Стандарты по лечению перитонитов у пациентов находящихся на

Стандарты по лечению перитонитов у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе Исачкина А. Н. СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Диализный перитонит ПД-перитонит осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы

Инфекционные осложнения перитонеального диализа Подкожная клетчатка Кожа Наружная манжета Прямая мышца живота Париетальная брюшина Внутренняя манжета Полость брюшины Туннельная Инфекция места выхода инфекция Перитонит перитонеального катетера Инфекция наружной манжеты

Рекомендации международного общества перитонеального диализа. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом. Обновления 2010 г.

Пути инфицирования полости брюшины (частично по W. Keane, S. Vas, 1994)

Структура диализных перитонитов в зависимости от пути инфицирования( %) В. М. Ермоленко и др. 2000

Этиология диализных перитонитов ___________________________________________________ Микроорганизмы Данные литературы (%) По данным Шутова Е. В. (%) St. epidermidis 30 - 45 24, 4 St. aureus (MRSA) 10 - 20 (11 - 35) 21, 6 (31, 2%) Streptococcus 5 - 10 4, 6 Enterococcus 5 15, 5 2, 3 Enterobacter Pseudomonas 3 -8 5, 1 E. coli 3 -4 14, 0 Грибы 5 -8 4, 3 *Прочие 3 8, 2 Не идентифицированные 10 - 20 3 _______________________________________ *St. saprоphyiticus, St. haemolyticus, Klebsiella, Acinetobatcer, Proteus. Суммарный процент выявленных микроорганизмов 100, так как у ряда больных наблюдалась сочетанная флора.

Классификация перитонитов Вид перитонита Характеристика Возвратный Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения предыдущего эпизода, но с другой флорой Рецидивирующий Эпизод в течение 4 недель после окончания лечения предыдущего эпизода, с той же флорой или стерильный Повторный Возникающие позже 4 недель после выздоровления, вызванные той же флорой Рефрактерный Устойчивы к ответу в течение 5 дней, не соответствующие микробиологической флоре антибиотики Катетерный Перитонит, сочетающийся с инфекцией места выхода или туннельной с той же флорой или стерильный Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Диагностика ПД-перитонита основывается на присутствии не менее двух из следующих признаков: мутный диализат, содержащий более 100 лейкоцитов в мкл, более 50% из них нейтрофилы; ü положительный результат посева диализирующего раствора; ü Клиническая картина воспаления брюшины ( боли в области живота, повышение температуры, тошнота, рвота и т. д. ) ü

Клинические проявления перитонита • Больные на ПД с мутным диализатом должны расцениваться как больные с перитонитом, что должно быть подтверждено подсчетом клеток, дифференциальной диагностикой и посевом (А). Дифференциальный диагноз мутного диализата : Инфекционный перитонит с положительным высевом – Инфекционный перитонит со стерильным высевом – Химический перитонит – Эозинофильный диализат – Гемоперитонеум – Злокачественная опухоль (редко) – Хилезный диализат (редко) – Образец взят из «сухой» брюшной полости – Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Обработка образца диализата • Число негативных посевов при перитонитах не должно превышать 20%. Стандартная техника посева – использование сред для посева крови, идеальным считается посев осадка после центрифугирования 50 мл диализата (А). Центрифугирование при 3000 об/мин в течение 15 мин, затем ресуспензирование осадка в 3 -5 мл стерильного физиологического раствора и посев в плотную культуру и в стандартную среду для крови. В таком варианте отрицательными будут менее 5% посевов. Плотная среда должна быть инкубирована. Ø В бутылки со средой для крови вносят 5 -10 мл диализата при отсутствии возможности центрифугирования больших объемов жидкости. При этом методе число негативных результатов достигает 20%. Ø Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Принципы терапии диализного перитонита Промывание брюшной полости Гепаринотерапия Фибринолитическая терапия Антимикробная терапия Изменение протокола ПД Временное прекращение ПД Удаление перитонеального катетера

Терапия диализного перитонита • • • Промывание брюшной полости (перитонеальный лаваж). Гепаринотерапия. Гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализата при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков в перитонеальной жидкости. Фибринолитическая терапия. Используется для лечения рецидивирующего или рефрактерного перитонита, помимо ее применения при обструкции перитонеального катетера вследствие перитонита.

