Статистика годово й заболеваемости и смертности от гриппа в зарубежных странах
Страны с наибольшим количеством лабораторно подтвержденных летальных случаев гриппа A(H 1 N 1) на 02. 11. 2009 г.
A H 1 N 1 в США по возрастным группам (n=. . . )
Летальность гриппа H 1 N 1 по возрастным группам
Госпитализация при гриппе на 10 тыс. населения
Характеристика выживших и умерших пациентов в отделениях интенсивной терапии (%) Jain S et al. N. Engl. J. Med. 2009
Сигналы опасности • Приступы непродуктивного кашля. • Появление одышки. • Чувство нехватки воздуха. • Цианоз кожи и слизистых. • Появление прожилок крови в мокроте. • Боль в грудной клетке. • Адинамия или возбуждение. • Снижение цифр АД. • Высокая температура тела более 3 суток.
Симптомы гриппа A (H 5 N 1), сезонный (A+B), A (H 1 N 1)
Симптоматика у 268 госпитализированных пациентов с гриппом A H 1 N 1 в США
Симптоматика гриппа у беременных больных гриппом A H 1 N 1 в США
Особенности клинического течения ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом (начало заболевания) • 1 гр — больные с ожирением • 2 гр — больные с МС без нарушений углеводного обмена • 3 гр — больные с МС с нарушениями углеводного обмена Длительность ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом (дни) Группы Медиана Интерквартильный интервал Контрольная группа (n=60) 6, 0 - 7, 0 Больные с ожирением (n=40) 8, 75* 8, 0 - 9, 0 Больные с МС без нарушений углеводного обмена (n=38) 10, 0** 9, 0 - 11, 0 Больные с МС с нарушениями углеводного обмена (n=42) 14, 0** 12, 0 - 16, 0 * - p < 0, 001 по сравнению с контрольной группой ** - p < 0, 001 по сравнению с группой больных с ожирением
Степень тяжести ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом * p< 0, 05 ** p < 0, 01 по сравнению с контрольной группой Примечание: метод Спирмена r — коэффициент корреляции, p — уровень достоверности
Признаки тяжелого течения гриппа A H 1 N 1 • Одышка как во время покоя, так и в период физической активности • Затруднения при вдохе и выдохе • Нарастающий цианоз кожных покровов и слизистых • Примесь крови или необычная окраска мокроты • Боли в грудной клетке • Нарушения сознания • Сохранение высокой температуры тела более 3 -х дней • Снижение кровяного давления • У детей дополнительно: отказ от еды и питья, судороги, сонливость или повышенная капризность, более частые рвота и диарея, нарушения сознания
Продолжение: изменения лабораторных показателей крови Jain S et al. N. Engl. J. Med. 2009
Клинические особенности пандемического гриппа А/Н 1 N 1 swl - начало заболевания с кашля; - непродуктивный приступообразный кашель; - поражение нижних отделов дыхательных путей (до бронхиол); - раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, ЧД > 30 в мин, Sa. O 2 < 90%, Ра. О 2 < 60 мм. рт. ст. ); - высокий риск развития ОРДС; - высокая частота ранних пневмоний; - деструктивный и некротический процесс в легких, возникающий при ранних пневмониях; - диарея.
Факторы, способствующие гипоксемии у больных пандемическим гриппом Альвеолярно-артериальный градиент при вирусной пневмонии резко повышается до уровня, находящегося за пределом гипоксического порога Градиент а-а уже значительно повышен при ожирении и у большинства пациентов, которые ранее перенесли то или иное легочное заболевание У беременных во 2 -м и 3 -м триместрах из-за высокого стояния диафрагмы нарушается газообмен в легких Уровень альвеолярного кислорода повышается при увеличении концентрации вдыхаемого кислорода
Риск кардиоваскулярной патологии после перенесенных респираторных инфекций Было проанализировано 11155 случаев инфаркта миокарда и 9208 случаев инсульта. Выявлены надежные доказательства увеличенного риска указанной патологии с инфекциями в предшествующие 7 дней. Отношение шансов 2. 10 для инфаркта и 1. 92 для инсульта. Clayton T. C. , Thompson M. , Meade T. W. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: case-control study through a general practice database. Eur Heart J. 2008 Jan 29(1): 96 -103.
