СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ РЕАНИМАТОЛОГИИ И

СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Цели лекции • Ознакомиться с историей токсикологии • Изучить особенности поступления и превращения ядов в организме • Изучить клинические признаки острого экзогенного отравления • Научиться оказывать первую помощь при отравлениях

Определение Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда.

Определение üЯд – чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступают расстройства функций, приводящие к смерти. üПатологическое состояние, развивающиеся вследствие взаимодействия яда с организмом, называется интоксикацией, или отравлением.

История токсикологии • Растительные яды (Месопотамия, Египет 27802760 гг до нэ) • Первые упоминания о ядах животного происхождения и сложных составах, а также применения ядов для криминальных целей (Персия, Китай 1690 -1500 гг до нэ) • Широкое распространение ядов и науки их изготовления (Древние Греция, Рим 450 -43 гг до нэ) Марк Фабий Квинтилиан говорил: «Труднее узнать яд, нежели врага» .

История токсикологии • Появление первых антидотов (териаков) 450 -43 гг до нэ • Митридат Евпатор (Понтийский правитель) – основоположник антидотной терапии • Гиппократ –отец детоксикации

История токсикологии • Мышьяк-яд ядов(Италия, Франция и прочие Европейские страны – 1492 год)

Франсиск Борджа Вилла Лукреции Борджа

Мария Медичи Лукреция Борджа

История токсикологии • Рождение судебной токсикологии (Франция 1840 Матье Орфила) • XIX век – эпоха синтетических ядов и появление «лекарств-убийц» • Военная токсикология • Промышленная токсикология

Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе три ведущих принципа: üэтиопатогенетический, üклинический üнозологический

Классификация отравлений Этиопатогенетическая классификация: 1. Случайные отравления: • несчастный случай на производстве или в быту; • алкогольная или наркотическая интоксикация; • передозировка лекарственных средств (ятрогенные). 2. Преднамеренные отравления: • криминальные; с целью убийства, с целью развития беспомощного состояния. • суицидальные: истинные, демонстративные, «полицейские» .

ПРИЧИНЫ ОТРАВЛЕНИЙ 1. 2. 3. 4. 5. Случайно или в быту - 2/3 всех случаев Демонстративные – до 50% Суицид - 25% Профессиональные - 10% В результате чрезвычайных ситуация и катастроф-2 -3%

Классификация отравлений по клиническому признаку предусматривает прежде всего учет особенностей их клинического течения: • Острые отравления развиваются при одномоментном поступлении в организм токсической дозы вещества и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами. • Хронические отравления обусловлены длительным, поступлением ядов в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с появления малоспецифических симптомов, отражающих первичное нарушение функций преимущественно нервной и эндокринной систем. • Соответственно степени тяжести определяют легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные отравления.

Классификация отравлений Нозологическая классификация : Øоснована на названиях отдельных химических препаратов (например, метиловый спирт, мышьяк, угарный газ и т. д. ) Øили группы веществ (например, барбитураты, кислоты, щелочи и т. д. )

Клиническая классификация ядов и отравлений 1. Кардиотропные (нарушение ритма, миокардит) гликозиды, хинин, -адреноблокаторы, блокаторы Са каналов, клофелин, соли Ва и К+, трициклические антидепресанты, белладонна и т. д. 2. Нейротропные (психоз, судороги) - опиаты, снотворные, седативные, ФОС, СО, алкоголь и его суррогаты и т. д. 3. Гепатотропные (гепатопатия, гепатаргия) хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды 4. Гематотропные (гемолиз, мет. Нв, Нв. СО) – мышьяк, аммиак, нитраты, нитриты, анилиновые производные и т. д. 5. Дыхательные (отек, фиброз) - нитрогена оксиды, фосген, СО и т. д. 6. Ренальные (нефропатия, ОПН) - этиленгликоль, соли

Классификация ядов по токсичности • Сильнодействующие или чрезвычайно токсичные - ЛД 50 < 50 мг/кг/м. т. • Высокотоксичные - ЛД 50 = 50 -200 мг/кг/м. т. • Средней токсичности - ЛД 50 = 200 мг-1 г/кг/м. т. • Малотоксичные - ЛД 50 > 1 г/кг/м. т.

Стадии отравлений ØОстрые отравления целесообразно рассматривать как «химическую травму» , развивающуюся вследствие попаданий в организм токсической дозы чужеродного химического вещества (ксенобиотика). ØПоследствия, связанные со специфическим воздействием на организм токсического вещества, относятся к токсикогенному эффекту «химической травмы» . Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в I клинической стадии острых отравлений - токсикогенной, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие. ØЯдовитое вещество является пусковым фактором, которое приводит к развитию неспецифических реакций организма, которые проявляются во II клинической стадии острых отравлений - соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.

Классификация ядов и отравлений Распределение токсичных веществ в организме зависит от трех основных факторов: • Пространственного пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распределения яда. • Временного - под временным фактором подразумеваются скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма, т. е. он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом. • Концентрационного - концентрационный фактор, т. е. концентрация яда в биологических средах. зависимость прямо пропорциональна количеству яда и его концентрации в биологических средах

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛАВЛИВАЮТ ТОКСИЧНОСТЬ ЯДОВ «Летальный синтез» - синтез в организме в процессе биотрансформации веществ, которое имеет высшую токсичность по сравнению с исходным продуктом (ФОС параоксоны, метанол - муравьинная кислота и формальдегиды, этиленгликоль - щавелевая кислота) и т. д.

Фазы острых отравлений Исследование динамики концентрационного фактора помогает обнаружить в токсикогенной фазе отравлений два основных периода: • период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсического вещества в крови, • период элиминации, от этого момента до полного очищения крови от ядов.

Виды детоксикации Очищение организма от чужеродных веществ включает различные виды детоксикации, и состоит из трех основных частей: • метаболического превращения • почечной экскреции • внепочечного очищения.

Виды детоксикации • Метаболические превращения (биотрансформация) – подготовительный этап для удаления из организма отравляющих веществ, происходит в два этапа: ü первый этап - реакция гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз), протекающие с затратой необходимой для этого энергии; ü второй этап - реакция конъюгации (соединение с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами), не требующие использования основных энергетических ресурсов клетки. ü Смысл всех этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами.

Пути очистки организма от яда • Биотрансформация - преимущественно в печени • Элиминация через: ü почки, ü ЖКТ, ü кожу, ü легкие

Пути поступления ядов в организм • Оральный - через ЖКТ (85%) • Ингаляционный - через органы дыхания (11%) • Перкутанный - через кожу и слизистые (3%) • Инъекционный - п/к, в/м, в/в (1%) • Через прямую кишку, половые органы и др. (0, 1%)

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний. Её составными частями являются: 1. Клиническая диагностика основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучение клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления; 2. Лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное (идентификация) и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, ликвор и др. ); 3. Патоморфологическая диагностика, цель которой является обнаружение специфических посмертных

Синдромы токсического поражения внутренних органов и систем • Хрононегативные яды – яды, действие которых сопровождается снижением ЧСС. Помимо брадикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ими отмечают артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза и активацию перистальтики кишечника; • Хронопозитивные яды – яды, действие которых сопровождается увеличением ЧСС. Помимо тахикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ими отмечают артериальную гипер(норма)тензию, мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, признаки пареза кишечника.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм; 2. Выведение яда из организма 3. Усиление естественных путей детоксикации и применение искусственных (экстракорпоральных) методов очистки организма от ядовитых веществ 4. Использование антидотов (противоядий) 5. Симптоматическая посиндромная терапия

Методы усиления естественных процессов очищения организма. К ним относятся: • • • Очищение ЖКТ Метод форсированного диуреза Лечебная гипервентиляция Регуляция ферментативной активности Лечебная гипер-и гипотермия. Гипербарическая оксигенация.

Промывание желудка • Как ? • Беззондовое • Зондовое • Когда ? • В первые 2 часа • Чем ? • Физ. раствор или солевой р-р • Доза ? • 1 литр на год жизни (у детей)

Промывание желудка

Промывание желудка = 5 литров = 30 литр. = 10 литров Доза жидкости для промывания желудка должна составлять 8 -10 л.

Промывание желудка

Промывание желудка Противопоказано промывание желудка на догоспитальном этапе беззондовым методом: • У пациентов в коме • При отравлении прижигающими ядами • При отравлении летучими соединениями

Очищение кишечника • Как ? • Сифонная клизма • Гипертоническая клизма • Очистительная клизма • Когда ? • В первые 2 -4 часа • Чем ? • Физ. раствор или солевой р-р • Доза ? • Зависит от вида клизмы

Сифонная клизма

Энтеросорбция • • • Сорбенты: Активированный уголь – чаще всего имеется в наличии Полифепам Энтеродез Энтеросгель Смекта ü Известна доза яда – Количество сорбента в 8 -10 раз превышает дозу яда ü Неизвестна доза яда – Количество сорбента 0, 5 -2 гкгсут

Слабительные • Слабительные применяют сразу после промывания желудка • При возникшей после их приема рвоте дают повторно через 30 -40 мин • Для Mg. SO 4 доза составляет 0, 5 -1 г/кг per os

Методы усиления естественных процессов очищения организма Проведение форсированного диуреза • 1 этап – определение толерантности к водной нагрузке (2 -4 часа) • 2 этап – собственно форсированный диурез (до 48 часов) • 3 этап – коррекция водно-электролитных нарушений (до 72 часов)

Форсированный диурез Контролируемые параметры: Артериальное давление Центральное венозное давление Почасовой диурез Состояние периферического кровообращения Динамика показателей Ht Тяжелее состояние -> чаще контроль

Искусственная детоксикация • • • Методы разведения крови (гемодилюция) Операция замещения крови (ОЗК). Детоксикационная гемосорбция Детоксикационный плазмаферез Детоксикационная лимфорея Операция раннего гемодиализа. Перитонеальный диализ Кишечный диализ Метод энтеросорбции Физиогемотерапия

Антидотная терапия • «antidotum» , т. е. «против даваемого внутрь» . « …Всякий, кто пьет это средство, выздоравливает… исключая тех, кому оно не помогает, и они умирают. Поэтому ясно, что оно неэффективно только в неизлечимых случаях…» Гален

Антидоты 1. 2. 3. 4. Химические (токсикотропные) противоядия специфическое взаимодействие с ядом, перевод его в нетоксичные водорастворимые соли-хелаты; Биохимические (токсико-кинетические) противоядия - конкурентное взаимодействие с ферментами (этиловый спирт при отравлении метанолом); Фармакологические (симптоматические) противоядия - антагонизм с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении ФОС); Антитоксические иммунопрепараты антитоксические сыворотки.