Терапия диализного перитонита § § § Изменение расписания. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость. Это приводит к быстрой абсорбции глюкозы, что снижает объем ультрафильтрации. Временное прекращение перитонеального диализа. Используется при повторных эпизодах перитонита стафилококкового генеза. Эффективно только при отсутствии катетерной инфекции. Удаление перитонеального катетера. Как правило приводит к разрешению перитонита, если только он не связан с интраабдоминальными причинами.

Эмпирический выбор антибиотиков • • • Эмпирически выбранные антибиотики должны воздействовать одновременно на грам + и грам – микроорганизмы. Рекомендуется специфический выбор препаратов, в соответствии с опытом чувствительности микроорганизмов, вызвавших перитонит (В). Грам + микроорганизмы могут лечиться ванкомицином или цефалоспоринами Грам – с применением цефалоспоринов III поколения или аминогликозидов (А). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Последующее лечение перитонита При получении результатов посева и чувствительности антибиотикотерапия должна быть соответственно изменена. Для больных с остаточной почечной функцией (суточный диурез 100 мл и более) дозу увеличивают на 25% для антибиотиков, выводимых с мочой (А, В). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (аминогликозиды) Антибиотик Прерывистое введение (в одном обмене/день) Постоянное введение (мг/л, во всех обменах) Амикацин 2 мг/кг НД 25, ПД 12 Гентамицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 Нетилмицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 Тобрамицин 0. 6 мг/кг НД 8, ПД 4 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (цефалоспорины) Антибиотик Прерывистое введение (в одном обмене/день) Постоянное введение (мг/л, во всех обменах) Цефазолин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефепим 1 г НД 500, ПД 125 Цефалотин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефарадин 15 мг/кг НД 500, ПД 125 Цефтазидим 1000 -1500 мг НД 500, ПД 125 Цефтизоксим 1000 мг НД 250, ПД 125 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Интраперитонеальное введение антибиотиков (пенициллины, хинолоны) Антибиотик Прерывистое введение (в одном обмене/день) Постоянное введение (мг/л, во всех обменах) Азлоциллин Нет данных НД 500, ПД 250 Ампициллин Нет данных ПД 125 Оксациллин Нет данных ПД 125 Нафциллин Нет данных ПД 125 Амоксициллин Нет данных НД 250 -500, ПД 50 Пенициллин G Нет данных НД 50000 ед, ПД 25000 ед Ципрофлоксацин Нет данных НД 50, ПД 25 Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза

Интраперитонеальное введение антибиотиков (антигрибковые, комбинации) Антибиотик Прерывистое введение (в одном обмене/день) Постоянное введение (мг/л, во всех обменах) Ванкомицин 15 -30 мг/кг 1 р/5 -7 дн. НД 1000, ПД 25 Азтреонам Нет данных НД 1000, ПД 250 Амфотерицин Не применимо 1. 5 Ампициллин/сульбактам 2 г каждые 12 час НД 1000 ПД 100 Имипенем/цилистатин 1 г два раза в день НД 500, ПД 200 Квинупристин /дальфопристин 25 мг/л в каждый второй мешок* Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010 НД – нагрузочная доза; ПД – поддерживающая доза * Совместно с 500 мг в/в 2 раза в день