Осложнения • Пневмония является наиболее частым осложнением гриппа и определяет тяжесть болезни. • Пневмония, развившаяся в ранние сроки гриппозной инфекции (1 -3 сут. ), характеризуется тяжёлым течением, развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Характеристика пневмоний, осложнивших грипп А/Н 1 N 1 swl, по локализации процесса (ИКБ № 1 г. Москва с 01. 10 по 01. 11. 2009 г. ) - Бронхопневмония – 21 (11, 6%); - Интерстициальная – 23 (12, 8%); - Очагово-сливная – 32 (17, 8%); - Сегментарная – 64 (35, 6%); - Долевая – 40 (22, 2%); Итого 180 (10% от общего числа пациентов, поступивших в октябре 2009 г. )
H 1 N 1 sw дефектен по: • HA сайту протеолиза — PSIQSR/GLFGAI, зависимость от мембранных протеаз • PB 1 -F 2 (три стоп — кодона) • PDZ — связывающему домену NS 1 (COOH — концевая делеция)
Сиаловая кислота основная рецепторная детерминанта вирусов гриппа
Резистентность к противогриппозным препаратам
Аминокислотные замены в белках вируса гриппа А, обеспечивающие резистентность к коммерческим химиопрепаратам: Ремантадин: 31 -ая позиция в белке М 2: S N Осельтамивир: 274 -ая позиция в белке NA: H Y
Чувствительность гриппа А/Н 1 N 1 swl к антивирусным препаратам - Тамифлю; - Ингавирин; - Арбидол; - Рибавирин. Вирус гриппа А/Н 1 N 1 swl резистентен к ремантадину.
Химиопрепараты в лечении гриппа Препарат Механизм Амантадин Ремантадин Блокирует образование протонных каналов и высвобождение РНП вируса М 2 Арбидол Ингибирует слияние мембран вириона и эндосомы НА 2 Осельтамив ир Занамивир активность нейроминидазы Мишен ь Ингибирует Предупреждает проникновение РНП вируса в ядро и нарушает NA 2
Лечебные и профилактические схемы применения средств этиотропной терапии гриппа Лечебная схема Экстренная профилактика Осельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза/сут. в течение 5 дней 75 мг 1 раз/сут. в течение 10 дней Занамивир для ингаляций (Реленза) 2 ингаляции (2*5 мг) 2 раза/сут. в течение 5 дней 2 ингаляции (2*5 мг) 1 раз/сут. в течение 10 дней Ингавирин 90 мг 1 раз/сут. в течение 5 – 7 дней 90 мг 1 раз/сут. в течение 7 дней Арбидол 200 мг 4 раза/сут. в течение 5 дней 200 мг ежедневно в течение 10 – 14 дней Кагоцел в комбинации с Арбидолом Кагоцел 72 мг в 1 -е сут. , 36 мг/сут. во 2 -4 сут. , Арбидол по 800 мг/сут. на 4 приема по 200 мг каждые 6 ч в течение 7 -10 дней Кагоцел по 24 мг/сут. в 1 – 2 -е сут. , перерыв 7 дней, 24 мг/сут. В 10 – 11 -е сут.
Рекомендация ВОЗ Ингибиторы нейраминидазы – осельтамивир, занамивир – основные химиопрепараты для лечения пандемического граиппа А/Н 1 N 1 swl. Резистентность к осельтамивиру высокопетогенного вируса гриппа А(Н 1 N 1) По данным ВОЗ, с июля по сентябрь выявлено 28 случаев резистентности высокопатогенного гриппа А(Н 1 N 1) к осельтамивиру. Все из резистентных вирусов имели мутацию Н 275 Y Accessed on 2 nd October 2009. http: //www. who. int/csr/don/2009_09_18/en/index. html.