Антидоты Принципы антидотной терапии: • Начало в первые часы (70% антидота – в первые 6 -12 ч); • Использование максимальных дозировок; • Полная уверенность в генезе отравления.

Основные лекарственные препараты для антидотного лечения острых отравлений токсичными веществами Наименование антидота Виды токсичных веществ Алкоголь этиловый (30% раствор внутрь, 5% - в Метиловый спирт, этиленгликоль вену) Амилнитрит Синильная кислота (цианиды) Атропина сульфат (0, 1% раствор) ФОВ (карбофос, хлорофос, метафос и др. ) Сердечные гликозиды Клофелин Витамин В 6 (5% раствор) Изониазид, фтивазид, ПАСК Дипироксим (15% раствор) Фосфороорганические инсектициды Диэтиксим (10% раствор) >> >> Гипербарическая оксигенация Угарный газ Липоевая кислота (20 -30 мг/кг/сут) Грибной яд бледной поганки Метиленовый синий (1% раствор) Метгемоглобинобразователи (анилин, нитриты, нитраты и др. ) Налорфин (0, 5% раствор) Препараты опия (морфин, промедол, кодеин) Натрия гидрокарбонат (4% раствор) Кислоты Натрия тиосульфат (30% раствор) Соединения тяжелых металлов и мышьяка Натрия нитрит (1% раствор) Синильная кислота (цианиды) Протамина сульфат (1% раствор) Гепарин Сыворотка специфическая антитоксическая Укусы змей, насекомых Уголь активированный ( внутрь) Неспецифический сорбент медикаментов, растительных ядов Унитиол (5% раствор) Соединения тяжелых металлов и мышьяка (ртуть, свинец, медь) Физостигмин (0, 1% раствор) Амитриптилин, атропин, димедрол

Частная токсикология

Отравление наркотическими анальгетиками С позиции токсиколога наркотические анальгетики по их «фармакологическому профилю» можно разделить на три группы: • Агонисты опиатов: морфин и другие полные агонисты (промедол, героин, фентанил). • Препараты смешанного действия (т. е. агонисты антагонисты, или частичные антагонисты (налорфин, пентазоцин и др. ). • Полные антагонисты опиатов (налоксон, колтрексан и др. ).

Отравление наркотическими анальгетиками

Отравление наркотическими анальгетиками • Отравление препаратами 1 группы вызывают развитие «холинергического» синдрома (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) обусловлены стимуляцией ϻ-рецепторов. • Отравление препаратами 2 группы, которые взаимодействуют с ḱарецепторами, сопровождается развитием менее выраженного миоза и меньшим угнетением дыхания. Введение этих препаратов также вызывает развитие анальгезии, однако, вместо эйфории эти вещества могут вызывать дисфорию и даже психотомиметические эффекты, однако, эти эффекты не устраняется введением налоксона и требует назначения антипсихотических средств. • Отравление веществами 3 группы, которые взаимодействуют с Δрецепторами (суфентанил, дельторфин и др. ), вызывает развитие анальгезии.

Отравление наркотическими анальгетиками • • • Клиническая картина: Нарушение дыхания является ведущим симптомом. Уменьшение числа дыханий может сменяться периодами апноэ. Гиперкинезы могут быть локальными - миоклония или генерализованными - клонико-тонические судороги, иногда даже опистотонус Нарушения функции ЦНС: развивается сонливость, вялость, сопорозное или коматозное состояние. Характерным симптомом отравления прапаратами опия является резкое сужение зрачков до величины булавочной головки (результат активации центра глазодвигательного нерва), Может быть задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря и повышение секреции антидиуретического гормона.

Отравление наркотическими анальгетиками • Отмечается задержка дефекации. Запирательный эффект является следствием спазма гладкомышечных сфинктеров (илеоцекального и внутреннего сфинктера прямой кишки), а также уменьшением растяжения кишки, а следовательно, и уменьшение ее перистальтики. • Прием внутрь препаратов опия может вызвать рвоту вскоре после проглатывания яда, но она может быть и через 1 -9 часов. Рвота является следствием активации триггерной зоны продолговатого мозга и поступление от нее импульса к рвотному центру. Вслед за этим может наступить угнетение самого рвотного центра, и тогда даже рвотные средства не смогут вызвать свой эффект. • Прекращение введения наркотика вызывает очень тяжелое состояние - абстиненцию, являющуюся следствием недостаточной активации «опиатных» рецепторов, т. к. , экзогенное вещество исчезло, а продукция эндогенных энкефалинов - подавлена.

Отравление наркотическими анальгетиками • При приеме через рот все препараты быстро всасываются уже в желудке, продолжая всасываться затем в кишечнике. Эффект развивается через 20 -30 мин. После в/м введения эффект может развиться в течении 10 -15 мин, а после в/в еще быстрее. • Смертельный исход может наступить в течении часа, но чаще через 6 -12 часов. Основная причина смерти - остановка дыхания и резистентность к действию налоксона при поступлении больного в поздние сроки после приема яда. • Смертельная доза морфина приеме внутрь 0, 5 -1 гр, при в/в введении - 0, 25 гр. Все препараты высокотоксичны для детей младшей возрастной группы.

Отравление наркотическими анальгетиками Диагностика: • применяют антагонист наркотических анальгетиков - налоксон. Его введение в течении нескольких минут вызывает абстиненцию. Она заключается в возникновении вегетативных нарушений (слезотечения, усиленного потоотделения, расширения зрачков, тошноты, рвоты, поноса), изменений сердечно-сосудистой функции (тахикардия, колебания АД), психических расстройств. • Лабораторная, функциональная и химико-токсикологическая диагностика проводится в обычном порядке • В биосредах определяют наркотические анальгетики

Отравление наркотическими анальгетиками • • • Интенсивная терапия: Лечение нужно начинать с мер, восстанавливающих дыхание и поддерживающих его: ИВЛ. Введение 3 -5 мл 0, 5% раствора налорфина в/в Промывание желудка, неоднократно. Солевое слабительное. Энтеросорбция. Форсированный диурез, с ощелачиванием крови. Детоксикационная гемосорбция. Введение п/к, в/в 1 -2 мл 0, 1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина Симптоматическая терапия.

Отравление кокаином • Кокаин – алкалоид, содержащийся в листьях южноамериканского растения Erythroxylon Coca. • В медицине кокаин применяется в виде гидрохлорида, но наркоманы нередко используют его в виде основания, для получения которого они к раствору добавляют натрия гидрокарбонат, полученный осадок называют «крек» ( «кокс» , «каддилак» , «сноу» , «базука» ) • Гидрохлорид кокаина легко растворим в воде, всасывается через слизистые оболочки. Наиболее частый способ применения кокаина – интраназальный. • Токсической дозой кокаина приеме препарата внутрь считают 500 мг. Абсолютно смертельной – 1, 2 г.

Отравление кокаином • • • При ингаляционном введении действие развивается через 1 -3 мин, При введении в вену – через несколько секунд, При нанесении кокаина на слизистую носа – через 20 -30 мин, При приеме внутрь – через 60 -90 мин. Кокаин хорошо всасывается через слизистую оболочку прямой кишки и влагалища. Это самый частый вариант применения speed ball (кокаин + героин). • К кокаину быстро развивается толерантность, но она также быстро исчезает. Поэтому обычная очередная доза может вызвать смерть.

Отравление кокаином Механизм токсического действия. • Кокаин влияет на активность норадреналина, дофамина и серотонина. • Нарушает обратный захват в пресинаптическое окончание освободившихся во время нервного импульса норадреналина и дофамина. В результате временно повышается их концентрация в синаптической щели, что способствует более выраженному их воздействию на соответствующие рецепторы постсинаптической мембраны. • Одновременно снижается их депо в нейронах. Возникает истощение запасов катехоламинов, особенно дофамина. В результате у кокаиниста нарушается функция дофамина в ЦНС, что и приводит к возникновению у него психических нарушений.