Прерывистое введение антибиотиков при автоматическом ПД Препарат Доза интраперитонеально Ванкомицин НД 30 мг/кг в длинном обмене, 15 мг/кг в длинном обмене каждые 3 -5 дней Цефазолин 20 мг/кг каждый день в длинном обмене Тобрамицин НД 1. 5 мг/кг в длинном обмене, 0. 5 мг/кг каждый день в длинном обмене Флуконазол 200 мг в одном обмене в день каждые 24 -48 час Цефепим 1 г в одном обмене в день НД – нагрузочная доза Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Антибактериальная терапия диализного перитонита, вызванного грам-положительной флорой

Антибактериальная терапия диализного перитонита, вызванного грам-отрицательной флорой При клиническом улучшении в течение 96 час. : продолжить начатую терапию При отсутствии клинического улучшения: выполнить повторное исследование по Граму, повторный посев, при повторном выявлении возбудителя - удаление катетера При отсутствии клинического улучшения и сопутствующей инфекции места выхода катетера - удаление катетера

Показания для удаления катетера по поводу инфекционных осложнений ПД Рефрактерный перитонит Рецидивирующий перитонит Рефрактерная инфекция места выхода катетера и туннельная инфекция Грибковый перитонит Решение вопроса об удалении катетера при отсутствии ответа на терапию при: vмикобактериальном перитоните vвысеве множественных кишечных микроорганизмов Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Лечение стафилококкового перитонита S. aureus вызывает тяжелый перитонит. Он может возникнуть от контактной контаминации, но часто вследствие катетерной инфекции. Катетерный перитонит не всегда реагирует на антибиотикотерапию без удаления катетера. Если штамм метициллин-резистентный, больного лечат ванкомицином и/п по 1 г каждые 3 -5 дней. Может быть добавлен рифампицин по 600 мг/день внутрь, но его применение ограничивают 1 неделей, иначе разовьется резистентность. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Лечение стрептококкового и энтерококкового перитонитов Стрептококковый и энтерококковый перитониты протекают тяжело и лучше всего лечатся интраперитонеальным введением ампициллина (В) ü Ванкомицин-резистентный Enterococcus fаecium (VREF) перитонит известен, но остается нечастым у больных на ПД, данных для обоснования лечения недостаточно. ü Для лечения стрептококкового и энтерококкового перитонитов применяют введение ампициллина 125 мг/л в каждом обмене. Может быть добавлен аминогликозид 1 раз в день интраперитонеально. ü VREF лечат ампициллином, если к нему есть чувствительность. Могут применяться линезолид или квинупристин/дальфопристин. Если эффекта нет, следует удалить катетер. ü Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Лечение культуро-негативного перитонита • Если в центре частота перитонитов с негативным посевом превышает 20%, методы посева должны быть изучены и исправлены. Уточняется, не получал ли больной антибиотики перед посевом. Ø Если нет роста в течение 3 дней, следует повторить микроскопию мазка. Если она показывает, что инфекция не разрешилась, следует применить специальную технику посева на необычные возбудители: липид-зависимые грибы, микобактерии и т. д. Если больной клинически улучшается, следует продолжить исходную терапию, прекратив введение аминогликозидов. Продолжительность терапии – 2 недели, если диализат быстро очистился. Если нет улучшения в течение 5 дней, решается вопрос об удалении катетера. Ø Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Лечение синегнойного перитонита Перитонит, вызванный Pseudomonas aeruginosa , как и перитонит, вызванный S. aureus, часто связан с катетерной инфекцией и, в этих случаях, бывает нужно удаление катетера. В лечении всегда должно применяться не менее двух антибиотиков. Даже после удаления катетера (на гемодиализе) антибиотикотерапия продолжается 2 недели. В случае отсутствия связи с катетером назначаются: хинолоны внутрь, альтернатива – цефтазидим, цефепим, тобрамицин или пиперациллин (4 г в/в каждые 12 час) Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Полимикробные перитониты • • При росте нескольких кишечных микроорганизмов, особенно в сочетании с анаэробными бактериями, риск смерти высок, необходимо хирургическое обследование (А). Перитониты, вызванные множественными грамположительными микроорганизмами, обычно хорошо отвечают на антибиотикотерапию (А). В случае множественной кишечной флоры перитонит м. б. следствием гангренозного холецистита, ишемии кишки, аппендицита или дивертикулеза. После операции терапия выбора – метронидазол в комбинации с ампициллином и цефтазидимом или аминогликозидом. Может потребоваться удаление катетера и тогда терапию продолжают в/в. Ø КТ может помочь в диагностике интраабдоминальной патологии, но отрицательный результат ее не исключает. Ø Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423. 2010

