Стандарты мониторинга и безопасность пациента во время операции

Стандарты мониторинга и безопасность пациента во время операции и анестезии доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМед. А им. С. М. Кирова Суховецкий Александр Владимирович

одним из основополагающих принципов анестезиологии-реаниматологии был, есть и будет - безопасность больного довольно часто риск развития осложнений при анестезии многократно превышает подобный риск операции

История анестезиологии - это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений • В январе 1844 года, при публичной демонстрации наркоза закисью азота дантистом H. Wells в Массачусетском госпитале, собравшиеся наблюдали, можно сказать, первую неадекватную общую анестезию.

16 октября 1846 года день рождения анестезиологии-реаниматологии Уильям Томас Грин Мортон (William Thomas Green Morton, 18191868)

• В 1848 году был зарегистрирован первый летальный исход во время наркоза хлороформом. • В 1868 году зарегистрирован первый летальный исход во время наркоза закисью азота.

Исторические даты обезболивания “И навел Господь Бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно из ребр его, и закрыл то место плотию” Бытие: Глава II, стих 21 «Сотворение Евы» Paolo Caliari (1528 -1588)

• почти половина анестезиологических смертей могла бы быть потенциально предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно-важными функциями организма [1, 2]. • осложнения анестезии во многом определяются сочетанием «человеческого фактора» с техническим и технологическим несовершенством наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры [3, 4]. 1. Бунятян А. А. , Флеров Е. В. , Саблин И. , Бройтман О. //Альм, анестезиол. и реаниматол. 2001. № 1. С 24. 2. Молчанов И. В. // Анестезиол. и реаниматол. -2002. №З. С 8 -10. 3. Eichhorn J. A. // Anesthesiology -1989 - Vol. 70. №. 2 -P. 572 -577. 4. Cooper J. B 7/ Int. Anesth. Clinn. -1984 - Vol. 22, №. 2 -P. 167 -183.

• Наблюдения за цветом кожи и слизистых оболочек дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказываются не выявленными) Cooper J. B 7/ Int. Anesth. Clinn. -1984 - Vol. 22, №. 2 -P. 167 -183.

• Основа безопасности во время анестезии – непрерывное наблюдение (мониторинг)

Цели мониторинга • определение соответствия эффекта принимаемых мер (обезболивание, гипноз, миорелаксация, параметры вентиляции, инфузионная терапия и др. ) заданному оптимальному уровню; • своевременная регистрация изменений состояния, связанных с операцией, анестезией или основными или сопутствующими заболеваниями пациента.

Стандарты мониторинга • 1978 год - Голландский Совет Здравоохранения – первый стандарт мониторинга • 1985 год - Гарвардский стандарт мониторинга при анестезии

Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии • Квалифицированный анестезиологическо-реанимационный персонал должен присутствовать в операционной в течение всего времени проведения анестезии • При всех видах анестезии должны мониторироваться следующие параметры: - Пульсоксиметрия. - Электрокардиограмма. - Неинвазивное артериальное давление. • В случае, когда пациенту проводится какой-либо вариант ИВЛ в обязательном порядке добавляются следующие параметры: - Содержание углекислого газа в конце выдоха. - Содержание кислорода во вдыхаемой смеси. - Герметичность контура. • Мониторируемые параметры регистрируются в специальных анестезиологических картах не реже чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и сохраняются в историях болезни. 1. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987 2. Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Russell WJ, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care 1993; 21: 520 -28.

• До применения стандарта летальность была с частотой 1: 75700 больных, а за следующие 5 лет с обязательным стандартом мониторинга составила 1: 392000. • Страховые компании снизили выплату страховки за осложненную анестезию в 7 раз. • Во многих странах на базе минимальных стандартов мониторинга, принятых в Гарвардской медицинской школе, были установлены национальные стандарты. Eichhorn J. A. // Ancsthesiology -1989 - Vol. 70, №. 2 -P. 572 -577.

Стандарты мониторинга • 1997 год – Россия Директива ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии» 1985 год - Гарвардский стандарт

Стандарт минимального мониторинга во Директива начальника ГВМУ МО время анестезии и ИТ РФ № 161/ДМ-2 от 24. 02. 1997 г. (Директива начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24. 02. 1997 г. )

Стандарт минимального мониторинга во время анестезии (Директива начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24. 02. 1997 г. ) Показатели Реализация Нахождение анестезиологареаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным Постоянно Измерение уровня АД и частоты сердечных сокращений Не реже, чем через 5 мин Электрокардиоскопический контроль Непрерывно Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр. ) Непрерывно Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ Непрерывно Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси Непрерывно Измерение температуры тела При необходимос

NB ! Категорически запрещается проводить анестезию одним анестезиологомреаниматологом одновременно на двух и более операционных столах. Контроль за соблюдением стандарта возлагается на начальников военных госпиталей, командиров отдельных медицинских батальонов (рот).

