«Стадирование рака легкого согласно классификации TNM с

«Стадирование рака легкого согласно классификации TNM с использованием компьютерной томографии» Доктор медицинских наук Рогожин Владимир Алексеевич Радиологический центр МК «БОРИС» Кафедра радиологии НМАПО имени П. Л. Шупика Киев - 2011 год

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Первичная опухоль (Т) ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль была диагностирована на основании определения злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронхов. Опухоль не визуализируется с помощью диагностических методов, позволяющих получить изображение, а также при бронхоскопии Т 0 - первичная опухоль не определяется Ti. S - карцинома in situ Т 1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружена тканью легкого / висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии проксимальней долевого бронха (нет вовлечения главного бронха) Т 1 а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении Т 1 b - опухоль > 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении Т 2 - опухоль > 3 см, но не более 7 см в наибольшем измерении или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже: с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от бифуркации Опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающая все легкое

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Т 2 а - опухоль > 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т 2 b - опухоль > 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении ТЗ - опухоль > 7 см, или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда или опухоль с поражением главного бронха ( < 2 см дистальнее бифуркации), но без вовлечения карины или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого или отдельный опухолевый очаг (очаги) в той же доле, что и первичная опухоль Т 4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, бифуркацию трахеи или отдельный опухолевый очаг(очаги) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Регионарные лимфатические узлы (N) NX - нельзя оценить состояние лимфоузлов N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 - имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и внутрилегочных лимфатических узлов на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов (узла) на стороне поражения N 3 - имеется поражение либо лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо предлестничных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне.

Отличие 7 -й классификации TNM 6 -я классификация 7 -я классификация ≤ 2 cм T 1 a T 1 > 2 см, но ≤ 3 см T 1 b T 2 ≥ 3 cм, но ≤ 5 см T 2 a Узлы в той же доле, Т 3 T 4 плевральный или пе- рикардиальный экссудат M 1 a N Изменений в классификации нет Узлы в ипсилатеральной доле Т 4 M К/л диссеминация плевры М 1 а Отдаленные метастазы М 1 в

Новая группировка стадий рака легкого Стадия в 6 -й Стадия в 7 -й TNM классификации T 2 b N 0 M 0 IB II A T 2 a N 1 M 0 II B II A T 4 N 0 M 0 III B III A T 4 N 1 M 0

Группировка по стадиям - I cтадия I A - T 1 N 0 M 0 I B - T 2 a. N 0 M 0 • Периферический рак легкого I А cтадия - Т 1 a N 0 Т 1 — опухоль не более 2 см, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого I В cтадия - Т 2 a. N 0, Т 2 - опухоль более 3 см или опухоль прорастает висцеральную плевру, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак I А cтадия - T 1 b. N 0 Т 1 b - опухоль >2 см, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

Группировка по стадиям - II cтадия: II A - T 1 N 1 M 0 T 2 a. N 1 M 0, T 2 b. N 0 M 0 IIB - T 2 b. N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 • Периферический рак легкого IIA стадия - Т 1 b N 1 - Т 1 b - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Периферический рак легкого стадия II В - Т 2 a N 1 - Т 2 a - опухоль менее 5 см, прорастающая висцеральную плевру, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Периферический рак легкого стадия II В - Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В - Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и париетальную плевру N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В – Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку и париетальную плевру, N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В – Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, ребра и париетальную плевру, N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

Группировка по стадиям - III cтадия: III A – T 1 -2 N 2 M 0, T 3 N 1 -2 M 0, T 4 N 0 -1 M 0 III B – T любая N 3 M 0, T 4 N 2 -3 M 0 • Периферический рак легкого стадия III А – Т 3 N 2 -ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и висцеральную плевру, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения • Периферический рак легкого стадия III А - Т 4 N 0 - Т 4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение и тело позвонка, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак стадия III А - T 1 b N 2 - Т 1 b - опухоль не более 3 см без видимой инвазии проксимальнее сегментарного бронха, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения • Центральный рак стадия I В - T 2 N 0 - Т 2 - опухоль, сопровождающаяся ателектазом доли, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак стадия III А - T 2 N 2 - Т 2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на противоположной стороне • Центральный рак стадия IIIA - T 3 N 1 M 0 - Т 3 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, имеется отдельный опухолевый узел в другой доле, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Центральный рак стадия III В - T 2 N 3 - Т 2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины, N 3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне • Центральный рак стадия III В - T 4 N 2 - Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на карину, N 2 - имеется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения

