• ССЗ являются ведущей причиной смертности в индустриально развитых странах. • К 2020 г. они займут первое место в структуре смертности в развивающихся странах. Среди ССЗ чаще всего встречается ИБС, которая характеризуется высокой частотой осложнений, в том числе смерти. • Клинические проявления ИБС включают в себя «немую» ишемию, стабильную стенокардию (сс), нестабильную стенокардию (нс), инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность и внезапную смерть. • Диагностика ОКС у пациентов с болью в груди может быть достаточно трудной задачей, особенно при отсутствии характерных симптомов или ЭКГ изменений. Несмотря на современное лечение, смертность, частота ИМ и повторных госпитализаций у пациентов с ОКС остаются высокими.
статистика • 1 млн 300 тыс человек ежегодно умирает от заболеваний ССС, причем эта цифра увеличивается из года в год. Среди общей смертности в России ССЗ составляют 57% • Около 85% всех заболеваний современного человека связано с неблагоприятными условиями окружающей среды, возникающими по его же вине.
Структура смертности от ССЗ в РФ (2006 г)
Смертность при ССЗ М Ж
711 138 637 СМЕРТНОСТЬ ОТ ССЗ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ Фран США УК РФ
Динамика показателей смертности от ССЗ в России на 100 000 населения М 1200 800 Ж 600 1994 1995 2000 2005
Доля выживших Выживаемость мужчин 40 -59 лет в зависимости от наличия ИБС 60 Нет ИБС Определенная ИБС 20 возр 40 50 60 70
Факторы риска ССЗ Общие для мужчин и женщин: • возраст, • курение, • семейный анамнез ранних ССЗ, • нарушения углеводного обмена, • ожирение, • дислипидемия, • малоподвижный образ жизни "Дополнительные факторы риска " у женщин • беременность и лактация • контрацепция • предменструальный синдром • гистер- и овариоэктомия • менопауза
В кардиологии это особенно важно. Состояние больных отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться
Предоставленные сами себе события-имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему
Клинические ситуации с угрозой нарушения крообращения 1. Острое нарушение сердечного ритма 2. Острое нарушение проводимости 3. Острая коронарная недостаточность 4. Острая сердечная недостаточность 5. Артериальная гипертензия, кризы 6. Тромбозы и тромбоэмболии 1. Угроза острого нарушения крообращения 2. Клинически значимое нарушения крообращения 3. нарушения крообращения опасное для жизни 4. прекращение крообращения
Неотл профил Клиническая ситуация 1. Угроза острого наруш. кр/обращения • Ангинозные приступы, появившиеся впервые в последние 30 суток • Стенокардия впервые в покое • Изменение характера стенокардии • Повторение обмороков • Приступы удущья • Коронарная недостаточность • Тахи/брадиаритмии • ТЭЛА • Нарушение имплантирован электростимулятора Часто провоцир Гемодинам пергрузки, Физическая, психоэмоцион. стрессы В анамнезе: ИБС, анемия, гипоксия, хирург. операции
Неотложная терапия Клиническая признаки 1. Острая артериальная гипертензия 2. гипотензия без признаков шока 3. Одышка в покое 4. Неврологичекая симптоматика г енез • Ангинозная боль или ее эквиваленты: 3. Клинически значимое наруш. Кр/обращ. • ОКС • Пароксизмальная тахиаритмия или брадиаритмия • Гипертонический криз • ТЭЛА • Острая ЛЖ недостаточность • Реакция на лекарственные препараьты
Интенсивная терап. Клинические ситуации (синдромы) • Острая серд. недостаточность (шок, отек легких) • Внезапная одышка в покое • Тяжелые неврол. проявления (судороги, , коматоз. сост. ) 4. нарушение крообр. опасное для жизни • Инфаркт миокарда • Пароксизм/желудочковая тахиаритмия • Остр. брадиаритмия • Гипертонический криз • ТЭЛА • Расслаивающая аневризма • Синдр. Морганьи Э-Стокса
Прекращение кровообращения Клиническая ситуация • Признаки смерти (отсутствие пульса на сонной артерии), несколько позже-остановка дыхания Реанимационные меры генез • Фибрилляция желудочков • Асистолия ( в 20% случаев)