1997 год - стандарт в МО РФ Москва 30 января 2009 года Институт хирургии им. А. В. Вишневского 1 -ая согласительная конференция по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии • Квалифицированный анестезиологическо-реанимационный персонал должен присутствовать в операционной в течение всего времени проведения анестезии • При всех видах анестезии должны мониторироваться следующие параметры: - Пульсоксиметрия. - Электрокардиограмма. - Неинвазивное артериальное давление. • В случае, когда пациенту проводится какой-либо вариант ИВЛ в обязательном порядке добавляются следующие параметры: - Содержание углекислого газа в конце выдоха. - Содержание кислорода во вдыхаемой смеси. - Герметичность контура. • Мониторируемые параметры регистрируются в специальных анестезиологических картах не реже чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и сохраняются в историях болезни.

Выбор дополнительных методов соотношение «риск/польза» и/или «стоимость/эффективность»

Мониторинг • Не всегда мониторинг – применение специфического и дорогого оборудования. • Основное положение стандарта мониторинга – постоянное присутствие анестезиолога в операционной. • Использование аппаратных методов контроля исключает субъективность и облегчает оценку, регистрируя несколько показателей одновременно.

Мониторинг • Внимательное наблюдение за пациентом • За обстановкой в операционной • Использование простых клинических признаков • Осмотр • Пальпация • Аускультация

Стандартный мониторинг должен выполняться независимо от вида анестезии и операции: - общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ, - общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания - регионарная анестезия - седация - наблюдение за пациентом во время выполнения малоинвазивных вмешательств

Пульсоксиметрия • Сочетание принципов спектрофотометрии и плетизмографии. • В основе метода пульсоксиметрии лежит изменение абсорбции света при пульсации артерий. Оксигемоглобин максимально поглощает инфракрасный свет (940 нм), а дезоксигемоглобин – красный (660 нм). По соотношению поглощений волн различной длины определяется относительная концентрация окисгемоглобина.

Пульсоксиметрия • Нормальными значениями является диапазон 96 -100%. Важно знать исходное состояние пациента до анестезии. О гипоксемии свидетельствует снижение Sp. O 2 ниже 92%.

Пульсоксиметрия Искажение результатов: • нарушения микроциркуляции (холод, гиповолемия), • движения в области датчика, • наличие лака на ногтях, • яркий свет, попадающий на датчик.

Пульсоксиметрия • - Датчики устанавливаются на: палец кисти, палец стопы, мочку уха, у новорожденных на стопу или кисть.

Капнометрия • Капнометрия – определения CO 2 • Содержание CO 2 в конце выдоха в объемных процентах (об%) напряжения (мм рт. ст. ). • При капнографии – дополнительно отображается кривая изменения содержания CO 2 в ходе дыхательного цикла. • Капнография обладает большими диагностическими возможностями. 2/18/2018 ВМед. А Макаренко Е. П. 29

Капнометрия Два основных типа определения CO 2: • прямого потока (mainstream) • бокового потока

Капнометрия Метод прямого потока • измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока непосредственно около эндотрахеальной трубки. • не позволяет определить концентрации других газов (О 2, N 2 O, анестетики).

Капнометрия Метод бокового потока • проба газа поступает из дыхательного контура в камеру газоанализатора (обычно постоянный поток со скоростью 50 -200 мл/мин) • Позволяет определять концентрации других газов (О 2, N 2 O, анестетики)

Формирование капнографической кривой

• • «Изолиния» вдоха - I Экспираторный подъем - II Экспираторное плато - III Инспираторное снижение - IV

Капнография Норма

Капнография Интубация пищевода

Капнография Бронхиальная обструкция

Капнография Шок. ТЭЛА.

Капнография Восстановление спонтанного дыхания

Кровообращение К признакам сниженной перфузии органов относятся: • нарушения сознания, • одышка или нарушения дыхания, • слабый или нитевидный пульс, • признаки нарушения микроциркуляции (холодные конечности, симптом «белого пятна» , мраморность), • снижение темпа диуреза.

Кровообращение Дополнительные объективные методы оценки кровообращения: • ЭКГ • измерение артериального давления, • центрального венозного давления, • измерение сердечного выброса.

