверхностное поверхностным Значительно учащен, нитевидный, в ряде случаев замедленный Становится менее выраженным

Шкала крупа Westley (Вестлей, Уэстли) Признаки Втяжение уступчивых мест грудной клетки Инспираторн ый стридор Цианоз Сознание Дыхание Баллы 0 1 2 3 4 5 нет легкое умеренное выраженн ое нет При беспокойст ве В покое нет При беспокой стве ясное дезориента ция Значительн о нормальн затруднено ое

Тяжесть крупа по шкале Westley § Легкая - сумме баллов ≤ 2. § Средняя сумме баллов от 3 до 7. § одышка в покое, § умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция) § другие симптомы или признаки дыхательной недостаточности, § не выражено или слабо выражено возбуждение. § Тяжелая сумме баллов ≥ 8. § выраженная одышка в покое § одышка может снижаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении проведения воздуха. § Западения уступчивых мест выражены (в том числе втяжение грудины), § возбуждение или угнетение.

Основные диагностические мероприятия: • сбор анамнеза и жалоб, в том числе данные о вакцинации • общий осмотр ребенка, • измерение частоты дыхания, аускультация легких, • измерение АД, пульса, • консультация ЛОР-врача, осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и/или зеркал.

По показаниям: • Лабораторные данные: общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз или лейкопения) • Чрезкожная Sa. O 2: в легких случаях в пределах нормы, при тяжелых нарушениях - гипоксемия • газы крови • рентгенография шеи в боковой проекции – сужение подскладочного отдела гортани • прямая ларингоскопия – при рецидивирующем течении, вне обострения. Ларингоскопическая картина при стенозирующем ларинготрахеите характеризуется образованием валиков под голосовыми складками и наличием слизисто-гнойного отделяемого в трахеобронхиальном дереве. • вирусологическая диагностика (не типичная картина крупа, смешанный характер дыхательных нарушений, наличие сопутствующих катаральных изменений в легких). • Обязательное бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии. • Консультация анестезиолога-реаниматолога

Основные рекомендации • Госпитализации подлежат все дети со ОСЛТ. • Необходимо успокоить ребенка, если это возможно • Избегать ненужных болезненных процедур, потому что постоянный плач увеличивает потребность в кислороде и вызывает утомление дыхательных мышц • Тщательный контроль ЧСС, частоты дыхания, дыхательной механики и пульсоксиметрии важны для раннего выявления гипоксии. • Дети с Sat. O 2 менее 92% должны получать кислород. • При тяжелом течении крупа необходима госпитализация • При своевременном лечении менее 0, 2% пациентов требуют интубации трахеи.

Стандартная терапия • Увлажненный воздух • Системные стероиды • Адреналин (эпинефрин) • Эффективность увлажнения воздуха дискутируется (Klassen, 1999; Neto et al, 2002; Ewig, 2002). • Системные стероиды эффективны при крупе (Klassen, 1999; Brown, 2002; Ewig, 2002), потенциальный системный эффект, у некоторых трудности энтеральной терапии • Адреналин (эпинефрин) потенциальный α- и βсимпатомиметик при средне- и тяжелом крупе (Klassen, 1999; Brown, 2002).

Показание для Пульмикорта суспензии в России • 20. 11. МЗ и СР РФ одобрило использование Пульмикорта суспензии для лечения стенозирующего ларинготрахеита у детей в России. • Возраст – с 6 месяцев. • Дозировка – до 2 мг в сутки единовременно или в 2 приема по 1 мг через 30 мин.

ПРИБОРЫ: ТИПЫ ГЕНЕРАЦИИ АЭРОЗОЛЯ Струйный небулайзер (распыление сжатым воздухом, основанное на принципе Вентури) Ультразвуковой небулайзер (распыление путем вибрации жидкости под действием вибрации пъезоэлемента (частота 1 -2 МГц) Небулайзер мембранного типа (просеивание жидкости путем вибраций мембраны с частотой 117 к. Гц)

Сокращение времени госпитализации детей с легкимсреднетяжелым крупом на Пульмикорт суспензии (2 мг через 12 часов) по сравнению с плацебо На 33% уменьшение длительности госпитализации в группе пульмикорта. Klassen et al 1994

Глюкокортикоиды системные • Используются для уменьшения воспаления дыхательных путей. • Рутинное применение кортикостероидов в лечении крупа остается спорным, однако, они часто используются в ведении тяжелой, средней и даже легкой формах крупа. • Дексаметазон - 0. 15 -0. 6 мг / кг перорально / в/м в виде разовой дозы, приводит к снижению общей тяжести в течение первых 4 -24 часов после инъекции; продолжительные фармакодинамические эффекты (54 ч) требуют всего 1 инъекции • Преднизолон - 1 -2 мг / кг / сут внутрь в течение 5 сут; не превышает 60 -80 мг/сут • Дексаметазон 0, 15 мг / кг является столь же эффективным, как 0, 3 -0, 6 мг / кг в облегчении симптомов легкого или умеренного крупа ( нет сравнительных исследований по эффективности парентерального по сравнению с оральными формами КС).

Мировые подходы к терапии крупа у детей. Медикаментозная терапия. Адреналин. • Адреналин снижает ДН в течение 10 мин приема, но эффект продолжается не более 2 -х часов. • Дозы (0, 5 мл 2, 25% рацемического адреналина или 5 мл Lадреналина 1: 1000) используются у всех детей, независимо от возраста. • L-адреналин - 5 мл раствора 1: 1000 (1 мг / мл) раствора через небулайзер. • Адреналин рацемический - 0, 5 мл 2, 25% раствора разводят в 2, 5 мл физиологического раствора или стерильной водой. • Рацемический адреналина и L-адреналин эквивалентны с точки зрения эффекта и безопасности Paediatr Child Health. 2007 July; 12(6): 473– 477.

