Стеноз и недостаточность клапана аорты Выполнила студентка Дудина

Стеноз и недостаточность клапана аорты Выполнила: студентка Дудина Я. В. Группа 408 леч. Проверила: доцент Верещагина Т. Д.

Вводная часть (исторические данные) • Первые описания пороков аортального клапана относятся к XVII в. • Первые операции чрезжелудочковой и трансаортальной комиссуротомии осуществил С. Bailey в 1952 и 1953 гг. , а операции имплантации шарикового клапана в грудную аорту при аортальной недостаточности — Ch. Hufnagel также в 1952 г. • История современных операций на аортальном клапане в условиях ИК началась в 1960 г. , когда A. Starr и D. Harken разработали шаровые искусственные протезы клапанов сердца. • Первую в мире успешную операцию протезирования аортального клапана протезом с эластиковым шариком и металлической клеткой сделал D. Harken в 1960 г.

Первые в России • В нашей стране первая успешная операция по замещению аортального клапана трехстворчатым тканевым протезом из тефлона выполнена в СССР С. А. Колесниковым в феврале 1964 г. ; в апреле 1964 г. Г. М. Соловьев, а еще через месяц — Г. И. Цукерман имплантировали шариковые аортальные клапаны.

Стеноз аортального клапана • Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) — это сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой.

Этиология стеноза аортального клапана • Различают три основные формы аортального стеноза: q клапанную (врожденную или приобретенную); q подклапанную (врожденную или приобретенную); q надклапанную (врожденную).

Клапанный стеноз устья аорты может быть врожденным и приобретенным. • Причинами приобретенного аортального стеноза являются: • ревматическое поражение створок клапана (наиболее частая причина); • атеросклероз аорты; • инфекционный эндокардит и некоторые другие; • первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением.

Ø Независимо от этиологии аортального стеноза, на определенном этапе формирования порока происходит выраженное обызвествление аортального клапана. Ø Ревматический стеноз устья аорты в большинстве случаев сочетается с ревматическим поражением митрального клапана или выраженной недостаточностью клапана аорты. Ø При аортальном стенозе, формирующемся в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклероза аорты или первичнодегенеративных изменений створок клапана с его обызвествлением, клапанная обструкция выражена в меньшей степени.

Изменения гемодинамики • - концентрическая гипертрофия левого желудочка; • - диастолическая дисфункция; • - фиксированный ударный объем; • - нарушения коронарной перфузии; • - декомпенсация сердца.

Клинические проявления при стенозе аортального клапана • Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно. • При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью: • - головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела; • - быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке; • - приступы типичной стенокардии; • - одышка при нагрузке, а затем и в покое; • - в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких). • Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др. ), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

Изменения других органов • Влажные хрипы в легких свидетельствуют о наличии у больного левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге кровообращения. Гепатомегалия, так же как и другие признаки правожелудочковой недостаточности, редко встречается при изолированном аортальном стенозе.

Инструментальная диагностика • При стенозе устья аорты на ЭКГ определяются: • Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS–Т и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях). • При выраженном аортальном стенозе, особенно при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях. • Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда).

• Рентгеновское исследование При декомпенсации сердца и развитии миогенной дилатации желудочка наблюдаются типичные рентгенологические признаки его расширения, в частности удлинение нижней дуги левого контура сердца. При значительном смещении верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой. Такая конфигурация сердца получила название “аортальной”, так как наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца (недостаточности клапана аорты и стенозе устья аорты в стадии декомпенсации).

Эхокардиография • При эхокардиографии находят утолщение створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом с них, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы. Обнаруживается также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным.

Прогноз • Прогноз зависит от выраженности стеноза. Основные, прогностически значимые симптомы - боли в сердце, обмороки, признаки левожелудочковой недостаточности. Длительность жизни после появления этих симптомов- в среднем 5 лет, в 5% всех случаев- 10 - 20 лет.

• Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность) характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Этиология аортальной недостаточности • • Наиболее частыми причинами органической недостаточности аортального клапана являются: Ревматизм (около 70% случаев заболевания); Инфекционный эндокардит; К более редким причинам этого порока относятся атеросклероз, сифилис, системная красная волчанка (волчаночный эндокардит Либмана–Сакса), ревматоидный артрит и др. артериальные гипертензии; аневризмы аорты любого генеза; анкилозирующий ревматоидный спондилит.

Изменения гемодинамики • Компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия + дилатация), возникающая в самом начале формирования порока. • Признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии, развивающихся при декомпенсации порока. • Некоторые особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения: • - повышенное систолическое АД; • - пониженное диастолическое АД; • - усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, а в тяжелых случаях — артерий мышечного типа (артериол), обусловленная увеличением наполнения артерий в систолу и быстрым уменьшением наполнения в диастолу; • - нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции. • Относительная недостаточность коронарного кровотока.

Клинические проявления • является неприятное ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов (больные "ощущают свое сердце"), особенно в положении лежа. • учащенное сердцебиение, связанное с характерной для недостаточности аортального клапана синусовой тахикардией • головокружение, внезапно возникающее чувство дурноты и даже наклонность к обморокам, • Боли в сердце (стенокардия • Одышка вначале появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. При прогрессирующем падении систолической функции ЛЖ одышка приобретает характер ортопноэ.

Осмотр • усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), а также видимая на глаз пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др. ); • симптом де Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолу и диастолу); • симптом Квинке ("капиллярный пульс", "прекапиллярный пульс") — попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа. Сходный вариант "прекапиллярного пульса" Квинке выявляется при надавливании на губы предметным стеклом; • симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; • симптом Мюллера — пульсация мягкого неба

Инструментальная диагностика ЭКГ • При недостаточности клапана аорты в большинстве случаев выявляются признаки выраженной гипертрофии ЛЖ без его систолической перегрузки, т. е. без изменения конечной части желудочкового комплекса. • Депрессия сегмента RS–Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсации порока и развития сердечной недостаточности. • При "митрализации" аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии ЛЖ, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (Рmitrale).

Инструментальная диагностика рентген • При недостаточности клапана аорты, как правило, выявляют отчетливые рентгенологические признаки расширения ЛЖ. В прямой проекции уже на самых ранних стадиях развития заболевания определяется значительное удлинение нижней дуги левого контура сердца и смещение верхушки сердца влево и вниз. При этом угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой (“аортальная” конфигурация сердца). В левой передней косой проекции происходит сужение ретрокардиального пространства.

Инструментальная диагностика Эхокардиография • Эхокардиографическое исследование обнаруживает ряд характерных симптомов. Конечный диастолический размер левого желудочка увеличен. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Регистрируется высокочастотный флаттер (дрожание) передней створки митрального клапана, межжелудочковой перегородки, а иногда и задней створки во время диастолы. Митральный клапан закрывается преждевременно, а в период его открытия амплитуда движения створок уменьшена.

Прогноз • Продолжительность жизни больных, даже при выраженной аортальной недостаточности, обычно более 5 лет с момента установления диагноза, а у половины - даже более 10 лет. Прогноз ухудшается с присоединением коронарной недостаточности (приступы стенокардии) и сердечной недостаточности. Лекарственная терапия в этих случаях обычно малоэффективна. Продолжительность жизни больных после появления сердечной недостаточности - около 2 лет. Своевременное хирургическое лечение значительно улучшает прогноз.