ЭКГ • Мониторирование должно начинаться до индукции анестезии и заканчиваться после восстановления больного. • Противопоказаний для применения этого метода нет.

ЭКГ • • ЧСС нарушения ритма и проводимости оценка работы кардиостимулятора диагностика ишемии миокарда

ЭКГ Ишемия передней и боковой стенки левого желудочка – модифицированное V 5 отведение. Красный – на груди справа, Желтый – в положение V 5, Зеленый – в любую позицию. На мониторе – I отведение. 44

ЭКГ • Определение аритмии и ишемии нижней стенки левого желудочка • красный - II межреберье справа, желтый - II межреберье слева, зеленый – верхушка сердца. • На мониторе - II отведение.

ЭКГ • Для улучшения сигнала используют фильтрацию. • Фильтры могут искажать сегмент ST, что затрудняет диагностику ишемии миокарда. • Большинство современных мониторов имеют возможность автоматического анализа сегмента ST, анализа нарушений ритма. • Рекомендуется использовать звуковую сигнализацию ЧСС.

Артериальное давление • Основной метод – автоматическое неинвазивное измерение методом осцилометрии. • Позволяет измерить: - систолическое, - диастолическое и - среднее артериальное давление.

Артериальное давление • Ширина манжеты - половина окружности конечности или 2/3 длины плеча или бедра • Частое измерение - венозный застой и ишемия конечности. • Аритмии – результаты могут быть ошибочными, увеличивается время измерения. • Метод менее точен при выраженной гипо- или гипертензии. • Ожоги, фистулы для гемодиализа.

Мониторинг температуры тела • Непрерывно или периодически • Измерение наружной температуры может не отражать изменений температуры ядра (нарушение микроциркуляции и применение вазоконстрикторов)

Мониторинг температуры тела Показания • Применение гипотермии и согревания. • Операции у новорожденных и маленьких детей. • Операции, сопровождающиеся большими потерями тепла и необходимостью массивной инфузии и трансфузии (большие полостные вмешательства, операции с массивной кровопотерей, обожженные). • Лихорадящие пациенты. • Риск злокачественной гипертермии.

Мониторинг температуры тела Установка датчика • Подмышечная впадина. Температура обычно на 0, 5 -1 градус ниже температуры тела. Рука должна быть приведена к телу. • Ректальная температура. Получаемые изменения температуры часто отстают от изменений температуры ядра, особенно во время согревания. Риск повреждения прямой кишки небольшой.

Мониторинг температуры тела Установка датчика • Назофарингеальная температура – температура задней стенки носоглотки. Риск носового кровотечения. Противопоказан при ЧМТ и назоликворее. • Пищеводный датчик температуры – отражает температуру ядра. Датчик следует размещать в нижней трети пищевода. • Измерение температуры крови – термистор на конце катетера в легочной артерии или катетера для транспульмональной термодилюции.

Мониторинг глубины анестезии • Регистрация и анализ ЭЭГ. • Не гарантируют отсутствие пробуждения пациента во время анестезии • Не являются обязательным методом мониторинга.

Мониторинг глубины анестезии Показания • Контроль глубины анестезии (избежание поверхностной и чрезмерно глубокой анестезии), особенно во время глубокой миорелаксации. • Управление анестезией (контроль фазы пробуждения) • Контроль расхода (экономия) анестетиков.

Биспектральный индекс (BIS) • Биспектральный анализ ЭЭГ. • Индекс представлен в виде шкалы от 0 – нет активности ЭЭГ до 100 (бодрствование). • Изменение показателей BIS коррелирует с глубиной анестезии и седации, вызванной большинством анестетиков. •

Биспектральный индекс (BIS) • Значения BIS: - 80 -100 – бодрствование, сохранение памяти - 60 -80 – седация - 40 -60 соответствует состоянию общей анестезии • • При проведении анестезии без опиоидов и анальгетиков рекомендуется поддерживать на уровне 25 -35.

ЕГБ • 10 операционных • 13 операционных стола • 4 системы мониторирования (4 -я операционная хирургия плановая; 2 -я операционная нейрохирургия; 3 -я операционная ортопедия)

ЕГБ • 2008 год (плановые операции) - осложнения с выраженными остаточными явлениями 13: 6984 (10 МА, 3 ОА); - с летальным исходом – 0 • 2009 год (плановые операции) - осложнения с выраженными остаточными явлениями 5: 7532 (5 МА) - с летальным исходом – 1: 7532 (ОА) 1: 392000 мировая статистика