ССи. НМП им. А. С. Пучкова г. Москвы, подстанции 51 Гранков М. В. Заведующий подстанцией – врач СМП Данная продукция является интеллектуальной собственностью
КОМА
Кома (греч. kōma глубокий сон; синоним коматозное состояние) — остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.
Этиология. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.
В классификациях ком, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 ее видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам. На догоспитальном этапе диагностики целесообразна обобщенная систематизация коматозных состояний по их происхождению, ориентирующая врача в общем характере патологии, обусловившей кому. Это облегчает определение тактики по уточнению диагноза и лечению (необходимость неврологической, нейрохирургической или другой помощи, дезинтоксикационной терапии, искусственной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т. д. ), в т. ч. выбор профиля стационара для госпитализации больного. При этом следует учитывать, что непосредственной причиной ком, кроме ком при первичной патологии ЦНС, является не само по себе основное заболевание, а связанные с ним определенные расстройства гомеостаза, гемодинамики или другие патологические процессы, нарушающие нормальную деятельность головного мозга. Одна из практически полезных условных систематизации ком по происхождению представлена следующим ее подразделением.
1. Первично церебральная, или неврологическая кома в основе которой лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга. К этой группе относят: - апоплектическую кому (при инсульте), - эпилептическую кому , - травматическую кому (при черепно-мозговой травме); - кому при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек. 2. Кома при эндокринных заболеваниях - обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая кома, гипокортикоидная кома, гипотиреоидная кома, гипопитуитарная кома. ), - избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая , гипогликемическая ). 3. Токсическая кома - обусловленная либо воздействием экзогенного яда (кома при отравлениях, или так называемая экзотоксическая кома) - либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности (печеночная , уремическая ), токсикоинфекция, панкреатите, различных инфекционных болезнях.
4. Кома, обусловленная нарушением газообмена: а) гипоксемическая - связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения; б) респираторная, или респираторно-ацидотическая, развивающаяся при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией. 5. Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлор-гидропеническая , развивающаяся при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, и алиментарно-дистрофическая, или голодная, К.
ДИАГНОСТИКА Одним из ведущих симптомов при комах различной этиологии является нарушение сознания. Нарушение сознания принято подразделять на две группы: Сознание ИЗМЕНЕНИ УГНЕТЕНИЕ
Изменение сознания Продуктивные формы нарушения сознания, развивающиеся на фоне бодрствования и характеризующиеся расстройством психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности, обычно не сопровождающиеся обездвиженностью. К ним относят делирий, аменцию и сумеречное расстройство сознания. Они являются ведущими проявлениями большинства психических заболеваний и рассматривается в психиатрии. Угнетения сознания Непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.
В отечественной практики для оценки уровня сознания применяют следующую традиционную классификацию нарушения сознания ( Коновалова А. Н. 1982 год ) ЯСНОЕ СОЗНАНИЕ. Характеризуется: -Бодрствование; - Способности к концентрации внимания; - Полный речевой контакт ( осмысливает вопросы и дает быстро адекватные ответы на них); - Полное и быстрое выполнение команд; - Самопроизвольно открывает глаза; - Быстрая и целенаправленная реакция на любые раздражители; - Сохранность всех видов ориентации ( в себе, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации ); - Правильное поведение.
ОГЛУШЕНИЕ Характеризуется: -Снижена способность к активации внимания; - Речевой контакт сохранен, но получения полного ответа требует неоднократного повторения вопроса. Ответы замедленные, с задержкой, часто односложные. - Команды выполняет правильно, но замедленно; - Сохраняется реакция конечностей на боль; - При обращении самостоятельно открывает глаза. - Двигательно – волевые реакции замедленны. - Контроль над тазовыми органами сохранен. - Поведение не всегда упорядоченное; - Неполная ориентация в окружающей обстановке, месте и времени при относительной сохранности ориентации в личности.
СОПОР Характеризуется: -Состояние ареактивности; - Глубокая стадия оглушения; - Реакция на словесное обращение нарушена; - Сохранение реакции на болевые раздражители при интенсивной повторной стимуляции; - Движения отсутствуют или рефлекторные; - команды не выполняет; - Зрачковые, роговичные, глотательный, кашлевой и глубокие сухожильные рефлексы обычно сохранены. - Контроль функций тазовых органов нарушен. - Жизненные функции сохранены или имеются не угрожающие жизни нарушения.
