Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней педиатрического

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Заболевания вен нижних конечностей

Распространения варикозного расширения вен н/конечностей у 15 -18% сельского населения у 20 -25% городского населения у женщин в 6 раз чаще у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием на ногах – обычно заболевают высокорослые и имеющие повышенную массу тела – редко болеют представители монголоидной и негроидной рас – –

Ежегодные затраты на лечение ХВН l - Испания – 175 млн. $ l - Италия - 536 млн. $ l - Великобритания - 543 млн. $ l - Германия - 905 млн. $ l - Франция - 1475 млн. $э

Частота ХВН у женщин l. В возрастной период от 20 до 35 лет заболевание вен поражает женский организм в 6 раз чаще, чем мужской

Распространение трофических язв венозной этиологии l У лиц трудоспособного возраста – 1 - 2% l У лиц старческого и пожилого возраста – 4 -5%

Анатомия венозной системы нижних конечностей

НОРМАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК l 1. Артериовенозный градиент; l 2. Мышечно-венозная помпа стопы и голени; l 3. Венозные клапаны; l 4. Эластичная отдача камер сердца; l 5. Отрицательное внутригрудное давление во время вдоха; l 6. Отрицательное внутрибрюшное давление во время выдоха; l 7. Венозный тонус

Работа мышечно-венозной помпы голени в норме

Положение створок венозных клапанов в зависимости от тока крови

Варикозная болезнь производящие факторы Глубокая венозная гипертензия l Ї l несостоятельность клапанов перфорантных вен l и остиальных клапанов l Ї l гипертензия в поверхностных венах l Ї l несостоятельность клапанов на протяжении l Ї l варикозное расширение l

Варикозное расширение вен u необратимая дилатация вены u деформация u удлинение u выбухание над поверхностью кожи

Патогенез хронической венозной недостаточности МАКРОГЕМОДИНАМИКА 1. Преходящее увеличение сопротивления оттоку. 2. Постоянное увеличение сопротивления оттоку (окклюзия вены). 3. Венозный рефлюкс в поверхностные вены. 4. Венозный рефлюкс в глубоких венах l l l

Венозный рефлюкс в подкожные вены l Вертикальный – сверху вниз по подкожным венам l Горизонтальный – из глубоких вен в поверхностные

Классификация ХВН (В. С. Савельев и соавт. ) l степень 0: синдром «тяжелых ног» , ночные судороги; l степень 1: преходящий отек; l степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема; l степень 3: трофическая язва; фибродема.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение большой и малой подкожных вен

Варикозное расширение притоков

Осложнения варикозной болезни u варикофлебит; u тромбоз глубоких вен; u кровотечение из варикозных узлов

Варикозная экзема

Трофические язвы голеней

Диагностические задачи при варикозной болезни u Уточнить причину u Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен u Определить проходимость глубоких вен u Выявить недостаточные перфорантные вены

Инструментальная диагностика q рентгеноконтрастная флебография; q ультразвуковая допплерография; q дуплексное сканирование; q венозная окклюзионная плетизмография

Рентгенконтрастная флебография u Восходящая дистальная флебография u Ретроградная флебография (урографин, верографин, омнипак)

Дистальная флебография

Пальпаторное определение несостоятельности перфорантной вены

Лечение варикозной болезни O КОМПРЕССИЯ O СКЛЕРОТЕРАПИ O ХИРУРГИЯ O ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Задачи фармакотерапии u. Повышение тонуса вен u. Улучшение лимфооттока u. Воздействие на микроциркуляцию u. Коррекция гемореологии u. Купирование воспаления

Системные средства l. Гинкор-форт, детралекс, цикло. Зфорт, эндотелон, энзимотерапия (вобэнзим, флогензим), венорутон, троксевазин, гливенол, эскузан, анавенол, мадекасол, паилекс, эрготам, вазобрал, актовегин, солкосерил, добезилат кальция

Топические средства l. Куриозин, гепаринсодержащие мази и гели, гинкор-гель, мисвенгал, индовазин, мазевые формы венорутона и троксевазина, венитан, фастум-гель, кортикостероидные мази

Хирургическое лечение варикозной болезни абсолютное показание – 1 -3 степень ХВН l ПРИНЦИПЫ – разобщение поверхностной и глубокой венозной сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона); – радикальное удаление варикозных вен (операции Бэбкокка, Нарата, Маделунга); – выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа, Мжельского). l

Склеротерапия (сущность метода) l. Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией патологически изменённых вен

Препараты для склеротерапии O Фибро-вейн (Na тетрадецилсульфат) 0, 2%, 0, 5%, 1% и 3% O Тромбовар (Na тетрадецилсульфат) 1% и 3% O Этоксисклерол (полидоканол) 0, 5%, 1%, 2% и 3%

Факторы тромбообразования в венах Замедление кровотока l Поражение сосудистой стенки (воспаление, травмы) l Расстройства гемостаза l –ФАП > 400 мин. –Толерантность плазмы к гепарину < 9 мин. –Тромбоциты > 450 тыс. /л –время свертывания < 3 мин. –ПТИ > 110% –Фибриноген > 4 г/л

Локализация тромбоза глубоких вен u вены голени – 80% (у 2/3 –асимптомен или имеет стертое течение) u илеофеморальный венозный сегмент – 15%; u нижняя полая вена

Тромбоз глубоких вен голени Субклиническая форма q Боли в икроножных мышцах; q Увеличение кожной t в проекции тромбированной вены; q Дистальный отек голени q Симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга. l l Клиническая форма q + Выраженный отек всей голени l

Илеофеморальный венозный тромбоз Клиника u Плотный напряженный отек всей конечности u Отек мошонки и паха u Распирающие боли u Цианоз кожи и поверхностный венозный рисунок

Инструментальная диагностика ТГВ u Флебография u УЗДГ u Дуплексное сканирование u Изотопное сканирование с меченым фибриногеном

Лечение тромбоза глубоких вен – Постельный режим в течение первых 7 -10 суток – Фибринолитики (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа) в течение первых суток – Эластическая компрессия – Гепарин и НМГ (предупреждение продолженного тромбоза) – Адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия. l

Хирургическое лечение глубоких венозных тромбозов l Показания: эмбологенный венозный тромбоз (флотирующий тромб) u Тромбэктомия u Перевязка бедренной вены проксимальнее тромба. u Фасциотомия u Имплантация зонтичного кава-фильтра

Пликация НПВ и кавафильтр

Исходы острого тромбоза глубоких вен u Стойкая окклюзия вены u Стеноз вены u Реканализация с разрушением клапанов

Посттромбофлебитическая болезнь l. Следствие острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Венозный рефлюкс при ПТБ

Классификация ПТС Отечно-болевая форма 2. Отечно-язвенная форма 3. Варикозная форма 1.

Диагностика ПТБ u Тромбоз глубоких вен в анамнезе u Быстрое прогрессирование ХВН u Отек без варикоза u Инструментальная диагностика (флебография, дуплексное сканирование)