Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней с

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией Лекция № 2 Менингококковая инфекция

Классификация менингитов А. Бактериальные менингиты 1. Гнойные: • первичные (менингококк, пневмококк, Hib-инфекция, листерии) • вторичные (стафилококк, стрептококк, колабацилла, протей, синегнойная палочка) 2. Серозные( туберкулез, сифилис, бруцеллез, лептоспироз, листерии, орнитоз, брюшной тиф) В. Вирусные менингиты (серозные) -первичные (болезнь Армстронга, энтеровирус, герпес, паротит, клещевой энцефалит) -вторичные (грипп, парагрипп, RS-вирус, аденовирус, микоплазма, герпес) С. Грибковые (серозно-гнойные) D. Протозойные (серозные)

Классификация менингококковой инфекции 1. Локализованные формы: - менингококконосительство - острый назофарингит 2. Генерализованные формы: - менингококцемия (типичная, молниеносная, хроническая) - менингит - менингоэнцефалит - смешанная форма (менингит+менингококцемия) 3. Редкие формы: - менингококковый эндокардит - менингококковый артрит - менингококковая пневмония - менингококковый иридоциклит

Менингеальный синдром: повышенное давление ликвора, плеоцитоз, положительные глобулиновые реакции, гиперпротеинрахия, гипогликоархия, гипохлорархия, увеличение иммуноглобулинов.

Правила взятия ликвора 1 -я пробирка 2 -я пробирка 3 -я пробирка Для выполнения При необходимости Для обнаружения биохимических и выполнения фибринозной пленки цитологических бактериологических или сгустка исследований НЕ ВСТРЯХИВАТЬ!!

Объем представляемого материала С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8 -10 мл ликвора, у детей, включая детей младшего возраста – 5 -7 мл, у грудных детей – 2 -3 мл. В первую пробирку необходимо взять не менее 1, 5 мл ликвора для выполнения стандартного набора тестов (физические свойства, глобулиновые реакции, общий белка, определение цитоза). Ликвор доставляется сразу после взятия в лабораторию и немедленно исследуется.

Цитоз у детей разного возраста в люмбальном ликворе (М. А. Базарнова, В. Т. Морозова, 1998) Возраст Кл в 3 мкл Кл в 1 мкл. Кл х 106/ л до 9 месяцев 60 – 69 20 - 23 20 – 23 9 – 12 мес 42 – 45 14 - 15 14 – 15 1 - 2 года 33 – 42 11 - 14 11 – 14 2 - 5 лет 30 – 36 10 - 12 10 – 12 5 - 7 лет 24 – 30 8 - 10 8 – 10 7 - 10 лет 18 – 24 6 -8 6– 8 старше 10 12 – 18 4 -6 4– 6 лет

Цитоз в люмбальном ликворе (по Н. У. Тиц, 1997) Возраст Кл в 3 мкл Кл в 1 мкл Кл х 106/ л Менее 1 0 – 90 0 - 30 0 – 30 года 1 -4 года 0 – 60 0 - 20 0 – 20 5 лет – пубертатны 0 – 30 0 - 10 0 – 10 й возраст Взрослые 0 – 15 0 -5 0– 5

Концентрация общего белка (г/л) в люмбальном ликворе (по Fishman, 1980; приведено по Е. М. Цветановой, 1986 ) Диагноз Концентрация белка (г/л) Гнойный менингит 0, 21 - 22, 0 Туберкулезный 0, 25 - 11, 4 менингит Асептический менингит 0, 11 - 4, 00 Полиневрит 0, 15 - 14, 3 Полиомиелит 0, 12 - 3, 66 Мозговой абсцесс 0, 16 - 2, 88 Нейросифилис 0, 15 - 42, 0

Глобулиновые реакции: Реакция Нонне—Апельта Дает относительное представление о содержании глобулинов в ликворе. Реакция Панди. Не представляется чисто глобулиновой и зависит от общего содержания белка в ликворе. Осаждаются такие белковые фракции, которые остаются неосажденными в реакции Нонне-Апельта, поэтому целесообразно ставить обе реакции одновре- менно. Реакция Фридмана-Ференца. Используется для ранней диагностики менингита.

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ Ø Ликвор - белесый, мутный или гнойный. Ø Через 1 - 2 ч после пункции при стоянии образуется грубая фибринозная сетка вследствие проникновения фибриногена из плазмы крови. Ø Бактериальные менингиты в экссудативной фазе не различаются по числу и виду клеток. Ø Плеоцитоз нарастает очень быстро и часто находится в пределах: 660 – 1600 х 10 6 / л клеток , в отдельных случаях - 3000 – 4000 х106/л клеток.

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ В острой экссудативной фазе плеоцитоз почти всегда нейтрофильный. Лейкограмма: • 90– 95 % клеток - сегментоядерные нейтрофилы • 1 -3 % - палочкоядерные гранулоциты, • 1 -2% - моноциты ü В пролиферативной фазе общее число клеток быстро уменьшается. Число моноцитов увеличивается, они становятся активнее и трансформируются в макрофаги. ü В репаративной фазе в ликворограмме гранулоциты исчезают, преобладают лимфоциты, моноциты, встречаются плазматические клетки, макро- фаги. ü При нормализации числа клеток в ликворе преобладают лимфоциты.

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ Содержание белка достигает 2, 5 - 3, 0 г/л и иногда – 5 - 30 г/л и соответствует интенсивности плеоцитоза. По мере уменьшения плеоцитоза и нормализации лейкограммы происходит снижение общего белка. • Глобулиновые реакции – положительны. • Сочетание высокого уровня белка с низким плеоцитозом , является плохим прогностическим признаком.