Отравление кокаином • ü ü ü ü • Механизм токсического действия. Кокаин влияет на активность катехоламинов не только в ЦНС, но и в периферических тканях. Повышение активности норадреналина: увеличивает ЧСС, АД, вызывает тремор; от больших доз кокаина у больного может развиться аритмия сердечных сокращений и ищемические повреждения тканей. Повышение активности дофамина приводит к: снижению аппетита, вызывает стереотипное поведение, гиперактивность, половое возбуждение. При длительном применении кокаина из-за истощения дофамина возникает импотенция. Активность серотонина снижается, что приводит к нарушению сна

Отравление кокаином Клиническая картина • Основной жалобой, которую предъявляют больные, находящиеся в сознании являются боли загрудинной области. • При отравлении легкой степени больные эйфоричны, возбуждены, ажиатированы, их мышление ускорено, у них делириозные эпизоды (особенно при сочетании кокаина с этанолом), течение которых, тем не менее может прерываться основной жалобой на боли в сердце. Объективно: регистрируют гипертензию и тахикардию, мидриаз, гипергидроз. • При отравлении средней степени тяжести определяется картина «адренергического» психоза: выраженное возбуждение на фоне грубых нарушений гемодинамики. В этой стадии чаще всего происходит развитие осложнений от действия самого кокаина и от его токсических добавок: отек легких, пневмоторакс, возникновение летальных аритмий, инфаркта миокарда, церебральные кровоизлияния, инфарктов кишечника, судорожного синдрома, разрыва аневризм, развитие экзотоксического шока.

Отравление кокаином Клиническая картина • У коматозных больных также определяют «адренергический» синдром или его элементы (гипертензия до 200/120 мм. рт. ст. , нарушения ритма сердца, мидриаз, влажность кожных покровов, наличие перистальтических звуков при аускультации живота, регистрируются элементы гипертонуса мышц). • Причиной смерти при отравлении кокаином в токсикогенной фазе являются аритмия, интракраниальное кровоизлияние вследствии разрыва аневризмы, эпилептический статус, злокачественная гипертермия. • В соматогенной фазе смерть может наступить вследствие почечной недостаточности, коагулопатии, полиорганной недостаточности.

Отравление кокаином • • Диагностика: Химико-токсикологическая диагностика биосред проводится методами тонкослойной хроматографии (ТХГ) на наличие метаболитов кокаина в моче, метод эффективен в течении 24 часов. Из других методов необходимо отметить газовую хроматографию, жидкостную хроматографию и радиоиммунный метод, которые позволяют выявить кокаин не только в моче, но и в крови. Иммунологические методы позволяют анализировать биосреды в течении 3 -4 суток, газожидкостная хромотография эффективна через 7 суток от момента отравления. При лабораторной диагностики можно выявить лейкоцитоз, гипокалиемию, увеличение концентрации АЛТ и АСТ и активности креатинфосфокиназы. Функциональная диагностика, включает исследование ЭКГ, при котором регистрируют ритм, величину интервала Р-Q, QRS, Q-T комплекса.

Отравление кокаином Принципы лечения включают: • Стабилизацию состояния больного (обеспечение адекватной вентиляции и гемодинамики у больных в коме), снижение АД, устранение аритмии, судорожного синдрома, психоза, комы, борьбу с ишемией миокарда. • После проведения мероприятий по стабилизации состояния больного (обеспечение ИВЛ, назначение комбинации налаксон+глюкоза+тиамин, особенно при подозрении на отравление «speed ball» ) основные усилия должны быть направлены на профилактику сердечно-сосудистых проявлений интоксикации. • Назначение налоксона коматозным больным может спровоцировать развитие судорожного синдрома, поэтому рекомендуется назначать налоксон в редуцированных дозах, в качестве средства фармакологической диагностики неясных случаев отравления.

Отравление кокаином • • Принципы лечения: Наиболее безопасной группой средств, для ликвидации гипертензии, судорожного синдрома, возбуждения и психоза являются бензодиазепины. Препаратом выбора является диазепам, по 5 мг в/в с 15 -20 минутным интервалом. При необходимости эту дозу повторяют до 4 и более раз. Из числа средств для лечения гипертензии наименее опасными считают в/в применение нитроглицерина или нитропруссида натрия от 0, 1 до 3 мкг/кг/мин, фентоламина (2 мг/кг) или нифедипина (10 мг 3 -4 раза в сутки). Назначение этих препаратов позволяет снизить преднагрузку и постнагрузку на миокард. Введение блокаторов кальциевых каналов одновременно является и способом контроля аритмий. При возникновении желудочковых аритмий применяют лидокаин – 0, 5 -1 мг/кг массы.

Отравление кокаином • • • Принципы лечения: Удаление яда. При приеме кокаина внутрь рвоту вызывать противопоказано, больным назначают энтеросорбцию и слабительное. Эфферентные методы лечения не применяют. «Подкисление» мочи опасно, так как оно может усилить миоглобинурию. Наблюдение за больными, поступившими в состоянии острого отравления кокаином, должно продолжаться не менее 24 -36 часов.

Отравление фенамином и эфедрином • Фенамин (амфитамин, бензедрин), метамфетамин (дезоксин), декстроамфетамин, эфедрон, эфедрин, «айс» , «кет» , «экстази» . • По медицинским показаниям фенамин применяют крайне редко, в основном для лечения нарколепсии и дефицита внимания у детей. • Эпидемический «прорыв» в применении амфитаминов произошел, а связи с обнаружением возможности вводить препараты внутривенно – «молниеносное» развитие эйфории, сопровождающееся «мышечной радостью» и необычайно выраженным психостимулирующим действием. • Минимальная летальная доза амфетаминов составляет 1, 3 мг/кг. • Биотрансформация амфетаминов происходит в печени с участием цитохромов Р-450. Основными метаболитами являются: альфаметилдофамин, и метилендиоксиамфетамин. • Выделение амфетаминов и их метаболитов осуществляется преимущественно почками.

Отравление фенамином и эфедрином • • Механизм токсического действия: Фенамин – непрямой адреномиметик, он способствует освобождению норадреналина, дофамина, а также серотонина из нервных окончаний во время нервного импульса, нарушает их возврат в пресинаптическое окончание, чем повышает их концентрацию в синапсе. Повышая активность норадреналина, он сохраняет и продлевает состояние бодрствования, вызывает локомоторное возбуждение, анорексию. Повышая активность дофамина, он приводит к появлению стереотипных движений, к снижению аппетита и подобно норадреналину, к активации локомоции. Повышая активность серотонина, он нарушает восприятие окружающего, вызывает психотическое поведение.

Отравление фенамином и эфедрином • • • Механизм токсического действия: Прием фенамина вызывает и вегетативные эффекты: из-за активации α и β-адренорецепторов увеличивается ЧСС, повышается АД, расширяются зрачки, повышается тонус матки. Нарушение функции ЖКТ проявляется в замедлении перистальтики, повышается тонус мочевого пузыря, что затрудняет мочеиспускание. Повышается температура тела. Неврологические эффекты заключаются в возникновении беспокойства, ажиотации, тремора, бессонницы. Психические эффекты – это повышение настроения, бодрствования, концентрации мышления, разговорчивость, повышение физической и умственной продуктивности. К фенамину довольно быстро развивается привыкание и толерантность.

Отравление фенамином и эфедрином • • Клиническая картина: При передозировке возникает усиленный фармакологический эффект: беспокойство, раздражительность, болтливость, состояние напряжения, слабость, нарушение сна, страх, бред, галлюцинации, состояние паники, суицидальные попытки. У больного может быть бледная (влажная) или покрасневшая кожа, сухие слизистые оболочки рта, металлический вкус во рту, боли в животе, понос. Прием очень высоких доз может вызвать судороги, кому и смерть (комбинация эфедрона и димедрола). Причиной смерти являются жизнеопасные соматические нарушения, среди которых, осложнения гипертензии а также кровоизлияние в мозг, некардиогенный отек легких, инфаркт миокарда, отек мозга, судорожный синдром.

Отравление фенамином и эфедрином • • • Лечение заключается в : стабилизация сердечно-сосудистой системы, снижение АД. С этой целью назначают нитроглицерин по 1 -2 таб. под язык, или коринфар по 10 -20 мг под язык. При неэффективности применяют α-адреноблокаторы периферического типа действия (тропафен, пирроксан или фентоламин). Фентоламин вводят по 5 мг в/в, медленно, растворив его в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Интервал времени для повторного введения составляет 10 -15 мин. при неэффективности назначают клофелин 0, 1 мг в/в медленно, на 20 мл физиологического раствора натрия хлорида. при недостаточном эффекте антигипертензивных средств назначают диазепам в/в. После стабилизации АД проводят промывание желудка, вводят солевое слабительное, энтеросорбент. Для ускорения выведения фенамина почками подкисляют мочу введением аскорбиновой кислоты.

Отравление фенамином и эфедрином Лечение отравлений эфедроном заключается в: • назначении неконкурентных антагонистов: галантамина или аминостигмина. Аминостигмин назначают каждые 2 ч, в дозе 0, 0250, 030 мг/кг. • Обычно наркоманы вводят эфедрон в вену, поэтому промывание желудка не требуется. • Выведение яда осуществляется методом гемодилюции и форсированного диуреза, после купирования «адренергического» синдрома. В состав инфузионной терапии необходимо вводить растворы калия.

Отравление этанолом • Острое отравление алкоголем обычно связано с приемом этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12 %. • Этанол легко проникает через клеточные мембраны, быстро всасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80 %). • В печени 90 % поступившего в организм этанола подвергается окислению с участием фермента алкогольдегидрогеназы по следующей схеме: этанол > ацетальдегид > уксусная кислота > углекислый газ и вода. • Около 10% всосавшегося этанола выводится в неизмененном виде через легкие и кожу.