Неотложная кардиологическая помощь Комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого НК при ССЗ Механизм развития ситуации Причины Тяжести течения
ПРОФИЛАКТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ 3 НАПРАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ССЗ БОРЬБА С ФАКТОРАМИ РИСКА ССЗ ПРИЕМ СТАТИНОВ ДЛИТЕЛЬНО ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА уже ВЫЯВЛЕННЫХ ССЗ НЕОТЛОЖНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ ССЗ 1. Проф ситуаций НК перед физ, пс/эмоцио нагрузкой, хирур вмешат, анемии 2. Компл меры самопомощи при возникнов. клин. ситуаций 3. Ранняя и достаточно адекват помощь в пределах уровней 4. Дополнит меры для проф. НКС СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ССЗ И ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (НАПР. ПРИЕМ и. АПФ при ГБ, что снижает риск ЦВЗ на 38%; дезагреганты для проф тромбоза артер. , прием антиаритмиков у лиц аритмиями и др. )
Основные принципы оказания неотложной кардиологической помощи (НКП) ØАктивная профилактика неотложных кардиологический состояний ØРаннее использование больными индивидуальных программ самопомощи ØОказание НКП при первом контакте с больными в минимально достаточном обьеме с существующими рекомендациями ØДополнительные меры по профилактике неотложных состояний
Факторы негативно влияющие на результат НКП Внезапное начало НКС Выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания мед. помощи Высокая цена врачебных ошибок т. к. времени на исправление их может не остаться Недостаточная теоретическая практическая психологическая готовность мед. персонала к оказанию экстренной помощи. Недостаточная осведомленность больных с ССЗ о доступных мерах самои взаимопомощи
Виды НКП на догоспитальном этапе. • I - САМОПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМАЯ БОЛЬНЫМ, ОБУЧЕННЫМ СПЕЦИАЛЬНЫМ ПРИЁМАМ КУПИРОВАНИЯ (НАПРИМЕР ПРИ ПАРОКСИЗМАХ) • II - ПОМОЩЬ, КОТОРУЮ МОГУТ ОКАЗАТЬ ВРАЧИ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ДИСПАНСЕРЫ, КОНСУЛЬТАЦИИ И ДР. ); • III - ПОМОЩЬ, ДОСТУПНАЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ПОЛИКЛИНИКАХ, ОФИСЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ; • IV - ПОМОЩЬ, ДОСТУПНАЯ ВРАЧАМ (ФЕЛЬДШЕРАМ) ЛИНЕЙНЫХ БРИГАД СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) ПОМОЩИ; • V - ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМАЯ ВРАЧАМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ БРИГАД СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) ПОМОЩИ.
5 уровней НКП 1. Самопомощь по индивидуальной программе, рекомендованной врачом или по составленной памятке 2. Врачом специализированных (поликлиник, женских консультаций, стоматологических) учреждений, фельдшером амбулаторий 3. Помощь, которую могут оказать в амбулатрно-поликлинических и стационарных учреждениях терапевтического профиля. 4. Помощь, которую могут оказывать специализированные реанимационные бригады скорой мед. помощи; врачи реанимаионных отделений больниц 5. Экстренная кардиохирургическая помощь
Аппаратура и инструменты Уровень мед. помощи 1 ЭКГ кардиомонитор Дефибриллятор Электрокардиостимулятор эндокардиальный Электрокардиостимулято чрезкожный, пищеводный Воздуховоды Набор для интубации трахеи Партотивные маски для ИВЛ Аппарат для ИВЛ ручной Аппарат для ИВЛ автоматический Отсасыватель Пульсоксиметр Инфузомат Набор для катетеризации вен периферических магистральных вен 2 3 4 + + + - + + + + + +
Применение лекарственных средств Рекомендуется конкретно по клиническим ситуациям с учетом степени тяжести и методов введения: Таблетки Аэрозоли Внутривенно Иньекционно Эндотрахеально внутрисердечно
Острый коронарный синдром (ОКС) • Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). • Термин «ОКС» появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до постановки окончательного диагноза ИМ или НС. • Период обострения коронарной болезни обозначают как ОКС. Этот термин объединяет такие клинические состояния, как ИМ, включая нe. Q-ИМ, мелкоо- чаговый, микро-инф т. д. ) и НС.
• Вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), должен решаться быстро, нередко в отсутствии окончательного диагноза. • Непосредственной причиной развития ИМ у лиц с подъемом сегмента ST на ЭКГ является окклюзия коронарных артерий, как правило, тромботического происхождения. Таким больным показана ТЛТ. • Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарных артерий пристеночным тромбом. Соответственно, при отсутствии подъема сегмента ST эта терапия не эффективна и не показана.
Боль в груди госпитализация окс Рабочий диагноз ЭКГ биохимия диагноз Стойк ST Измен ST-T Повыш/снижен Тр ИМ с ST N/или неопред N /отр ИМ БПST НС
Происхождение ОКС ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ СТРЕСС Желтая бляшка ПРОТЕАЗЫ тромбоз различной степени выраженности надрывом ате- росклеротической бляшки или эрозией эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболии.
Рабочий диагноз окс С элевацией ST Без элевации ST - Q + Q ?
С элевацией ST ЭКГ биохимия диагноз Стойк ST Измен ST-T Повыш/снижен Тр ИМ с ST N/или неопред N /отр ИМ БПST НС
ПОДЬЕМ ST-СЕГМЕНТА ВАРИАНТ НОРМЫ • У 90 -93% здоровых мужчин в молодом возрасте на ЭКГ выявляется подьем ST от 1 до 3 мм в отведениях V 1 -4 • у 20% женщин -независимо от возраста в отведениях V 1 -4. • С возрастом частота этих изменений среди мужчин уменьшается и у лиц 70 лет возраста отмечается в 30% случаев R/S 1 в отведении V 1 или V 2. Встречается внорме, при гипертрофии ПЖ
Основные клинические формы OKCn. ST • 1. Классический (типичный) вариант ИМ с подъемом сегмента ST. • 2. Атипичные формы ИМ с подъемом сегмента ST:
ОКСП ST. стойкий подъем сегмента ST или «новый» впервые возникшая БЛНПГ на ЭКГ нет Исслед ферментов есть Полная окклюзия КА
Особенности сочетания подъема сегмента ST с зубцом Q
Острый задний инфаркт миокарда (острейшая фаза Q+п. ST
Клиника ОКС подъем сегмента ST (-) Q (+) Переходящий подъем - ферментемия Нестаб стенокардия + ИМ без Q Стойкий подъем >20 мин ИМ c Q
ОКС БП ST. + боль в грудной клетке и на ЭКГ могут определяться стойкие или преходящие депрессии ST, отриц Тр и MB КФК острая ишемия миокарда, но БП ST.
Имеются клинич. симптомы окс Подъема ST нет НС нет (но зубец «Т» - отриц, асимметричен, на изолин, ) есть ИМ ?
При подозрении на ОКС без подъема ST больные могут быть отнесены к следующим клиническим группам: • A. Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова бригады скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по другому пути. Оно соответствует III классу НС по классификации С. W. Hamm и Е. Braunwald (табл. ниже). • Б. Больные с впервые возникшей (в предшествующие 28 -30 дней) тяжелой стенокардией. • B. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих, по крайней мере, III классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).