Для определения степени угнетения сознания хорошо себя зарекомендовала так называемая шкала Глазго. Состояние больного оценивается по трем признакам, каждому из которых дают оценку в балах. Баллы суммируются. Признак Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция Всего Степень его выраженности Баллы -Произвольное; - На обращённую речь; - На болевой раздражитель; - Отсутствует 4 3 2 1 -Ориентированность полная; - Спутанная речь; - Ответ по смыслу не соответствует вопросу, «словесная окрошка» - Нечленораздельные звуки; - Речь отсутствует. 5 4 -Выполняет команды; - Целенаправленная на болевой раздражитель; -Нецеленаправленный на болевой раздражитель; - Тоническое сгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя ; -Тоническое разгибаниев ответ на воздействие болевого раздражителя ; - Отсутствует. 6 5 3 2 1 4 3 2 1 3 - 15
Интерпретация результатов по шкале Глазго: -15 баллов – ясное сознание; - 13 – 14 баллов – умеренное оглушение; - 11 – 12 баллов – глубокое оглушение; - 8 – 10 баллов – сопор; - 6 – 7 баллов – умеренная кома (кома I); - 4 – 5 балов – глубокая кома (кома II); - 3 балла – запредельная кома (кома III); Некоторые авторы предлагают интерпретировать 3 балла, как «гибель головного мозга» или «смерть мозга» , что не совсем верно, поскольку шкала Глазго используется на ранних этапах диагностики и лечения мозговых нарушений. Крайне глубокое угнетение сознания может быть обратимым, особенно при своевременной правильной терапии. Диагноз «смерть мозга» может быть поставлена коллегиально на основании результатов ряда обследований.
Умеренная кома ( «неразбудимость» , КОМА I) - Реакция на любые внешние раздражители (кроме сильных болевых) отсутствует; -В ответ на болевой раздражитель могут появляться сгибательные или разгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. - Защитные двигательные реакции, на болевой раздражитель, не координированы; - Глаза в ответ на болевой раздражитель не открывает; - Зрачковый и роговичный рефлекс сохранен; - Брюшные угнетены; - Сухожильные чаще повышены; - Появляются рефлексы орального автоматизма, патологические стопные; - Глотательный рефлекс резко затруднен; - Контроль над сфинктерами органов таза нарушены; - Дыхание и ССС сравнительно стабильны, резких отклонений не находят.
Глубокая кома (кома II) - Отсутствие реакция на все виды раздражителей, включая сильный болевой; - Спонтанные движения полностью отсутствуют; - Находят разнообразные изменения мышечного тонуса (начиная от децеребрационной ригидности и заканчивая мышечной гипотонией при наличии симптома Кернига; - Выявляют гипорефлексию или арефлексию, без двустороннего мидриаза; - Имеется спонтанное дыхание и сердечно – сосудистая деятельность, однако отмечают их выраженные нарушения. Запредельная кома (кома III). -У больно обнаруживают двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки не подвижны; - Тотальная арефлексия; - Диффузную мышечную атонию; - Грубейшие нарушения жизненных функций (расстройства ритма и частоты дыхания, резкую тахикардию); - АД критическое либо не определяется.
Алгоритм при попытке установить причину вызвавших кому. - Осмотреть место, где был найден больной ( упаковки, тара, углеводы, доказательства травмы); - Попытка выяснения о дебюте проблемы; - Возможные признаки кровотечения, травмы головы, недержания мочи или кала; - Важен возраст больного: А) Моложе 40 лет нарушение сознания часто обусловлено эпилепсией, инфекцией, ЧМТ, экзогенные отравления. Б) Старше 40 лет причиной чаще выступают сердечно-сосудистые заболевания (особенно инсульты); метаболические и гормональные нарушения (уремия; диабет)
Принципы терапии при коме неустановленного генеза. - Положение больного на боку; -Глюкометрия; - Пульсоксиметрия; - Катетеризация вены или внутрикостный доступ; - Интубация трахеи (перед интубацией: Атропина сульфат 0, 1% - 0, 5 – 1 мл в/в; Санация ВДП; Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки); - ИВЛ/ВВЛ При САД > 90 мм. рт. ст ( у детей САД не ниже возрастной нормы) - Натрия хлорид 0, 9% - 500 мл в/в капельно 30 – 60 кап. в мин. - ЭКГ/ЭКП При САД < 90 мм. рт. ст. (у детей при снижение САД более чем на 20% от возрастной нормы) -ГЭК 6% - 500 мл в/в капельно. -При недостаточном эффекте: -Допамин 200 мг в разведение Натрия хлорида 0, 9% - 250 мл в/в капельно 5 – 10 мкг/кг*мин.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!