Отравление этанолом • • Патогенез: Этанол отличается психотропным действием, связанным с наркотическим влиянием на ЦНС, ослабляющим тормозной процесс. При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Важную роль в токсическом действии алкоголя играет развитие метаболического ацидоза, источником которого являются кислые продукты его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота). Смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 г/кг массы тела. Летальная концентрация в крови = 5 -6‰

Отравление этанолом • • • Патогенез: Этанол окисляется в цитоплазме клеток, преимущественно печени, до ацетальдегида с помощью 3 -х ферментных систем: алкогольдегидрогеназной (80%), каталазной (2%) и микросомальной этанолокислительной (МЕОС - 10 -20%). На втором этапе в митохондриях с помощью фермента альдегидрогеназы (Аль. ДГ) ацетальдегид окисляется до ацетата, который сразу же переходит в свою биологически активную форму - ацетил-Ко. А и метаболизируется в цикле Кребса до СО 2 и Н 2 О: С 2 Н 5 ОН > СНЗСНО > СНЗСООН > СО 2 +Н 2 О Средняя скорость окисления этанола в человеческом организме представляет 0, 1 г/кг/часами

Отравление этанолом • Если скорость и количество принятого этанола превышают ферментативную возможность его метаболизма, в организме накапливается в чрезмерной концентрации ацетальдегид, который и обусловливает патогенез отравления. • Ацетальдегид вызывает глубокий наркотический эффект в результате нарушения метаболизма нейронов, функции медиаторных систем, утилизации клетками кислорода, развитие метаболического ацидоза и, как следствие - гипоксическое поражение ЦНС. • Смерть при отравлении этанолом в большинстве случаев наступает на фоне глубокого наркотического состояния от паралича дыхательного и сосудо-двигательного центров.

Отравление этанолом Стадии отравления: • Первая стадия (эйфории) – наступает после приема 20 -50 мл этанола и концентрация последнего в крови 0, 5 -1, 0 г/л (0, 5 -1, 0‰) • Вторая стадия (опьянение) – возникает после приёма 50 -100 мл спирта, а концентрация яда в крови 1, 0 -2, 0 г/л (1, 0 -2, 0‰) • Третья стадия (наркотическая) – возникает после употребления 100 -200 мл алкоголя и концентрация его в крови составляет 2, 0 -3, 0 г/л (2, 0 -3, 0‰) • Четвертая стадия (коматозная или асфиксическая) – возникает после приёма 200 -400 мл этанола и концентрация его в крови превышает 3, 0 г/л (3, 0 -5, 0‰)

Отравление этанолом Клиническая картина: • Выделяют две фазы алкогольной комы в двух вариантах течения: ü фаза поверхностной комы (неосложненная и осложненная); ü фаза глубокой комы (неосложненная и осложненная). • Фаза поверхностной комы проявляется: ü потерей сознания, ü отсутствием контакта с окружающими, ü снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, ü резким угнетением болевой чувствительности. ü отмечается непостоянно неврологическая симптоматика: снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, сопровождающиеся тризмом жевательной мускулатуры, появлением менингиальных симптомов, миофибрилляцией с преимущественной локализацией в области грудной клетки и шеи ü появлением патологических глазных симптомов ( «игра зрачков» , плавающие движения глазных яблок, анизокория), которая носит преходящий характер. Величина зрачков может быть различной, но чаще наблюдается миоз.

Отравление этанолом Клиническая картина: • В клиническом течении поверхностной алкогольной комы выделяют две стадии (основываясь на различиях в реакции на болевые раздражения): ü В 1 ст. - укол или давление в болевых точках тройничного нерва сопровождается расширением зрачков, мимической реакцией мышц лица, защитными движениями рук. ü Во 2 ст. - ответ на подобные раздражения появляется лишь слабовыраженный гипертонус рук и ног, миофибрилляции, зрачковая реакция непостоянна. • Фаза глубокой комы выражается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением, корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела.

Отравление этанолом Клиническая картина: • Нарушения дыхания вызываются различными абтурационноаспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. • Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при алкогольной коме неспецифичны. • Наиболее постоянным клиническим симптомом, независимо от глубины комы является тахикардия. АД у больных в состоянии поверхностной комы колеблется от умеренной гипертонии до незначительной гипотонии, а затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции, сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, что обусловливает снижение АД вплоть до коллапса.

Отравление этанолом • • • Клиническая картина: Выход из алкогольной комы протекает неоднородно: У большинства больных наблюдаются периоды психомоторного возбуждения. При двигательном возбуждении иногда отмечаются короткие эпизоды иллюзорного восприятия окружающего, слуховые и зрительные галлюцинации После истощения двигательной активности возбуждение сменяется состоянием сна. Тяжелое отравление провоцирует развитие судорожного синдрома, который наиболее часто возникает в первые часы после выхода из коматозного состояния. В посткоматозный период у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом развивается синдром похмелья, который в последующем может перерости в развитие алкогольного делирия.

Отравление этанолом Клиническая картина: • У лиц, перенесших алкогольную кому, делириозный синдром развивается непосредственно после выхода из коматозного состояния, либо спустя несколько часов. • Другим, более редким, осложнением является алкогольный амовроз. Резко прогрессирующая потеря зрения вплоть до полной слепоты. При этом ширина зрачков соответствует освещенности, сохраняется живой зрачковый рефлекс. Алкогольный амовроз вероятно имеет психогенный характер и проходит самостоятельно. • Воспалительные поражения органов дыхания - трахеобронхиолиты и пневмонии - являются одним из более частых и поздних осложнений, которые встречаются у лиц, перенесших аспирационнообтурационные нарушения дыхания во время коматозного состояния.

Отравление этанолом • • • Клиническая картина: Одним из редких, но наиболее тяжелых осложнений является миоренальный синдром. Неудобное положение больного в коматозном состоянии приводит к сдавлению магистральных сосудов конечностей и нарушению их кровообращения. Общие расстройства микроциркуляции при алкогольной коме усугубляются локальным (вследствие давления массой собственного тела), так называемым позиционным давлением на отдельные группы мышц, в результате чего развивается ишемический коогуляционный некроз мышц. В результате сдавливания нервных стволов развиваются невриты со снижением всех видов чувствительности. Миоренальный синдром сопровождается выделением в 1 -2 -е сутки грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и развитием токсической нефропатии. При запоздалом или недостаточно интенсивном лечении развивается ОПН.

Отравление этанолом • • • Интенсивная терапия: Освобождение и поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей. При нарушении спонтанного дыхания интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ Промывание желудка Для ускорения окисления этанола в/в вводят концентрированные растворы глюкозы 20 -40% с инсулином и комплексом витаминов (3 -5 мл 5% витамина В 1, 3 -5 мл витамина В 6, 3 -5 мл 1% никотиновой кислоты, 5 -10 мл 5% аскорбиновой кислоты). Проводят инфузионную терапию с форсированным диурезом С целью коррекции метаболического ацидоза в/в вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 -600 мл. Симптоматическую терапию.

Отравление метанолом • Метанол (метиловый спирт) быстро всасывается в желудке и тонкой кишке. • Метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида и муравьиной кислоты, которые обусловливают высокую токсичность метанола (летальный синтез). • Эти продукты метаболизма вызывают токсическое поражение нейронов головного мозга, ганглиозных клеток сетчатки глаз и зрительных нервов, что заканчивается их дегенерацией, полной атрофией и необратимой потерей зрения • Летальная доза приеме внутрь 100 мл (100 мг% в крови) (без предварительного приема этанола). • Смерть, как правило, наступает от паралича дыхательного и сосудо -двигательного центров

Отравление метанолом • • • Клинические картина: опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, недомогание. через 1 -2 суток нарастают симптомы интоксикации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, отмечается мидриаз и ослабление реакции на свет. сознание спутанное в плоть до развития комы, возможно развитие психомоторного возбуждения. нередко развиваются судороги, регидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кожа и слизистые оболочки сухие, гиперимированные с цианотичным оттенком. тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. АД сначала повышается, затем падает, острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.

Отравление метанолом Интенсивная терапия • Методы детоксикации: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ. • Специфическая терапия: • применение этилового алкоголя 30% внутрь по 50 мл через каждые 3 • • часа (общая доза до 400 мл) или в/в 1 -2 гр чистого алкоголя на кг/массы тела в сутки. антагонисты алкогольдегидрогеназы - пиразол или 4 -метилпиразол в дозах согласно инструкции. Лейковорин 1, 0 мг/кг (максимальная доза 50 мг) вместе с фоллиевой кислотой 1, 0 мг/кг вм каждые 4 часа (всего 6 доз) или берлитион в/в 600 мг на протяжении 3 суток для ускорения метаболизма муравьиной кислоты. • Симптоматическая терапия, как при тяжелых отравлениях алкоголем. • при нарушении зрения - ретробульбарная новокаиновая блокада с преднизолоном.

Отравление метанолом • Интенсивная терапия Гемодиализ в 60 раз ускоряет выведение метанола по сравнению с естественной элиминацией. Показания к ургентному гемодиализу: ü ü Прием > 30 мл метанола. Концентрация метанола в крови 50 -100 мг % Тяжелый ацидоз (р. Н < 7, 2, SB < 20 ммоль/л) Расстройства зрения • Перитонеальный диализ ускоряет выведение метанола в 5 -10 раз и рекомендуется в случаях, когда отсутствуют условия для проведения гемодиализа или есть противопоказания к нему (геморрагический синдром)

Отравление антидепрессантами Различают несколько групп антидепрессантов: • Трициклические антидепрессанты (группа имизина): имизин (амипрамин, мелипрамин, дезипрамин (пертофран), амитриптилин (триптизол), азафен, левомепромазин • Четырехциклические «второе поколение антидепрессантов» мапротилин (людиомил) и миаксерин; различные циклические: тразадон, доксепин, вилоксазин и др. • Избирательные ингибиторы моноаминоксидазы: ниаламид, фенелзин, моклобемид, пиразидол и др.