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ Глюкоза в ликворе снижается с первых дней заболевания и достигает очень низких цифр - около 0, 8 ммоль/л. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза в СМЖ нередко совершенно отсутствует. При переходе процесса от экссудативного к пролиферативному уровень глюкозы в СМЖ повышается. При гнойном менингите отмечается умеренное уменьшение количества хлоридов , (менее выраженное, чем при туберкулезном менингите).

СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ Характерно незначительное повышение давления СМЖ. Жидкость бесцветная. Плеоцитоз в большинстве случаев – незначительный 30 – 200 • 106/ л, достаточно высокий 300 – 700 • 10 6 / л при менингите, вызванном энтеро- вирусами. слабо выражен или отсутствует при менингите, вызванном вирусом Herpes zoster. * Корреляция между плеоцитозом и тяжестью заболевания отсутствует.

СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ Количество общего белка незначительно или умеренно повышено (0, 5 -0, 8 г/л). г/л Выраженное повышение белка наблюдается редко. Иногда наблюдается клеточно- белковая диссоциация. Глобулиновые реакции – положительные. Фибринозная пленка выпадает редко. Уровень глюкозы часто нормальный. Уменьшение глюкозы только у небольшой части больных и незначительное. Это отличает серозные менингиты от гнойных. Цитограмма характеризуется быстропроходящей, нейтрофильной фазой, после нее появляется лимфоцитоз.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ Давление ликвора стойко повышено, даже при благоприятно протекающем заболевании и улучшении клеточного состава СМЖ. Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда слегка опалесцирующий. У большой части больных в нем обнару- живается тонкая фибринозная сетка. Сочетание бесцветного и прозрачного ликвора с наличием фибринозной сетки – характерный признак туберкулезного менингита Цитоз: в начале заболевания лимфоцитарно- нейтрофильный, позже лимфоцитарный

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ Содержание белка в СМЖ всегда повышено. Повышение белка начинается раньше , изменения лейкоцитов, глюкозы и хлоридов, а исчезает белок при выздоровлении позже. У большей части больных наблюдается белково-клеточная диссоциация. Снижение содержания глюкозы в ликворе постоянно, оно начинается с первых дней Таким же постоянным симптомом является уменьшение хлоридов, которое наступает рано, держится стойко.

Методы исследования ликвора для выявления возбудителей Для выявления менингококка СМЖ немедленно отсылают в бактериологическую лабораторию, с соблюдением правил доставки, для посева. При охлаждении СМЖ менингококк быстро погибает. Для бактериоскопического исследования мазки красят по Граму. Менингококки - граммотрицательные диплококки. Другие возбудители гнойных менингитов также обнаруживаются при микроскопии. Арбитражным тестом является бактериологическое исследование ликвора и ПЦР-диагностика.

Nota bene! Оценивая результаты лабораторного исследования СМЖ при различной патологии можно заключить, что для ряда менингитов характерны схожие изменения показателей (цвет, мутность, содержание белка, цитоз и т. п. ). Следовательно лабораторные тесты должны рассматриваться в комплексе клинико- эпидемиологических данных, результатов бактериоскопических , биохимических, бактериологических данных и результатов ПЦР-диагностики.

Показатели ликвора в норме и при патологии Нормальный Менингизм: Серозно-вирусный Серозно- Гнойно-бактериальный: Показатели: ликвор: менингит бактериальный: (в т. ч. менингококковый): (туберкулёзный): Цвет и бесцветный, белесоватый и прозрачность: прозрачный, прозрачный зеленовато-бурый, опалесцирующий. мутный ий Давление: 130 -180 200 -250 200 -300 250 -500 повышенно, очень трудно определить. Цитоз • 106/л Возрастная 30 – 200 100 – 300 660 – 1600 норма или на 5 -7 день болезни повышен – до 800 незначитель но лимфоциты: % 95 -100 90 -95 80 -100 40 -60 0 -40 нейтрофилы: % 0 0 -1 0 -20 20 -40 60 -100 Белок: в г/л 0, 22 -0, 33 0, 16 -0, 45 0, 11 -4, 00 0, 25 -11, 4 0, 21 -22, 0 Глобулиновые отр + (++) +++ (++++) реакции Глюкоза 2, 8 -3, 9 норма 2, 5 -3, 4 2, 1 -2, 9 0, 8 -1, 9 (ммоль/л) может снижаться иногда снижается до 0, 8 до 0 Хлориды: 120 -130 норма или сниженно (ммоль/л) небольшое значительно умеренно снижение Фибринозная нет в 3 -5 % в 30 -40% Грубая, чаще плёнка: ввиде осадка.

Алгоритм диагностики менингококкового менингита Острое, бурное начало, лихорадка, озноб, сильная головная боль распирающего характера, рвота Есть Гиперестезия, светобоязнь Есть Резко выраженный менингеальный синдром Есть Очаговые неврологические симптомы Есть Диагноз: менингококковая инфекция, менингит (менингоэнцефалит)

Алгоритм диагностики менингококцемии Острое, бурное начало, лихорадка Есть Энантема на переходной складке конъюнктивы Есть Геморрагическая сыпь неправильной формы и различных размеров, выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь Есть Сроки появления сыпи – 1 -2 день болезни Есть Локализация сыпи – ягодицы, задняя поверхность бедер и голеней, туловище, лицо Есть Тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка Есть Диагноз: менингококковая инфекция, менингококцемия