Грибковые перитониты • Ø Ø Ø При идентификации грибкового перитонита микроскопически или в посеве требуется немедленное удаление катетера (А). Грибковые перитониты в 25% эпизодов ведут к летальным исходам. Быстрое удаление катетера снижает риск смерти. Исходная терапия может включать амфотерицин В и флуцитозин. Амфотерицин В можно заменить каспофунгином, флуконазолом или вориконазолом в случае чувствительности. В случае нитевидных грибов вориконазол может применяться как монотерапия. При применении флуцитозина требуется регулярный контроль его концентрации в крови (токсичен к костному мозгу). После удаления катетерапия продолжается внутрь флуцитозином (1000 мг/день) и флуконазолом (100 -200 мг/день) в течение еще 10 дней. Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423

Микобактериальные перитониты • Микобактерии – нечастая причина перитонитов, но сложны в диагностике. При подозрении, специального внимания требует техника посева. Лечение требует комплекса препаратов (А). Подозревается при пролонгированном течении, рецидивировании перитонита с отрицательными посевами. Мазки красят по Циль-Нильсен, используя осадок после центрифугирования 100 -150 мл диализата. Ø Лечение туберкулезного перитонита начинают с 4 препаратов: рифампин (иногда и/п), изониазид, пиразинамид, офлоксацин. Лечение пиразинамидом и офлоксацином останавливают через 3 мес, рифампин и изониазид продолжают до 12 мес. Пиридоксин (50 -100 мг/день) дают для профилактики нейротоксичности изониазида. Удаление катетера необязательно. Ø Лечение нетуберкулезных микобактериальных перитонитов пока не отработано и индивидуально в зависимости от чувствительности. Ø Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Длительность терапии перитонитов. Удаление и переустановка катетеров. Минимальная длительность лечения перитонита – 2 нед. , в более тяжелых случаях – 3 нед. (В). Рекомендуется удаление катетера при рецидивирующем, рефрактерном, грибковом перитоните и рефрактерной катетерной инфекции. Всегда соблюдается принцип: сохранение брюшины важнее сохранения катетера (В). Временное удаление катетера при рефрактерной инфекции места выхода катетера гораздо лучше ожидания более серьезной инфекции, возможна одновременная реимплантация. Для рефрактерного и грибкового перитонита одновременная реимплантация катетера невозможна, реимплантация возможна минимум через 2 -3 нед (В). Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393– 423, 2010

Профилактика диализного перитонита Общие мероприятия Профилактика катетерзависимых перитонитов Мониторинг и коррекция нутриционного статуса Специфические мероприятия

Общие мероприятия Отбор больных с учетом возраста, семейного положения, жилищных условий Проведение регулярного тренинга Обучение медицинского персонала правилам асептики и антисептики Обучение больных правилам асептики и антисептики Применение новых биосовместимых растворов

Профилактика катетерзависимых перитонитов Предоперационная профилактика Лечение инфекции выходного отверстия и подкожного тоннеля Имплантация катетера с одновременным введением антибиотиков Использование мупироцина Установка двухманжеточного катетера Антибактериальная терапия Ход катетера к низу Отсутствие шва на выходном отверстии

Специфические мероприятия Обследование и санация назофарингиальной инфекции Обследование и лечение дисбактериоза и инфекции Heliсоbacter pylori Профилактика грибкового перитонита Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах