СРС на тему: ХОЛЕРА Подготовила Сульженко Д.
Холера Cholera Это острая антропонозная кишечная инфекция, которая характеризуется • водной диареей (watery diarrhea) нарушением водно-солевого обмена • обезвоживанием (dehydratation), • • что проявляется в форме энтерита или гастроэнтерита и нарушения сердечнососудистой системы
Этиология Возбудитель холеры Vibrio cholerae представлен двумя биологическими вариантами: Vibrio cholerae, биовар классический Vibrio cholerae, биовар El -Tor. Это Грам - палочки, аэробы, имеют жгутики
Общие свойства биоваров возбудителя холеры Морфология: изогнутые палочки, Грам-, в капле жидкостивыстраиваются как «стая рыб» .
Общие свойства биоваров возбудителя холеры Культуральные свойства – образование пленки на жидких средах
Общие свойства биоваров возбудителя холеры Культуральные свойства –рост на среде с желатином Биохимическое типирование: разлагают крахмал, разжижают желатину, Нe разлагают арабинозу ara-
Общие свойства биоваров возбудителя холеры Серологическое типирование: серогруппа 01, которая включает 3 серотипа. Инаба, Огава, Гикошима. Исключение: вибрион 0: 139 Бенгал, способный продуцировать токсин Реакция агглютинации на стекле
Эпидемиология Источник инфекции больные типичной формой холеры, больные субклинической формой (выделители) находящиеся в инкубационном периоде реконвалесценты (продолжающие выделять вибрионы в течение 2 -4 нед. ) здоровые (транзиторные) носители, переодически выделяющие (9 -14 дней) вибрионы
Основные пути передачи инфекции Водный (Эль-Тор сохраняется у обитателей водоемов, включая рыбы, крабы, креветки, моллюски) Пищевой(сохраняется в холодильнике на сыром мясе, рыбе, овощах и фруктах), Контактный Трансмиссивный (может также переноситься с мухами)
Эпидемиология V. Cholerae – нормальный обитатель пресных и соленых водоемов, может находиться в воде или в организмах простейших и др. обитателей.
Эпидемиология Источник : üбольные люди üтранзиторные выделители üбольные в инкубационный период Механизм заражения : фекально –оральный Торговый рынок , на котором продают среди прочего мясо, расположен рядом со свалкой.
Путь передачи: üВодный üПищевой üконтактно –бытовой Сезонность : лето-осень Восприимчивость всеобщая Стойкий иммунитет канал рядом с отбросами
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ Факторы адгезии и колонизации Протеазы - ферменты, осуществляют гидролиз слизи для подхода вибриона к поверхности энтероцитов Токсин-корегулирующие пили (Tcp A); их адгезивный эффект служит механизмом запуска продукции токсина (активность пилей и синтез холерогена кодирует одна и та же система регуляторных генов) Адгезины - белки на концах пилей (способствуют адгезии и колонизации),
Факторы патогенности Фактор проницаемости -нейраминидаза, действует в комплексе с толерогеном и способствует проникновению токсина в клетку • Экзотоксин (толероген, белковый токсин) -действует как энтеротоксин и вызывает основные проявления холеры -обезвоживание и нарушение водносолевого обмена, • Эндотоксин (липополисахарид, ЛПС) • вызывает интоксикацию, поликлональную пролиферацию В клеток
Экзотоксин холерного вибриона Структура и взаимодействие с клеткой Токсин состоит из 2 -х субъеднниц A и B: A- субъединица (2 компонента А 1 и А 2), ответственна за токсические свойства, B- субъединица (5 компонентов), ответственна за связывание на энтероцитах и иммуногенность. При взаимодействии с клеткой Всубъединица связывается с GM 1 ганглиозидными рецепторами энтероцитов и встраивается в клеточную мембрану, при этом дисульфидные мостики разрываются
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ХОЛЕРНОГО ТОКСИНА Токсин не вызывает повреждения клеток, его механизм действия связан с повышением концентрации ц. АМФ путем воздействия на встроенную в клеточную мембрану аденилатциклазную систему
патогенез холеры (4 звена) 1 - вибрион проникает через рот, поступает в желудок, где может погибнуть от кислоты желудочного сока или при сниженной кислотности следует в тонкую кишку; 2 - в тонкой кишке высокое содержание пептона и благоприятная щелочная среда; здесь происходит интенсивное размножение вибрионов, которые располагаются на поверхности слизистой оболочки и в просвете тонкой кишки.
Патогенез Входные ворота- пищеварительный тракт. тонкий кишечник
ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕРЫ (продолжение) 3 -размножение вибрионов приводит к накоплению эндотоксина, а при адгезии через Tc. P(токсин-корегулирующие пили) происходит запуск продукции экзотоксина. Экзотоксин проникает в энтероциты, активирует аденилатциклазную систему путем воздействия на G-белок, что приводит к повышению концентрации ц. АМФ и усилению секреции воды и электролитов.
ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕРЫ (продолжение) 4 - происходит быстрая утрата крупных объемов жидкости и развитие диареи (электролитной). Степень и скорость обезвоживания и деминерализации определяют тяжесть течения холеры. Возможен шок как результат снижения объема циркулирующей крови (hypovolemia)
Патогенез холеры • • Утрата воды и электролитов приводит к обезвоживанию организма: Падает артериальное давление Нарушается микроциркуляция Развивается гипоксия тканей Метаболический ацидоз Гипокалиемия Острая почечная недостаточность Сердечная недостаточность Возможен гиповолемический шок
Клиника Инкубационный период длится 1 -5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается карантин. Периоды заболевания: • Холерный энтерит • Гастроэнтерит (рвота) • Алгидный период - нарушение микроциркуляции приводит к тому, что кожные покровы становятся холодными. Варианты развития заболевания: 1. Выздоровление происходит тогда, когда достаточно выражена защитная функция организма. 2. Когда большое количество микробов попадает в организм и недостаточно выражена защитная функция, развивается асфиксическая форма холеры, то есть нарушение дыхания, нарушение центральной нервной деятельности (кома) и в конечном итоге смерть.
Классификация академика Покровского (по степени обезвоживания): 1 - дефицит массы тела больного 1 -3% 2 - дефицит 4 -6% 3 - дефицит 7 -9% 4 - 10% и более. Четвертая степень является гиповолемическим дегидратационным шоком.
Так же отмечают типичные и атипичные формы заболевания. Типичные формы это когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется обезвоживание. Атипичная форма, когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Атипичными так же считаются такие резко выраженные формы как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости).
Начало заболевания острое. Первый симптом - это жидкий стул. Позывы носят императивный характер. Особенности диарейного синдрома: Температура не повышается (максимум повышения температуры в первые сутки 37, 2 -37, 5) Отсутствует болевой синдром.
Первые порции кала носят полуоформленный характер, а в последующем теряют каловый характер, отсутствуют примеси, испражнения напоминают вид рисового отвара (белесоватый, иногда с желтоватым оттенком, с хлопьями, водянистый стул). В последующем присоединяется рвота. Первый период - это период энтерита. Через несколько часов иногда через 12 часов - 24 часа присоединяется рвота (проявление гастрита). В результате проявлений гастроэнтерита быстро наступает обезвоживание и деминерализация. Потеря жидкости приводит к гиповолемии, а потеря солей приводит к судорожному синдрому. Чаще это мышцы, кистей рук, стоп, жевательные мышцы, мышцы голени.
При неблагоприятном течении заболевания нарастает частота стула, снижается АД, наблюдается резкая тахикардия, появляется распространенный цианоз, тургор и эластичность кожи снижаются, отмечается симптом “рука прачки”. Гиповолемия приводит к снижению диуреза. Развивается олигоурия, а в последующем анурия. При развитии гиповолемического шока (4 степень обезвоживания) наблюдается диффузный цианоз. Черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают, само лицо выражает страдание. Это носит название facies cholerica. Голос вначале слабый, тихий, а затем исчезает (афония) при 3 -4 степени обезвоживания.
Температура тела в разгар заболевания снижается до 35 -34 градусов. Тоны сердца при тяжелом течении заболевания не прослушиваются, АД не определяется, нарастает одышка до 60 дыханий в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Затруднение при дыхании обусловлено так же судорогами мышц, в том числе и диафрагмы. Судорожным сокращением диафрагмы объясняется икота у этих больных. Терминальный период: быстро теряется сознание и больные погибают в состоянии комы.
ØГиповолемический шок ØОстрая почечная недостаточность Øолигурия, анурия ØНарушение функции ЦНС: судороги, кома Гиповолемический шок Острая почечная недостаточность
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: Основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за гематокритом, электролитами специфическая диагностика: 1. микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз. 2. Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0 -1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип. Определение биотипа вибриона (классический или Эль. Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор 2 и фаг Инкерджи 4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2.
Принципы лабораторной диагностики Методы: 1. Бактериологический – основной метод Серологический – определение антител к холерогену, агглютинины и вибриоцины в сыворотке – РПГА, ИФА 3. Молекулярно-генетический (ПЦР для определения генов, ответственных за активность факторов вирулентности) 4. Ускоренные методы диагностики (прямая иммунофлюоресценция, антитела анти-О к 1 Аг) 2.
Подходы к лечению регидратация (препараты: трисоль, квартасоль; оралит ( рекомендован ВОЗ), купирование интоксикации (нитрофураны, фторхинолоны), связывание и выведение токсина (ваулен, энтеродез), применение цитопротекторов (смекта), восстановление нормальной микрофлоры
Профилактика холеры v Специфическая: вакцинация по эпидемическим показаниям вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная – содержит холероген-анатоксин и Оантиген сероваров Инаба и Огава вакцина холерная (холероген-анатоксин + О-антиген) жидкая v Неспецифическая: повышенные санитарногигиенические требования; употребление кислых продуктов (лимоны, уксус и т. д. )