Ремантадин • Избирательно ингибирует M 2 белок вируса гриппа A; • Практически неактивен против вируса гриппа B и других респираторных вирусов; • Большинство современных изолятов гриппа обладают устойчивостью к препарату • Широко используется в клинике НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Ингибиторы слияния мембран Арбидол • Угнетает слияние мембран вируса и клетки и обладает интерферониндуцирующей активностью; • Активен в отношении орто- и парамиксовирусов; • Используется в клинике для профилактики и лечения гриппа начиная с 3 лет НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Динамика чувствительности изолятов вируса гриппа к ремантадину 2005 -2006 -2007 -2008 -2009
Результаты исследований в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) проб сыворотки крови больной на 15 -й день заболевания (за 1 день до смерти) Титры специфических антител к A/IIV* - 01/09/H 1 N 1 пандемического вируса и к сезонным вирусам гриппа (H 1 N 1, H 3 N 2, B) * - НИИ Вирусологии им. Д. И. Ивановского, РАМН
Моделирование эффективности. . . противовирусных препаратов (ингибиторов нейраминидазы) для борьбы с пандемией гриппа Если будет создан (и применен) запас противовирусных препаратов, достаточный для лечения 20 -25% населения, то Gani R. Et al. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005, vol 11 № 9 это приведет к снижению числа случаев, нуждающихся в госпитализации на 50 -77% при этом большинство клинически больных получит противовирусное лечение
Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа Занамивир (Relenza) Осельтамивир (Tamiflu) - - Ингибирует отщепление сиаловой кислоты препятствуя почкованию вирусного потомства Активен против вируса А и В Широко используется в клинике НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Ингибиторы репликации вируса Рибавирин (Виразол) - Угнетает активность вирусной РНК-полимеразы как конкурентный ингибитор ее активного центра и клеточной ИМФ-дегидрогеназы - Активен в отношении РНКгеномных вирусов - Иногда используется в клинике для лечения тяжелых форм гриппа - Токсичен, обладает побочными действиями НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Взаимодействие Арбидола с гемагглютинином вируса гриппа Leneva et al. , Antivir Res 1 (2009) 132 -140 НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Динамика чувствительности изолятов вируса гриппа к осельтамивиру (Тамифлю)
Активность Ремантадина против вируса гриппа А/Калифорния/07/09
Ингаляционные и интраназальные интерфероны -ά и -γ — сильная защита от инфекции H 1 N 1 sw Европейский ВОЗ одобрил опыт НИИ гриппа СЗО РАМН
Активность ά- и γ- IFN против вируса гриппа A/California/07/09 (H 1 N 1) НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
Активность Кагоцела с Арбидолом против вируса гриппа A/СПб/4/09 sw (H 1 N 1) НИИ гриппа СЗО РАМН 2009
ИНГАВИРИН Химическое рациональное название – 2 -(имидазол-4 -ил)-этанамид пентандиовой-1, 5 кислоты - Лекарственная форма – капсулы для приема внутрь - Фармакологическая группа – противовирусное средство. Противовоспалительное средство. - Доза 90 мг, капсулы № 7 - РУ № ЛСР – 0063300/08 - Производитель ОАО «Валента Фармацевтика»
Эффективность Ингавирина при сезонном гриппе (2007/08 гг. ) Ингавирин в дозе 90 мг/сут. в течение 5 дней оказывает выраженный клинический эффект, имеет высокую комплаентность. Ингавирин оказывает выраженное ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа: сокращает сроки элиминации вируса и снижает инфекционный титр. Отмечена хорошая переносимость и безопасность Ингавирина. Проведенный комплекс лабораторных исследований позволяет сделать заключение о том, что Ингавирин в дозе 90 мг/сут. в течение 5 суток (курсовая доза 450 мг) не оказывает влияния на функцию печени и почек, не вызывает изменений в составе крови. Ни один из участников эксперимента не прекратил досрочно прием Ингавирина в связи с возникновением нежелательных явлений.
Применение Ингавирина при лечении больных гриппом, вызванным пандемическим вирусом А/Н 1 N 1/2009 Исследовательский центр: ГУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН на базе ИКБ № 1 г. Москвы Дизайн: открытое сравнительное исследование клинической эффективности Ингавирина Препарат сравнения: Тамифлю Количество пациентов: 80 человек Ингавирин – 45 чел. ; Тамифлю – 35 чел. ; Не получавшие противовирусную терапию – 23 чел.
Критерии эффективности оценки терапии - Сроки нормализации Т; - Продолжительность симптомов интоксикации; - Продолжительность катаральных симптомов (кашля, трахеита и ринита) Схемы лечения: - Ингавирин – по 90 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 5 дней; - Тамифлю – по 75 мг внутрь 2 раза/сут. в течение 5 дней.
Профилактика внутрибольничного заражения Больной помещается в отдельную палату с отрицательным давлением воздуха. Рекомендуется использование защитной маски (типа N-95). Персонал должен работать в водонепроницаемой защитной одежде, в защитных очках. Число медицинских работников, имеющих прямой контакт с больным должно быть ограничено и они не должны привлекаться к обследованию других больных.
Правила защиты медперсонала (США) А. Перед ВХОДОМ в бокс 1. Одеть маску N 95 (респиратор) 2. Одеть очки (козырек для глаз и лица) 3. Одеть медицинскую шапочку (косынку) 4. Одеть сменный халат 5. Протереть руки спиртом или слабым р-ром дезинфектанта 6. Одеть перчатки 7. Войти в бокс
Правила защиты медперсонала (США) B. После ВЫХОДА из бокса 1. Снять перчатки (поместить в спецконтейнер) 2. Снять шапочку (косынку) 3. Снять очки (протереть 70% спиртом) 4. Снять халат 5. Снять маску N 95 и обработать ее дезинфектантом одноразовые маски уничтожаются 6. Протереть руки слабым р-ом дезинфектанта или спирта
Скачать презентацию Статистика годово й заболеваемости и смертности от гриппа
Грипп.ppt