Отравление антидепрессантами • Препараты группы имизина сходны фармакологически и токсикологически. Патогенез и лечебные мероприятия при отравлении любым антидепрессантом этой группы одинаковы. • Антидепрессанты второго поколения отличаются от группы имизина меньшей токсичностью при длительном применении и фармакологически тем, что у них меньше выражено мембраностабилизирующее действие, в частности на сердце. Однако при отравлениях ими чаще возникают судороги. • Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают еще меньше побочных и токсичных эффектов, главные из которых тошнота, реже рвота серотонинергического происхождения.

Отравление антидепрессантами • Трицеклические антидепрессанты структурно сходны с фенотиазинами и карбамазепином. В основе их действия лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина. • Трицеклические антидепрессанты блокируют центральные Мхолинореактивные системы, вызывая центральный и периферический «антихолинергический» синдром (нарушение зрения, сухость во рту, синусовая тахикардия, задержка мочи). • Существенной особенностью препаратов этого класса является α-адренолитическое действие, клинически сопровождающееся ортостатической гипотензией • Трицеклические антидепрессанты оказывают антигистаминовое действие, которое усиливает седатацию и понижает «судорожный порог» , чем способствует возникновению судорог.

Отравление антидепрессантами • Ингибиторы МАО (и. МАО) блокируют активность фермента, разрушающего норадреналин, дофамин, серотонин, в результате чего формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром. • Поскольку МАО локализовано во многих органах, то отравление препаратами этой группы часто сопровождаются развитием ишемических повреждений, таких как: ü некрозы печени, ü инфаркты миокарда, ü инфаркты плаценты. • Более того, и. МАО способны инактивировать пиридоксин зависимые ферментные системы (пиридоксин фосфокиназу, дофадекарбоксилазу, глютаматдекарбаксилазу) и тем самым провоцировать развитие судорожного синдрома, который развивается на высоте делирия.

Отравление антидепрессантами • Легко проникая через биологические мембраны, антидепрессанты связываются с белками плазмы, тканей, с элементами биологических мембран, проникают в митохондрии, оказывая мембранотоксическое действие на клетки миокарда и печени. • В миокарде антидепрессанты вызывают блокаду входа натрия в волокна проводящей системы миокарда, особенно в волокна Пуркинье, подобно антиаритмическим средствам (хинидин, новокаинамид). • Одновременное усиление активности синусового узла (вследствие антихолинергического действия) на фоне снижения проводимости в А-V соединении и особенно в волокнах Пуркинье создает условие для развития эктопии, формирования идеовентрикулярных ритмов с широким комплексом QRS - по сути предтерминальных нарушений.

Отравление антидепрессантами • • • Токсикокинетика Являясь липофильными соединениями, антидепрессанты быстро адсорбируются в ЖКТ. В среднем время достижения максимальной концентрации в плазме составляет 1 час. Соотношения распределения между кровью и тканями составляет 1: 10, 1: 30, с преимущественным накоплением препаратов в ткани мозга, печени, миокарда. Этот факт объясняет малую эффективность форсированного диуреза и гемодиализа при отравлениях антидепрессантами. Биотрансформация осуществляется преимущественно в печени. При этом некоторые антидепрессанты образуют более токсичные метаболиты, по сравнению с исходной молекулой, т. е. происходит токсификация. Главный способ элименации биотрансформация в печени.

Отравление антидепрессантами Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомокомплексами: ü центральными нарушениями ( «антихолинергическим» синдромом и синдромом оглушения); ü нарушениями функции сердечно-сосудистой системы (гипертензивными и гипотензивными реакциями, аритмиями и блокадами); ü судорожным синдромом (по типу эпилептических припадков). • Симптомы отравления в основном возникают через 2 -3 часа после приема.

Отравление антидепрессантами • «Антихолинергический» синдром. Ранним и доминирующим на всем протяжении интоксикации является «антихолинергический синдром» , который включает в себя классические признаки синдрома оглушения (седацию, делирий, кому), сухую кожу и слизистые, мидриаз, тахикардию, отсутствие перистальтики кишечника, задержку мочеотделения. • Центральные нарушения характеризуются развитием психовегетативных и психовестибулярных расстройств (переворачивается кровать, рушатся стены), метаморфопсиями (нарушение «схемы» тела) и быстро приводят к развитию сопора, при котором сохраняется периферический «антихолинергический синдром» . • Ухудшение функции сердечно-сосудистой системы проявляется нарушениями проводимости в сердце, развитием аритмий, гипертензией (в ранней фазе действия, т. е. до 4 -8 ч) и гипотензией (в поздней фазе действия, спустя 9 -12 и более часов после отравления).

Отравление антидепрессантами • При отравлении препаратами стимулирующего действия (и. МАО и амитриптилин) определяется «адренергический» синдром: ü высокое АД, обусловленное увеличением СВ и ОПСС ü бледность и влажность кожных покровов, ü умеренное расширение зрачка, ü возбуждение. • По мере всасывания препарата и развития синдрома «оглушения» происходит трансформация «адренергического» синдрома в «антихолинергический» . • При длительной экспозиции (или приеме больших доз) развивается кома и глубокая гипотензия, выраженная тахикардия, мидриаз, сухие слизистые оболочки и отсутствие перистальтических шумов. • Подобное сочетание клинических признаков получило название «α-адренолитического» синдрома.

Отравление антидепрессантами • Качественной характеристикой «α-адренолитического» синдрома является: ü угрожающее снижение СВ, ü истощение энергетических ресурсов миокарда на фоне низкого ОПСС. • «α-адренергический» синдром является прогностически неблагоприятным. • При тяжелых отравлениях происходит развитие «симпатолитического» синдрома, который проявляется в: ü снижении СВ, ü в крайне тяжелых случаях развивается кардиогенный шок и отек легких.

Отравление антидепрессантами • Судорожный синдром является частым осложнением отравления антидепрессантами. • Различают единичные и серийные судороги. • Крайне опасным и прогностически неблагоприятным следует считать сочетание «антихолинергического» и судорожного синдромов. • Такое сочетание приводит к нарушениям терморегуляции и является основой для развития гипертермии, результатом которой является повреждение мозга, рабдомиолиз, почечная недостаточность и смерть. • Непосредственной причиной смерти является: фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, эпилептический статус с гипертермией.

Отравление антидепрессантами • ü ü ü Лабораторные исследования включают: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень электролитов, глюкоза крови, остаточный азот, мочевину, креатенин. обязательно мониторное ЭКГ наблюдение и частое измерение температуры тела. • Типичная ЭКГ при отравлении антидепрессантами включает синусовую тахикардию, увеличение интервала Р-R, Q-T и комплекса QRS. • Расширение комплекса QRS более 0, 12 с, является предвестником жизнеопасных нарушений С-С-С, маркером неврологических осложнений в виде судорог и внезапного развития комы.

Отравление антидепрессантами Интенсивная терапия • Принципы лечения включают: ü стабилизацию состояния больного; ü назначение препаратов антагонистов; ü проведение мероприятий по удалению яда (промывание желудка , энтеросорбция со слабительныи, усиление моторики кишечника, в ранние сроки диализ и гемосорбция) ü лечение последствий «антихолинергического» (токсической астении). • Стабилизация состояния больных направлена на: ü обеспечение адекватного дыхания, ü лечение судорожного синдрома, ü нормализацию гемодинамики, ü борьбу с гипертермией и аритмией. синдрома

Отравление антидепрессантами • Больным с центральным «антихолинергическим» синдромом назначают аминостигмин (физостигмин, прозерин): ü Аминостигмин вводится только в вену 1 мл, возможно повторное введение через 15 -20 мин, в той же дозе. Терапевтический эффект развивается через 2 -5 мин. • Если у больного на ЭКГ комплекс QRS превышает 0, 12 с, аминостигмин противопоказан. Его назначение может спровоцировать фибрилляции и остановку сердца. • В таких случаях вводят натрия гидрокарбонат, который в условиях отравления антидепрессантами является специфическим антагонистом, препятствующим развитию хинидиноподобного действия. ü Натрия гидрокарбонат назначают из расчета 1 -2 мэкв/кг/м/т больного, до достижения р. Н мочи больного уровня 7, 45 -7, 55. ü Введения натрия гидрокарбоната создает алкалоз, при котором антидепрессанты связываются с белками плазмы и меньше проникают в ткани.

Отравление антидепрессантами • При развитии судорожного синдрома назначают бензодиазепины: ü Реланиум или комбинацию реланиума с оксибутиратом натрия. Последний вводят из расчета 100 -150 мг/кг, если комбинация бензодиазепинов и оксибутирата натрия не эффективна, назначают - антидеполяризующие миорелаксанты и переводят больного на ИВЛ. • Функциональным антагонистом антидепрессантов является рибоксин: ü Его назначение увеличивает безопасность применения аминостигмина при широком комплексе QRS, и увеличивает продолжительность его действия. ü Более того, это способствует нормализации биопотенциалов коры головного мозга и снижает такие последствия отравлений антидепрессантами, как токсическая астения.

Отравление антидепрессантами • Для снятия гипертермии, производят физические и медикаментозные методы охлаждения. • В случаях выраженной и длительной гипертермии которая не поддается терапии обычными средствами и сопровождается судорожным синдромом вводят антидеполяризующие мышечные релаксанты и переводят больных на ИВЛ. • Показано раннее назначение антибактериальных препаратов для предупреждения пневмонии на фоне застойных явлений в легких и гиповентиляции.

Отравление транквилизаторами • • Производные бензодиазепина: хлозепид (элениум, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум), нозепам (тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм).