Группировка по стадиям - IY cтадия: T любая N любая M 1 • Центральный рак стадия IV - T 4 N 3 - Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, карину, левый главный бронх, пищевод, N 3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне • Периферический рак легкого стадия IV- Т 4 N 1 М 1 Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру, метастазы в той же доле, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого, М 1 - метастазы в другой доле и противоположном легком • Периферический рак легкого стадия IV- Т 4 N 0 М 1 Т 4 — опухоль до 3, 0 см в наибольшем измерении, метастазы в той же доле, М 1 - имеются метастазы в другой доле и противоположном легком

Cтадии рака легкого в соответствии с 7 -й классификацией TNM ! Классификация немелкоклеточного рака легкого включает в себя аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный рак легкого. Подгруппы нередко имеют ту же стадию, поскольку все пациенты имеют один и тот же прогноз. Так, например, больные со стадией IIIA имеют пятилетнюю выживаемость в 10% случаев. ! – резекция опухоли в стадии IIIA возможна при условии предварительного проведения химио и лучевой терапии

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Отдаленные метастазы (М) MX - нельзя оценить наличие поражения М 0 - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются метастазы Mlа - отдельный опухолевый очаг(очаги) в противоположном легком или опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом M 1 b - отдаленные метастазы

Основная роль КТ Ведущее значение метода заключается в определении резектабельности опухоли и оценке хирургической тактики лечения – необходимость По аксиальным снимкам - подозрение на прорастание проведения лобэктомии или междолевой фиссуры пульмонэктомии При МПР – прорастания не обнаружено – возможно выполнение лобэктомии

Основная роль КТ Выпонение лобэктомии невозможно: 1. При наличии прорастания междолевой щели. 2. При прорастании в крупные легочные сосуды. 3. При инвазии главного бронха. 4. При инвазии бронха верхней доли. 5. При инвазии бронха нижней доли. Для правильной оценки результатов необходимо выполнение исследования с максимально тонкими срезами!!! Наличие трансфиссурального прорастания – лобэктомия невозможна

Т стадирование Диаметр Данные Ателектаз Инвазия Узлы бронхо и мед. скопии T 1 a ≤ 2 cm Инвазии T 1 b: 2 -3 cm долевого бронха нет T 2 a: 3 -5 cm > 2 см до Долевой ателектаз или T 2 b: 5 -7 cm карины обструктивна я пневмония < 2 см до Ателектаз Грудная клетка, Опухолевые диафрагма, Т 3 > 7 см карины всего средостение, узлы в той же легкого перикард доле Сердце, крупные Опухолевые Опухоль в сосуды, трахея узлы в другой Т 4 области пищевод, ипсилатеральной карины позвонок доле

Значение КТ в Т стадировании • КТ в первую очередь полезна в диагностике местного распространения опухолевого узла и определении наличия сателлитных узлов • Однако, метод имеет ряд ограничений, что приводит к точности в стадировании, не превышающей 45% - отклонения имеют место как в сторону превышения стадии, так и в сторону ее уменьшения. • КТ имеет неудовлетворительные показатели в определении метастатического поражения лимфоузлов корней и средостения (N 1, N 2, N 3), а также инвазии в ткани грудной клетки (Т 3) и средостение (Т 4) – чувствительность и специфичность не превышает 65%

Пример типичной опухоли Т 1 • Диаметр опухоли 3 или менее см • Опухоль ограничена легочной тканью или висцеральной плеврой • T 1 a = < 2 cм • T 1 b = 2 – 3 cм Рак легкого T 1 b

Пример типичной опухоли Т 2 • Более 3 см, но менее 7 см в диаметре • T 2 a = 3 – 5 см • T 2 b = 5 – 7 см • Наличие инвазии висцеральной плевры Опухоль главного бронха на • Ателектаз или обструктивная расстоянии более 2 см от карины пневмопатия менее, чем всего легкого • Опухоль поражает главный бронх на расстоянии 2 или более см дистальнее от бифуркации Обструктивная инфильтрация нижней доли слева

