Статин-индуцированная миопатия Побочные действия статинов Частота возникновения

Статин-индуцированная миопатия

Побочные действия статинов Частота возникновения побочных эффектов носит дозозависимый характер. Распространенность: часто (1– 10%), менее часто (0, 1– 1%), редко (0, 01– 0, 1%). n Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, астенический синдром; менее часто — тревожность, депрессия, бессонница, невралгия, парестезии. n Со стороны ЖКТ: часто — запор, тошнота, абдоминальная боль; частота неизвестна — обратимое преходящее дозозависимое повышение активности «печеночных» трансаминаз; менее часто — диспепсия (в т. ч. диарея, метеоризм, рвота), гастрит, гастроэнтерит.

n Со стороны опорно-двигательной системы: часто — миалгия; менее часто — артралгия, артрит, мышечный гипертонус, боль в спине; редко — миопатия, рабдомиолиз. n Со стороны мочевыделительной системы: часто- канальцевая протеинурия; менее часто — периферические отеки (рук, ног, лодыжек, голеней), боль внизу живота. n Аллергические реакции: менее часто — кожная сыпь, кожный зуд; редко — ангионевротический отек. n Лабораторные показатели: преходящее дозозависимое повышение активности КФК, гипергликемия. Прочие: менее часто — гриппоподобный синдром, увеличение массы тела. n

Комитет советников по применению статинов и их безопасности при Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца выделяют следующие термины: n n Статиновая миопатия - любая жалоба больного на мускулатуру, связанная с приемом статинов. Миалгия – жалобы на любые неприятные ощущения в мышцах приеме статинов, не сопровождающиеся повышением уровня КФК. Миозит – мышечные жалобы, сопровождающиеся повышением КФК. Рабдомиолиз – повышение уровня КФК более чем в 10 раз от верхнего значения нормы в сочетании с повышением уровня креатинина (т. е. с указанием на поражение почек по типу нефропатии, обусловленной миоглобинурией; R. Pasternak и соавт. , 2002).

Рабдомиолиз и миозиты в рандомизированных контролируемых исследованиях статинов (Thompson P. D. , Clarkson P. , Karas R. H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr; 289(13): 1681 -90)

Мышечные судороги и миалгия в плацебоконтролируемых исследованиях (Thompson P. D. , Clarkson P. , Karas R. H. Statin-associated myopathy. JAMA. 2003 Apr; 289(13): 1681 -90)

Частота статин-индуцированной миопатии Вид осложнения Число случаев на 1 млн рецептов Миопатия 0, 3 -2, 2 Рабдомиолиз 0, 3 -13, 5 Davidson MH. J Am Coll Cardiol 2006; 97 (S): 32 C-43 C

Факторы риска n n n n женский пол возраст > 80 лет низкий индекс массы тела (Harper CR, 2010) сахарный диабет послеоперационный период нелеченный гипотиреоидизм (Chatzizisis Y, 2010) почечная и печеночная недостаточность

Препараты, назначение которых увеличивает риск связанной с применением статинов миопатии n n n n амиодарон антибиотики макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) варфарин грейпфрутовый сок (более 1 л в день) дигоксин дериваты фиброевой кислоты: фибраты, особенно гемфиброзил ингибиторы протеаз вируса иммунодефицита человека (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир)

Препараты, назначение которых увеличивает риск связанной с применением статинов миопатии n n n кальциевые блокаторы (верапамил и дилтиазем) нефазодон ниацин (никотиновая кислота в больших дозах) противогрибковые азолы (итраконазол, кетоконазол, флюконазол) силденафил (виагра) циклоспорин

Взаимодействия статинов на уровне цитохромов макролиды верапамил дилтиазем кетоконазол амиодарон грейпфрут статин CYP 3 A 4 гепатоцит Neuvonen et al/ 2006 Повышение концентрации метаболит статинов

Патогенез n n n угнетение синтеза белков, передачи внутриклеточных сигналов и метаболизма из–за нехватки мевалоновой кислоты и ее метаболитов инициация аутоиммунного процесса снижение уровня убихинона (кофермента Q 10) истощение запасов внутриклеточного ХС, ведущее к перегрузке кальцием запуск апоптоза

Генетическая основа миопатии, индуцированной статинами n В исследовании SEARCH показано, что полиморфизм гена SLC 01 B 1 обуславливает более 60% случаев миопатии, индуцированной статинами. n В исследовании приняло участие 85 пациентов, у которых развилась миопатия на фоне приема 80 мг симвастатина в день, а также 90 лиц контрольной группы, которым провели изучение всего генома с использованием 300 000 маркеров.

Тактика ведения При повышении КФК≤ 5 ВГН: - при отсутствии симптомов лечение можно продолжить - при наличии симптомов - контроль уровня КФК. При повышении КФК> 5 ВГН - отмена препарата. При развитии рабдомиолиза и ОПН применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемодиализ).

Пациент В. , 58 лет, находился на лечении в Клинике кардиологии с 17. 12. 2012 по 24. 12. 2012.

Жалобы при поступлении: на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое n слабость в конечностях n боли в мышцах нижних конечностей, плечевого пояса n быструю утомляемость n дневную сонливость n

Анамнез заболевания n n n В течение длительного времени гипертоническая болезнь Около 20 лет сахарный диабет 2 типа Инфаркт миокарда в 2003 г. , 2004 г. , 2010 г. , Стентирование ПКА в 2004 и 2010 гг, БАП АТК в 2010 г. С 2010 г. принимает крестор 10 мг/сут. , с этого же года беспокоят боли, слабость в мышцах нижних конечностей, в области плечевых суставов, трудности при ходьбе, замедленность шага.

Пациент неоднокартно госпитализировался в неврологические отделения стационаров г. Москвы с диагнозом: Плечелопаточный периартрит. Проводимое лечение: вит. В 12 в/м, диклофенак в/м, компрессы с димексидом, ЛФК - без эффекта.

При поступлении n n n Общее состояние средней тяжести; Кожные покровы обычной окраски. Отечность голеней, стоп. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в мин; Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 56 в мин АД 150/90 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена. Живот мягкий, б/б. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

Неврологический статус n n n n n Сознание ясное Менингеальных знаков нет Краниальная иннервация интактна Обьем активных движений ограничен в плечевых суставахслева- подьем выше горизонтальной линии в саггитальной и горизонтальной плоскостях , грубо- заведение за спину, справа- заведение за спину. Сила во всех группах мышц – достаточная 5 баллов Нарушений мышечного тонуса в конечностях нет Выпадений поверхностной чувствительности не выявлено Патологических рефлексов нет Координаторные пробы выполняет удовлетворительно

Общий анализ крови 18. 12 21. 12 Гемоглобин, г/л 140, 5 126, 6 Эритроциты, х10*12/л 4, 707 4, 249 Цветовой показатель 0, 89 Лейкоциты, х10*9/л 7, 32 6, 60 Нейтрофилы% п/я 61, 2 Нейтрофилы% с/я 63, 4 Лимфоциты% 21, 8 22, 7 Моноциты% 10, 9 12, 5 Эозинофилы% 3, 5 3, 3 Базофилы% 0, 4 0, 3 Тромбоциты, х 10*9/л 238, 9 224, 9 СОЭ 51 30

18. 12 21. 12 Триглицериды, ммоль/л 5, 96 Общ. холестерин, ммоль/л 8, 31 ЛПВП, ммоль/л Не осад. ЛПОНП, ммоль/л 1, 19 АСТ, ед/л 35 37 АЛТ, ед/л 27 27 Г-ГТ, ед/л 54 30 Глюкоза, ммоль/л 5, 0 4, 0 Азот мочевины, ммоль/л 22, 0 19, 9 Креатинин, мг/дл 2, 13 2, 36 Натрий, мэкв/л 144 143 Калий, мэкв/л 4, 8 5, 7 КФК ед/л 900 698 СКМВ ед/л 56 48

Анализ мочи Показатель Цвет соломенно-желтый Реакция 5 Удельный вес 1011 Прозрачность неполная Белок 1, 95 ‰ Ацетон отрицательно Сахар положительно Уробилин в норме Желчные пигменты отрицательно Эпителиальные клетки переходные немного Лейкоциты 1 -3 в п/зр. Эритроциты 1 -2 в п/зр Цилиндры зернистые 1 -2 в п/зр Слизь много Бактерии умеренное кол-во

ЭКГ

ЭХО-КГ 20. 12 n n n Аорта не расширена 3, 4 см. Левое предсердие не увеличено, 4, 0 см, Левый желудочек: не расширен, КДР = 4, 8 см, МЖП = 1, 7 см, ЗСЛЖ = 1, 3 см, КДО = 93 мл, КСО = 42 мл. Фракция выброса 55 %. Локальная сократимость не нарушена. Правый желудочек не расширен. Правое предсердие 51 мл.

ЭХО-КГ 20. 12 n n n Нижняя полая вена: не расширена; на вдохе спадается > 50 % МК: не изменен, регургитации нет АК: створки уплотнены, кальцинированы , аортальная регургитации - нет Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация 0 -1 степени Клапан легочной артерии: в норме, легочная регургитация: нет. Сепарация задняя стенка 0, 5 см, правый желудочек -0, 9 см.

Консультация невролога Хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия сложного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторная). Периферическая сенсорная полинейропатия. Астенодепрессивный синдром.

Клинический диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Стентирование ПКА в 2004 г. Стентирование ПКА, баллонная ангиопластика АТК в 2010 г. Гипертоническая болезнь III ст. 3 степени повышения АД, очень высокого риска. ХСН 2 Б III ФК. Гиперлипидемия 2 Б. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Диабетическая микро- и макроангиопатия: диабетическая нефропатия, полинейропатия. Хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия сложного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторная). Периферическая сенсорная полинейропатия. Хроническая болезнь почек III стадии. Миопатия, индуцированная статинами. Астенодепрессивный синдром.

Лечение n n n n n Эзетрол 10 мг 1 табл. вечер Моноприл 10 мг 1 табл. Утро Нифекард XL 30 мг 1 табл. 2 р/день утро, вечер Тромбо АСС 100 мг 1 табл. утро Плавикс 75 мг 1 таб. вечером. Фуросемид 40 мг 1 табл. утром S. Levemiri п/к 12 ЕД утром, 4 ЕД вечером S. Novorapidi 4 ЕД 3 р/день перед едой Фенибут 250 мг ½ табл. утро, 1 табл. на ночь Отмена статинов

Динамика КФК Отмена статинов

Динамика креатинина Отмена статинов