Отравление транквилизаторами • ü ü ü Токсикокинетика: всасываются в желудке и тонкой кишке, связываются с белками плазмы. стественная детоксикация происходит в печени, выведение с мочой и калом. смертельная доза 1 -2 г. • Токсическое действие: ü Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное поражением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация).

Отравление транквилизаторами • • Клинические признаки и диагностика. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на ЦНС, характерна определенная стадийность. При этом последовательно развиваются: оглушение и сопорозный глубокий сон (1 стадия – легкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (2 стадия – средней тяжести отравления ) глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 стадия – тяжелые отравления), протекающая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения.

Отравление транквилизаторами • Нарушения внешнего дыхания является наиболее частым и грозным осложнением коматозных состояний, и требует немедленного проведения дыхательной реанимации. • Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном проведении промывания желудка в коматозном состоянии. • Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием на продолговатый мозг. • После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности у больных становятся воспалительные процессы в легких – пневмонии и трахеобронхиты.

Отравление транквилизаторами • Возникновение различных форм нарушения внешнего дыхания сопровождается отчетливым нарушением КОС крови: ü при обтурационной и центральной формах развиваются явления респираторного ацидоза, которые купируются при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении ИВЛ; ü при смешанной форме отмечаются комбинированные явления респираторного и метаболического ацидоза, что обусловливает более тяжелое клиническое состояние этой группы больных. • Основными клиническими симптомами нарушений деятельности С-С-С являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной сердечной тупости. ü Наиболее типичными изменениями ЭКГ являются синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, изменение конечной части желудочкового комплекса (снижение ST ниже изолинии, негативация зубца Т). Указанные изменения отражают дистрофические процессы в миокарде,

Отравление транквилизаторами • Заметное место в клинической картине отравлений седативными препаратами занимают трофические расстройства, в виде: ü булезного дерматита ü некротического дерматомиозита, протекающие по типу быстроразвивающихся пролежней. • Возникновение нарушений функции почек при данной патологии в основном связано с развитием ОССН, вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровотока.

Отравление транквилизаторами Неотложная помощь: помощь и симптоматическая • Реанимационная терапия, направлена на: ü удаление невсосавшегося яда, ü восстановление и поддержания функций дыхательной и сердечнососудистой систем, ü профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств • Антидотная терапия флумазенил – 0, 4 -3 мг в/в • Для лечения гипоксического повреждения ЦНС рекомендуется витаминотерапия (до 8 -10 мл 5 % раствора витаминов В 1 и В 6 в сутки, витамин В 12 до 800 γ, до 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, никотинамид на 5% растворе глюкозы до 15 мг/кг/сут). • Детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия препаратов путем максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, перитонеальный диализ).

Отравления нейролептиками • • Нейролептики (производные фенотиазина): аминазин (хлорпромазин), пропазин, левомепромазин (тизерцин), метеразин, трифтазин (стелазин), мажептил, неулептил.

Отравления нейролептиками Токсикокинетика: ü детоксикация препаратов фенотиазинового ряда происходит в печени, ü выделение через кишечник и почки (не более 8% принятой дозы) в течении 1 -3 суток. ü токсическая доза более 500 мг. ü смертельная доза- 5 -10 г. Избирательное токсическое действие: ü психотропное и нейротоксическое, обусловленное угнетением ретикулярной формации мозга, а также ганглиолитическим и адренолитическим свойствами препаратов.

Отравления нейролептиками Клинические признаки. • • • резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота. возможно появление судорог, потеря сознания. Состояние поверхностной комы, сухожильные рефлексы повышены, зрачки сужены. учащение пульса, снижение АД, кожные аллергические реакции. по выходе из комы возможны явления паркинсонизма. при разжевывании драже аминазина возникает гиперимия и отек слизистой оболочки рта.

Отравления нейролептиками • • • Неотложная помощь. Промывание желудка. Солевое слабительное. Форсированный диурез, без ощелачивания плазмы. Детоксикационная гемосорбция, плазмаферез, перитонеальный диализ. При гипотонии – назначение вазопрессоров. При паркинсонизме – депаркин или мелипрамин внутрь по 50 – 75 мг/сут.

Отравления прижигающими ядами. К веществам прижигающего действия относят: • Органические кислоты – уксусная, щавеливая и т. д. , • Щелочи – нашатырный спирт, едкий натр и т. д. , • Окислители – перекись водорода, перманганат калия.

Отравления прижигающими ядами. • • Патогенез: Отравление уксусной кислотой (эссенцией) занимает первое место среди бытовых отравлений прижигающими ядами. Уксусная кислота, обладает выраженным растворяющим действием на липиды и резорбтивным эффектом. Растворение межклеточных липидов вызывает быстрое попадание уксусной кислоты из ЖКТ в сосудистое русло, а растворение липидов клеточных мембран вызывает проникновение уксусной кислоты в клетки целой молекулой, где они подвергаются диссоциации с образованием кислых ионов. Попадая в сосудистое русло и проникая внутрь клеток, уксусная кислота вызывает формирование суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза. Накопление недоокисленных продуктов полураспада тканей, образующихся при химическом ожоге, усиливает ацидоз.

Отравления прижигающими ядами. • Резорбция и последующее быстрое проникновение уксусной кислоты внутрь эритроцитов вызывает повышение осмотического давления с последующим притоком жидкости внутрь эритроцита, его разбухание и разрыв оболочки с выходом свободного гемоглобина в плазму. • Свободный гемоглобин, попадая в почки, механически блокирует канальцы нефронов, а его химическое взаимодействие с кислыми радикалами вызывает образование кристаллов солянокислого гематина, что еще больше усиливает механическое повреждение. • Все это происходит на фоне химического ожога и последующего некроза эпителия конечной части нефрона, нарушения базальной мембраны канальцев, что ужу само по себе может вызывать развитие острого гемоглобинурийного нефроза.

Отравления прижигающими ядами. • Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов, обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и способствует наступлению - 1 стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции. • Нарушаются реологические свойства крови. • Внутрисосудистый гемолиз на фоне экзотоксического шока и выраженных расстройств микроциркуляции, а также токсическая коагулопатия, способствуют развитию поражения печени в виде очаговых некрозов с нарушением ее основных функций.

Отравления прижигающими ядами. Клиника и диагностика. отравлений уксусной кислотой Диагностика не представляет затруднений: • Всегда определяется характерный запах • На коже лица, слизистой оболочки рта, губ видны следы химического ожога. • Жалобы на боли во рту, по ходу пищевода, в желудке. • Затруднено глотание. • Возможна рвота с примесью крови, • Рвотные массы с характерным запахом • Отмечается тахикардия, повышение, а затем падения АД и ЦВД.

Отравления прижигающими ядами. Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989): • Легкая степень. Ожог полости рта, глотки, пищевода. Воспаление катарально-фибринозное. Гемолиз до 5 г/л. Легкая нефропатия. Гепатопатия отсутствует. • Средняя степень. Ожог рта, глотки, пищевода и желудка. Воспаление - катарально-серозное или катарально-фибринозное. Больной находится в состоянии экзотоксического шока. Гемолиз 5 -10 г/л. Токсическая нефропатия средней степени тяжести, присоединяется гепатопатия легкой, реже средней степени тяжести. • Тяжелая степень. Ожог рта, глотки, пищевода, желудка и тонкого кишечника. Воспаление - язвенно-некротическое. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Гемолиз > 10 мг/л. Токсическая нефропатия и гепатопатия средней или тяжелой степени, вплоть до развития ОПН.

Отравления прижигающими ядами. • • Неотложная помощь: Промывание желудка через зонд холодной водой 8 -10 литров до чистых промывных вод. Наличие в промывных водах примеси крови не является противопоказанием для дальнейшего промывания. Недопустимо промывание желудка содой. Перед промыванием проводится обезболивание. Для купирования болевого синдрома используются наркотические анальгетики, нейролептанальгезия и спазмолитики (дротаверин, платифиллин, галидор). Внутрь - маалокс, альмагель, фосфалюгель или сукральфат (1 г каждые 6 часов), либо по 20 мл микстуры (200 мл 10% эмульсии подсолнечного или облепихового масла, 2 г левомицетина, 2 г анестезина) каждый час на протяжении 7 -20 дней. Патогенетическое лечение гемолиза начинают с в/в струйного введения гипертонического раствора глюкозы (10– 20%) в количестве 400 – 500 мл.

Отравления прижигающими ядами. • Для предупреждения образования кристаллов солянокислого гематина с первоначального этапа лечения необходимо в/в введение 4% раствора соды до изменения реакции мочи на нейтральную, а затем и щелочную. • Лечение экзотоксического шока проводится по общим правилам, и складывается из инфузионной терапии коллоидами и кристаллоидами, что способствует повышению коллоидноосмотического внутрисосудистого давления и препятствует экстравазации жидкости. • Выраженную гипотонию и повышенную проницаемость клеточных мембран ликвидируют введением глюкокортикоидов. • Выведение свободного гемоглобина достигается методом форсированного диурезе.

Отравления прижигающими ядами. • Лечение токсической коагулопатии проводят антикоагулянтами прямого действия (гепарин) в дозах, зависящих от стадии ДВСсиндрома (лабораторный контроль: свертываемость, коагулограмма, тромбоциты). • Профилактика ОПН осуществляется стимуляцией диуреза путем введения эуфиллина, использованием методики форсированного диуреза. • Проведение гемодиализа на ранних сроках отравления не показано, так как свободный гемоглобин, находящийся в плазме крови, сразу производит механическую закупорку полупроницаемых мембран, используемых в аппаратах «искусственная почка» , Проведение гемодиализа осуществляется в более поздние сроки отравления при наличии ОПН и нарастании уровня мочевины, креатенина и К+ плазмы. • При ожоговой инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия.