Пример типичной опухоли Т 3 • Опухоль с ателектазом, либо обструктивным пневмонитом всего легкого. • Опухоль главного бронха – 2 см или более дистальней бифуркации. • Опухоль любого размера с инвазией грудной клетки, медиастинальной плевры, диафрагмы, перикарда, без врастания в жизненно важные органы. Опухоль Т 3 с инвазией грудной • Отдельные опухолевые узлы в стенки той же доле, где расположена основная опухоль

Примеры типичной опухоли Т 4 • Инвазия жизненно важных структур средостения – сердце, трахея, пищевод, крупные сосуды, бифуркация • Инвазия тел позвонков • Цитологически доказанный Прорастание опухоли Т 4 в средостение плевральный или/и со сдавливанием правой легочной артерии перикардиальная выпот. • Дополнительный узел (узлы) опухоли в различных ипсилатеральных долях (не в той же доле, где локализуется основная опухоль) Опухоль Т 4 с прорастание органов средостения (VCS) и мягких ткани грудной клетки

N стадирование – карта лимфатических узлов по Tsuguo Naruke - 1999 Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? Tsuguo Naruke*, Ryosuke Tsuchiya, Haruhiko Kondo, Haruhiko Nakayama, Hisao Asamura Division of Thoracic Surgery, National Cancer Center Hospital, 1 -1, Tsukiji 5 -chome, Chuo-ku, Tokyo 104, Japan European J Cardiothorac Surgery 1999; V. 16, S. 17 -24

N стадирование – карты лимфатических узлов согласно Американского общества торакальных хирургов (2005) и Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC-2009) При достаточном количестве жировой ткани в норме лимфатические узлы средостения видны у 90% пациентов. Они визуализируются в виде округлых или овальных образований мягкотканой плотности. По данным различных авторов в норме размеры лимфатических узлов вариабельны и могут составлять от 6 до 14 мм. Отмечена зависимость нормальных размеров лимфатических узлов в зависимости от их локализации. Так лимфатические узлы, расположенные в области левой плечеголовной вены редко превышают 6 мм. Одновременно лимфатические узлы, располагающиеся в области правой плечеголовной вены и области легочно-аортального окна, в 90% случаев имеют нормальные размеры до 11 мм. Верхние паратрахеальные узлы обычно меньше, чем нижние паратрахеальные и трахеобранхиальные лимфатические узлы, а трахеобронхиальные узлы справа больше, чем аналогичные с левой стороны. Поскольку КТ не позволяет патогномонично определить метастатическое поражение лимфатических узлов торакальные радиологи, совместно с торакальными хирургами определили в качестве нормальных пограничных размеров - 1 см. Все лимфатические узлы средостения такого размера и выше должны быть отмечены в протоколе радиологического исследования. В принципе, современная МСКТ, при хорошей естественной контрастности средостения за счет жировой ткани позволяет выявить лимфатические узлы при их размере, начиная с 4 мм. ATS 2005 IASLC 2009

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 1 (Х) - надключичные лимфатические узлы , включая нижние шейные и стернальные. 2 R – правые верхние паратрахеальные – расположены справа от средней линии трахеи, между каудальным краем плечеголовной артерии и верхушкой легкого или выше уровня дуги аорты. В норме в размерах не превышают 7 мм. 2 L – левые верхние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и верхушкой легкого. В норме в размерах не превышают 7 мм

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 3 А – преваскулярные передние – располагаются кпереди от сосудов и в норме не превышают в размерах 8 мм. 3 Р – превертебральные – располагаются превертебрально, позади от пищевода и в норме не превышают в размерах 6 мм. 3 А 3 Р

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 4 R – правые паратрахельные – расположены справа от средней линии трахеи, между непарной веной и каудальным краем плечеголовной артерии. В норме размеры не превышают 10 мм.