V 1 V 2
V 1 V 2 V 3
Характер боли Загрудинной(ир радиация не существенна) Жгучие Давящие Распирающие Сжимающие Длительность приступа Действие нитратов 20 мин и более Не купирует или купирует частично Зависимость интенсивности боли от нагрузки, глуби ны дыхания Не зависят Острый коронарный синдром Локализация боли
ОКС (протокол леч. мер. в догоспит этапе) Боль или ишемич. дискомфорт в грудной клетке более 30 мин ЭКГ-подьем ST или вновь возникшая блокада ЛНПГ ЭКГ-отсутствие подьема ST 1. Нитроглицерин табл п/я или спрей 2. Аспирин 250 мг 3. Морфин до 10 мг в/в 4. При задержке с проведением ТЛТСтрептокиназа 1500000 Ед в/в кап за 30 -60 мин 5. При рецидивировании болей-инфузия нитроглиценрина 1. Нитроглицерин табл п/я или спрей 2. Аспирин 250 мг 1. Морфин до 10 мг в/в 2. ГЕПАРИН 60 ЕД/КГ В/В 3. При рецидивировании болейинфузия нитроглиценрина Тропо -тест (+) госпитализация в стационар с КХ в КРО. Тропотест (-) госпитализация в стационар в КО Отсутсвие изменений на ЭКГ 1. Аспирин 250 мг 2. Морфин до 10 мг в/в 3. Нитроглицерин табл п/я или спрей 4. Тропотест )+ госпитализация в стационар с КХ в КРО. Тропо-тест (-) госпитализация в стационар в КО
Схематическое изображение изменений ЭКГ при стенокардии, очаговой дистрофии и инфаркте миокарда разной локализации. 1): синяя кривая — нормальная ЭКГ, красные кривые — патологическ и измененные ЭКГ.
Дифф. диагностика при болях в груди Боль в груди Сбор анамнеза Отягащенный анамнез или присутствие факторов риска Регистрация ЭКГ Ишемические изменения Определение активности сердечных ферментов Нормальная ЭКГ Проба на тредмиле. Суточное мониторирование Повышение активности ферментов Нормальная активность ферментов Положительная проба Инфаркт Нестабильная стенокардия Отрицательная проба Внесердечная
Методы диагностики • Физическое обследование • Электрокардиографические изменения, мониторирование • Биомаркеры • КТ мультиспир • сосудистого воспаления и оксидативного стресса (миелопероксидазу, фактор роста 15 и ассоциированную с липопротеином фосфолипазу А 2). Для ранней диагностики ОКС могут быть использованы белок, связывающийся с жирными кислотами, или альбумин, модифицирующийся при ишемии • Рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST • а также маркеры системного стресса (копептин) [78]. Однако их дополнительное значение, особенно по сравнению с высокочувствительными методами измерения уровня тропонина, не изучалось, что не позволяет дать какие-либо практические рекомендации.
окс • Особенности изменения уровня биомаркеров
ОКС БП ST. + боль в грудной клетке и на ЭКГ могут определяться стойкие или преходящие депрессии ST, острая ишемия миокарда. : Тр и MB КФК отриц ТЛТ (-) Не проводится
и стойкими подъемами сегмента ST или «новый» в сочетании с впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей БЛНПГ на ЭКГ острая полная окклюзия КА ТЛТ или прямая ангиопластика — ЧKB.
Некоронарное повышение уровня ТРОПОНИНА в крови • • Хроническая и острая почечная дисфункция • • Тяжелая застойная сердечная недостаточность — острая и хроническая • • Гипертонический криз • • Тахи- или брадиаритмии • • ТЭЛА, тяжелая легочная гипертония • миокардит • • Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение • • Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или кардиомиопатия • • Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда • • Гипотиреоз • • Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия • • Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5 -фторурацил, герцептин, змеиный яд) • • Ожоги (>30% площади поверхности тела) • Рабдомиолиз • • Пациенты в критическом состоянии (особенно дыхательная недостаточность или сепсис)
Биомаркеры отражают различные патофизиологические аспекты ОКС без подъема сегмента ST • Выявление пациентов с повышенными уровнями тропонина имеет значение для выбора тактики ведения ОКС без подъема сегмента ST.
Инвазивные методы • коронарная ангиография 1. диагностическими целями у пациентов высокого риска, 2. когда диагноз не ясен 3. Выявление острой тромботической окклюзии (например, огибающей артерии) имеет особое значение у пациентов с сохраняющимися симптомами или повышением уровня тропонина при отсутствии диагностически значимых изменений на ЭКГ.