Отравления прижигающими ядами. Отравление щелочами: • Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, реже каустической содой. Патогенез: • Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбумины, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для проникновения яда в глубоко лежащие слои (колликвационный некроз). • Раздражающее действие щелочей на белки обусловлено образованием гидроксильных ионов, вступающих в химическое соединение с тканевыми элементами. • Щелочи оставляют глубокие ожоги в пищеводе, а желудок страдает меньше, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока.

Отравления прижигающими ядами. • • Клиника. Ведущим синдромом является ожог пищеварительного тракта. При осмотре отмечается десквамация пораженных участков слизистой оболочки и отсутствие четкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующими периэзофагитом, медиастенитом, плевритом. Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами, за исключением патогенетического лечения.

Отравления прижигающими ядами. Отравления окислителями: • Эти отравления наиболее часто вызываются приемом перекиси водорода. Перекись водорода Н 2 О 2 – прозрачная бесцветная жидкость без запаха или со слабым запахом, слабокислой реакцией. • Основной путь поступления в организм - пероральный. • При контакте с живыми тканями разлагается с выделением кислорода. • Является сильным окислителем. • Наиболее токсическими свойствами обладает пергидроль (27, 5 – 31 % Н 2 О 2). • Летальная доза пергидроля 50 – 100 мл.

Отравления прижигающими ядами. • Перекись водорода вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру прижигающего действия приближаются к действию щелочей. • Глубокие повреждения слизистого и подслизистого, иногда мышечного слоев с нарушением целости сосудистой стенки создает условия для проникновения газообразного кислорода в сосудистое русло с последующим развитием газовой эмболии сосудов мозга, сердца. • У больных отмечается: ü нарушение сознания, ü возможно появление очаговой неврологической симптоматики, ü нарушение дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагностические трудности.

Отравления прижигающими ядами. Лечение • Лечение отравлений перекисью водорода имеет те же особенности, что и при отравлении щелочами. • При развитии газовой эмболии мозга показана гипербарическая оксигенация.

Отравления ядовитыми грибами • • ü ü ü В России чаще всего регистрируется отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta); сатанинским грибом (Boletus satanas); ложными опятами (Hyroholoma fascicukare); грибами из рода волоковница (Inocibe fastigeate, Inocibe napipes); из рода рядовка (Tricholoma Georgu); из рода говорушка (Clitocide deaklata); из рода мухоморов: бледной поганкой (Amanita phaloides); мухомором вонючим (Amanita verosa); мухомором пантерным (Amanita pantherina).

Классификации отравлений грибами Могош (1963) : • Грибы с коротким латентным периодом (от 30 минут до 2 -4 часов) • Грибы с длительным латентным периодом (от 6 -8 до 24 -48 часов)

Классификации отравлений грибами А. И. Локай (1968) гастро-энтеротропного действия яды нейро-вегетотропного действия Содержащие яды гепато-нефротропного действия • Содержащие яды • Содержащие • (энтолома ядовитая, рядовка ядовитая, опенок ложный, шампиньон ядовитый и др. ) (иноцибе Патуйара, мухомор красный, пантериновый, грибы рода псилоцибе и др. ) мухомор (бледная поганка - зеленая, белая и желтая; строчок обыкновенный, паутинник оранжево-красный, гриб-зонтик коричнево-вишневый и др. )

Классификации отравлений грибами Маркова. Н. И. , Goldfrank (1993) Синдромы Гастроэнтероколита Мускариновый Атропиновый Галлюцинаторный Коприновый Короткий латентный период (до 2 часов) Гиромитровый Орелановый Фаллоидный Длительный латентный период (от 2 до 48 и более часов)

Синдром гастроэнтероколита (резиноидный) Cимптомы гастроэнтероколита могут отмечаться при употреблении в пищу съедобных грибов. Характерно обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта после употребления в пищу грибов. Все употреблявшие в пищу грибы, при появлении клиники гастроэнтероколита должны быть госпитализированы лечебное учреждение для динамического наблюдения, НЕЗАВИСИМО ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛАТЕНТНОГО ПЕРИОДА И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ГАСТРОЭНТЕРИТА!

Синдром гастроэнтероколита (резиноидный) • Все условно ядовитые грибы (свинушки, сыроежки, волнушки, зеленушки, сыроежки, «синий корень» ) и многие другие могут вызвать такое отравление • Даже некоторые виды груздей и волнушек могут вызывать такие отравления. • В целом прогноз абсолютно благоприятен

Мускариновый синдром – это отравление прозерином, а отсюда и клинические проявления: грибным потливость, гиперсаливация, бронхорея, рвота, понос, миоз, спастические боли в животе, брадикардия, в тяжелых случаях развивается выраженное снижение АД, бронхоспазм и связанные с этим нарушения дыхания и оксигенации с развитием тотального цианоза, судорог

Мускариновый синдром Лечение: • детоксикация ЖКТ • форсированный диурез • назначение атропина до появления клиники легкой передозировки – покраснения кожи, тахикардии и расширения зрачка

Мускариновый синдром Лечение: • детоксикация ЖКТ • форсированый диурез • назначение атропина до появления клиники легкой передозировки – покраснения кожи, тахикардии и расширения зрачка • Прогноз благоприятный

Атропиновый синдром - за клинику отвечает грибной атропин, содержащийся в мухоморах. Клинические проявления : • гиперемия и сухость кожи и слизистых, • тахикардия, • повышение АД, • мидриаз, нарушение зрения, • часто психомоторное возбуждение. • в тяжелых случаях отмечаются галлюцинации, делирий

Атропиновый синдром Лечение: ü проведение форсированного диуреза. üв тяжелых случаях – введение прозерина до легкой передозировки – побледнение кожи, сужение зрачка и брадикардии или нормализации ЧСС üПрогноз благоприятен

Галлюцинаторный синдром В клинической картине характерно: эйфория, сменяющаяся галлюцинациями, носящими как правило красочный характер, могут присутствовать двигательные нарушения в виде фибрилляций и атаксии, нарушений координации. отмечается повышение температуры тела, повышение АД, тахикардия

Галлюцинаторный синдром Лечение форсированный диурез, посиндромная терапия. фруктово-овощная диета, так как токсин связывается с ферментной системой печени и при переработке продуктов распада белка образуются токсичные метаболиты, необратимо повреждающие мозг пациента, Прогноз в целом благоприятен

Коприновый синдром • Коприновый синдром – название получено не столько от токсина, сколько от места произрастания – на навозных кучах , при употреблении в пищу которых развивается следующая клиника: ü выраженная слабость, ü интенсивные головные боли, головокружение, ü возбуждение, ü одышка, ü тошнота и неукротимая рвота, ü боли за грудиной, ü тахикардия, ü повышение АД и температуры тела

Коприновый синдром • Собираемые СЪЕДОБНЫЕ грибы произрастают там, где ранее росли ядовитые грибы и части мицелия или грибницы попадают в ткани здорового гриба. • Поскольку токсин не разрушается при кипячении, то может развиться клиника указанного отравления. • Примечательно, что все симптомы развиваются ТОЛЬКО в случае употребления алкоголя, причем достаточно микродоз спирта, чтоб вызвать бурную клиническую картину. • Из токсина готовят препарат для лечения алкоголизма – «Эспераль»

Коприновый синдром Лечение • назначение сорбентов • кишечный лаваж, • хеллатобразующие соединения – унитиол, • высокие дозы пиридоксина до 70 мг/кг/сут, • противорвотные и антигистаминные препараты. • нельзя назначать для лечения коллапса дофамин – состояние только ухудшается. - использовать норадреналин • Прогноз благоприятен (для взрослых)

Гиромитровый синдром ( сморчки, длительный латентный период). В клинической картине характерно: • гастроэнтероколит • острый гемолиз эритроцитов с развитием ОПН, • судорожный синдром. Лечение: • • • гидрокарбонат натрия 4%, преднизолон, пиридоксин. При развитии ОПН перевод в центры гемодиализа Прогноз при проводимом адекватном лечении благоприятен

Орелановый синдром Более тяжело протекает орелановый синдром (строчки), он очень похож на предыдущий синдром, однако есть отличия: Первое и основное – начальные клинические проявления развиваются ОЧЕНЬ ПОЗДНО после употребления грибов в пищу – не ранее чем через 48 часов, всегда есть рвота и никогда нет клиники энтероколита. В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ развивается тяжелый гемолиз и ОПН Особенностью грибов является то, что токсин не разрушается при кипячении, а нейтрализуется очень медленно при действии солнечного света – не менее 3 -6 месяцев должно пройти, пока он полностью не исчезнет из тканей гриба, так что употреблять грибы в пищу можно лишь в сушеном виде. Предыдущие же грибы можно отваривать и есть без вреда для здоровья Гастрит без симптомов энтерита. Через несколько часов появляются боли в поясничной области, изменение цвета мочи (бурая), ее микроскопии (альбуминурия, гематурия). В случае тяжелого канальцевого нефрита - олиго- и анурия с развитием ОПН Лечение: нецелесообразно промывать желудок, проводить ощелачивание плазмы, ранняя связь с центрами гемодиализа При проведении адекватной терапии прогноз благоприятен, но это не означает, что пациент не может погибнуть от обострения хронических заболеваний или осложнений проводимой терапии. Прогноз при проведении лечения благоприятен