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 4 L – левые нижние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и бифуркацией трахеи, медиальнее артериальной связки. В норме в размерах не превышают 10 мм. 5 – легочно-аортальные – расположены суб и парааортально, латеральней от артериальной связки, аорты и левой легочной артерии, проксимальней первой ветви левой легочной артерии. В норме в размерах не превышают 9 мм. 6 – передние медиастинальные – расположены кпереди от восходящей дуги аорты, либо безымянной артерии. В норме не превышают 8 мм.

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 7 – бифуркационные – расположены каудальнее бифуркации трахеи, но не в области нижне- долевого бронха или легочной артерии. В норме не превышают 11 мм. 8 – околопищеводные – расположены дорзальней задней стенки трахеи, а также справа или слева от пищевода ниже бифуркационного уровня. В норме не превашают в размерах 7 -10 мм. 9 – правые или левые связочные – расположены в области правой или левой легочной связки. 10 - правые трахеобронхиальные и левые перибронхиальные – в норме в размерах не превышают 7 -10 мм. 11 -14 - правые и левые внутрилегочные (корневые, междолевые, сегментарные, субсегментарные, верхние диафрагмальные, перикардиальные и другие) – все эти узлы находятся вне пределов средостения. Наличие поражения этих узлов ухудшает прогноз вдвое, но не влияет на менеджмент лечения.

Использование различных методик забора материала для верификации в зависимости от расположения пораженных лимфоузлов Методика забора материала Локализация лимфоузлов Медиастиноскопия 2 R, 4 L, 10 R, 2 L – лимфоузлы, прилежащие к трахее, 7 – кпереди от карины Трансбронхиальная Аналогичные группы, что и при медиастиноскопии, однако игольная биопсия бифуркационные – более доступны Передняя парастернальная 5, 6 и 2 L(легочно-аортальные, передние медиастинальные, левые торакотомия верхние паратрахеальные) Под контролем КТ могут Чрезкожная игольная пунктироваться все группы биопсия лимфатических узлов

N стадирование N 1 – лимфоузлы на той же стороне, как внутрилегочные, так и корневые Наличие их поражения ухудшает прогноз. Так, например, больные с опухолью Т 1 без поражения лимфоузлов имеют пятилетнюю выживаемость в 61% случаев, тогда как, при наличии их поражения, пятилетняя выживаемость уменьшается до Рак нижней доли правого легкого 34%. стадия Т 2 (более 3 см) с наличием метастазирования в ипсилатеральные лимфоузлы корня

N стадирование N 2 Лимфатические узлы N 2 резектабельны и T точная КТ диагностика играет важную роль в определении тактики N 1 N 2 планирования лечения Рак правого легкого (Т) с поражением ипсилатеральных корневых (N 1), а также правых паратрахеальных (4 R) и превасулярных (3 A) лимфоузлов (N 2)

N стадирование Лимфатические узлы N 3 представляют собой все узлы с контрлатеральной стороны средостения и корня, а также надключичной и N 1 предлестничной областей. N 3 При наличии поражения N 2 лимфатических узлов N 3 процесс считается нерезектабельным. Рак правого легкого с поражением исилатеральных узлов корня (N 1), средостения (N 2) и контрлатерального корня (N 3).

Будущее в стадировании рака легкого для Украины Находка при КТ увеличенного в размерах лимфоузла не может быть четким свидетельством метастатического поражения. До 20% увеличенных лифоузлов даже при известном опухолевом процессе могут оказаться без метастатических изменений. Размеры сами по себе не являются критерием опухолевого поражения и требуют гистологического подтверждения. Ложно- положительные результаты могут быть получены при саркоидозе, туберкулезе и других воспалительных и инфекционных заболеваниях.

ВЫВОДЫ • КТ является одним из ведущих методов для стадирования немелкоклеточного рака легкого • Основной задачей метода является помощь торакальным хирургам в определении резектабельности опухоли • Стадирование процесса по категориям Т и N должно проводиться только при болюсном введении контрастного препарата с выполнением двухфазового исследования и использованием тонких срезов для последующей высокоинформативной реконструкции изображений • Размеры лимфатических узлов, определенные по КТ, не являются абсолютным показателем опухолевого поражения

Благодарю за внимание и выдержку !!! Желаю успехов в вашей работе !!!