Мировые подходы к терапии крупа у детей. Медикаментозная терапия. β 2 -агонисты короткого действия показаны при сочетании с обструкцией нижних дыхательных путей Противокашлевые и противоотечные средства. Нет экспериментальных исследований для рациональной основы их использования. Антибиотики. Не эффективны в лечении крупа, но могут быть использованы при подозрении на бактериальную суперифекцию. Жаропонижающие. Могут обеспечить некоторую степень повышенного комфорта за счет снижения температуры и боли. Другие группы препаратов (? ): Анаферон Эреспал Биопарокс

Лечебная эффективность Анаферона при ОРВИ у детей с СЛТБ Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование База исследования: РНИМУ, г. Москва (n=100) Продолжительность симптомов ОРВИ с СЛТБ

Профилактика рецидивов крупа у детей Рандомизированное открытое сравнительное исследование База исследования: УГМА, г. Екатеринбург (n=100) Кому: дети (2 -5 лет) после стационарного лечения ОРИ с крупом Как: 3 -х месячный период наблюдения, дети из 1 -й гр. (n=60) получали анаферон детский Частота рецидивов СЛТБ * - отличия между показателями в группах значимы, p<0, 05; Сабитов А. У. и др. , 2010 г.

Объем медицинской помощи детям с ОСЛТ на различных этапах в зависимости от степени стеноза Место оказан ия медици нской помощ и Степень стеноза гортани I-II степень На дому Контроль частоты дыханий, сердечных сокращений, АД. 1. Эмоциональный и психический покой. 2. Доступ свежего воздуха. 3. Комфортное положение для ребенка, теплое щелочное питье. 4. Отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, увлаженный воздух. Противопоказание: гипертермический синдром. 5. По показаниям жаропонижающая терапия: Парацетамол 10 -15 мг/кг Ибупрофен 5 -10 мг/кг 6. При нарастании симптомов – вызов скорой помощи или транспортной III-IVстепень Вызов реанимационной транспортной бригады, экстренная госпитализация. Контроль частоты дыханий, сердечных сокращений, АД. До приезда бригады СМП или РТБ: 1. эмоциональный и психический покой. 2. доступ свежего воздуха. 3. Комфортное положение для ребенка, теплое щелочное питье 4. Отвлекающие процедуры. 5. По показаниям

Объем медицинской помощи детям с ОСЛТ на различных этапах в зависимости от степени стеноза I-IIст III-IVст Транспортировка Обеспечить доступ к периферической вене. Будесонид (пульмикорт) суспензия Обеспечить доступ к периферической (пульмикорт) Будесонид ингаляций (пульмикорт) вене. Будесонид для 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг через суспензия (пульмикорт) для ингаляций 1 -2 суспензия для ингаляций 2 мг Будесонид 30 мин дважды с 1 -2 мл суспензия для ингаляций 1 -2 мг физ. раствора. ингаляционно через небулайзер. мг ингаляционно через небулайзер Оценить тяжесть через 15 -20 мин с 1 -2 мл физ. раствора. небулайзер. с 1 -2 мл или 1 мг через 30 мин дважды с 1 - Оценить тяжесть через 15 -20 мин Форма выпуска: контейнеры 0, 25 и 0, 5 мг, 2 мл. физ. раствора. 2 мл физ. раствора. Дексаметазона фосфат 0, 5 -1, 0 мг/кг Форма выпуска: контейнеры 0, 25 мг Оценить тяжесть через 15 -20 мин и 0, 5 мг, 2 мл. Оценить тяжесть через 15 в/м или в/в струйно. Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 Форма выпуска: контейнеры 0, 25 и Дексаметазона фосфат 1, 0 -2, 0 20 мин мг/мл). мг/кг в/в струйно. Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 0, 5 мг, 2 мл. мг/мл). Дексаметазона фосфат 0, 5 -1, 0 Форма выпуска: контейнеры 0, 25 мг/кг в/м или в/в струйно. мг и 0, 5 мг, 2 мл. Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 Дексаметазона фосфат 1, 0 -2, 0 мг/мл). мг/кг в/в струйно. Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 мг/мл).

Объем медицинской помощи детям с ОСЛТ на различных этапах в зависимости от степени стеноза Госпитализация I-IIст III-IVст Детское инфекционное отделение (в первые 3 дня заболевания ОРВИ), боксовое отделение соматического стационара: Увлажненный кислород, питьевой режим Будесонид (пульмикорт) суспензия для ингаляций 1, 0 -2 мг в сутки, курс по показаниям Форма выпуска: контейнеры 0, 25 и 0, 5 мг, 2 мл. Дексаметазона фосфат по показаниям 0, 5 -1, 0 мг/кг/сут. в 2 -3 приема в/м или в/в струйно. * Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 мг/мл). Консультация ЛОР-врача ОРИТ инфекционного или соматического отделения: Увлажненный кислород, питьевой режим При сохраняющихся признаков стеноза повторить: Будесонид (пульмикорт) суспензия для ингаляций 1, 0 мг ингаляционно 2 раза в сутки, через 12 часов, курс не менее 5 -7 дней. Форма выпуска: контейнеры 0, 25 и 0, 5 мг, 2 мл. Дексаметазона фосфат 0, 5 -2, 0 мг/кг/сут. в 2 -3 приема в/м или в/в струйно. * Форма выпуска: ампулы 1 и 2 мл (4 мг/мл). По показаниям жаропонижающие, антигистаминные парентерально По показаниям интубация /трахеотомия или коникотомия.