Орелановый синдром (строчки), протекает более тяжело, он очень похож на предыдущий синдром, однако есть отличия: Первое и основное – начальные клинические проявления развиваются ОЧЕНЬ ПОЗДНО после употребления грибов в пищу – не ранее чем через 48 часов, всегда есть рвота и никогда нет клиники энтероколита. В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ развивается тяжелый гемолиз и ОПН Особенностью грибов является то, что токсин не разрушается при кипячении, а нейтрализуется очень медленно при действии солнечного света – не менее 3 -6 месяцев должно пройти, пока он полностью не исчезнет из тканей гриба, так что употреблять грибы в пищу можно лишь в сушеном виде. Предыдущие же грибы можно отваривать и есть без вреда для здоровья Гастрит без симптомов энтерита. Через несколько часов появляются боли в поясничной области, изменение цвета мочи (бурая), ее микроскопии (альбуминурия, гематурия). В случае тяжелого канальцевого нефрита - олиго- и анурия с развитием ОПН

Орелановый синдром Лечение: промывать желудок нецелесообразно, проводить ощелачивание плазмы, посиндромная терапия ранняя связь с центрами гемодиализа Прогноз при проведении лечения благоприятен

Фаллоидный синдром • Фаллоидный синдром (синдром убийца) – вызываемый при отравлении бледной поганкой и имеющий столь характерную клиническую картину, что она даже разделена на периоды: • • • Латентный период (от 4 до 10 часов) Период гастроэнтероколита (в течение 2 -3 суток) Период мнимого благополучия (до 2 суток) Период токсического гепатита Период выздоровления

Фаллоидный синдром Патогенез. • Выделенные из бледной поганки токсины являются циклопептидами производными индола и представлены двумя группами активных веществ: ü фаллоидинами ü аманитинами. • В патогенезе интоксикации ведущая роль пренадлежит токсинам второй группы. Смертельная доза аманитина - 0, 1 мг/кг/ м. т. • Аманитотоксины термостабильны и не разлагаются даже при длительном нагревании при температуре в 1000 С. • Фаллотоксины в пищеварительном тракте не всасываются и поэтому для человека не опасны. • Аманитины резорбируются относительно быстро. Всосавшиеся токсины в своей основной массе депонируются в печени (60 %) и незначительно в почках (3 %). • Выведение токсинов происходит через почки, в моче они обнаруживаются не ранее 17 -28 часов после попадания яда в организм. Длительность элиминации 60 -80 часов.

Фаллоидный синдром • • • Клиническая картина: Началу интоксикации предшествует латентная (бессимптомная) фаза, ее продолжительность от 6 до 36 часов. Завершающим этапом этой фазы или продромой второй фазы являются жалобы больных на общее недомогание, головные боли, озноб и обильный пот. Вторая фаза или фаза острого гастроинтерита начинается совершенно внезапно обильной рвотой пищей, а тошнота возникает лишь тогда, когда в рвотных массах появляется примесь желчи. Неукротимая рвота может продолжаться от 2 до 4 суток. Стул обильный зловонный, как правило, микозный и бесфекальный, часто с примесью крови, 20 -25 раз в сутки. Температура тела, в пределах нормы. В 70% желудочный синдром сопровождается изжогой, тенезмами, коликообразными болями в животе.

Фаллоидный синдром • Фаллоидный синдром (синдром убийца) – вызываемый при отравлении бледной поганкой и имеющий столь характерную клиническую картину, что она даже разделена на периоды: • Началу интоксикации предшествует латентная (бессимптомная) фаза, ее продолжительность от 6 до 36 часов. Завершающим этапом этой фазы или продромой второй фазы являются жалобы больных на общее недомогание, головные боли, озноб и обильный пот. Вторая фаза или фаза острого гастроинтерита начинается совершенно внезапно обильной рвотой пищей, а тошнота возникает лишь тогда, когда в рвотных массах появляется примесь желчи. Неукротимая рвота может продолжаться от 2 до 4 суток. Стул обильный зловонный, как правило, микозный и бесфекальный, часто с примесью крови, 20 -25 раз в сутки. Температура тела, в пределах нормы. В 70% желудочный синдром сопровождается изжогой, тенезмами, коликообразными болями в животе. • • •

Фаллоидный синдром • В тяжелых случаях этот синдром протекает наподобие азиатской холеры и может продолжаться до 3 -6 дней • Нарастает картина общего обезвоживания: постоянная жажда и слабость, астения и адинамия, судорожные сокращения икроножных мышц, тахикардия и артериальная гипотония. • Лабораторно выявляется метаболический ацидоз, гемоконцентрация (Нt>50%), ионные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), а также функциональная почечная недостаточность (олигурия и повышение содержания мочевины в крови). • При недостаточной коррекции водно-электролитных расстройств наблюдается заметное падение веса больного, появляется резкая сухость и складчатость кожи, снижение внутриглазного давления. • Если пострадавший не умирает в этот период, то болезнь переходит в последнюю фазу.

Фаллоидный синдром • • Третья фаза - фаза висцеральных поражений. Иногда переходу в третью фазу предшествует период мнимого клинического улучшения, когда расстройства ЖКТ исчезают и субъективно больной чувствует себя лучше. Между тем, начавшийся уже в момент отравления цитолиз клеток печени и ранее скрытно протекавшая печеночная патология достигает максимума. На ферментативном уровне первые признаки цитолитической гепатопатии можно зарегистрировать уже на 1 -2 день отравления. Они проявляются последовательным повышением активности сначала Ас. Т, затем Ал. Т и через сутки ЛДГ. Возрастание ее свыше 1500 МЕ является прогностически неблагоприятным. Субиктеричность склер может проявляться только к 5 дню заболевания, когда содержание билирубина в крови достигает значений > 30 мкмоль/л Сначала повышение касается лишь свободного билирубина, затем и связанного. Даже при выраженных формах отравления содержание билирубина в крови редко превышает 80 мкмоль/л и потому желтуха кожи - непостоянный симптом печеночной недостаточности. После краткого всплеска гипергликемии устанавливается устойчивая гипогликемия.

Фаллоидный синдром • Главным и опасным элементом гепатоцеллюлярной недостаточности является ДВС-синдром, вследствие специфического поражения основных факторов коагуляции, прежде всего снижаются печеночные факторы свертывания крови (II, Y, YII, X). • Клинически это проявляется тяжелым геморрагическим синдромом с повышенной кровоточивостью десен и пурпурозной сыпью, носовыми кровотечениями и кровохарканием, кровавой рвотой и поносом, гематурией и маточными кровотечениями. • На завершающем этапе может формироваться и почечнопеченочная недостаточность с постоянной и выраженной протеинурией, микрогематурией, умеренной азотемией со снижением клиренса креатинина до 50 мл/мин. • В терминальной фазе больные находятся в печеночной коме, с выраженной одышкой и гипертермией, желтухой и проявлениями геморрагического диатеза, а также декомпенсированной сердечнососудистой недостаточностью и олиго-анурией.

Фаллоидный синдром • В силу описанных особенностей крайне высока летальность – более 80 % без лечения , а при проведении лечения около 40 -50%. • В случаях благоприятного исхода при острых отравлениях длительность периода реабилитации в основном зависит от исходной тяжести процесса: ü В легких случаях полное восстановление здоровья происходит достаточно быстро (как правило на 8 день) и окончательно. ü При отравлениях средней тяжести процесс этот растягивается на 23 недели и завершается общей астенией продолжительностью до месяца. ü При тяжелых формах выздоровление идет очень медленно (2 -6 мес), и столь же длительная последующая астения. • Основной причиной смерти больных является острая печеночная недостаточность, реже острая почечная недостаточность. • Те же, кто выжил, в обязательном порядке заканчивают циррозом или фиброзом печени или канальцевым нефритом (некрозом). Так что отдаленные результаты выживаемости также не радуют

Фаллоидный синдром • • Интенсивная терапия. Все пострадавшие с подозрением на отравление грибами подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации. При подозрении на острое отравление бледной поганкой в раннем периоде рекомендуется обильное промывание желудка 10 -15 л воды комнатной температуры, с последующим длительным (не менее 6 -8 часов) пероральным приемом энтересорбентов: активированный уголь, энтеросорб, полифепан, энтеродез. В фазе острого гастроэнтерита и неукротимой рвоты промывание желудка уже проблематично и можно ограничиться только назначением энтеросорбентов. С целью ускоренного выведения аманитотоксинов из организма в первые 2 суток после отравления рекомендуется применение форсированного диуреза, гемосорбции, плазмафереза. Экстрокорпоральные методы детоксикации рекомендуется проводить с использованием регионарной гепаринизации из-за опасности смертельных кровотечений.

Фаллоидный синдром • • • В фазе острого гастроинтерита основное внимание следует уделять купированию гипогликемии и коррекции водно-электролитных расстройств, при этом, борьба с гиповолемическим шоком, нарушениями свертывающей системы крови и ионного баланса проводят по общим реанимационным правилам. Для защиты печени применяют витамины группы В и С, липоевую и глутаминовую кислоту, эссенциале. Осуществляется парентеральное введение питательных и электролитных смесей, растворов аминокислот, гормонов (преднизолон 200 -300 мг/сут), ингибиторов протеаз. В случаях, когда отравление осложнено печеночно-почечной недостаточностью, применяют диализно-фильтрационные и сорбционные методы детоксикации в виде гемо-, плазмо-, лимфосорбции. Показаниями к применению вышеуказанных методов лечения служат: гипергидратация, азотемия, билирубинемия, ферментемия и гиперкалиемия более 6 ммоль/л.

Бледная поганка

Спасибо за внимание